Bases fisiologicas da Fisio Resp

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22/10/2023
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Criança de 2 anos apresenta
obstrução das vias aéreas superiores
e quadros repetitivos de infecção de
ouvido (otite média).
• Existe relação entre as duas queixas 
apresentadas durante a avaliação? 
• Qual a conduta mais indicada neste caso?
Lactente de 6 meses apresenta
diagnóstico clínico de BVA, com
aumento da resistência da VA por
edema de mucosa, broncoespasmo e
acúmulo de secreção em VAI.
• Com base nas disfunções funcionais 
decorrentes da doença e das características 
etárias, justifique o estado de obstrução.
• Quais as técnicas indicadas neste caso? E no 
caso de RNPT?
Bases	Fisiológicas	da	
Fisioterapia	Respiratória	
Atual
Me	Camila	Pires
Processo dinâmico que deve 
ser visto como uma aplicação 
terapêutica de intervenções
mecânicas, baseadas na 
fisiologia das vias aéreas.
Fisioterapia Respiratória
Sarmento, 2007
Objetivos
Oberwaldner, 2000; Gürsli, 2002; Sarmento, 2007
ü Prevenção / redução das conseqüências decorrentes da 
obstrução por secreção
Hiperinsuflação / Atelectasia
Má distribuição da ventilação
Alteração da V/Q
Aumento do trabalho respiratório
ü Remoção de mediadores inflamatórios e redução da atividade 
proteolítica e oxidativa das vias aéreas → prevenção lesões 
teciduais
Fisioterapia Respiratória
Variações do Fluxo 
Respiratório
Técnicas Atuais
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Noções de Fluxo
Escoamento de um fluido em um conduto
Gradiente de pressão nas extremidades
A BV’
P1 P2>
Noções de Fluxo
Diferenças de pressão Þ fluxo nos 
pulmões Ü ação oposta da R das VAs
Expansão muscular Þ
contrabalançada pela retração elástica 
dos pulmões
Determina o sentido do escoamento ( + ou - )
Elementos que agem sobre as técnicas a 
fluxo
Variação de calibre das vias aéreas
Variação da 
velocidade do 
fluxo
Reologia das 
secreções
BARTHE, 1990
Fluxo Rápido - Expiração Rápida
Fluxo expiratório elevado e eliminação de 
secreções traqueais e brônquicas 
proximais
Expiração Forçada
R
E
RR
Postiaux, 2009
VA proximais
Ppl
E
Expiração Forçada
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Postiaux,	2004
Região	alvo	- Técnicas	de	Expiração	Forçada Fluxo Lento - Expiração Lenta
Baixo fluxo e baixo volume pulmonar, 
permite a mobilização das secreções 
distais.
Expiração a Fluxo Lento
R
E
RR
Postiaux, 2009
Ppl
VA distais - médias
E
Fluxo Lento - Expiração Lenta
Postiaux,	2004
Expiração Lenta
Mecanismos principais:
1) desinsuflação (expiração lenta e 
prolongada no 
VRE)
2) alternância expansão-compressão 
pulmonar (variações cíclicas do volume 
pulmonar)
1 + 2 = hiperventilação regional
Expiração Lenta
Efeito de ocupação progressiva de toda luz 
brônquica pela secreção
POSTIAUX, 2004
Redução do calibre das 
VAs na fase expiratória
Aumento da 
velocidade linear das 
partículas de muco
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Expiração Lenta
- movimento ventilatório lento e profundo
a) Depuração das pequenas VAs
periféricas
b) Depuração das VAs proximais
Expiração Lenta
Hiperventilação (regional)
Efeito de estimulação nervosa simpática 
Taxas elevadas de catecolaminas 
circulantes + epinefrina+ norepinefrina
Estimula atividade ciliar e 
­ velocidade de depuração
Fluxo	Lento	- Inspiração	Lenta
Postiaux,	2004
Fluxo lento - Inspiração Lenta
R
E
RR
Postiaux,	2009
Ppl
Alvéolo	- Tecido
E
Região	alvo	- Técnicas	de	Inspiração	Lenta
Postiaux,	2004
Fluxo	Rápido	– Inspiração	Forçada
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Pressão Positiva Pressão Negativa
Inspiração Forçada
RR
Postiaux,	2009
Ppl
VA	extratorácica
E
Região	alvo	– Técnicas	de	Inspiração	Forçada
Postiaux,	2004
Particularidades anátomo fisiológicas na criança
§ cartilagem traqueal excessivamente
complacente;
§ falta de estabilidade brônquica no RNPT, RN
e lactente levando a uma árvore
traqueobrônquica muito compressível;
OBERWALDNER, 2000
Particularidades anátomo fisiológicas na criança
OBERWALDNER, 2000
§ estabilidade brônquica depende de uma certa
massa e tono da musculatura lisa do brônquio
(reduzida no RN).
§ aquisição da estabilidade da parede brônquica
suficiente para expirações forçadas e tosse
efetiva é gradual durante o primeiro ano de vida.
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E as técnicas???
1960
Postiaux,	2004
Espirometria
de	incentivo
EDIC
Expiração Forçada
1970
ELTGOL
ELPr
AFE	Lenta
DA
RTA	*Inspiração Lenta
1980
DRR
DRR	+	I
Expiração Lenta
1990
Inspiração Forçada
Huff
TEF
TEF+	DP	+	Tap.
AFE	Rápida
TD;	TP
Fisioterapia	Respiratória
• Obstrução brônquica → redução da luz das VA, que 
afeta o fluxo de ar circulante
• Origem multifatorial: edema, espasmo, hipersecreção
Obstrução IrreversívelReversível
Totalmente Parcialmente
Distúrbio	ventilatório	obstrutivo Distúrbio Ventilatório Obstrutivo
• DVO Tipo I: VAS
• DVO Tipo II: VAI proximais
• DVO Tipo III: VAI médias e periféricas
• DVO Misto: Obstrução + broncoespasmo
Remoção	de	Secreções	
de	Vias	Aéreas	
Superiores
Desobstrução	Rinofaríngea Retrógrada
DRR
Manobra	de	inspiração	forçada	indicada	para	
remoção	de	secreções	localizadas	em	VAS
Crianças < 24 mesesÞ passiva
Crianças > 24 mesesÞ ativa
BARTHE,	1990;	POSTIAUX,	2004	
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DRR
BARTHE,	1990;	POSTIAUX,	2004	
Objetivos :
- desobstrução da nasofaringe
- depósito local de substâncias medicamentosas
DRR DRR	+	I
BARTHE,	1990;	POSTIAUX,	2004	
- com	solução	de	
cloreto	de	sódio	a	0,9%	
(soro	fisiológico)
- com	substância	
medicamentosa	(sob	
prescrição	médica)
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DRR + I
DRR	+	I DRR	+	I (ativa)
DRR
POSTIAUX,	2004	
- lactente	bronco-obstrutivo
- infecções	de	VA	extratorácica
- instrumento	de	avaliação	específica	do	
fisioterapeuta
Indicações	:
DRR
POSTIAUX,	2004	
Contra	indicações	e	Limites:
- ausência	de	tosse	reflexa	ou	eficaz
- estridor	laríngeo
- hipersensibilidade	a	constituintes	do	produto	
instilado	(verificado	pelo	médico)
- se	breve	episódio	de	sufocação	Þ sentar	o		paciente
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Glosso Pulsão	Retrógrada	- GPR	
“Fazer	expectorar”
Condução	da	secreção	
expectorada,	do	fundo	da	
cavidade	bucal	para	a	comissura	
labial
Postiaux,	2004;	Sarmento,	2007
Glosso Pulsão	Retrógrada	- GPR	
Desobstrução de V. A. S.
Criança de 2 anos apresenta
obstrução das vias aéreas superiores
e quadros repetitivos de infecção de
ouvido (otite média).
üExiste relação entre as duas queixas 
apresentadas durante a avaliação?
• Qual a conduta mais indicada neste caso?
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Remoção	de	Secreções	
de	Vias	Aéreas	
Inferiores
Aumento	do	Fluxo	
Expiratório
AFE
Joël Barthe
1970
Definição	
- Aumento	ativo,	ativo-assistido	ou	passivo	do	
fluxo	aéreo	expiratório
- Variável	em	velocidade	ou	quantidade
- Objetivos:				mobilizar
carrear
eliminar
Consenso	Lyon,	1994
Descrição	da	Técnica	- crianças
AFE	Rápida
Fluxo	expiratório	elevado	e	eliminação	de	
secreções	traqueais	e	brônquicas	proximais
Descrição	da	Técnica	- crianças
AFE	Lenta
Baixo	fluxo	e	baixo	volume	pulmonar,	
permite	a	mobilização	das	secreções	distais.
Descrição	da	Técnica	- crianças
-Técnica	Passiva
Lactentes	e	crianças	pequenas,	ou	onde	não	se	
consegue	a	cooperação	do	paciente.
- Técnica	Ativo	Assistida
Crianças	acima	de	3	anos.
- Técnica	Ativa
Pacientes	completamente	cooperantes.
Consenso	Lyon,	1994
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Técnicas	Passivas
Técnica	de	Referência
1	- Apoios	e	prensas
- mão	torácica
Sarmento	,	2007	
Técnicas	Passivas
Técnica	de	Referência
1	- Apoios	e	prensas
- mão	abdominal
Sarmento	,	2007	
Técnicas	Passivas
Apoio	varia	de	acordo	com	a	mão	e	o	tórax
Sarmento	,	2007	
Técnicas	Passivas
A	pressão	é	simétrica,	sem	perder	contato	com	o	
tórax
Sarmento	,	2007	
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Aumento	do	Fluxo	Expiratório	
AFE
VINÇON,	1989
Técnica	da	Ponte
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AFE	Ativo	Assistida
- Posição sentada ou decúbito, com cooperação do
paciente
- Crianças acima de 3 anos
- Expirar com a glote aberta – som de “A” expirado.
Consenso	de	Lyon,	1996	
AFE	Ativo	Assistida Técnica	Ativo	Assistida
Técnica	Ativo	Assistida AFE	- Indicações
- todas as situações de obstrução brônquica
proximal ou distal, consequentes de afecções:
Ø hereditáriasØ neonatais
Ø adquiridas
Ø crônicas
- amostra de secreções de pulmão profundo
Consenso	de	Lyon,	1996	
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AFE	– Contra	Indicações
- fase inicial aguda da bronquiolite
- crise de asma ainda pouco secretante
Consenso	de	Lyon,	1996	
Expiração	Lenta	e	
Prolongada
ELPr
Guy	Postiaux
1980
ELPr - Definição
- ajuda expiratória / lactentes
- pressão manual tóraco-abdominal lenta
- final da expiração espontânea / VR
Postiaux,	2000
ELPr
Posicionamento	das	
mãos
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ELPr - Modalidades	de	aplicação
- pressão manual lenta, torácica e
abdominal simultaneamente ao final do
tempo expiratório até VR, opondo-se a 2
ou 3 tentativas inspiratórias
- não se exerce pressão durante a 1ª parte
expiratória
- vibração / DRR
Postiaux,	2000
ELPr - Objetivos
-maior	volume	pulmonar	expirado	
(prolonga	e	completa	a	expiração)
- depuração	da	periferia	bronco	pulmonar
Postiaux,	2000
ELPr - Indicações
- toda	obstrução	brônquica	do	lactente
- criança	maior,	mas	com	poucos	estudos
- pode	ser	associada	à	TP,	quando	em	
ausência	de	tosse
Postiaux,	2000
ELPr
- Exalação	de	mais	de	50%	do	VRE
- Quanto	mais	compressões	Þ maior	a	exalação
- A	manobra	permite	eliminar	maior	quantidade	
de	VRE	quanto	mais	complacente	for	a	caixa	
torácica.
Lanza,	2010
ELPr
VC	aumenta	significativamente	após	
aplicação	da	técnica
üReduz	risco	de	instabilidade	na	mecânica	
respiratória
üMelhora	troca	gasosa
Lanza,	2010
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ELPr
Frequência Respiratória
Trabalho	Respiratório
Gasto	Energético
Lanza,	2010
VC
ELPr - Contra-indicações
- atresia de esôfago operado
-malformações cardíacas
- acometimentos neurológicos centrais
- síndromes abdominais não identificadas
- tumores abdominais
- broncoespasmo
- RGE
Postiaux,	2000
Drenagem	Autógena	
Assistida
DAA
Lannefors - 2004
Adaptação	da	DA (Chevaillier)	- 1970
Drenagem	Autógena	Assistida	- DAA
LANNEFORS,	2004
Adaptação	da	técnica	de	DA	para	
bebês	e	crianças	pequenas,	incapazes	
de	realizar	a	técnica	ativamente.
Drenagem	Autógena	- DA
SAMUELS,	2000
Altos	Volumes	
Pulmonares
Baixos	Volumes	
Pulmonares
Volume	de	reserva	
inspiratória
Volume	de	reserva	
expiratória	
Volume	corrente
Volume	residual
descolar coletar eliminar
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Drenagem	Autógena	Assistida	- D	A	A	
Mãos	envolvem	o	
tórax	da	criança,	
aumentando	a	
velocidade	do	fluxo	
expiratório	e	
prolongando	a	
expiração	até	o	VR
LANNEFORS,	2004,	SARMENTO,	2009
Cinta	abdominal
D	A	A
Com	pressão	suave,	o	
fisioterapeuta,	a	partir	
do	platô	inspiratório,	
acompanha	a	
expiração,	
prolongando-a	até	VR
Faixa	elástica,	localizada	entre	as	últimas	costelas	e	
as	cristas	ilíacas,	deve	ser	utilizada	como	cinta	para	
estabilização	do	abdome	em	lactentes
SARMENTO,	2009
D	A	A
Esta	pressão	deve	ser	sustentada,	durante	
um	individualizado	número	de	manobras,	
até	que	se	perceba	o	aumento	do	esforço	
inspiratório	da	criança
SARMENTO,	2009
D	A	A
+	
“Bouncing”			
D	A	A +		“Bouncing”			
Drenagem	Autógena	
Assistida	
Modificada	para	
Prematuros
SARMENTO	,	2007
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D	A	A	- Modificação	para	prematuros
Características da faixa etária:
- RN em incubadora
- apoio abdominal
D	A	A - Modificação	para	prematuros
mão	torácica	entre	a	
fúrcula	esternal e	a	linha	
intermamária
fralda	para	sustentação	do	abdome
D A A no Prematuro
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D	A	A - Modificação	para	prematuros
Indicação:
- Obstrução brônquica por estase de secreções
D	A	A	- Modificação	para	prematuros
Contra indicação:
- Intolerância ao manuseio
ABSOLUTAS
Osteopenia da	
prematuridade
RELATIVAS
Plaquetopenia
Distensão	abdominal
Pós	operatório	imediatoPneumatocele
LPE
PCA	com	repercussão
Hipertensão	pulmonar
Fisioterapia	Respiratória:	Contra-indicações ATENÇÃO	HUMANIZADA	AO	RN
Exercícios	a	Fluxo	
Inspiratório	Controlado
EDIC
Postiaux - 1980
Definição
- manobras	inspiratórias	lentas	e	profundas
- executada	em	decúbito	lateral	/	supralateral
- Espirômetros de	incentivo	Þ débito	inspiratório	
lento	e	volume	inspirado	
EDIC
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Modo	e	local	de	ação
- insuflação	pulmonar
- depuração	do	pulmão	profundo
- além	da	16ª	geração	brônquica	(local	da	elastância
dinâmica)
EDIC
Modalidades	de	aplicação
EDIC
- Definir	posição	
adequada	– supralateral
(ausculta	ou	RX)
- Criança	cooperante	
(3	ou	4	anos)
POSTIAUX,	2000
Indicações	
- estágio	agudo	de	pneumonias
- ausculta	de	RRB	e	estalidos	de	AF	em	acometimentos	
pulmonares	ou	obstruções	nos	espaços	aéreos	
periféricos
- pneumonia	e	atelectasia	localizadas
- síndrome	do	lobo	médio	
EDIC
Contra	indicações
- falta	de	cooperação
- dor
- hiperreatividade brônquica
- PO		pneumectomia
EDIC
Ciclo	ativo	da	respiração
CAR
Pryor e Webber - 1979
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- CR	- Controle	Respiratório
- EET	- Exercícios	de	Expansão	Torácica
- TEF	- Técnica	de	Expiração	Forçada
CAR
- CR	- Controle	Respiratório
- respiração	normal	em	volume	corrente,	usando	tórax	
inferior	com	relaxamento	do	tórax	superior
- parte	essencial	do	ciclo	para	permitir	pausas	para	
descanso	e	prevenir	aumento	da	obstrução	do	fluxo	
aéreo
- duração	da	pausa	varia	de	acordo	com	os	sinais	de	
obstrução	do	fluxo	aéreo	de	cada	paciente	
individualmente
CAR
- EET	- Exercícios	de	Expansão	Torácica
- exercícios	de	respiração	profunda	enfatizando	a	
inspiração,	com	a	expiração	normal	e	silenciosa
- - com	o	↑		do	volume	pulmonar,	a	resistência	ao	
fluxo	aéreo	dos	canais	colaterais	é	reduzida
CAR
- TEF	- Técnica	de	Expiração	Forçada
- 1	ou	2	huffs combinados	com	controle	respiratório
- huff contínuo	de	baixo	volume	pulmonar	permitirá	
mobilizar	secreções	mais	periféricas
- huff de	alto	volume	pulmonar	permitirá	mobilizar	
secreções	de	vias	aéreas	mais	proximais
- comprimento	do	huff e	a	força	de	contração	dos	
músculos	expiratórios	devem	ser	alterados	para	
maximizar	a	depuração	das	secreções
CAR
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E.E.T. - Exercício de 
Expansão Torácica
C.R. - Controle 
Respiratório
T.E.F. - Técnica de 
Expiração Forçada
C.R.
C.R.
Huff 
C.R.
Huff 
C.R.
E.E.T.
C.R.
E.E.T.
T
E
F
T
E
F
- Deve	ser	repetida	até	que	os	huffs comecem	a	ter	um	
som	mais	seco	e	não	produtivo
- Se	posturas	de	drenagem	são	usadas,		2	posições	são	
suficientes	para	cada	sessão	→	sendo	necessário	10	
minutos	numa	posição	produtiva
- Tempo	total	de	terapia		=			15	a	30	min.
CAR
- pacientes	cooperantes
- posição	sentada	preferencialmente
- duração		variável:	quantidade	de	secreção	e	fadiga
CAR
Inspirometria de Incentivo
Aparelhos portáteis que promovem um
feedback
Utilização depende do nível de consciência,
da compreensão e colaboração do paciente
Objetivo reexpansão pulmonar, aumento da 
permeabilidade das vias aéreas e 
fortalecimento dos músculos respiratórios. 
Incentivadores como o Respiron e o 
Voldyne são exemplos
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Inspirometria de Incentivo
São aparelhos que oferecem um estimulo visual para 
o paciente, como forma de encorajá-lo a realizar uma 
inspiração máxima sustentada e alcançar a capacidade 
pulmonar total. 
Inspirometria de Incentivo
Após a inspiração máxima pode-se ou não realizar 
uma pausa inspiratória, que potencializa o ar intra-
alveolar e ocorre maior ventilação colateral e o 
recrutamento de unidades alveolares colapsadas. 
Existem dois tipos de 
incentivadores: a fluxo 
e a volume. 
Inspirometria de Incentivo
O objetivo é sustentar pelo máximo de tempo possível 
as esferas na parte superior do aparelho 
Desvantagem: Utilização 
de mm acessória 
Vantagem: Custo mais 
baixo 
Consiste em uma ou mais câmeras plásticas que 
abrigam esferas que se elevam em fluxos inspiratórios 
variáveis em função do tempo de incentivo 
Incentivador a fluxo 
Inspirometria de Incentivo
Esse tipo é mais fisiológico, pois o volume de treinamento é 
mais constante e gera um fluxo menos turbulento quando 
comparado com o incentivador a fluxo. 
Adulto (5000ml) Pediatrico (2500ml)
Consiste em um sistema de pistão em que um 
êmbolo ou disco deve ser elevado até atingir a 
capacidadeinspiratória máxima ou nível 
predeterminado.
O incentivador a volume 
Técnicas com pressão positiva
Técnicas com pressão positiva 
O uso de dispositivos ou equipamentos que geram pressão 
positiva nas vias aéreas pode ser aplicado
Somente na fase inspiratória, somente na fase 
expiratória ou em ambas as fases da respiração. 
RPPI
EPAP 
CPAP 
BiPAP
Técnicas com pressão positiva
• - RPPI (Respiração por pressão positiva 
intermitente)
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Técnicas com pressão positiva
• Possui os 
mesmos efeitos 
no sistema 
respiratório 
que a peep
Sistema 
EPAP
Técnicas com pressão positiva
CPAP (pressão positiva contínua nas 
vias aéreas)
• Consiste na aplicação de um nível 
de PEEP associada a um fluxo 
inspiratório nas vias aéreas
Técnicas com pressão positiva
O Bilevel (BiPAP) 
• Modo de ventilação não-
invasiva que tem como
característica a utilização
de dois níveis de pressão
positiva, que são
aplicadas na fase
inspiratória e expiratória,
gerando aumento do
volume pulmonar.
nFLUTTER ® - VRP1 (Suíça, 1989)
- Aparelho pequeno, simples e portátil que 
gera pressão positiva oscilatória controlada 
e interrupções do débito expiratório de 
freqüência regulável (C.O.S. Controlled 
Oscillating System), quando se expira 
através dele
FLUTTER
O aparelho consiste de :
1 peça bucal
1 cone plástico
1 bola de aço
1 cobertura perfurada
FLUTTER
nFunção
Facilitar expectoração de secreções brônquicas
Melhorar função pulmonar
Produzir 
interrupções do débito respiratório de 
freqüência regulável (C.O.S.)
pressão positiva oscilatória controlada
FLUTTER
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- Gera uma pressão positiva oscilatória controlada (evita 
colapso das vias aéreas). 
- Possibilita uma modulação da pressão e freqüência oscilatória 
do fluxo aéreo Þ entre 6 e 26 Hz (através de vibrações 
máximas da parede brônquica, promovendo depuração das 
pequenas vias aéreas).
n Características especiais
FLUTTER
Realizada em 2 estágios
1o - Desprender e mobilizar o muco 
2o - Eliminar o muco
- As repetições são realizadas de acordo com a ausculta 
pulmonar
n Características especiais
FLUTTER
FLUTTER Flutter® VRP1 - Técnica
1. Relaxe, assuma a posição correta.
Início do Estágio 1 : Soltar e Mobilizar o Muco
2. Inspire normal e vagarosamente, mas não encha os pulmões 
completamente.
3. Segure a respiração por 2 a 3 segundos.
4. Coloque o FLUTTER® na boca, ajuste a inclinação e mantenha as 
bochechas rígidas.
5. Expire através do FLUTTER® com uma rapidez razoável, mas não com 
uma velocidade forçada.
6. Expire normalmente, mas não esvazie os pulmões completamente.
7. Tente evitar a tosse.
8. Repita os passos 2 a 7 por 5 a 10 respirações.
Flutter® VRP1 - Técnica
Início do Estágio 2 : Eliminação do Muco
9. Inspire vagarosamente, enchendo os pulmões completamente.
10. Segure a respiração por 2 a 3 segundos.
11. Coloque o FLUTTER® na boca, ajuste a inclinação e mantenha 
as bochechas rígidas.
12. Expire vigorosamente através do FLUTTER® , o mais completo 
possível.
13. Repita os passos 9 a 12 por 1 a 2 respirações.
14. Inicie a tosse (ou manobra do huff ). Retorne para o passo 2 e 
repita a sequência completa, até que os pulmões fiquem limpos.
15. Sessões adicionais devem ser realizadas, se necessário.
FLUTTER
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Shaker
nShaker (Brasil, 2002)
Shaker
Acapella
vCombina o benefício da PEP terapia e da vibração 
das vias aéreas para mobilizar secreções 
pulmonares.
vNão necessita posicionamento.
vVerde → pacientes que mantêm fluxo expiratório 
de 15 L/min por 3 segundos ou mais.
vAzul → fluxos expiratórios menores que 15 L/min
Acapella
Acapella 
choice
Técnicas Atuais de Fisioterapia Respiratória
Conclusões específicas da faixa etária
§ Altas pressões transtorácicas externas devem ser
evitadas para prevenir a interrupção do fluxo aéreo;
§ Desafio de utilizar técnicas que potencializem o fluxo
aéreo para auxiliar no transporte da secreção, evitando
o estreitamento da via aérea;
§ Técnicas atuais requerem experiência e habilidade
manual na interação mecânica com o tórax da criança.
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Lactente de 6 meses apresenta
diagnóstico clínico de BVA, com
aumento da resistência da VA por
edema de mucosa, broncoespasmo e
acúmulo de secreção em VAI.
üCom base nas disfunções funcionais 
decorrentes da doença e das características 
etárias, justifique o estado de obstrução.
• Quais as técnicas indicadas neste caso? E no 
caso de RNPT? Conclusões
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