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Guia de Bolso de 
NEONATOLOGIA
2ª Edição
Irmandade da Santa Casa de 
Misericórdia de São Paulo
José Luiz Egydio Setúbal
Provedor da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia 
de São Paulo (ISCMSP).
José Carlos Ferrreira Villela
Superintendente da Irmandade da Santa Casa de 
Misericórdia de São Paulo (ISCMSP).
Marcelo Mercadante
Diretor Clinico da Irmandade da Santa Casa de 
Misericórdia de São Paulo (ISCMSP).
Rogério Pecchini
Diretor Técnico do Hospital Central da Santa Casa de 
Misericórdia de São Paulo (ISCMSP).
Valdir Golin
Diretor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa 
de Misericórdia de São Paulo (FCMSCSP).
José Eduardo Lutaif Dolci
Diretor do Curso de Medicina da Faculdade de Ciências 
Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo 
(FCMSCSP).
Marco Aurélio P. Sáfadi
Diretor do Departamento de Pediatria da Irmandade 
da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP).
Mauricio Magalhães
Chefe do Serviço de Neonatologia do Departamento 
de Pediatria da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia 
de São Paulo (ISCMSP).
Editores
Mauricio Magalhaes
Francisco Paulo Martins Rodrigues
Clery Bernardi Gallacci
Paulo Roberto Pachi
Maria Renata Tollio Chopard
Tabajara Barbosa Lima Neto
Guia de Bolso de 
NEONATOLOGIA
2ª Edição
EDITORA ATHENEU
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
MAGALHÃES, M.; RODRIGUES, F.P.M; GALLACCI, C.B; PACHI, P.R.; CHOPARD, M.R.T.; LIMA NETO, T.B.
Guia de Bolso de Neonatologia – 2ª Edição
©Direitos reservados à Editora Atheneu – São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, 2016.
São Paulo — Rua Jesuíno Pascoal, 30 
 Tel.: (11) 2858-8750 
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Rio de Janeiro — Rua Bambina, 74
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 Fax: (21)3094-1284
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Belo Horizonte — Rua Domingos Vieira, 319 — conj. 1.104
Guia de bolso de neonatologia / editor Mauricio
Magalhães. -- 2. ed. -- São Paulo : Editora
Atheneu, 2016.
Bibliografia
ISBN 978-85-388-0727-8
1. Neonatologia 2. Recém-nascidos - Doenças -
Diagnóstico 3. Recém-nascidos - Doenças -
Diagnóstico - Tratamento I. Magalhães, Maurício.
16-06082 CDD-618.9201
CAPA: Equipe Atheneu
PRODUÇÃO EDITORIAL: MWS Design
Índices para catálogo sistemático:
1. Neonatologia : Medicina 618.9201
2. Pediatria neonatal : Medicina 618.9201
Editores
Mauricio Magalhães
Professor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de 
Misericórdia de São Paulo. Médico Neonatologista do Hospital 
Israelita Albert Einstein. Chefe do Serviço Neonatologia do 
Departamento de Pediatria da Santa Casa de Misericórdia 
de São Paulo.
Francisco Paulo Martins Rodrigues
Mestre e Doutor em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da 
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.Professor da Faculdade de 
Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. 
Médico Assistente do Serviço de Neonatologia da Santa Casa de 
Misericórdia de São Paulo. Médico Neonatologista do Hospital 
Municipal Dr. Fernando Mauro Pires da Rocha, São Paulo.
Clery Bernardi Gallacci
Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade 
de São Paulo. Professora da Faculdade de Ciências Médicas da Santa 
Casa de Misericórdia de São Paulo. Médica Assistente do Serviço de 
Neonatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. 
Médica Responsável pelos Berçários Setoriais do Hospital e 
Maternidade Santa Joana.
Paulo Roberto Pachi
Mestre e Doutor em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da 
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.Professor da Faculdade de 
Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.Médico 
Assistente do Serviço de Neonatologia da Santa Casa de Misericórdia 
de São Paulo. Médico Neonatologista da Maternidade Pro Matre 
Paulista.
Maria Renata Tollio Chopard
Mestre em Pediatria pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa 
Casa de Misericórdia de São Paulo. Médica Assistente do Serviço de 
Neonatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Tabajara Barbosa Lima Neto
Médico Neonatologista pela Santa Casa de Misericórdia 
de São Paulo.
Colaboradores
Adriana Nishimoto Kinoshita
Médica Residente de Neonatologia do Departamento de Pediatria da 
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Alexandre Netto
Médico Assistente do Serviço de Neonatologia da Santa Casa de 
Misericórdia de São Paulo. Médico Neonatologista do Hospital e 
Maternidade São Luiz.
Amanda Melhado
Médica Assistente do Serviço de Neonatologia da Santa Casa de 
Misericórdia de São Paulo. Médica Neonatologista do Hospital 
Israelita Albert Einstein.
Ana Luiza Teixeira Balloti
Médica do Curso de Especialização de Neonatologia do 
Departamento de Pediatria da Santa Casa de Misericórdia 
de São Paulo.
Beatriz Helena de Morais Millioni
Ex-Residente de Neonatologia do Departamento de Pediatria da 
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Daniella Gregoria Bonfim Prado da Silva
Médica Assistente do Serviço de Infectologia Pediátrica da Santa 
Casa de Misericórdia de São Paulo.
Eliana Tiemi Maekawa
Ex-Residente de Neonatologia do Departamento de Pediatria da 
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Eliane Redondo
Especialista em Terapia Intensiva e Nefrologia pela UNIFESP.
Docente da Escola de Enfermagem da Santa Casa de São Paulo.
Élida Nicolau Silva Amorim
Ex-Residente de Neonatologia do Departamento de Pediatria da 
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Erica Vince Marrara
Ex-Especializanda de Neonatologia do Departamento de Pediatria da 
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Fernando Lamano Ferreira
Ex-Assistente do Serviço de Neonatologia da Santa Casa de 
Misericórdia de São Paulo.Pós-graduado em Perinatologia pelo 
Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein.
Fernando Perroud da Silveira Foresti
Médico Residente de Neonatologia do Departamento de Pediatria da 
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Gabriel F. T. Variane
Médico Assistente do Serviço de Neonatologia da Santa Casa de 
Misericórdia de São Paulo. Médico Neonatologista do Hospital e 
Maternidade Santa Joana.
Gabriela Pereira de Almeida Rossetti
Médica Assistente do Serviço de Neonatologia da Santa Casa de 
Misericórdia de São Paulo. Médica Neonatologista do Hospital e 
Israelita Albert Einstein.
Inez Carvalho Oliveira 
Médica Assistente do Serviço de Neonatologia da Santa Casa de 
Misericórdia de São Paulo. Médica Neonatologista do Hospital e 
Israelita Albert Einstein.
Ivan Cese Marchetti
Médico Residente do Serviço de Infectologia Pediátrica da Santa 
Casa de Misericórdia de São Paulo.
Juliana de Castro Maturana
Ex-Especializanda de Neonatologia do Departamento de Pediatria da 
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Livia Vargas de Souza Orrico Poli
Especialista em Fisioterapia Respiratória da Santa Casa de 
Misericórdia de São Paulo. Especialista em Fisioterapia em Terapia 
Intensiva Neonatal da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Mara Silvia Battaglini Sanchez
Médica Assistente do Serviço de Neonatologia da Santa Casa de 
Misericórdia de São Paulo. Médica da UTI Pediátrica do Hospital 
Infantil Cândido Fontoura. Médica da UTI Pediátrica do Hospital 
São Luiz Unidade Morumbi.
Marcela Chaves M. Pimenta Bosco 
Médica Assistente do Serviço de Neonatologia da Santa Casa de 
Misericórdia de São Paulo.
Marcelo Massanori Okuma
Médico Assistente do Serviço de Neonatologia da Santa Casa de 
Misericórdia de São Paulo. Médico Neonatologista do Hospital e 
Maternidade Santa Joana.
Marco Aurélio P. Sáfadi
Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa 
de Misericórdia de São Paulo. Diretor do Departamento de Pediatria 
e Puericultura da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Mariana Werneck Costa
Especialista em Fisioterapia Respiratória – ISCMSP.
Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Neonatal 
– ISCMSP.
Marianna Corsante Monte
Ex-Assistente do Serviço de Neonatologia da Santa Casa de 
Misericórdia de São Paulo. Médica Neonatoloistado Hospital Infantil 
Cândido Fontoura.
Marilia Mira Gonçalves
Ex-Especializanda de Neonatologia do Departamento de Pediatria da 
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Marta Lucas Teixeira Caldeirão
Especialista em Enfermagem Neonatal pelo Hospital das Clínicas da 
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Enfermeira 
Assistencial da UTI Neonatal da Santa Casa de Misericórdia 
de São Paulo. Professora da escola de Enfermagem da Santa Casa 
de Misericórdia de São Paulo.
Nathalie Fonseca Thurler
Médica Assistente do Serviço de Neonatologia da Santa Casa de 
Misericórdia de São Paulo.
Paulo Woon Ki Hong
Médico Assistente do Serviço de Neonatologia da Santa Casa de 
Misericórdia de São Paulo.
Pedro Augusto Pereira do Amaral
Ex-Especializando de Neonatologia do Departamento de Pediatria da 
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Rafaela Fabri Rodrigues
Médica Residente de Neonatologia do Departamento de Pediatria da 
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Renata Pereira Condes
Mestre em Psicologia Clínica pela PUC/SP. Especialista em 
Teoria, Pesquisa e Intervenção em Luto pelo 4 Estações Instituto 
de Psicologia. Psicóloga do Serviço de Psicologia da Santa Casa 
de Misericórdia de São Paulo. Membro do Departamento de Saúde 
Mental da Sociedade de Pediatria de São Paulo.
Renato G. Gasperini
Médico Assistente do Serviço de Neonatologia da Santa Casa de 
Misericórdia de São Paulo. Médico Neonatologista do Hospital e 
Israelita Albert Einstein.
Rodrigo de Jesus Gonçalves Figueredo
Médico Assistente do Serviço de Neonatologia da Santa Casa de 
Misericórdia de São Paulo.
Sabrina Boni Braga de Carvalho
Médica Residente de Neonatologia do Departamento de Pediatria da 
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Sabrina Carreira Godoy
Especialista em Fisioterapia Respiratória – ISCMSP. Especialista em 
Fisioterapia em Terapia Intensiva Neonatal – ISCMSP.
Sandra Yuriko Kanashiro
Médica Assistente do Serviço de Neonatologia da Santa Casa de 
Misericórdia de São Paulo. Médica Neonatologista do Hospital e 
Maternidade Santa Joana.
Sara Neves de Souza
Especialista em Cuidados Intensivos e Emergenciais à criança e ao 
Adolescente. Chefe de Enfermagem do Departamento de Pediatria da 
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Silvia Rodrigues da Silva 
Médica Assistente do Serviço de Neonatologia da Santa Casa de 
Misericórdia de São Paulo.
Simone Dutra Rodrigues Santos
Médica Assistente do Serviço de Neonatologia da Santa Casa de 
Misericórdia de São Paulo.
Tatiana Paula de Souza Pereira 
Fonoaudióloga do Serviço de Neonatologia da Santa Casa de 
Misericórdia de São Paulo.
Tiago Luna Lacerda
Médico Assistente do Serviço de Neonatologia da Santa Casa de 
Misericórdia de São Paulo. Médico Neonatologista da Maternidade 
Pro Matre Paulista.
Victoria Catarina de Albuquerque Melo
Médica Assistente do Serviço de Neonatologia da Santa Casa de 
Misericórdia de São Paulo. Responsável Técnica pela Equipe de 
Neonatologia da Casa Amparo Maternal. Médica Neonatologista do 
Hospital e Maternidade São Luiz - Unidade Anália Franco.
Prefácio à Segunda Edição
É com muita alegria e satisfação que temos a honra de prefaciar a segunda edição 
do Guia de Bolso de Neonatologia, realizado sob a coordenação do grupo responsável 
pelo serviço de neonatologia da Santa Casa de São Paulo.
As elevadas taxas de morbidade e mortalidade que caracterizam o período neonatal 
sempre foram um grande desafio aos pediatras neonatologistas, desde os primórdios 
da criação desta especialidade, no século passado. Nas últimas décadas, entretanto, 
obtivemos êxitos e avanços de fundamental importância para o aumento das taxas 
de sobrevida e especialmente para a diminuição das sequelas relacionadas com a 
prematuridade.
Nesse contexto, vale destacar a importância do grupo de neonatologia da 
Santa Casa de São Paulo, que vem há décadas formando profissionais que hoje 
desempenham importante papel em nível assistencial, de ensino e pesquisa não só no 
Brasil, mas também em outros países. A contribuição científica dos neonatologistas 
que trabalham em nossa Instituição, em parceria com a Faculdade de Ciências 
Médicas da Santa Casa de São Paulo, é inequívoca e consagrada na literatura médica, 
desde os pioneiros trabalhos que culminaram no reconhecimento da importância da 
fototerapia para o tratamento da icterícia neonatal até os mais recentes avanços no 
uso da hipotermia para diminuição da mortalidade e das sequelas neurológicas do 
recém-nascido asfixiado. 
Com uma linguagem prática e concisa, este guia contempla em diversos capítulos 
as principais patologias do recém-nascido, com protocolos objetivos e didáticos que 
procuram orientar e atualizar os profissionais que trabalham em unidades neonatais. 
Nestes capítulos, o leitor irá encontrar um resumo dos cuidados fundamentais no manejo 
das situações clínicas mais frequentes do dia a dia do neonatologista. 
Esperamos, com esta publicação, poder dividir com os leitores um pouco da nossa 
experiência e, assim, promover uma melhor assistência aos recém-nascidos que exigem 
cuidados intensivos.
São Paulo, agosto de 2016
Prof. Dr. Marco Aurélio P. Sáfadi 
A Neonatologia é uma especialidade médica que experimenta grandes avanços, 
passando pela utilização de incubadoras no início do século XX, introdução de 
ventilação mecânica com pressão positiva e sua evolução tecnológica, minimizando 
os efeitos deletérios decorrentes do seu uso. Outro, importante marco, foi o uso do 
surfactante exógeno, utilizado há mais de 20 anos e juntamente com o óxido nítrico 
inalatório diminuindo a mortalidade neonatal. E mais recentemente o uso da hipotermia 
corpórea reduzindo a mortalidade e as sequelas neurológicas nos asfixiados, associado 
a monitorização cerebral com o eletroencefalograma de amplitude integrada. Assim, o 
pediatra torna-se figura importante na diminuição da morbimortalidade infantil, neonatal 
precoce e tardia, que o Brasil vem apresentando.
Com toda evolução do conhecimento fisiológico, fisiopatológico e da terapêutica, 
notamos cada vez mais que o médico pediatra e neonatologista necessita de ferramentas 
que o auxiliam no dia a dia, estando ao lado e cuidando do recém-nascido, seja na 
terapia intensiva, na sala de parto ou no alojamento conjunto. A partir daí, surgiu a ideia 
de escrevermos um livro com características específicas, onde o aluno de medicina, o 
médico residente ou o pediatra tivesse à sua mão ou no bolso do avental um manual 
para consulta, sobre os principais problemas que acometem os neonatos. Esgotada a 
primeira edição e necessitando atualizações, quase obrigatoriamente fizemos esta nova 
edição, atualizando e escrevendo novos capítulos, dando ainda uma nova diagramação, 
que tornará esta obra uma ferramenta mais valorizada.
Nós, do Serviço de Neonatologia do Departamento de Pediatria da Santa Casa de 
São Paulo e da Faculdade de Ciências Médicas, pela experiência, conhecimento e análise 
Apresentação à Segunda Edição
da literatura, nos sentimos à vontade para elaborar, cuidadosamente, o presente livro, que 
auxiliará a todos que querem e se preocupam em oferecer o mais atual cuidado médico-
humanizado ao pequeno paciente, que dependerá desses cuidados para se tornar um 
adulto melhor.
São Paulo, agosto de 2016
Mauricio Magalhães
Sumário
Seção 1 – O Feto e o Parto
 1 Nomenclaturas, Avaliação de Idade Gestacional 
e Curvas de Crescimento Neonatal, 3
Pedro Augusto Pereira do Amaral
Tiago Luna Lacerda
 2 Repercussões Fetais e Neonatais de Doenças Maternas, 13
Marianna Corsante Monte
Pedro Augusto Pereira do Amaral 
 3 Reanimação Neonatal, 17
Francisco Paulo Martins Rodrigues
Pedro Augusto Pereira do Amaral
 4 Tocotraumatismo, 23
Francisco Paulo Martins Rodrigues
Seção 2 – O Recém-nascido e Condições Especiais
Parte 1 – Balanço Hídrico, Seus Distúrbios e Nutrição
 5 Balanço Hídrico e Distúrbios Hidroeletrolíticos e Metabólicos, 29
Beatriz Helena de Morais Miioni 
Clery Bernardi Gallacci
Mara SilviaBattaglini Sanchez
Victoria Catarina de Albuquerque Melo 
 6 Nutrição Parenteral Prolongada (NPP), 39
Beatriz Helena de Morais Miioni
Francisco Paulo Martins Rodrigues
Victoria Catarina de Albuquerque Melo
 7 Alimentação Enteral no RN, 43
Amanda Melhado
Ana Luiza Teixeira Balloti
Francisco Paulo Martins Rodrigues
 8 Níveis de Recomendação de Fármacos para Tratamento 
de Condições Comuns durante a Amamentação, 47
Beatriz Helena de Morais Miioni
Francisco Paulo Martins Rodrigues
Marianna Corsante Monte
Parte 2 – Neurologia e Seus Distúrbios
 9 Asfixia Perinatal, 59
Erica Vince Marrara 
Francisco Paulo Martins Rodrigues
Mauricio Magalhães
 10 Hipotermia Neuroprotetora, 63
Erica Vince Marrara 
Francisco Paulo Martins Rodrigues
Mauricio Magalhães
 11 Eletroencefalograma de Amplitude Integrada 
(aEEG) Indicações e Interpretação, 67
Gabriel F. T. Variane
Mauricio Magalhães
Renato G. Gasperini
 12 Convulsão Neonatal, 73
Gabriel F. T. Variane
Mauricio Magalhães
Renato G. Gasperini
 13 Hemorragia Peri-intraventricular, 77
Erica Vince Marrara 
Mauricio Magalhães
Parte 3 – Distúrbios Respiratórios
 14 Distúrbios Respiratórios no Período Neonatal, 83
Mauricio Magalhães
Paulo Roberto Pachi 
Rodrigo de Jesus Gonçalves Figueredo
 15 Uso do Surfactante e Protocolo do Uso Minimamente Invasivo, 91
Marília Mira Gonçalves
Mauricio Magalhães
Victoria Catarina de Albuquerque Melo
 16 Apneia de Prematuridade, 95
Ana Luiza Teixeira Balloti
Tabajara Barbosa Lima Neto
 17 Ventilação Mecânica em Neonatologia, 99
Maria Renata Tollio Chopard
Paulo Roberto Pachi 
Rodrigo de Jesus Gonçalves Figueredo
Parte 4 – Infecção
 18 Prevenção e Tratamento da Doença Perinatal 
pelo Estreptococo do Grupo B, 107
Nathalie Fonseca Thurler
Tabajara Barbosa Lima Neto
 19 Sepse Neonatal, 111
Fernando Perroud da Silveira Foresti 
Silvia Rodrigues da Silva 
Tabajara Barbosa Lima Neto
 20 Infecção Fúngica Neonatal, 117
Daniella Gregória Bonfim Prado da Silva
Élida Nicolau Silva Amorim
Gabriela Pereira de Almeida Rossetti
Marco Marco Aurélio P. Sáfadi
Tabajara Barbosa Lima Neto
 21 Enterocolite Necrosante, 121
Fernando Lamano Ferreira
Fernando Perroud da Silveira Foresti 
 22 Infecções Congênitas, 123
Francisco Paulo Martins Rodrigues
Mauricio Magalhães
Sabrina Boni Braga de Carvalho
Simone Dutra Rodrigues Santos
 23 HIV, 129
Fernando Perroud da Silveira Foresti
Francisco Paulo Martins Rodrigues
Ivan Cese Marchetti 
Simone Dutra Rodrigues Santos
 24 Hepatites B e C, 133
Rafaela Fabri Rodrigues
Simone Dutra Rodrigues Santos 
 25 Tuberculose, 135
Simone Dutra Rodrigues Santos 
 26 Prevenção da Infecção pelo Vírus Sincicial 
Respiratório – Palivizumabe, 137
Élida Nicolau Silva Amorim
Marcelo Massanori Okuma
Paulo Woon Ki Hong
 27 Microcefalia: Conduta nos Casos Suspeitos 
de Infecção pelo Zika Vírus, 139
Francisco Paulo Martins Rodrigues
Marco Aurélio P. Sáfadi
Pedro Augusto Pereira do Amaral
Parte 5 – Cardiologia e Distúrbios Hemodinâmicos
 28 Hipertensão Pulmonar Neonatal e Protocolo 
do Uso de Óxido Nítrico, 145
Ana Luiza Teixeira Balloti
Marcela Chaves M. Pimenta Bosco
Mauricio Magalhães
 29 Cardiopatias Congênitas, 147
Amanda Melhado
Marcela Chaves M. Pimenta Bosco
 30 Choque Neonatal, 151
Eliana Tiemi Maekawa 
Marcela Chaves M. Pimenta Bosco
Mauricio Magalhães
 31 Ecocardiografia Funcional, 155
Eliana Tiemi Maekawa
Marcela Chaves M. Pimenta Bosco
Rodrigo de Jesus Gonçalves Figueredo
 32 Persistência do Canal Arterial , 159
Fernando Perroud da Silveira Foresti
Rodrigo de Jesus Gonçalves Figueredo
Parte 6 – Doenças Hematológicas no Neonato
 33 Doenças Hematológicas no Neonato, 163
Juliana de Castro Maturana
Maria Renata Tollio Chopard
Victoria Catarina de Albuquerque Melo
Parte 7 – Miscelânea
 34 Icterícia Neonatal, 179
Clery Bernardi Gallacci
Francisco Paulo Martins Rodrigues
Sabrina Boni Braga de Carvalho
 35 Doença Metabólica Óssea, 187
Alexandre Netto
Sabrina Boni Braga de Carvalho
 36 Patologias Cirúrgicas no Período Neonatal, 191
Marcela Chaves M. Pimenta Bosco
Mauricio Magalhães
 37 Doença do Refluxo Gastroesofágico no Período 
Neonatal, 195
Mauricio Magalhães
Rafaela Fabri Rodrigues
 38 Insuficiência Renal Aguda, 197
Amanda Melhado
Fernando Lamano Ferreira
 39 Retinopatia da Prematuridade, 203
Paulo Roberto Pachi
Sabrina Boni Braga de Carvalho
 40 Procedimentos em Neonatologia, 207
Ana Luiza Teixeira Balloti
Sandra Yuriko Kanashiro
Simone Dutra Rodrigues Santos
 41 Principais Drogas Utilizadas em Neonatologia, 217
Alexandre Netto
Erica Vince Marrara
 42 Analgesia e Sedação no Recém-nascido, e Manejo 
da Síndrome de Abstinência, 223
Marcelo Massanori Okuma
Paulo Woon Ki Hong
Silvia Rodrigues da Silva
 43 Valores Laboratoriais, 233
Alexandre Netto
Élida Nicolau Silva Amorim
 44 Triagem Auditiva Neonatal (TAN), 239
Clery Bernardi Gallacci
Victoria Catarina de Albuquerque Melo
 45 Índice Prognóstico em UTI Neonatal, 243
Inez Carvalho Oliveira
Marianna Corsante Monte
 46 Vacinação do Prematuro, 247
Mauricio Magalhães
Parte 8 – Equipe Multiprofissional
 47 Cateter Central de Inserção Periférica, 253
Marta Lucas Teixeira Caldeirão
Sara Neves de Souza
 48 Humanização em Neonatologia, 257
Eliane Redondo
Renata Pereira Condes
 49 A Psicologia na UTI Neonatal, 259
Renata Pereira Condes
 50 Fisioterapia em Neonatologia, 261
Lívia Vargas de Souza Orrico Poli 
Sabrina Carreira Godoy
 51 O Papel do Fonoaudiólogo em Unidade de Terapia 
Intensiva Neonatal e Berçário de Risco, 267
Tatiana Paula de Souza Pereira
Parte 9 – Alta e Seguimento
 52 Critérios e Preparo de Alta do Prematuro, 273
Adriana Nishimoto Kinoshita
Inez Carvalho Oliveira
Paulo Roberto Pachi 
 53 Protocolo de Seguimento Ambulatorial do Prematuro, 275
Paulo Roberto Pachi
Rafaela Fabri Rodrigues
Parte 10 – Rotinas do Alojamento Conjunto
 54 Rotinas do Alojamento Conjunto, 281
Amanda Melhado 
Mauricio Magalhães 
Victoria Catarina de Albuquerque Melo
 0 Índice Remissivo, 291
O FETO E O PARTO
Seção 1
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 1 16/08/2016 11:12:51
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 2 16/08/2016 11:12:51
3
Mortalidade infantil
CoefiCiente de Mortalidade 
infantil (CMi)
Mortalidade infantil
•	 Coeficiente	de	Mortalidade	Infantil	(CMI)
Número	de	mortes	de	
menores	de	um	ano	de	vida
´	1.000
Número	de	nascidos	vivos
•	 Mortalidade	neonatal	precoce:	0-6	dias	de	
vida;
•	 Mortalidade	 neonatal	 tardia:	 7-27	 dias	 de	
vida;
•	 Mortalidade	pós-natal:	28-364	dias	de	vida.
noMenClatura téCniCa
•	 Nascido	 vivo:	 produto	 de	 concepção	 que,	
após	 expulsão	 ou	 extração	 completa	 do	
corpo	materno,	apresente	qualquer	sinal	de	
vitalidade	(respiração,	batimento	cardíaco,	
pulsação	 de	 cordão	 umbilical	 ou	 contra-
ção	muscular	 voluntária),	 estando	 ou	não	
desprendida	 a	 placenta.	 Para	 indicar	 pro-
cedimentos	 de	 reanimação	 neonatal,	 vale	
este	conceito,	independentemente	da	idade	
gestacional	ou	do	peso;
•	 Óbito	 fetal	 ou	natimorto:	 produto	de	 con-
cepção	 com	 idade	 gestacional	 de	 22	 se-
manas	ou	mais,	ou	peso	de	500	g	ou	mais,	
que,	 após	 expulsão	 ou	 extração	 completa	
do	corpo	materno,	não	apresente	qualquer	
sinal	de	vitalidade;
•	 Aborto:	produto	de	concepção	com	menos	
de	22	semanas	completas	de	idade	gestacio-
nal	ou	peso	menor	que	500	g.
Peso de nasCiMento
Idealmente,	pesar	até	a	primeira	hora	de	vida.
É	determinante	direto	da	mortalidade	neonatal.
ClassifiCação
•	 Baixo	peso:	<	2.500	g;
•	 Muito	baixo	peso:	<	1.500	g;
•	 Extremo	baixo	peso:	<	1.000	g.
idade gestaCional
ClassifiCação (oMs)
•	 Termo:	37-41	semanas	e	6	dias;
•	 Pós-termo:	a	partir	de	42	semanas;
•	 Pré-termo:	<	37	semanas;
nomenclaturas, avaliação de 
idade gestacional e Curvas 
de Crescimento neonatal
 Pedro Augusto Pereira do Amaral
 Tiago Luna Lacerda
1
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 3 16/08/2016 11:12:51
4
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 1
•	 Limítrofe:	36-36	semanas	e	6	dias;•	 Moderado:	31-35	semanas	e	6	dias;
•	 Extremo:	<	31	semanas;
•	 Tardio:	34-36	semanas	e	6	dias.
Peso Para a idade gestaCional
ClassifiCação
•	 Adequado	para	a	Idade	Gestacional	(AIG):	
p10	<	peso	<	p90;
•	 Grande	 para	 a	 Idade	 Gestacional	 (GIG):	
peso	>	p90;
•	 Pequeno	 para	 a	 Idade	 Gestacional	 (PIG):	
peso	<	p10;
•	 PIG	simétrico:	PC	<	p10;
•	 PIG	assimétrico:	PC	>	p10.
Usamos	no	Serviço	de	Neonatologia	da	Santa	
Casa	as	seguintes	curvas:
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 4 16/08/2016 11:12:51
5
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 1
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 5 16/08/2016 11:12:52
6
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 1
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 6 16/08/2016 11:12:52
7
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 1
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 7 16/08/2016 11:12:53
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G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 1
Outra	Tabela	de	peso	que	pode	ser	usada	é	a	seguinte:
Tabela	de	Alexander
TAbElA 1.1 – PercenTis de Peso Ao nAscer (g) PArA A idAde gesTAcionAL
Idade
gestacional 
(semanas)
Percentis
5 10 50 90 95
20 249 275 412 772 912
21 280 314 433 790 957
22 330 376 496 826 1023
23 385 440 582 882 1107
24 435 498 674 977 1223
25 480 558 779 1138 1397
26 529 625 899 1362 1640
27 591 702 1035 1635 1927
28 670 798 1196 1977 2237
29 772 925 1394 2361 2553
30 910 1085 1637 2710 2847
31 1088 1278 1918 2986 3108
32 1294 1495 2203 3200 3338
33 1513 1725 2458 3370 3536
34 1735 1950 2667 3502 3697
35 1950 2159 2831 3596 3812
36 2156 2354 2974 3668 3888
37 2357 2541 3117 3755 3956
38 2543 2714 3263 3867 4027
39 2685 2852 3400 3980 4107
40 2761 2929 3495 4060 4185
41 2777 2948 3527 4094 4217
42 2764 2935 3522 4098 4213
43 2741 2907 3505 4096 4178
44 2724 2885 3491 4096 4122
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G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 1
Gráficos	de	Fenton	–	Para	o	seguimento	do	crescimento	do	prematuro.
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 9 16/08/2016 11:12:54
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G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 1
esCore de Maturidade – noVo Método de ballard
Sinais Pontos Pontos
-1 0 1 2 3 4 5
Postura
Angulação 
do punho
recuo do 
braço
Ângulo 
poplíteo
sinal do 
cachecol
calcanhar à 
orelha
Total neuromuscular score
 MATURIDADE FÍSICA
Sinais Pontos Pontos
-1 0 1 2 3 4 5
Pele Úmida, friável, 
transparente
gelatinosa, 
vermelha, 
translúcida
Homogêneo 
róseo, veias 
visíveis
descamação super-
fi cial e/ou erupções, 
poucas veias
Áreas pálidas, 
rachaduras, 
raras veias
 Apergami-
-nhada
com sulcos
Tipo 
“couro” 
enrugada
Lanugem nenhuma esparsa Abundante diminuída Áreas desprovi-
das de pelos
Quase total-
mente
sem pelos
superfície 
plantar
calcanhar hálux 
40-50 mm: 1 < 
40 mm: 2
> 50 mm sem 
sulcos
discretas mar-
cas vermelhas
somente sulcos 
transversais an-
teriores
sulcos nos 2/3 
anteriores
sulcos toda a 
planta do pé
nódulo 
mamário, 
aréola
imperceptível Pouco
perceptível
Aréola 
achatada, sem 
nódulo
Aréola pontilhada, 
nódulo
1-2 mm
Aréola saliente, 
nódulo
3-4 mm
Aréola comple-
ta, nódulo
5-10 mm
olho e
orelha
Fenda palpebral 
fechada frouxa-
mente -1
fi rme-mente -2
Pálpebras 
abertas, borda 
achatada, perma-
nece dobrada
Borda levemen-
te curta, macia, 
com recuo 
lento
Borda bem recur-
vada, macia, com 
recuo rápido
Formada e 
fi rme, com recuo 
instantâneo
cartilagem 
espessa, orelha 
rígida
genitália 
mascu-
lino
escroto plano 
e liso
escroto vazio
sem rugas
Testículos no 
canal alto, raras 
rugas
Testículos descen-
do, poucas rugas
Testículos na 
bolsa, mais 
rugas
Testículos pen-
dentes, rugas 
completas
genitália 
feminina
clitóris proemi-
nente e lábios 
planos
clitóris proemi-
nente pequenos
lábios reduzidos
clitóris 
proeminente 
pequenos lábios 
aumentado
grandes e 
pequenos lábios 
igualmente proemi-
nentes
grandes lábios 
proeminentes, 
pequenos lábios 
mais reduzidos
grandes 
lábios recobrem 
clitóris e lábios 
menores
Total physical maturity score
Ballard JL, Khoury Jc, Wedig K, et al: new Ballard score, expanded to include extremely Premature infants. J Pediatrics 1991; 119:417-423.
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G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 1
referênCias bibliográfiCas
1. Alexander,	G.	R.;	Caunes,	F.;	Hulsey,	T.	C.;	Cor-
nely,	D.	A.	Gestacional	 age	 reporting	and	pre-
term	 and	 pretern	 delivery.	 Public	 Health	 Rep	
1990.105:267-75.	
2. Fenton	R	Tanis,	 Kim	H	 Jae. A	 systematic	 re-
view	 and	 meta-analysis	 to	 revise	 the	 Fenton	
growth	chart	for	preterm	infants.	BMC	Pedia-
trics.2013,	13:59
3. Ballard	 JL,	Khoury	 JC,	Wedig	K,	 et	 al:	New	
Ballard	 Score,	 expanded	 to	 include	 extre-
mely	 premature	 infants.	 J	 Pediatrics	 1991;	
119:417-423.
4. Ministério	da	Saúde	–	Datasus.	IDB	2008	(Da-
dos	compilados	até	2006)	–	www.datasus.gov.br
5. Olsen	 IE,	Clark	R,	Zemel	B.	New	 intrauterine	
growth	 curves	 based	 on	 U.S.	 data.	 Pediatrics,	
Volume	125,	Pages	e214-244.
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 12 16/08/2016 11:12:55
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Distúrbios gravídicos têm papel importante 
e fundamental no desenvolvimento e patolo­
gias do concepto que pode repercutir na saúde 
ao longo de toda a vida. Então, é importante 
conhecermos as principais doenças maternas 
gravídicas e sua relação ao concepto.
Hipertensão materna
A hipertensão complica cerca de 10% das 
gestações e é uma causa importante de morbi­
mortalidade materna e fetal.
A hipertensão materna altera a adaptação 
circulatória materno­fetal levando a um cres­
cimento prejudicado (RCIU – restrição de 
crescimento intrauterino) e aumento do risco 
de prematuridade, que são as principais con­
sequências neonatais da hipertensão materna 
e levam às demais manifestações.
riscos da Hipertensão 
materna na gestação
•	 Riscos fetais e neonatais:
•	 Restrição crescimento intrauterino (RCIU) 
por insuficiência placentária;
•	 Acidemia fetal;
•	 Prematuridade;
•	 Aumento morbidade perinatal geral;
•	 Morte fetal (↑2 – 4 ´);
•	 Trombocitopenia neonatal.
A taxa mortalidade fetal é três vezes maior se 
PAD materna for > 95 mmHg e na presença 
de proteinúria.
Alguns efeitos fetais refletem vasoespasmo na 
perfusão placentária levando a descolamento 
de placenta (maior risco nas pacientes com 
pré­eclampsia superposta em relação a pa­
cientes HAC), RCIU, oligoâmnio, cardiotoco­
grafia com padrão não tranquilizador.
A hipertensão materna poderá trazer con­
sequências imediatas e a longo prazo para o 
RN caracteristicamente PIG e frequentemente 
prematuro.
manifestações imediatas
•	 Hipoglicemia;
•	 Hipocalcemia;
•	 Hiponatremia;
•	 Hiperglicemia;
•	 Hipermagnesemia (pelo uso materno com 
sulfato de magnésio);
•	 Hipotermia;
•	 Alterações hematológicas:
repercussões fetais 
e neonatais de 
doenças maternas
 Marianna Corsante Monte
 Pedro Augusto Pereira do Amaral 
2
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G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 2
•	 Hipoxia fetal: eleva eritropoetina, levando 
a hiperviscosidade, policitemia e hiperbi­
lirrubinemia;
•	 Neutropenia;
•	 Trombocitopenia;
•	 Provas coagulação alteradas;
•	 Alterações imunológicas;
•	 Diminui a IgG;
•	 Timo 50% menor em seu tamanho;
•	 Diminui o número linfócitos periféricos.
manifestações tardias
•	 Atraso no desenvolvimento neuropsicomo­tor nos primeiros anos de vida;
•	 Diabetes tipo II: associado a sensibilidade 
dos receptores de insulina na vida adulta 
levando a resistência insulínica;
•	 Doença cardíaca: baixo IMC ao nascimen­
to predispõe a doença coronariana na vida 
adulta;
•	 Hipertensão arterial;
•	 Dislipidemias;
•	 Doenças psiquiátricas: principalmente alte­
ração do afeto e depressão.
diabetes mellitus
A diabetes gestacional complica quase 4% das 
gestações. 
•	 Repercussões fetais:
•	 Risco de aborto espontâneo: principal­
mente nas gestantes com DM pré­ges­
tacional.
•	 RCIU: mãe com alteração vascular de­
vido diabetes pré­gestacional levando a 
uma insuficiência uteroplacentária.
•	 Macrossomia: origem multifatorial com 
aumento da insulina fetal e fatores de 
crescimento (IGF I e II).
•	 Polidrâmnio: etiologia desconhecida no 
DG, mas malformações fetais e mau con­
trole glicêmico podem estar relacionados.
•	 Hipoxemia fetal em gestantes mal con­
troladas principalmente no último 
trimestre. Maior risco para hipervisco­
sidade, hiperbilirrubinemia e trombose 
vascular renal.
•	 Anomalias Congênitas: associado a hi­
perglicemia nas primeiras semanas de 
gestação. As principais são as malfor­
mações do SNC como a síndrome de re­
gressão caudal e as cardíacas como CIV, 
TGA e PCA. Mais frequentes em pacien­
tes portadoras de DM pré­gestacional.
•	 Repercussões neonatais:
•	 Hipoglicemia: pelo hiperinsulismo e 
hiperglicemia fetal. O controle da hiper­
glicemia materna reduz chance de hipo­
glicemia neonatal.
•	 Hipocalcemia: segundo distúrbio mais 
frequente surge entre 24 e 72 horas de 
vida.
•	 Hipomagnesemia: comumente associa­
do à hipocalcemia.
•	 Policitemia: associado ao estímulo da 
eritropoiese pela hipoxia tecidual.
•	 Hiperbilirrubinemia: a patogênese é 
multifatorial (hemólise aumentada, eri­
tropoiese ineficaz e outros).
•	 Alteração cardíaca: hipertrofia do septo 
ventricular e miocardiopatia hipertró­
fica que pode evoluir com insuficiência 
cardíaca congestiva e baixo débito.
•	 Síndrome do colón esquerdo curto: as­
sociado à imaturidade intestinal.
•	 Doença de Membrana Hialina: mais fre­
quente. A hiperinsulinemia bloqueia a 
maturação pulmonar.
A diabetes gestacional diagnosticado no início 
da gravidez e com necessidade de dieta e in­
sulina para controle, evolui de maneira seme­
lhante ao diabetes pré­gestacional, com risco 
de malformações fetais e natimortos.
Lúpus eritematoso sistêmico (Les)
Associado a altas taxas de perda fetal: abortos 
espontâneos, RCIU, TPP, natimorto e morte 
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 14 16/08/2016 11:12:55
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G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 2
perinatal. A sobrevida fetal é mais alta quando 
a doença está em remissão.
Outros fatores preditivos de perda fetal são 
nefrite ativa, hipertensão, anticorpos antifos­
folipídes circulantes (fator mais importante).
riscos para rn
Síndrome de lúpus neonatal: associado a anor­
malidades cardíacas por transferência trans­
placentária de anticorpos.
•	 BAVT congênito: anomalia cardíaca mais 
frequente:
•	 Depósito de imunoglobulina (auto­
anticorpo IgG contra antígenos das nu­
cleoproteínas ribossômicas anti Ro ou 
SSA e, em menor grau, anti­La ou SSB 
no tecido cardíaco fetal;
•	 Ac anti­Ro (maioria) e anti­La: 40­50% 
pacientes com LES;
•	 Ausência de defeitos estruturais;
•	 Arritmia fetal;
•	 USG: derrame pericárdico ou hidropisia 
por ICC ou miocardite;
•	 Alta taxa de mortalidade;
•	 Marca­passo neonatal nos sobrevi­
ventes;
•	 Tratamento materno com plasmaférese e 
dexametasona: tentativa de reduzir anti­
corpos circulantes e assim, com menos 
passagem transplacentária, evitar LES 
neonatal – reversão BAV fetal e melhora 
na contratilidade cardíaca.
•	 Pele:
•	 Exantema maculoso difuso;
•	 Exantema em asa de borboleta e lesões 
discoides nas primeiras semanas de vida 
e desaparecem espontaneamente até os 6 
meses, concomitante ao desaparecimen­
to dos anticorpos maternos na circula­
ção fetal;
•	 Anemia e trombocitopenia, glomerulo­
nefrite, hepatoesplenomegalia, sintomas 
neurológicos – incomuns.
síndrome antifosfoLipídio (safL)
•	 Complicações clínicas: efeitos sobre 
gravidez, trombocitopenia autoimune e 
trombose;
•	 Anticorpos (Ac) contra fosfolipídeos de car­
ga negativa das membranas celulares, prin­
cipalmente plaquetas e células endoteliais;
•	 Ac mais comuns: anticoagulante lúpico e 
anticardiolipina;
•	 Complicações na gestação:
•	 Perda fetal/embrionária recorrente;
•	 RCIU;
•	 Infarto placentário;
•	 Prematuridade;
•	 Pré­eclâmpsia grave de início precoce;
•	 Padrões de FC não tranquilizadores
•	 Síndrome pós­parto incomum (doença 
cardiopulmonar, febre, síndrome hemo­
lítico­urêmica);
•	 Efeitos incomuns já relatados: trombose 
fetal ou neonatal por transferência anti­
corpos maternos e por efeitos fetais do 
tratamento.
distúrbios da tireoide
Hipertireoidismo
•	 1 em 2.000 gestações: tireotoxicose;
•	 Maioria (95%): doença de Graves;
•	 Morbimortalidade fetal associada a hiperti­
reoidismo materno mal controlado;
•	 Riscos fetais e neonatais:
•	 Prematuridade;
•	 Hipotireoidismo e bócio fetais por ex­
posição prolongada a iodeto após 10–12 
semanas de gestação;
•	 Tireotoxicose fetal: por passagem trans­
placentária de TSI podendo ocorrer 
morte fetal.
Hipotireoidismo
•	 Causas: após tireoidectomia ou terapia com 
iodo radioativo, tireoidite de Hashimoto, 
carcinoma, reposição insuficiente;
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 15 16/08/2016 11:12:55
16
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 2
•	 Maior risco para pré­eclampsia e descola­
mento prematuro de placenta;
•	 Riscos fetais e neonatais:
•	 Aumento da natimortalidade;
•	 Baixo peso ao nascer;
•	 Prematuridade;
•	 Hipotireoidismo neonatal se mãe usou 
iodo radioativo.
É fundamental observar manifestações clí­
nicas tanto de hipotireoidismo, quanto hi­
potireoidismo que o recém­nascido pode 
apresentar logo nos primeiros dias de vida. A 
experiência tem demonstrado que a grande 
maioria dos RN não apresentam qualquer ma­
nifestação clínica durante o período neonatal.
referências bibLiográficas
1. Landy, H.J. O impacto das doenças maternas 
no recém­nascido. In: Macdonald; M.G.; Mul­
let, M.D.; Seshia, M.M.K. Neonatologia: Fisio­
patologia e Tratamento do Recém­Nascido. 6a 
Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; ano. p. 
184­197.
2. Silveira, R.C.; Procianoy, R.S. O recém ­nascido 
de mãe hipertensa. In: Procianoy, R.S.; Leone, 
C.R. Programa de Atualização em Neonatolo­
gia. Ciclo 4 Módulo 1. 1a Ed. Porto Alegre: Art­
med/Panamericana; 2006. p.115­147.
3. Costa, H.P.F. Recém­nascido de mãe diabética. 
In: Procianoy, R.S.; Leone, C.R. Programa de 
Atualização em Neonatologia. Ciclo 4 Módulo 
3. 1a Ed. Porto Alegre: Artmed/Panamericana; 
2006. p.9­46.
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 16 16/08/2016 11:12:55
17
O Programa de Reanimação Neonatal 
baseado no Consenso em Ciência e Re-
comendações Terapêuticas do Internatio-
nal Liaison Committee on Resuscitation 
(ILCOR - publicado em 20 de outubro de 
2015) e na Reunião de Consenso para as 
diretrizes da Sociedade Brasileira de Pe-
diatria realizada em 25 e 26 de novembro 
de 2015, em São Paulo SP, com o Grupo 
Executivo e as Coordenações Estaduais do 
PRN-SBP publicou um documento de atu-
alização em reanimação neonatal válido a 
partir de 2016.
Principais tópicos de atualização neonatal:
Clampeamento do 
Cordão umbiliCal
•	 RN termo com boa vitalidade: 1-3 minutos;
•	 RN pré-termo com boa vitalidade: > 30 se-
gundos; 
•	 RN que precisa de reanimação: clampear 
imediatamente o cordão, pois as evidências 
são insuficientes para recomendar clampe-
amento tardio nessa situação; 
•	 Ordenha de cordão: só no contexto de pes-
quisa clínica.
manutenção da 
temperatura Corporal
•	 Manter normotermia: 36,5-37,5ºC;
•	 RN termo e pré-termo: temperatura da sala 
de parto 23-26ºC; camposaquecidos e fon-
te de calor radiante; 
•	 RN termo: secar e desprezar campos úmidos; 
•	 RN pré-termo: envolver o corpo no saco 
plástico sem secar; touca dupla cobrindo 
o couro cabeludo com plástico e, por cima, 
outra touca de lã ou algodão; colchão tér-
mico no pré-termo < 1.000 g;
•	 Lembrar que a aspiração está reservada aos 
pacientes que apresentam obstrução de vias 
aéreas por excesso de secreções.
avaliação da frequênCia 
CardíaCa
•	 A frequência cardíaca é o principal parâ-
metro que determina a indicação e a eficá-
cia da reanimação;
•	 RN termo e pré-termo: avaliação inicial da 
frequência cardíaca com estetoscópio; 
•	 Após início da ventilação com pressão po-
sitiva, considerar a monitoração da FC por 
ECG (3 eletrodos) – evidências indicam 
que a ausculta do precórdio e a oximetria 
reanimação neonatal
 Francisco Paulo Martins Rodrigues
 Pedro Augusto Pereira do Amaral
3
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18
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 3
de pulso podem subestimar a FC nos pri-
meiros minutos após o nascimento.
ventilação
•	 No RN em que foram realizados os passos 
iniciais da estabilização e a avaliação a se-
guir mostrou respiração ausente ou irre-
gular ou FC < 100 bpm, iniciar a VPP nos 
primeiros 60 segundos após o nascimento 
e acompanhar a FC pelo monitor cardíaco 
e a saturação de oxigênio (SatO2) pelo oxí-
metro de pulso;
•	 A ventilação pulmonar é o procedimento 
mais simples, importante e efetivo na rea-
nimação do RN;
•	 Balão autoinflável: baixo custo e não preci-
sa de fonte de gás. Não dá PEEP confiável e 
não permite CPAP;
•	 Ventilador Mecânico Manual em T: fácil 
de usar oferece PEEP e CPAP. Precisa de 
fonte de gás pressurizada e tem custo mais 
elevado;
•	 Recomenda-se o uso do Ventilador Mecâ-
nico Manual em T se o nascimento ocorrer 
em local com infraestrutura;
•	 40 a 60 movimentos/minuto; 
•	 Pressão suficiente para normalizar a FC;
•	 Não usar insuflação sustentada (1ª ventila-
ção > 5 segundos).
oxigênio na ventilação
•	 Considerar uso de oximetria de pulso para 
monitorar o uso de O2 suplementar;
•	 RN termo: iniciar com ar ambiente; 
•	 RN pré-termo < 34 semanas: iniciar com 30%; 
•	 O uso de [O2] > 60% é extremamente raro e 
deve ser desencorajado; 
•	 Titular a fração inspirada de gás de acordo 
com a monitoração de SatO2 pré-ductal re-
comendada;
•	 Diante da não melhora com ventilação em 
30%, SEMPRE corrigir a técnica antes de 
aumentar a [O2];
•	 Nos pacientes em que há necessidade de 
aumento de O2, fazer incrementos de 20% 
e aguardar cerca de 30 segundos para veri-
ficar a SatO2 e indicar novos incrementos.
intubação traqueal e Conduta 
no rn Com líquido meConial
•	 Ventilação com máscara não efetiva/pro-
longada;
•	 Necessidade de massagem cardíaca;
•	 Suspeita ou presença de hérnia diafrag-
mática;
•	 Não existem evidências para indicar de 
modo rotineiro a aspiração sob visualiza-
ção direta do RN não vigoroso com líquido 
amniótico meconial (ILCOR/2015). Assim, 
no RN com líquido amniótico meconial 
que apresenta apneia, respiração irregular 
e/ou FC < 100 bpm, iniciar a VPP com 
máscara facial e ar ambiente nos primeiros 
60 segundos de vida. Se após 30 segundos 
de ventilação efetiva, o neonato não melho-
ra e há forte suspeita de obstrução de vias 
aéreas, pode-se indicar a retirada do me-
cônio residual da hipofaringe e da traqueia 
sob visualização direta. A aspiração tra-
queal propriamente dita é feita através da 
cânula traqueal conectada a um dispositivo 
para aspiração de mecônio e ao aspirador 
a vácuo, com uma pressão máxima de 100 
mmHg. Nessa situação, aspirar o excesso de 
mecônio uma única vez.
massagem CardíaCa
•	 A massagem cardíaca é iniciada se a FC es-
tiver < 60 bpm após 30 segundos de VPP 
com técnica adequada por meio da cânula 
traqueal e uso de concentração de oxigênio 
de 60-100%;
•	 Massagem coordenada à ventilação – 3:1 
(intubado);
•	 A única situação em que se pode conside-
rar a aplicação de 15 compressões cardíacas 
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 18 16/08/2016 11:12:56
19
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 3
intercaladas com 2 ventilações é a do pa-
ciente internado em unidade neonatal, cuja 
origem da parada cardiorrespiratória é pro-
vavelmente cardíaca, como nos portadores 
de cardiopatias congênitas;
•	 Terço inferior do esterno;
•	 Técnica dos 2 polegares (sobrepostos) com 
as mãos envolvendo o tórax é a mais efetiva 
para manter o débito cardíaco;
•	 Equipe: quem massageia fica atrás do RN e 
quem ventila se desloca para o lado;
•	 Deve-se aplicar a massagem cardíaca coor-
denada à ventilação por 60 segundos, antes 
de reavaliar a FC, pois este é o tempo míni-
mo para que a massagem cardíaca efetiva 
possa restabelecer a pressão de perfusão 
coronariana.
mediCações
•	 O uso de adrenalina está indicado se FC 
< 60 bpm após 30 segundos de ventilação 
com insuflação pulmonar por cânula tra-
queal e mais 60 segundos de massagem 
cardíaca coordenada com a ventilação e O2 
a 100%;
•	 Uma dose endotraqueal de adrenalina pode 
ser feita, mas se não houver melhora ime-
diata, administrar a 2ª dose por cateter um-
bilical venoso. O cateter venoso umbilical 
deve ser inserido de emergência e, assim 
que houver indicação do uso de medica-
ções na sala de parto. Introduzir o cateter 
na veia e progredir apenas 1-2 cm após o 
ânulo, mantendo-o periférico, de modo a 
evitar sua localização em nível hepático;
•	 Quando não há reversão da bradicardia 
com a adrenalina endovenosa, assegurar 
que a VPP e a massagem cardíaca estão 
adequadas, repetir a administração de 
adrenalina a cada 3-5 minutos (sempre por 
via endovenosa) e considerar o uso do ex-
pansor de volume.
transporte do rnpt da sala 
de parto à unidade neonatal
•	 Para qualquer RNPT < 34 semanas, transfe-
rir do centro obstétrico à unidade neonatal 
em incubadora de transporte de dupla pa-
rede. Manter a temperatura da incubadora 
entre 35-37ºC. O saco plástico que envolve 
o corpo do paciente e a dupla touca (plás-
tica e de algodão ou lã) devem ser manti-
dos durante o transporte e retirados após a 
chegada ao destino, quando já houver esta-
bilidade térmica, com a temperatura axilar 
entre 36,5 e 37,5ºC;
•	 O RNPT, após sua estabilização ao nasci-
mento, pode se encontrar em três diferentes 
situações em relação ao suporte respirató-
rio: 1) O paciente está com FC > 100 bpm, 
respiração rítmica e regular e em ar am-
biente, com SatO2 nos limites desejáveis. 
Nesse caso, não há necessidade de suporte 
respiratório, devendo-se ter cuidado com 
a permeabilidade de vias aéreas durante o 
transporte; 2) O paciente está com FC >100 
bpm e respiração espontânea, mas com 
desconforto respiratório e/ou necessitan-
do de oxigênio suplementar para manter 
a SatO2 nos limites desejáveis. Nesse caso, 
há indicação de transporte em CPAP por 
máscara facial; 3) O paciente está com FC > 
100 bpm, mas com respiração irregular ou 
ausente ou, ainda, a equipe fez a opção de 
manter a cânula traqueal durante o trans-
porte. Nesse caso, o suporte respiratório 
deve ser feito com ventilador mecânico/
ventilador mecânico manual em T conec-
tado à cânula traqueal. Para as duas últimas 
situações, deve ser ofertada a menor con-
centração possível de oxigênio, de manei-
ra a manter a SatO2 nos limites desejáveis. 
O ventilador deve ser ajustado com fluxo 
de 5-10 l/minuto (ventilador mecânico) 
ou 5-15 L/minuto (ventilador manual em 
T), pressão inspiratória de 15-20 cmH2O, 
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 19 16/08/2016 11:12:56
20
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 3
PEEP ao redor de 5 cmH2O, frequência res-
piratória de 40-60 movimentos/minutos.
reanimação prolongada 
– quando interromper
•	 Apgar = zero aos 10 minutos é um forte 
preditor de mortalidade e morbidade em 
RN termo e pré-termotardio;
•	 Em RN com Apgar = zero após 10 min. de 
reanimação, se a frequência cardíaca não é 
detectada, é razoável interromper a reani-
mação; 
•	 Entretanto, a decisão de continuar ou in-
terromper a reanimação precisa ser indi-
vidualizada.
aspeCtos étiCos da assistênCia 
ao rn na sala de parto
•	 -No que concerne à prematuridade, uma 
das controvérsias mais importantes refere-
-se à decisão de não iniciar a reanimação na 
sala de parto. Os dados disponíveis indicam 
que, em geral, recém-nascidos com menos 
de 23 semanas de gestação são muito ima-
turos para sobreviver com a tecnologia 
atual e a oferta de cuidados para esse grupo 
de neonatos, que não sejam os de conforto, 
não parece ser razoável na maioria dos pa-
íses desenvolvidos. Tais pacientes precisam 
ser recepcionados por uma equipe apta a 
fornecer cuidados paliativos ao concepto e 
apoio à mãe, ao pai e à família. Já os recém-
-nascidos com 25 semanas ou mais de idade 
gestacional apresentam taxas significativas 
de sobrevida e, em grande proporção, sem 
sequelas graves, sendo justificada a máxi-
ma intervenção nesse grupo em termos de 
reanimação na sala de parto. O problema 
maior se concentra naqueles que nascem 
entre 23 e 24 semanas de idade gestacional, 
sendo tal intervalo crítico e polêmico, pois 
suscita dúvidas éticas a respeito de como 
proceder. Esse período é referido como 
“zona cinzenta”, pois a sobrevivência e o 
prognóstico são incertos e há dúvida sobre 
qual a melhor conduta a ser adotada e so-
bre o grau de investimento e intervenção a 
ser feito. Os desejos da família precisam ser 
ouvidos, de preferência e quando possível 
antes do nascimento, pela equipe multipro-
fissional que atende à gestante, o que inclui 
a conversa do pediatra com a família.
•	 Para o RN ≥ 34 semanas, o aspecto ético 
controverso só se coloca diante de mal-
formações congênitas letais ou potencial-
mente letais. Nesses casos, é necessário 
ter a comprovação diagnóstica antenatal e 
considerar a vontade dos pais e os avanços 
terapêuticos existentes para decidir quanto 
à conduta em sala de parto. A possibili-
dade de reanimação deve ser discutida de 
preferência antes do parto, mas a decisão 
final, diante das incertezas acima mencio-
nadas, é feita no momento do nascimento. 
Se não houver certeza quanto à decisão de 
não reanimar o RN, todos os procedimen-
tos necessários devem ser feitos de acordo 
com o fluxograma da reanimação neonatal 
(Figura 3.1).
Bicarbonato de sódio, naloxone e vasopres-
sores não são recomendados na reanimação. 
Só administrar se o neonato estiver ventilado 
de maneira efetiva. Indicado de modo excep-
cional quando não houver resposta às outras 
medidas terapêuticas.
boletim de apgar
Em 1953, a anestesista Virginia Apgar, desen-
volveu um boletim para objetivar a condição 
de nascimento do concepto a partir de 5 pa-
râmetros clínicos: frequência cardíaca, regula-
ridade da respiração, tônus muscular, reflexos 
e coloração da pele. Estes parâmetros são até 
hoje utilizados mundialmente e expressam o 
grau de anoxia que o recém-nascido esteve 
submetido, classificando a anoxia em grave 
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 20 16/08/2016 11:12:56
21
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 3
Figura 3.1 – Reanimação neonatal em sala de paRto. diRetRizes 2016 da sociedade BRasileiRa de pediatRia.
Gestação a termo?
Respirando ou chorando?
Tônus muscular em flexão?
Prover calor
Posiconar cabeça
Aspirar vias aéreas s/n
Secar
Cuidados de rotina junto à mãe: prover 
calor, manter vias aéreas pérvias e avaliar 
a vitalidade de maneira contínua
FC < 100 bpm, apneia ou 
respiração irregular? Desconforto respiratório?
FC <100 bpm?
FC < 60 bpm?
FC < 60 bpm?
Ventilação com pressão positiva
Monitorar SatO2
Considerar ECC para avaliar FC
Monitorar SatO2 pré-ductal
Considerar CPAP
Garantir adaptação face/máscara
Assegurar ventilação adequada com 
movimento do tórax
Considerar intubação
Intubação traqueal
Massagem cardíaca coordenada 
com ventilação adequada (3:1)
Considerar O2 a 100%
Monitorar FC com ECG
Considerar cateterismo venoso
Adrenalina endovenosa
Considerar hipovolemia
Minutos 
de vida
SatO2 
pré-ductal
até 5 70-80%
5-10 80-90%
> 10 85-95%
Nascimento
60 segundos
(Golden minute)
Manter normotermia
Não
Não
SimSim
Sim
Sim
Sim
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 21 16/08/2016 11:12:56
22
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 3
(Apgar 0,1,2,3), moderada (Apgar 4,5,6) e leve 
(Apgar 7). 
É importante salientar que o boletim de Apgar 
não deve ser utilizado para indicar o início das 
manobras de reanimação pois estas devem 
ser instituídas tão logo o recém-nascido não 
estabeleça movimentação respiratória eficien-
te e regular. O boletim, entretanto é útil para 
avaliar a resposta do neonato às manobras de 
reanimação no 10 no 5 0 minutos de vida e se 
necessário no 10 0 , 15 0 e 20 0 minutos. 
referênCias bibliográfiCas
1. American Heart Association, American Acade-
my of Pediatrics. Textbook of Neonatal Ressus-
citation. 7. ed. USA, 2015.
2. Apgar V. A proposal for a new method of evalua-
tion of newborn infant. AesthAnalg 32: 260, 1953.
Tabela 3.1 – MEDICAçõES PARA REANIMAçãO NEONATAl NA SAlA DE PARTO
adrenalina endovenosa adrenalina endotraqueal expansor de volume
Diluição 1:10.000
1 ml adrenalina
1:1000 em 9 ml de SF 0,9%
1:10.000
1 ml adrenalina
1:1000 em 9 ml de SF 0,9%
SF 0,9%
Preparo 1 ml 5 ml 2 seringas de 20 ml
Dose 0,1 - 0,3 ml/kg 0,5 - 1,0 ml/kg 10 ml/kg EV
Peso ao nascer
1 kg 0,1 - 0,3 ml/kg 0,5 - 1,0 ml/kg 10 ml/kg EV
2 kg 0,2 - 0,6 ml/kg 1,0 - 2,0 ml/kg 20 ml/kg EV
3 kg 0,3 - 0,9 ml/kg 1,5 - 3,0 ml/kg 30 ml/kg EV
4 kg 0,4 – 1,2 ml/kg 2,0 - 4,0 ml/kg 40 ml/kg EV
Velocidade e precauções Infundir rápido na veia umbilical 
e, a seguir, infundir 0,5-1,0 ml 
de SF 0,9%
Infundir diretamente na cânula 
traqueal e ventilar a seguir.
USO ÚNICO
Infundir o expansor de volume 
na veia umbilical lentamente, 
em 5 a 10 minutos
Tabela 3.2 – BOlETIM DE APGAR (MODIFICADO)
Sinal 0 1 2
Frequência cardíaca Ausente < 100 >100
Respiração Ausente Irregular Choro forte
Tônus muscular Flacidez Alguma flexão de extremidades Boa movimentação
Reflexos (estímulo nasal) Ausente Algum movimento Espirros
Cor Cianose e/ou palidez Corpo róseo e extremidades cianóticas Róseo
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23
ClassifiCação
Tabela 4.1 – ClassifiCação quanto à gravidade
Gravidade Traumatismo
tipo i – leve escoriações, adiponecrose, ferimentos cortocontusos de partes moles, fratura de 
clavícula, hemorragia subconjuntival, Baudeloque (marca de fórcipe)
tipo ii – moderado Paresia: braquial, facial, céfalo-hematoma, trauma do esternocleidomastoideo, paralisia 
unilateral de cordas vocais
tipo iii - grave Hemorragia intracraniana, rotura de vísceras, fratura face, crânio, ossos longos, 
paralisia: diafragma, facial, braquial
CaraCterístiCas ClíniCas e manejo
Tabela 4.2 – lesões de Partes moles
lesão Fatores de risco Quadro clínico Conduta atenção
Hematomas Parto fórcipe, extração a 
vácuo, posição pélvica
edema e hematoma se grandes, observar ↑ 
bilirrubina
reavaliação de icterícia, 
após a alta
Petéquias Posições defletidas face e pescoço, não 
progressivas
observação afastar coagulopatias 
s/n
adiponecrose Parto traumático nódulos/placas firmes e 
endurecidas, eritemato-
sos ou azulados
autolimitado; resolução 
em até seis a oito 
semanas
Pode ocorrer hiper-
calcemia
lacerações Parto cesárea escalpo e face são mais 
comuns
Curativo comum, 
com aproximação; 
plástica s/n
se ocorrer em face ou 
periocular
tocotraumatismo
 francisco Paulo martins rodrigues
4
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24
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Tabela 4.3 – lesões extraCranianas
lesão Fatores de riscoQuadro clínico Conduta atenção
Bossa expulsivo prolongado, 
extração a vácuo
tumefação do escalpo 
sobre o periósteo, sobre as 
linhas de sutura
observar se sanguinolenta, pode 
levar a ↑ bilirrubina
Céfalo-hematoma Parto fórcipe ou 
extração a vácuo
Coleção sanguínea 
subperiostal, que respeita 
as linhas de sutura
regride em algumas 
semanas. Podem ocorrer 
calcificações, infecção
as calcificações podem 
levar a deformidades 
ósseas. tC/rnm s/n
Hemorragia subgaleal Parto traumático, parto 
fórcipe, extração a vácuo
rotura venosa: sangra-
mento entre o periósteo 
do crânio e a aponeurose. 
Progressivo, flutuante, 
pode ser móvel
monitorar sinais vitais, 
seriar Ht e PC; afastar 
coagulopatias
↑ mortalidade se não 
controlado. tC/ rnm s/n
lesões de face
 nasal Compressão contra a 
sínfise púbica materna
narinas assimétricas e 
achatamento
redução por otorrino ao 
terceiro dia
desconforto respiratório 
obstrutivo
ocular Parto traumático leve (hemorragia sub-
conjuntival ou retiniana, 
edema palpebral) ou grave 
(hifema, hemorragia vítrea, 
fratura órbita)
se leve, aguardar resolu-
ção. se grave, avaliação 
oftalmológica
Tabela 4.4 – lesões intraCranianas
lesão hemorrágica Fatores de risco Quadro clínico Conduta atenção
subdural 
(é a mais comum)
Parto fórcipe, extração 
a vácuo
entre a dura-máter e a m. 
subaracnóidea. sintomas nas 
24 – 48 h: depressão respi-
ratória, apneia e convulsões; 
irritabilidade, hipotonia, ↓ 
nível de consciência
tC. Cirurgia se sinais 
de hipertensão intra-
craniana.
fenobarbital se 
convulsão
Hipertensão intracra-
niana pode ocorrer, 
principalmente, se 
fossa posterior (menor 
plasticidade local do 
crânio)
subaracnóidea 
(segunda mais 
comum)
Parto fórcipe, extração 
a vácuo
rotura venosa no espaço 
subaracnóideo, sintomas nas 
24 – 48 h: dep. respiratória, 
apneia, convulsões
tC raramente hidrocefalia 
por obstrução (coágulos)
epidural (rara) Parto fórcipe, extração 
a vácuo
entre a dura e a tábua óssea, 
lesão arterial (meníngea mé-
dia). Hipotonia e convulsões
tC; monitorar sinais 
vitais e de hipertensão 
intracraniana. em geral, 
tratamento conservador
Potencialmente 
letal, pelo sangramento 
arterial
intraventricular Parto fórcipe, extração 
a vácuo
em geral, assintomática, a 
não ser em prematuridade, 
asfixia ou distúrbio de 
coagulação
observação. monitorar 
PC
Hidrocefalia por obstru-
ção (coágulos)
Parenquimatosa (rara) Parto fórcipe, extração 
a vácuo
Cerebral ou cerebelar, em 
geral, assintomática
afastar distúrbios de 
coagulação
Pode haver sequelas 
neurológicas tardias
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Tabela 4.5 – fraturas
Fratura Fatores de risco Quadro clínico Conduta atenção
Clavícula 
(mais comum)
Parto fórcipe, extração a 
vácuo, distócia de ombro, 
macrossomia
Completa (desviada) ou 
incompleta. assimetria, 
↓ movimento, dor à 
palpação, crepitação
rx. analgesia e imobilização 
(com malha tubular, ao 
longo do tórax, com flexão de 
cotovelo a 90 graus) s/n
em geral resolução 
espontânea
Úmero macrossomia, baixo peso 
ao nascer, distócia de 
ombro, parto cesárea
Principalmente 1/3 proxi-
mal, com ↓ movimentos, 
moro incompleto, dor, 
edema, crepitação
rx, diferencial com lesão de 
plexo, usg s/n. imobilização 
(como na de clavícula) em 
todos os casos
imobilização inadequa-
da pode gerar deformi-
dades de rotação
fêmur (rara) gemelaridade, posição 
pélvica, prematuridade, 
osteoporose
1/3 Proximal, em espiral. 
inicialmente assintomática, 
evolui com dor progressiva
rx. Pode ser usado suspensó-
rio de Pavlik
uso inadequado do 
suspensório pode gerar 
necrose da cabeça do 
fêmur
Crânio Parto fórcipe em geral, assintomática 
se não estiver relacionada 
a sangramentos intra-
cranianos
rx e tC para avaliar extensão 
e sangramentos. intervenção 
cirúrgica se necessário
atenção para sinais de 
lesão vascular associada
Tabela 4.6 – lesões intra-aBdominais
lesão Fatores de risco Quadro clínico Conduta atenção
intra-abdominal
 fígado 
 Baço
 adrenal
Parto fórcipe, extração 
a vácuo
na hemorragia subcap-
sular leve, taquipneia, 
dificuldade alimentar e 
taquicardia
usg (triagem). tC 
ou rnm s/n. afastar 
coagulopatias
Perda sanguínea, pode 
evoluir para o choque.
laparotomia se 
instabilidade
Tabela 4.7 – lesões neurológiCas
lesão neuro-
lógica
Fatores de risco Quadro clínico Conduta atenção
Plexo braquial 
(mais comum)
obesidade, diabetes 
gestacional, macrosso-
mia, posição pélvica, 
distócia ombro
↓ movimentos, reflexo de 
moro incompleto, síndrome de 
Horner pode estar presente
afastar fraturas. reso-
lução espontânea na 
maior parte dos casos
15 – 20% persistem, 
mesmo com fisioterapia. 
discutir cirurgia
facial Parto fórcipe, macrosso-
mia, prematuridade
↓ movimentos unilateral, 
perda do sulco nasolabial, 
fechamento parcial do olho 
afetado, “boca caída”, desvio 
de rima para o lado são
diferencial com síndro-
mes. em geral, resolução 
espontânea em duas 
semanas.
assegurar aos pais da 
benignidade
laríngeo Parto fórcipe, extração 
a vácuo
Paralisia de cordas vocais – 
uni ou bilateral –, com choro 
fraco ou ausente, disfagia
nasofibrolaringoscopia 
ou laringoscopia direta 
para diagnóstico
fisioterapia, fonoaudio-
logia, cirurgia s/n
frênico Parto fórcipe, extração 
a vácuo
desconforto respiratório, 
respiração paradoxal
rx de tórax. afastar 
cardio ou pneumopatia
associação: lesão de 
plexo braquial
medula espinhal Parto fórcipe, apresenta-
ção pélvica
em geral, mais proximal, pela 
rotação
usg (triagem), rnm
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26
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 4
referênCias bibliográfiCas
1. Alexander, J.M.; Leveno, K.J.; Hauth, J. et al. 
Fetal injury associated with cesarean delivery. 
Obstet Gynecol 2006; 108:885.
2. Borgia, F.; De Pasquale, L.; Cacace, C. et al. Sub-
cutaneous fat necrosis of the newborn: be awa-
re of hypercalcaemia. J Paediatr Child Health 
2006; 42:316.
3. Gomella, T.L.; Cunningham, M.D.; Eyal, F.G.; 
Zenk, K.E. Parto traumático. In: Neonatologia: 
manejo, procedimentos, problemas no plantão 
e farmacologia neonatal. Tradução Oliveira, M. 
G. 5. Ed. Porto Alegre: Artmed; 2006, p. 384-91.
4. Rosenberg, A. Traumatic birth injury. NeoRe-
views 2003; 4:270.
5. Uhing, M.R.; Management of birth injuries. Pe-
diatr Clin North Am 2004; 51:1169.
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 26 16/08/2016 11:12:56
O Recém-nascidO e cOndições especiais
Parte 1 – Balanço Hídrico, Seus Distúrbios e Nutrição
seção 2
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 27 16/08/2016 11:12:56
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 28 16/08/2016 11:12:56
29
O balanço hídrico no RN está relacionado ao 
conteúdo de água corporal, intensidade de 
perda hídrica e volume de líquidos adminis-
trados. Essas variáveis se alteram de acordo 
com a idade gestacional e pós-natal.
Perda hídrica insensível (PHI): perda de 
água por evaporação da pele e trato respirató-
rio; expressa em relação à superfície corpórea 
e ao peso; inversamente proporcional ao peso 
de nascimento e idade gestacional. 
•	 Devemos acrescentar 10 mL a 20 mL/kg/
dia até 150-170 mL/kg/dia.
•	 Iniciar aporte proteico e lipídico dentro das 
primeiras 24 hs de vida.
•	 Umidificação da incubadora: Indicada 
nos prematuros, manter em torno de 80 a 
90% na primeira semana de vida, sendo re-
duzida gradativamente a partir da segunda 
semana conforme controles de DU, diurese, 
peso e balanço hídrico chegando ao basal 
em torno de 50 a 60%.
Balanço Hídrico e 
Distúrbios Hidroeletrolíticos 
e Metabólicos
 Beatriz Helena de Morais Miioni
 Clery Bernardi Gallacci
 Mara Silvia Battaglini Sanchez
 Victoria Catarina de Albuquerque Melo 
5
Fatores que aumentam a pHi Fatores quediminuem a pHi
· Aumento da ventilação-minuto (cardiopatia congênita, disfun-
ção pulmonar, acidose metabólica)
· Temperatura ambiental acima da zona térmica neutra e 
temperatura corpórea elevada
· Perda da continuidade cutânea
· Defeitos congênitos (gastrosquise, onfalocele)
· Fototerapia
· Aumento da atividade motora e choro
· Perda de líquor
· Perda pelas fezes
· Sonda gástrica aberta
· Aumento da umidade ou pressão de vapor de água no gás 
inspirado
· Aumento da umidade ambiental
· Cobertura plástica 
· Membrana semipermeável e agentes tópicos
Tabela 5.1 – ESquEMA DE HiDrATAção no 1o DiA DE ViDA
idade gestacional aporte de líquido Glicose sódio potássio
rnT 70 mL/kg/dia 4 a 6 mg/kg/min - -
rnPT 80 mL/kg/dia 3 a 5 mg/kg/min - -
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 29 16/08/2016 11:12:57
30
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ElEtrólitos
sódio potássio
· rn > 1.500 g: 3 a 5 mEq/
kg/dia a partir de 48 hv
· rn < 1.500 g: somente 
oferecer 2 a 3 mEq/kg/
dia quando na sérico se 
aproximar a 130 mEq/L
· 1 a 3 mEq/kg/dia após 48 hv
· Prematuros extremos: risco 
de hipercalemia; retardar a 
infusão desse íon
· Aumentar a oferta se K < 3 
mEq/L 
· reduzir a oferta se K > 5,5 
mEq/L
HipoglicEMia nEonatal 
DEfinição
Não existe um valor pelo qual definimos hipo-
glicemia. O ideal é que a glicemia plasmática 
nas primeiras 4 horas de vida esteja acima de 
40 mg/dL (fase de adaptação do RN) e entre 4 
e 24 horas de vida acima de 45 mg/dL.
ManifEstaçõEs clínicas
· Apneia
· Taquipneia, taquicardia
· Tremores
· Hipotonia, letargia, estupor
· Sucção débil
· Hipotermia
· irritabilidade 
· Crises de cianose
· Choro débil
· Convulsões
· Apatia 
· Sudorese
causas
Diminuição da produção 
de glicose
Prematuridade, rCiu, PiG, 
ingestão calórica insuficiente, 
demora no início da ali-
mentação
Aumento na utilização e/ou 
na diminuição da produção
Estresse perinatal: asfixia 
sepse, choque, hipotermia e 
desconforto respiratório.
Exsanguineotransfusão com 
sangue heparinizado, erro 
inato do metabolismo de 
carboidrato ou aminoácidos, 
deficiência endócrina, 
policitemia, uso materno de 
betabloqueadores
QuEM E QuanDo triar
rn filho de 
mãe DMG 
e GiG
1ª, 3ª, 6ª hora de vida e após 
de 8/8 h pré-mamada
Manter por mais de 24 hs se Dx < 45 mg/dL
rnPT tardio, 
PiG, filho de 
mãe usuária de 
betabloqueador
3ª, 6ª hora de vida e após 
de 8/8 h pré-mamada
Manter por mais de 24 hs, se < 45 mg/dL
nos PiG manter controle por 48 h
nos PT tardios avaliar mamadas e 
Dx para suspensão do mesmo
trataMEnto
Iniciar aleitamento materno o mais precoce 
possível, de preferência na primeira hora de 
vida. Objetivo é manter controle glicêmico 
acima de 45 mg/dL.
RN sintomáticos
Considerar hipoglicemia quando Dx < 40 mg/
dL e iniciar infusão contínua de glicose (VIG 
6-8 mg/kg/min). Checar glicemia capilar após 
30 min, se persistir sintomático aumentar VIG 
de 2 em 2 mg/kg/min. Após estabilização, 
manter controles de glicemia a cada 8 horas.
 Nos casos de crises convulsivas realizar push 
de glicose a 10% 2 mL/kg em bolus.
 
RN filho de mãe com DMG
Considerar hipoglicemia quando Dx < 40 mg/
dL, estimular o aleitamento materno e ofere-
cer complemento, repetir dextro em 30 min. 
 Encaminhar a UTI neonatal se mantiver Dx < 
40 mg/dL e iniciar infusão de glicose endove-
nosa (VIG 6-8 mg/kg/min). Realizar controle 
de glicemia após 30 min, se Dx < 40 mg/dL, 
aumentar VIG de 2 em 2 mg/kg/min. Após 
estabilização, manter controles de glicemia a 
cada 8 horas.
Nos casos de diabetes insulinodependentes ini-
ciar a correção da hipoglicemia com glicose EV.
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 30 16/08/2016 11:12:57
31
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 5
Hipoglicemia persistente
Duração maior que 5 a 7 dias, com impossibi-
lidade de retirada da glicose endovenosa. 
Investigar hiperinsulismo, desordens endócri-
nas e erros inatos do metabolismo. 
Quando houver a necessidade de administrar 
infusão de glicose acima de 12 a 14 mg/kg/
min, colher glicemia, cortisol, GH, insulina 
séricas e solicitar avaliação endocrinológica. 
Se, mesmo com essa infusão, não se obtiver 
elevação da glicemia, iniciar: 
corticostEroiDEs
•	 Hidrocortisona: 5 mg/kg/dia EV cada 8 a 12 h.
•	 Prednisona: 1 a 2 mg/kg/dia VO cada 12 h.
Não havendo resposta, pode-se utilizar, na 
sequência: 
•	 Glucagon: 0,3 mg/kg EV ou IM. Pode-se 
repetir após 6 a 12 h (máx 1 mg).
•	 Epinefrina: utilização limitada devido a 
alterações cardiovasculares; 0.1 mL/kg 
(1:10.000) SC.
•	 Diazóxido: reservado pela sua potente ação 
hipotensora, 10 a 25 mg/kg/dia VO a cada 8 
a 12 h. Efeito colateral: hirsutismo, edema, 
náuseas.
•	 Somatostatina (octreotide): utilizado em 
hiperinsulinismo persistente, 20 a 50 mcg 
SC a cada 6 a 8 h. Efeito colateral: vômitos, 
hepatite, diarreia. 
Se Dx > 45 mg/dL, manter VIG 12 mg/kg/min 
e corticosteroide por 24 h. Reduzir a VIG 1 
ponto cada 12 h até VIG 6, após passar para 
VIG 4 e reduzir gradualmente nas 4 a 6 h se-
guintes.
Obs.: se a insulina tiver valores maiores que 10 
mcU/mL em vigência de hipoglicemia e/ou a 
relação insulina/glicose for maior que 0.3 a 0.5 
sugerem hiperinsulinemia. 
Fórmula para o cálculo da VIG (velocidade de 
infusão de glicose): 
Quantidade de 
glicose (g) =
VIG ´ peso (kg) ´ 1.440 
(n° de minutos do dia) 
1.000
 
HipErglicEMia nEonatal 
DEfinição
Glicemia plasmática > 150 mg/dL.
ManifEstação clínica
•	 Glicosúria com diurese osmótica e desidrata-
ção podem ser observadas em alguns casos. 
RN assintomático
FiGuRa 5.1 – Fluxograma - tratamento no rn assintomático.
Do nascimento até 4 hs de vida
iniciar amamentação na 1ª hv
realizar 1º Dx 30 min após primeira mamada
Dx < 25 mg⁄dL → amamentar e novo dextro em 1 hora
se Dx < 25 mg⁄dl
Glicose EV 
(ViG 4-6 mg/kg/min)
Aumento da ViG 
2-2 mg/kg/min, se 
Dx < 40 mg/dL
se Dx 25-40 mg⁄dl
Manter aleitamento 
e complemento
Controle de sintomas e 
Dx 3/3 h pré-mamada
se Dx < 35 mg⁄dl
Glicose EV 
(ViG 4-6 mg/kg/min)
Aumento da ViG 
2-2 mg/kg/min, se 
Dx < 40 mg/dL
se Dx 35-40 mg⁄dl
Manter aleitamento 
e complemento
Controle de sintomas e 
Dx 3/3 h pré-mamada
De 4 hs até 24 hs de vida
iniciar amamentação na 1ª hv
Amamentar cada 2-3 h
Dx < 35 mg⁄dL → amamentar e novo dextro em 1 hora
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 31 16/08/2016 11:12:57
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G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 5
fatorEs DE risco para HipErglicEMia
· iatrogenia (excesso de 
oferta de glicose)
· Prematuridade extrema
· rCiu
· BP principalmente <1000g
· Diabetes mellitus neonatal: 
geralmente transitório
· Sepse
· Ausência de alimentação en-
teral (↓ secreção de incretina 
– ↓ secreção de insulina)
· uso de teofilina, corticosteroi-
des, metilxantinas
· Defeitos do metabolismo 
(galactosemia, frutosemia)
· Pós-operatório (estresse, dor)
trataMEnto
•	 Reduzir a infusão de glicose (2 mg/kg/min) 
a cada 4 a 6 h, progressivamente, com con-
troles de glicemia plasmá tica e/ou capilar; 
redução mais rápida se glicose > 200 mg/
dL. Caso persista hiperglicemia (> 250 mg/
dL), avaliar o uso de: 
•	 Insulina regular 
 – 0,1 UI/kg EV em 15 a 20 min (se hi-
perglicemia com glicosúria e desidra-
tação);
 – 0,01 a 0,1 UI/kg/hora EV contínua ou 
0,1 a 0,2 UI/kg SC a cada 6 a 8 h;
 – Diluir a insulina em soro fisiológico.
•	 Administração precoce de aminoácidos 
(NPP) em RNMBP logo ao nascimento - ↑ 
liberação de insulina.
coMplicaçõEs
•	 Alterações no balanço hidroeletrolítico 
(glicosúria e diurese osmótica). 
•	 Hemorragia peri e intraventricular (devido 
ao aumento da osmolaridade sérica). 
HipocalcEMia 
DEfinição
•	 Ca total sérico < 8 mg/dL recém-nascido 
de termo; 
•	 Ca total sérico < 7 mg/dL recém-nascido 
pré-termo; 
•	 Ca ionizável < 4,4 mg/dL em RNT e RNPT. 
ManifEstaçõEs clínicas
· Tremores
· Apneia
· Cianose
· Letargia
· recusaalimentar
· Vômitos
· Distensão abdominal
· Hiperatividade neuromuscular
· Convulsões
· Espasmos 
· Choro estridente
fatorEs DE risco
· início precoce
 - Prematuridade 
 - rn de mãe diabética
 - Asfixia
· início tardio
- Hipoparatireoidismo secundário: hiperparatireoidismo mater-
no, hipocalciúria hipercalcêmica materna, hipomagnesemia
- Hipoparatireoidismo primário: hipoparatireoidismo 
congênito transitório, sd. de Di George, familiar, pseudo-
-hipoparatireoidismo
- Deficiência de vitamina D: terapia anticonvulsivante 
materna, dieta, má absorção, insuf. renal, hepatopatia
- Hiperfosfatemia: fórmula a base de LV, administração ↑ fosfato
trataMEnto
sintomática com 
convulsões ou apneia
assintomática e/ou 
manutenção
· GluCa 10%: 1 a 2 mL/kg 
(100 a 200 mg/kg = 0,5 
a 1 mEq/kg) EV em 5 a 10 
minutos
· Manutenção com 200 mg/
kg/dia até normalização
· Alimentação enteral precoce
· GluCa 10%: 
- 1 a 2 mL/kg/dia EV diluído 
no soro de manutenção ou
- Vo dividido em 4 tomadas
· Hipoparatireoidismo: cálcio 
oral + vitamina D
*Evitar infusão de cálcio em veia periférica.
HipErcalcEMia 
DEfinição 
•	 Ca total sérico > 11 mg/dL (2.7 mMol/L); 
•	 Ca ionizável > 5,5 mg/dL (1.2 mMol/L). 
QuaDro clínico
· Letargia
· irritabilidade
· Dispneia
· Poliúria
· Vômitos
· Hipertensão
· Convulsão
· nefrocalcinose
· Desidratação
· Constipação
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 32 16/08/2016 11:12:57
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G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 5
Etiologia
· Hiperparatireoidismo neonatal (transitório /permanente)
· Hipoparatireoidismo materno
· Suplementação excessiva de cálcio
· Suplementação excessiva de vitamina D
· Síndrome de Willliams
· Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
· Depleção de fosfato
· Hipervitaminose A
· uso de diuréticos tiazídicos
· Hipertireoidismo
· insuficiência adrenal
· necrose de gordura subcutânea
· intoxicação por alumínio
· Hipofosfatemia
· Condrodistrofia primária (displasia metafisária)
trataMEnto
· Controle das causas 
subjacentes específicas
· Suplementação de fosfato: 
0,5 a 1 mMol de fósforo 
elementar/kg/dia ou 30 a 50 
mg/kg/dia
· Casos agudos: expansão do 
extracelular com SF 0,9% 
10 a 20 mL/kg seguido 
da infusão EV de diurético 
cíclico (por exemplo, furose-
mida 2 mg/kg), podendo ser 
repetida a cada 4 a 6 horas
HipErcalEMia 
DEfinição
Potássio sérico > 6 mEq/L 
ManifEstaçõEs clínicas
Arritmias cardíacas - onda T apiculada, QRS 
alargado, bradicardia, taquicardia, TSV, TV 
e FV. 
Etiologias
· Acidemia
· Hipertonicidade
· Deficiência de insulina
· necrose celular
· ingestão aumentada de 
potássio
· Disfunção renal
· rn prematuros com asfixia
· Hipoaldosteronismo
· não resposta tubular a 
aldosterona 
· Trombocitose, leucocitose, 
amostra sanguínea com lise 
celular
· Hemorragia intracraniana
· Transfusão sanguínea 
· Hiperplasia adrenal congênita
trataMEnto
droga dose início 
ação
duração Observações
Glucona-
to de Ca 
10%
1 a 2 
mL/kg
 ime-
diato
 Minutos EV em 5 min 
com monitori-
zação ECG
naHC03 1 a 2 
mEq/kg
 15 a 30 
min
 Horas EV 10 a 30 min
Glicose 
(insulina)
0,5 a 
1 g/kg 
(0,1 u/kg)
30 a 60 
min
 Horas EV 15 a 30 min 
(EV ou SC)
Furose-
mida
1 a 4 
mg/kg
15 min 
a 1 h
 
resinas 
trocado-
ras de K 
(kayexa-
late ou 
sorcal)
1 a 2 
horas
4 a 6 
horas
Vo ou enema, 
diluído em 
SG 5% (dilui-
ção: 15 g/60 
mL): 2 a 4 mL/
kg com 1 a 
2 h de reten-
ção, 6/6 h
HipocalEMia 
DEfinição
K sérico < 3,5 mEq/L. 
ManifEstaçõEs clínicas 
(QuanDo K < 2,5 mEq/l)
· Sonolência, irritabilidade, 
confusão mental, podendo 
até entrar em coma
· Fraqueza muscular, diminui-
ção dos ruídos hidroaéreos e 
distensão abdominal 
· Depleção do segmento ST 
e diminuição da amplitude 
da onda T. quedas mais 
se veras: aumento da 
amplitude da onda P, prolon-
gamento Pr e alargamento 
do qrS
Etiologia
· Diuréticos
· Diarreia
· Disfunção renal
· Drenagem por SnG
· Baixo aporte de K
· Alcalose
· digoxina
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 33 16/08/2016 11:12:57
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G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 5
trataMEnto
· Hipocalemia leve ou 
preventiva: KCl xarope 6% 
(0,8 mEq/mL) via oral na 
dose de 3 mEq/kg/dia a 
cada 6 horas 
· Correção rápida: não 
ultrapassar a velocidade de 
infusão de 0,3 a 0,5 mEq/
kg/h de KCl 19,1% em 4 a 6 
horas
· Manutenção no soro: 
3 a 3,5 mEq/kg/dia em 
concentração máxima de 80 
a 100 mEq/L
HipoMagnEsEMia 
DEfinição
Mg sérico < 1,5 mg/dL. 
ManifEstaçõEs clínicas (QuanDo 
Mg sérico < 1,2 mg/dl)
· Hiperexcitabilidade neuro-
muscular
· Hipertonia muscular
· Convulsões tônicas focais ou 
generalizadas
· Cianose
· Apneia
fatorEs DE risco 
· rn de mãe diabética (hipo-
calcemia neonatal e redução 
da função paratireoide). 
· rn com rCiu/PiG/prematuro
· rn com hipocalcemia
· rn submetido à exsangui-
neotransfusão com sangue 
citratado
· uso de anfotericina
· Atresia de vias biliares
· Hepatite neonatal
· Diuréticos de alça e altas 
doses de aminoglicosídeos
· Hiperfosfatemia 
· Hiperparatireoidismo 
materno
· Hipoparatireoidismo
· ressecção intestinal, 
principalmente jejunoileal
trataMEnto
assintomático sintomático
· reposição oral ou aumento 
do aporte venoso
· Sais de sulfato, gluconato, 
cloreto ou citrato – 100 a 200 
mg/kg/dia a cada 6 a 8 h
· MgSo4 50% – 0,25 mL/kg 
EV ou iM a cada 8 ou 12 h
· MgSo4 50% – 25 a 50 
mg/kg EV em 1 minuto se 
fibrilação ventricular, tetania 
ou convulsões
Antídoto: GluCa 10% – 100 
a 200 mg/kg se houver hipo-
tensão ou arritmia cardíaca 
durante infusão do Mg
HipErMagnEsEMia 
DEfinição
Mg sérico > 2,8 mg/dL (1,15 mMol/L). 
ManifEstaçõEs clínicas
· na maior parte das 
vezes, é assintomática
· Depressão neuromuscular com 
letargia, flacidez, déficit sucção, 
depressão respiratória e atraso na 
eliminação de mecônio
Etiologia
· Prematuridade
· Asfixia neonatal
· Administração de sulfato de Mg à 
mãe (eclâmpsia/pré-eclâmpsia)
· Terapia neonatal com Mg: nPP 
prolongada, reposição no soro, 
enemas, antiácidos
trataMEnto
· GluCa 10% 100 a 200 mg/kg EV: funciona como antídoto
· Diurético de alça + hidratação adequada para aumentar a 
excreção de Mg
· Diálise peritoneal/hemodiálise em casos graves refratários
· Assistência cardiorrespiratória
 
HiponatrEMia 
DEfinição
Na sérico < 130 mEq/L. 
fatorEs DE risco 
· Administração excessiva ou 
retensão de água livre 
· Síndrome do desconforto 
respiratório
· Hiperbilirrubinemia
· necrose tubular aguda
· Policitemia
· Baixo aporte de na na 
alimentação
· Drogas: furosemida, 
dopamina, tolazolina, PGE2 
e aminofilina
· injúria ao SnC causando 
SSiHAD (síndrome da 
secreção inapropriada de 
hormônio antidiurético)
· Diarreia e vômitos
· Hidrocefalia com derivação 
externa
· Hiperplasia congênita de 
adrenal
trataMEnto
Se sintomatologia ou se Na< 120 mEq/L.
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 34 16/08/2016 11:12:57
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G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 5
Déficit de Na (mEq ) = 
peso (kg) ´ 0,6 ´ (130 - Na desejado)
•	 Agudos Na desejado = 130. 
•	 Crônicos Na desejado = 120. 
•	 Usar NaCl 3%; velocidade infusão de 5 
mEq/kg/H (10 mL/kg/h) nas agudas e 2,5 
mEq/kg/h (5 mL/kg/h) nas crônicas. Cor-
rigir de 4 a 6 h.
coMplicaçõEs
Aumento brusco pode causar desmielinização 
osmótica da ponte à mielinólise central ponti-
na: paraparesia, quadriplegia, disartria, disfa-
gia e alte rações da consciência e coma. 
•	 Não elevar o Na mais que 12 mEq/L nas 
primeiras 24 h. 
•	 Diálise, se as medidas anteriores não forem 
eficientes.
Diagnóstico DifErEncial 
DE HiponatrEMia no rn
· insuficiência renal
· insuficiência adrenal
· Variante de Barther. no período 
intrauterino, ocorre polidrâmnio. no 
período neonatal, ocorre alcalose 
metabólica hipocalêmica, natriurese 
e hipercalciúria, podendo associar-
-se a nefrocalcinose e osteopenia)
HipErnatrEMia 
DEfinição
Na sérico >150 mEq/L. 
fatorEs DE risco
· Peso de nascimento < 1.500 g
· iG < 28 semanas
· rn sob fototerapia, calor 
irradiante, febre, hipertermia
· rnMBP, recebendo glicose 
a 10% com glicosúria e 
diurese osmótica
· Diarreia, causando desidra-
tação
· infusão de: bicarbonato de na, 
naCl, plasma, heparina, corti-
costeroides e indometacina
· Diabetes insipidus central e 
nefrogênico
· Hiperaldosteronismo 
primário
· Mediações: anfotericina, 
hidantoína, aminoglicosídeo
trataMEnto
· Expansão com 10 a 20 mL/
kg de solução isotônica
· Aumento da oferta hídrica
· Diminuição da oferta de 
na em 30% do que estava 
recebendo devido ao risco 
de edema celular
· Casos graves (> 170 mEq/L): 
reposição venosa do déficit 
de água
· não reduzir a natremia em 
mais 0,5 a 1 mEq/kg/h
· Em paciente normovolêmico, 
acrescentar o déficit de H20 
à hidratação de manutenção 
na forma de SG 5% com na 
de 20 a 30 mEq/L
· reposição em 48 h 
· Tratar a causa básica
Déficit de água (litros) = 
peso ´ 0,6 ´ [(Na - 140)/140]
coMplicaçõEs
Aumento do risco de hemorragia peri e intra-
ventricular em RN prematuros. 
DistúrBios Do EQuilíBrio 
áciDo-BasE 
aciDosE MEtaBólica
Definição 
Distúrbio provocado pela diminuição da con-
centração sérica do bicarbonato com conse-
quente diminuição do pH.
Pode ocorrer com ânion gap aumentado ou 
nor mal. 
Ânion gap = (na sérico) - [(C1 sérico) + (HC03 sérico)]
Valores normais: de 8 a 16 mEq/L.
neonatos: déficit de base maior que - 8 a - 10 mMol/L.
Em neonatos: déficit de base maior que - 8 a - 10 mMol/L
Manifestações clínicas 
· Hiperventilação com 
hipocapnia (taquipneia 
compensatória)
· Taquicardia
· Distensão abdominal, íleo 
adinâmico e vômitos
· Vasodilatação do território 
arterial e vasoconstrição 
venosa
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 35 16/08/2016 11:12:57
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G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 5
PCO2 esperado (mmHg) = 
(1,5 ´ bicarbonato) + 8 ± 2
Etiologia 
aumento ânion Gap Ânion Gap normal 
· Acidose láctica (asfixia, 
hipotermia, choque, sepse, 
síndrome do desconforto 
respiratório – SDr)
· Erros inatos do metabolismo 
· Falência renal
· Acidose metabólica tardia
· Excesso de infusão de 
fluidos com cloro
· Perda de bicarbonato 
renal (imaturidade, acidose 
tubular renal, inibidores da 
anidrase carbônica)
· Perda gastrointestinal 
(ileostomia, fístula, diarreia)
· Expansão do líquido 
extracelular 
· Deficiência de aldosterona
Tratamento 
•	 Tratar o fator causal. 
•	 Se mantiver acidose metabólica e instabili-
dade clínica ou hemodinâmica o bicarbo-
nato deverá ser administrado se déficit de 
base maior que -8 a -10 mMol/1 e/ou pH < 
7,25, desde que esteja adequadamente ven-
tilado me cânica ou espontaneamente. 
•	 A dose de bicarbonato deverá ser calculada 
de acordo com a equação abaixo: 
Bicarbonato (mEq/L) = 
déficit base (BE) ´ 0,3 ´ peso (kg)
Rn grave com 
quadro clínico 
evidente
Rn mais 
estáveis com 
quadro clínico 
leve/moderado
Rn prematuro 
com acidose 
metabólica 
compensada
· Diluição do 
bicarbonato em 
0,5 mEq/mL
· infusão máxima 
de 1 mEq/kg/min
· Tempo de 
administração de 
30 a 60 minutos 
· Dose total: 2 
mEq/kg
 · Diluir o 
bicarbonato em 
água destilada 
na proporção 
de 1:4 (isto é, 
na concen tração 
de 2%), com 
infusão durante 
6 a 8 h. 
· infusão máxima: 
1 mEq/kg/hora
· não apresen-
tando níveis de 
correção, com 
antecedente 
de anóxia 
neonatal, manter 
bicarbonato de 
na (2 mEq/kg) 
na solução de 
manutenção nas 
24 h
Complicações do uso de 
bicarbonato de sódio 
· Hipocalemia
· Sobrecarga de volume
· Hiperosmolaridade
· Acidose paradoxal do SnC
· Alcalose metabólica 
sobreposta
· Hipóxia tecidual e hiper-
catabolismo (por aumento 
abrupto da afinidade de o2 
pela hemoglobina)
· Hipocalcemia e hipernatremia
· risco de hemorragia 
peri-intraventricular nos 
prematuros < 34 semanas de 
idade gestacional (iG)
Erros inatos do metabolismo associados a 
acidose metabólica
•	 Acidose lática primária;
•	 Acidemias orgânicas;
•	 Deficiência de piruvato carboxilase;
•	 Deficiência de piruvato hidroxilase;
•	 Galactosemia;
•	 Intolerância hereditária a frutose;
•	 Doença de acúmulo de glicogênio – glico-
genoses.
alcalosE MEtaBólica
Definição 
Distúrbio caracterizado por elevação primá-
ria do bicarbonato plasmá tico e por redução 
concomitante da concentração do cloreto com 
aumento do pH ar terial (> 7,45). 
Manifestações clínicas 
· Confusão mental, pareste-
sias, espasmo musculares, 
predisposição a convulsões 
(por hipocalcemia)
· Fraqueza muscular, arritmias 
cardíacas refratárias ao uso 
de digital - associadas a 
hipocalemia
· obstipação intestinal, poliú-
ria e polidipsia – associadas 
a hiponatremia. 
· Anorexia e deficiência do 
crescimento. 
· Hipoxemia e hipercapnia – 
por hipoventilação
pCO2 esperado (mmHg) = 
(0,9 ´ bicarbonato) + 9 ± 2
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 36 16/08/2016 11:12:57
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G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 5
Etiologia 
administração de 
substâncias alcalinas
perdas de íons hidrogênio
· Bicarbonato
· Carbonato
· Acetato
· Citrato
· Gastrointestinais: estenose 
hipertrófica de piloro, 
diarreias
· Hiperplasia adrenal 
congênita
· Hiperaldosteronismo
· Sd de Bartter
· Perda exagerada de 
cloretos: uso de diuréticos, 
grandes débitos por sondas 
gás tricas
Tratamento 
•	 Tratar fator causal. 
aciDosE rEspiratória
Definição 
Distúrbio deflagrado pela retenção primária 
do gás car bônico. 
Manifestações clínicas 
· rubor facial e de extremidades
· Sangramentos em pontos de 
punção
· Dispneia
· Alteração do sensório, 
geralmente associada 
a hipoxemia e sinais de 
hipertensão intracraniana
Tratamento 
•	 Tratar fator causal. 
•	 Ventilação pulmonar mecânica, se necessário. 
alcalosE rEspiratória
Definição 
Distúrbio deflagrado pela eliminação exces-
siva de gás car bônico pelos pulmões. A causa 
mais comum é secundária a hiperventilação 
em RN sob VPM.
Etiologia
Febre, sepse, TTRN, pneumonia aspirativa 
leve, desordens do SNC.
Manifestações clínicas 
· SnC: confusão mental e al-
terações do sensório devidas 
ao hipofluxo cerebral
· Sistema cardiovascular: efei-
to depressor no miocárdio
Tratamento 
•	 Tratar fator causal. 
•	 Manter paCO2 maior que 45 mmHg, evi-
tando-se vasoconstrição cerebral. 
Concentrações dos eletrólitos
eletrólitos apresentações
Cloreto de sódio 10% na: 1,71 mEq/mL 
Cl: 1,71 mEq/mL
Cloreto de sódio 20% na: 3,42 mEq/mL 
Cl: 3,42 mEq/mL
Cloreto de potássio 19,1% K: 2,56 mEq/mL 
Cl: 2,56 mEq/mL
Gluconato de cálcio 10% Ca: 0,44 mEq/mL 
C6H11o7: 0,44 mEq/mL
Sulfato de magnésio 25% MG: 2,02 mEq/mL 
So4S: 2,02 mEq/mL
Fosfato de potássio 20% K: 2 mEq/mL 
P: 2 mEq/mL
Bicarbonato 3% HCo3: 0,36 mEq/mL
Bicarbonato 8,4% HCo3: 1 mEq/mL
Bicarbonato 10% HCo3: 1,2 mEq/mL
Xarope de fosfato 38,5 mg/mL
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 37 16/08/2016 11:12:58
38
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 5
rEfErências BiBliográficas
1. David, H; Adamkin, MD; Committee on Fetus 
and Newborn – Clinical report Postnatal gluco-
se homeostasis in late-preterm and term infants 
– Pediatrics, Volume 127, nº3, março 2011.
2. Fanaroff AA, Martin RJ. Neonatal-perinatal me-
dicine, diseases of the fetus and infant. 7. ed. St 
Louis: Mosby, 2002. p. 619-34 e 1351-92. 
3. Gleason Devaskar. Avery’s Diseases of the new-
born – 9ª edição – Elsevier Saunders -2012. Cap 
31 – Capítulo 31.
4. Hemachandra AH, Cowett RM. Neonatal hyper-
glycemia. Pediatrics em Review 1999;20: 16-24. 
5. Klaus & Fanaroff – Alto Risco em Neonatologia 
– tradução da 6ª edição Elsevier Saunders, 2015. 
Capítulo 12.
6. Polin RA, Fox WW, Abman SH. Fetal and ne-
onatal physiology. 3.ed. Philadelphia: Saunders, 
2004. p. 323-41,494-9 e 1361-4. 
7. Sartório RL. Hipoglicemias. In: Monte, Longui, 
Calliari. Endocrinologiapara o pediatra. São 
Paulo: Atheneu,1998.p.291-302. 
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 38 16/08/2016 11:12:58
39
IndIcações
Iniciar nas primeiras 24 horas de vida em to-
dos os RN nos quais a nutrição enteral esteja 
contra indicada.
As indicações absolutas são:
•	 Clínicas: enterocolite necrosante, íleo me-
conial, íleo paralítico secundário a doença 
generalizada, ECMO e prematuridade (< 
1.500 g e/ou < 30 semanas);
•	 Cirúrgicas: onfalocele, gastrosquise, atresia 
intestinal e de esôfago, peritonite meconial, 
hérnia diafragmática, síndrome do intesti-
no curto e doença Hirschprung.
VIas de admInIstração
cateter perIférIco
•	 Utilizado quando a osmolaridade da NPP 
estiver entre 300 e 900 mOsm/L;
•	 Má tolerância à infusão de glicose e cálcio, 
gerando esclerose venosa. A concentração 
máxima de glicose em acesso periférico é 
de 12,5%.
cateter central
•	 Quando há necessidade de alta oferta de 
nutrientes (concentração máxima de gli-
cose: 25%), tempo prolongado de NPP e 
acesso venoso periférico difícil.
necessIdades hídrIcas
Iniciar com 70 a 80 mL/kg/dia de fluido, au-
mentar de 10 a 20 mL/kg/dia até atingir a ne-
cessidade hídrica de 150 a 170 mL/kg/dia. 
Evidências demonstram que a hidratação em 
excesso é prejudicial e a restrição hídrica nos 
primeiros dias parece ser benéfica. É permitida 
perda de peso de 2 a 3% ao dia e máxima de 10% 
nos primeiros dias. Os ajustes de volume devem 
ser frequentes na primeira semana de vida.
De acordo com a Tabela 6.1 com IG, peso e dias 
de vida da ingestão de líquido recomendado na 
primeira semana pós-natal (mL/kg/dia).
manejo nutrIcIonal 
As necessidades calóricas são:
•	 Hidratos de carbono: 55 a 65%;
•	 Lipídios: 35 a 50%;
•	 Proteínas: 15%.
As recomendações das doses diárias dos nu-
trientes, eletrólitos, oligoelementos e multivi-
taminas estão dispostas nas Tabelas 6.1 e 6.2.
A recomendação nos RNPT > 1.000 g é iniciar 
com lipídio em solução de TCM e TCL a 20% 
nutrição parenteral 
prolongada (npp)
 Beatriz Helena de Morais Miioni
 Francisco Paulo Martins Rodrigues
 Victoria Catarina de Albuquerque Melo
6
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40
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 6
Tabela 6.1
Dias após nascimento 1º dia 2º dia 3º dia 4º dia 5º dia 6º dia
RN termo 60 80 100 120 140 160
RNPT > 1.500 g 60-80 80-100 100-120 120-150 140-160 140-160
RNPT < 1.500 g 80-90 100-110 120-130 130-150 140-160 160-180
Fonte: Koletzko e cols. (2005).
e nos < 1.000 g iniciar com Smof Lipid a 20% 
(ricas em ômega-3, mais bem toleradas).
A oferta calórica, principalmente, em recém-
-nascidos prematuros deve ser de pelo menos 
85 – 95 kcal/kg/dia.
Os eletrólitos devem ser iniciados na NPP 
quando a diurese já estiver estabelecida e após 
os controles laboratoriais iniciais. Iniciar su-
plementação de sódio e potássio quando estes 
estiverem abaixo de 135 mEq/dL e 4 mEq/dL, 
respectivamente. Após a 1º semana de vida o 
incremento mais elevado de sódio pode be-
neficiar o crescimento e o neurodesenvolvi-
mento do prematuro extremo. A razão cálcio/
Tabela 6.2 – ReCoMeNdAções diáRiAs de NuTRieNTes
Nutrientes < 1.250 g 1.250-1.500 g > 1.500 g
Glicose a 50%
início 4 mg/kg/min 4-5 mg/kg/min 4-6 mg/kg/min
Aumento diário 1-2 mg/kg/min 1-2 mg/kg/min 2 mg/kg/min
Máximo 10-11 mg/kg/min 10-12 mg/kg/min 12 mg/kg/min
aminoácido a 10%
início 2 g/kg/dia 2 g/kg/dia 2,5-3 g/kg/dia
Aumento diário 0,5-1 g/kg/dia 0,5-1 g/kg/dia 0,5-1 g/kg/dia
Máximo 3,5-4 g/kg/dia 3,5 g/kg/dia 3,5 g/kg/dia
lipídio a 20%
início 1-2 g/kg/dia 2 g/kg/dia 2,5-3 g/kg/dia
Aumento diário 0,5-1 g/kg/dia 0,5-1 g/kg/dia 0,5-1 g/kg/dia
Máximo 3 g/kg/dia 3-3,5 g/kg/dia 3,5-4 g/kg/dia
Tabela 6.3 – ReCoMeNdAções dAs doses de eleTRóliTos, 
oligoeleMeNTos e MulTiViTAMiNAs
eletrólitos Dose meq/ml
sódio (NaCl 20%) 2-4 meq/kg/dia 3,4 meq Na
Potássio (KCl 19.1%) 2-3 meq/kg/dia 2,5 meq K
Cálcio (gluCa 10%) 50 mg/kg/dia 
(1 a 2 meq/kg/dia)
0,44 meq Ca
Fósforo
(fósforo orgânico)
25 mg/kg/dia
(0.5 a 1 meq/kg/dia)
0,33 mMol P
0,66 meq Na
Magnésio 
(sulfMg 10%)
0,3-0,5 meq/kg/dia 0,8 meq Mg
oligoelementos e 
multivitaminas
1 ml/kg/dia
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 40 16/08/2016 11:12:58
41
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 6
fósforo de 1.7/1.0 é a ideal para a mineraliza-
ção óssea adequada. 
Os oligoelementos e multivitaminas devem 
ser iniciados desde o primeiro dia de vida, 
principalmente a suplementação de zinco e 
selênio.
complIcações da npp 
relacIonadas com os nutrIentes
•	 Lipídios: infecção fúngica, hiperbilirrubi-
nemia, colelitíase;
•	 Aminoácidos: alteração da função renal (au-
mento de uréia e amônia) e hepática (coles-
tase com aumento de BD, FA e gama GT);
•	 Glicose: hiper ou hipoglicemias;
•	 Distúrbios eletrolíticos.
Tabela 6.4 – esqueMA PARA MoNiToRizAção duRANTe NPP
bioquímica Controles
Controle de glicemia (dextro) diariamente
Controle de eletrólitos 2 ´ na semana
Controle gasométrico se necessário
Função renal (ureia e creatinina) 1 ´ na semana
Função hepática 1 ´ na semana
Triglicérides 2 ´ na semana
densidade urinária diariamente
Peso do RN diariamente
controle glIcemIa capIlar (dx)
•	 Meta é manter Dx entre 60 e 120 mg/dL;
•	 Níveis acima de 110 mg/dL: não aumentar 
a VIG;
•	 Níveis acima de 150 mg/dL: redução da 
VIG, se glicosúria positiva.
Solução de lipídio a 20% deve ser protegida da 
luz e sua monitorização é realizada através do 
controle dos triglicerídeos, sendo que:
•	 Níveis acima 150 mg/dL: intolerância 
iminente;
•	 Níveis acima 200 mg/dL: reduzir ou inter-
romper a dose de lipídio.
Tabela 6.5 – FAToRes de CoRReção de AlguNs NuTRieNTes
Cálcio 40 mg = 1 mMol = 2 meq
Fósforo 31 mg = 1 mMol = 1 meq
Magnésio 24 mg = 1 mMol = 2 meq
sódio 23 mg = 1 mMol = 1 meq
Potássio 39 mg = 1 mMol = 1 meq
Cloreto 35 mg = 1 mMol = 1 meq
momento Ideal para a 
suspensão da npp
A medida que a dieta enteral é aumentada de-
ve-se reduzir o volume de NPP gradualmente. 
Esta deve ser suspensa quando oferta energéti-
ca enteral alcançar 80 a 100 kcal/kg/dia.
referêncIas bIblIográfIcas
1. Aguiar, CR; Costa, HPF; Rugolo, LMSS; Sadeck, 
LSR; Costa, MTZ; Pachi, PR; Marba, STM. - O 
recém-nascido de muito baixo peso – SBP, 2ªed. 
São Paulo: Atheneu, 2010, 14, 169-92.
2. Brasília, DF. Ministério da Saúde – Série A. 
Normas e Manuais Técnicos - Atenção à saúde 
do recém-nascido, guia para os profissionais de 
saúde e cuidados com o recém-nascido pré-ter-
mo - Nutrição parenteral – vol.4, 2011, 34, 43-
63. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/
bvs/ publicacoes/atencao_recem_nascido_%20
guia_profissionais_saude_v4.
3. Koletzko, B.; Poindexter, B.; Uauy, R. – Nutri-
tional care of preterm infants – ed, Karger 2014, 
vol. 110, 49 -166.
4. Procianoy, RS; Leone, CR. – PRO RN PRogra-
ma de Atualização em Neonatologia – Ed. Art-
Med Panamericana, 2015, ciclo12, vol4, 65-98.
5. Schanler, RJ. – Parenteral nutrition in prematu-
re infants – Up To Date 2012. Disponível em: 
http://www.uptodate.com/contents/parenteral-
-nutrition-in-premature-infants.
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 41 16/08/2016 11:12:58
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 42 16/08/2016 11:12:58
43
RN teRmo
•	 Instituir	 aleitamento	materno	 o	mais	 pre-
coce	possível:	dentro	da	primeira	hora	após	
o	parto;
•	 Se	 fórmula	 láctea:	 iniciar	com	10	mL/ma-
mada	e	progredir	conforme	livre	demanda.
INdIcações de fóRmula láctea
•	 Hipoglicemia	 que	 não	 melhora	 após	 seio	
materno,	 de	 acordo	 com	 protocolo	 espe-
cífico;
•	 Erros	inatos	do	metabolismo;
•	 Desidratação	aguda	e/ou	perda	de	peso	ex-
cessiva	 (10-15%)	 que	 não	melhora	 com	 a	
rotina	de	amamentação;
•	 Mãe	ausente	ou	com	instabilidade	clínica;
•	 Uso	materno	de	medicações	que	contra	in-
diquem	o	aleitamento	materno;
•	 Doença	materna	que	contraindique	o	alei-
tamento	materno(HIV,	HTLV	1	e	2).
RN pRé-teRmo
•	 Suporte	nutricional	enteral	o	mais	precoce	
possível:	idealmente	primeiras	24	horas	de	
vida:
•	 Preferencialmente	leite	humano;
•	 Retardar	o	início	da	alimentação	quando:
	– Anóxia	neonatal	grave;
	– Desconforto	respiratório;
	– Sepse;
	– Instabilidade	hemodinâmica;
	– Convulsões;
	– Malformações	do	trato	gastrintestinal.
•	 Métodos	de	administração	da	dieta:
•	 Via	oral:
	– IG	maior	que	32-34	semanas,
	– Coordenação	sucção-deglutição,
	– Estabilidade	hemodinâmica.
•	 Via	gavagem	por	sonda	gástrica:
	– IG	<	32	semanas;
	– PT	 que	 requerem	 combinação	 via	
oral	e	gavagem;
	– RN	impossibilitado	ou	com	dificulda-
de	de	oferta	VO;
	– Via	 gavagem	 contínua	 por	 bomba	
de	 infusão	 30	 a	 60	minutos	 quando	
houver	 intolerância	 com	 gavagem	
intermitente.
•	 Esquema	de	alimentação:
•	 Início:	nutrição	enteral	mínima	(NEM)	
–	10	a	20	mL/kg/dia	a	cada	3	a	6	horas	
dependendo	da	 idade	 gestacional,	 peso	
de	nascimento	e	quadro	clínico.
alimentação enteral no RN
 Amanda Melhado
 Ana Luiza Teixeira Balloti
 Francisco Paulo Martins Rodrigues
7
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G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 7
•	 Confirmada	 boa	 tolerância,	 progredir	
volume	da	dieta:
	– RN	com	peso	<	1.500	g:	2	a	3	mL	por	
mamada	por	dia	ou	10	a	20	mL/kg/dia;
	– Considerar	 avanços	 mais	 rápidos	 e	
maiores	quando	RN	estiver	recebendo	
volume	>	100	mL/kg/dia,	tendo	o	cui-
dado	de	não	ultrapassar	30	mL/kg/dia.
BeNefícIos da eNteRal míNIma
•	 Menos	intolerância	gástrica;
•	 Menor	incidência	de	colestase;
•	 Menor	tempo	de	uso	de	nutrição	parenteral;
•	 Estimulação	de	hormônios	intestinais	com	
melhora	da	motilidade	intestinal.
colostRoteRapIa
•	 Benefício	maior	nos	menores	de	28	semanas;
•	 Início	nas	primeiras	 48	horas	de	 vida:	 0,1	
mL	de	colostro	materno	em	cada	canto	da	
boca	do	RN	a	cada	3	h;
•	 Fornece	IgA	secretora	e	lactoferrina;
•	 Reduz	 incidência	de	 sepse	neonatal	 e	me-
lhora	a	aceitação	alimentar.
adItIvos do leIte mateRNo
•	 FM85:	 fórmula	 de	 nutrientes	 para	 recém-
-nascidos	de	alto-risco,	devendo	ser	ofere-
cida	na	diluição	de	1	g	para	cada	20	mL	de	
leite	materno;
•	 TCM	 –	 AGE:	 triglicerídeos	 de	 cadeia	
média	 associados	 a	 ácidos	 graxos	 essen-
ciais,	 de	 fácil	 absorção;	 o	 volume	 a	 ser	
oferecido	ao	paciente	deve	 ser	calculado	
de	acordo	com	a	oferta	calórica	desejada,	
diluindo-se	2,5	mL	do	TCM	em	100	mL	
de	preparação	 (de	 qualquer	 tipo,	 quente	
ou	 fria	 –	 sucos,	 sopas,	 cremes,	 leite	 ou	
qualquer	 dieta	 enteral).	 Após	 preparo,	
manter	a	solução	refrigerada	e	consumir	
em	até	12	h;	se	mantida	em	temperatura	
ambiente,	em	até	4	h.
Tabela 7.1 – NecessidAdes de NuTRieNTes No RNPT
Nutriente Período de Transição 
(nascimento – 7º dia)
Período de Crescimento 
estável (7º dia – saída da UTI)
Período de acompanhamento 
(até 1 ano após saída da UTI)
Água mL/kg Variável 120 - 200 120 - 160
energia Kcal/kg 70 - 80 105 - 135 100 - 120
Proteína g/kg 1,0 - 3,0 3,5 - 4,0 (< 1 kg)
3,0 - 3,6 (> 1 kg)
2,2
Gordura g/kg 0,5 - 3,6 4,5 - 6,8 4,4 - 7,3
carboidratos g/kg 5,0 - 20,0 7,5 - 15,5 7,5 - 15,5
cálcio mmol/kg 1,5 - 2,0 4,0 - 6,0 6,3 mmol/dL (l. humano)
9,4 mmol/dL (fórmula)
Fósforo mmol/kg 1,0 - 1,5 2,5 - 3,8 3,4 mmol/dL (l. humano)
8,8 mmol/dL (fórmula)
Magnésio mmol/kg 0,20 - 0,25 0,2 - 0,4 0,2 - 0,6
sódio mmol/kg 1,0 - 3,0 2,5 - 4,0 2,0 - 3,0
cloro mmol/kg 1,0 - 3,0 2,5 - 4,0 2,0 - 3,0
Potássio mmol/kg 2,5 - 3,5 2,5 - 3,5 2,5 - 3,5
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G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 7
Tabela 7.2 – coMPosição NuTRicioNAL de FóRMuLAs coMuNs eM 100 ML
Fórmula NaN I Pré-NaN aptamil aptamil Pré enfamil Premium NaN supreme 1
energia, cal 67 70 66 80 75 67
carboidratos, g 7,5 8,0 7,5 7,7 8,4 7,9
Proteínas, g 1,2 2,0 1,5 2,4 1,6 1,3
Gorduras, g 3,6 3,4 3,3 4,4 4,0 3,4
cálcio, mg 41 70 56 100 58 47
Ferro, mg 0,8 1,1 0,8 0,9 1,3 0,72
sódio, mg 15 26 18 40 20 26
Potássio, mg 66 75 61 90 81 74
Fósforo, mg 21 45 28 53 32 25
Magnésio, mg 4,6 7,7 5,0 10 6,0 6,7
Relação ca/P 1,95 1,55 2,0 2,0 1,81
Tabela 7.3 – coMPosição NuTRicioNAL de FóRMuLAs esPeciAis eM 100 ML
Fórmula alfaré Pregomin Neocate Infatrini
Valor energético 70 66 71 100
carboidratos, g 7,7 6,8 8,1 10,3
Proteínas, g 2,1 1,8 1,95 2,6
Gorduras, g 3,6 3,5 3,45 5,4
cálcio, mg 54 50 49
Ferro, mg 0,84 0,8 1,05
sódio, mg 35 18 18 25
Potássio, mg 88 65 63 93
Fósforo, mg 36 28 35
Magnésio, mg 8,4 6 5,1
Relação ca/P 1,5 1,8 1,4
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G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 7
RefeRêNcIas BIBlIogRáfIcas
1. Cooke,	R.	J.ed.	Neonatal	nutrition.	Semin	Neo-
natol.	2001;	363-449.	
2. Feferbaum,	 R.;	 Falcão,	 M.C.	 Nutrição	 do	 Re-
cém-Nascido.	Atheneu,	2005.
3. Fichas	 técnicas	 de	 Produtos	 Nestlé–NAN	 Su-
preme	I	e	FM85.
4. Lee,	J.;	et	al.	Oropharyngeal	colostrum	adminis-
trationin	extremely	premature	infants:	an	RCT.	
Pediatrics,	2015;	135(2):	357-66.
Tabela 7.4 – coNceNTRAção No FM85 e No TcM
FM85 (1 g + 20 ml de lM) TCM (por ml)
Valor energético 17 8,32
carboidratos, g 2,1 0
Proteínas, g 0,4 0
Gorduras, g 0,7 0,92
cálcio, mg 21 0
Ferro, mg 0,35 0
sódio, mg 8,2 0
Potássio, mg 24 0
Fósforo, mg 12 0
Magnésio, mg 1,4 0
Relação ca/P 1,5 0
5. Nutriservice.	Avaiable	 from:	URL:	www.nutri-
service.com.br
6. Rodriguez,	N.A.;	 et	 al.	A	 pilot	 study	 to	 deter-
mine	the	safety	and	feasibility	of	oropharyngeal	
administration	 of	 own	 mother’s	 colostrum	 to	
extremely	low	birth	weight	infants.Adv	Neona-
tal	Care,	2010;	10	(4):	206-212.
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 46 16/08/2016 11:12:59
47
Níveis de Recomendação de 
Fármacos para Tratamento 
de Condições Comuns 
durante a Amamentação
 Beatriz Helena de Morais Miioni
 Francisco Paulo Martins Rodrigues
 Marianna Corsante Monte
8
Condições Agentes recomendados Agentes alternativos Usar com cautela
Rinite alérgica
Beclometasona
Fluticasona
Cromolin
Loratadina
Anti-histamínicos
Sedativos
Descongestionantes
Doença cardiovascular Hidroclorotiazida
Metropopolol
Propanolol
Labetanol
Nifedipina
Verapamil
Hidralazina
Captopril/Enalapril
Atenolol
Diltiazem
Amiodarona
Depressão Sertralina
Paroxetina
Nortriptilina
Desipramina
Fluoxetina
Diabetes Insulina
Glibenclamida
Arcabose Metformina
Epilepsia Fenotoína
Carbamazepina
Etossuximida
Ácido valpróico
Fenobarbital
Dores Acetaminofeno
Ibuprofeno
Morfina
Naproxeno
Meperidina
Aspirina
Asma Cromoglicato Dissódico
Nedrocomila
Fluticasona
Beclometasona
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G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 8
ClAsses de dRogAs
ANAlgésiCos
•	 Acetaminofeno:	 concentrações	 baixas	 no	
leite,	compatível	com	amamentação	(AAP);
•	 Dipirona:	efeitos	pouco	conhecidos.	Proibi-
do	nos	EUA;
•	 Ibuprofeno	e	Diclofenaco:	praticamente	in-
detectáveis	no	leite	materno;
•	 Codeina	 e	 Morfina:	 compatíveis	 com	 a	
amamentação	desde	que	a	mãe	receba	do-
ses	inferiores	a	240	mg/dia	de	Codeína	e	a	
criança	esteja	clinicamente	estável;
•	 Metadona:	concentração	baixa	no	leite	ma-
terno;	pode	ocorrer	síndrome	de	abstinên-
cia	quando	usado	na	gravidez	(tratamento	
de	adição	aos	opiáceos);
•	 Anestésicos	 epidurais:	 Bupivacaína,	 Lido-
caína,	 Morfina	 e	 Fentanil:	 considerados	
seguros	na	amamentação.	Evidências	sobre	
os	efeitos	na	lactação	são	limitadas.
ANTibióTiCos
•	 Penicilinas,	cefalosporinas	e	ácido	clavulâ-
nico:	 excretados	 no	 leite	materno	 em	 pe-
quenas	 quantidades;	 potencial	 remoto	 de	
CompRovAdAmeNTe CoNTRAiNdiCAdos
Fármaco Efeitos observados na criança e/ou lactação
Anfetamina Irritabilidade, distúrbio do sono
Ciclofosfamida Possívelimunossupressão, neutropenia, efeito desconhecido sobre o crescimento ou associação com carcinogênese
Ciclosporina Possível imunossupressão, efeito desconhecido sobre o crescimento ou associação com carcinogênese
Cocaína Intoxicação, irritabilidade, tremores, diarreia, vômitos e convulsão
Doxorrubicina Possível Imunossupressão, Efeito desconhecido sobre o crescimento ou associação com carcinogênese
Fenciclidina Alucinógeno potente
Heroína Tremores, vômitos, hiperatividade, anorexia
Maconha Efeitos adversos não relatados
Metotrexato Possível imunossupressão, neutropenia, efeito desconhecido sobre o crescimento ou associação com carcinogênese
eFeiTos desCoNheCidos 
RequeRem CAuTelA
Ansiolíticos Alprazoam
Diazepam
Lorazepam
Midazolam
Perfenazina
Prazepam
Quazepam
Temazepam
Antidepressivos Arnetriptilina/Amoxapina
Bupropional
Clomipramina
Desipramina/Dotiepina
Doxepina/Fuoxetina
Fluvoxamina/Imipramina
Nortriptilina/Paroxetina
Sertralina/Trazodona
Antipsicóticos Clorpronazina
Clorprotixeno Clozapina
Haloperidol
Mesoridazina
Triflouperazina
Outros Amiodarona
Cloranfenicol
Clofazimina
Lamotrigina
Metoclopramida
Metronidazol
Tinidazol
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 48 16/08/2016 11:12:59
49
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 8
Anti-hipertensivos 
•	 Inibidores	da	ECA:	parecem	seguros,	mas	
são	 necessários	 mais	 estudos;	 alguns	 au-
tores	 não	 recomendam	 para	 lactentes	 nas	
primeiras	 semanas	 após	 o	 parto	 devido	 à	
dificuldade	de	alguns	RN	controlar	a	pres-
são	arterial.
Antiarrítmicos
•	 Digoxina:	transmitido	pelo	leite	em	baixas	
concentrações;
•	 Amiodarona:	 uso	 não	 recomendado,	 pois	
pode	atingir	 altos	níveis	no	 leite	materno;	
se	usado	deve-se	monitorar	a	concentração	
plasmática	 e	 função	 tireóidea	do	RN	pelo	
risco	de	indução	do	hipotireoidismo.
Diuréticos
•	 Dose	baixa	de	diuréticos	de	curta	ação	pa-
rece	ser	segura;
•	 Diuréticos	 tiazídicos	 em	 altas	 doses	 ou	
diurético	 de	 alça	 em	 doses	 usuais	 devem	
ser	 evitados,	 pois	 costumam	 suprimir	 a	
lactação.
ANTidepRessivos e ouTRos 
psiCoFáRmACos
•	 Inibidores	seletivos	da	recaptação	da	seroto-
nina:	Sertralina	é	a	opção	mais	segura,	pois	
seus	 níveis	 são	 praticamente	 indetectáveis	
no	 lactente.	Fluoxetina	e	Norfluoxetina	de-
vem	ser	evitadas,	pois	tem	meia-vida	longa	e	
há	relatos	de	efeitos	importantes	em	crianças	
amamentadas;	Citalopram	é	seguro.
•	 Antidepressivos	 tricíclicos:	 Amotriptilina,	
Nortriptilina,	 Desipramina,	 Imipramina	
têm	baixas	concentrações	no	leite	materno	
e	não	existe	descrição	de	 efeitos	 adversos.	
Devido	 ao	 risco	potencial	 de	 anormalida-
des	 neurológicas	 sugere-se	 minimizar	 a	
exposição	da	criança	administrando	o	me-
dicamento	em	dose	única	antes	de	dormir.
alteração	da	fora	intestinal	e	sensibilização	
ou	reação	alérgica	na	criança;
•	 Sulfonamidas:	 deve	 ser	 evitada	 nos	 dois	
primeiros	 meses	 de	 amamentação	 devido	
à	indução	potencial	de	hiperbilirrubinemia	
no	lactente	(compete	com	a	bilirrubina	nos	
mesmos	sítios	de	ligação);
•	 Aminiglicosídeos:	 excretados	no	 leite	ma-
terno	em	pequena	quantidade;	deve-se	ob-
servar	alteração	na	flora	intestinal.
•	 Eritromicina:	encontrada	no	leite	materno	
em	 baixas	 concentrações,	 porém	 recen-
temente	 foi	 constatado	 risco	 de	 estenose	
pilórica	 em	 crianças	 amamentadas	 cujas	
mães	receberam	este	medicamento	nos	pri-
meiros	15	dias	após	o	parto;
•	 Tetraciclinas:	tratamento	de	até	três	sema-
nas	são	permitidos;	tratamentos	prolonga-
dos	podem	alterar	 a	 coração	dos	dentes	 e	
gerar	anormalidades	no	crescimento	ósseo	
da	criança;
•	 Metronidazol:	 encontrado	 no	 leite	 na	
mesma	 concentração	 plasmática;	 reco-
menda-se	interrupção	temporária	da	ama-
mentação	(12	a	24	h)	se	houver	ingestão	de	
altas	doses	da	droga;	considerado	seguro	na	
dose	de 1.200	mg/dia;
•	 Fluconazol:	seguro,	pois	a	concentração	da	
droga	absorvida	pelo	lactente	é	pequena;
•	 Aciclovir:	 excretado	 em	baixas	 concentra-
ções	no	leite	humano.
dRogAs CARdiovAsCulARes
•	 Betabloqueadores:
•	 Propanolol,	Metroprobol,	Labelatol:	são	ex-
cretados	em	pequenas	quantidades	no	leite	
materno.	Observar	efeitos	no	RN:	bradicar-
dia,	hipoglicemia	e	depressão	respiratória;
•	 Atenolol:	 concentração	 é	maior	 no	 leite	 e	
está	associado	à	cianose,	bradicardia	e	hi-
potensão	na	criança;
•	 Nifedipina,Verapramil	 e	 Diltiazem	 consi-
derados	compatíveis	com	amamentação.
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 49 16/08/2016 11:12:59
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G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 8
•	 Benzodiazepínicos:	 o	 uso	 intermitente	 ou	
por	 curtos	 períodos	 (uma	 ou	 duas	 sema-
nas)	não	tem	sido	associado	à	sedação	sig-
nificante	 dos	 lactentes.	O	 uso	 prolongado	
deve	ser	evitado.	Optar	por	drogas	de	curta	
ação	(Lorazepam,	Oxazepam).
•	 Prometazina:	risco	de	apneia	do	sono	e	sín-
drome	da	morte	súbita.
•	 Lítio:	 concentração	 alta	 no	 leite	 materno,	
efeitos	 adversos	 ainda	 desconhecidos;	 o	
Ácido	valpróico	é	preferível	no	tratamento	
da	 mania	 em	 mulheres	 que	 amamentam,	
sendo	 necessário	 acompanhamento	 da	
função	hepática	e	plaquetária	dos	lactentes;	
•	 Risperidona,	Olanzapina:	considerados	se-
guros.
dRogAs de Abuso
A	concentração	de	drogas	ilícitas,	no	leite	ma-
terno,	depende	da	quantidade	e	do	momento	
da	 ingestão	da	 droga	pela	mãe.	Recomenda-
-se	 interrupção	 temporária	 do	 aleitamento	
materno,	com	ordenha	do	 leite,	que	deve	ser	
desprezado.	O	tempo	da	interrupção	da	ama-
mentação	varia	com	a	droga,	de	acordo	com	
a	Tabela	8.1.
Consumo de cigarros: não	 é	 uma	 contrain-
dicação	 à	 amamentação.	 Porém,	 no	 aconse-
lhamento,	o	profissional	deve	alertar	sobre	os	
possíveis	 efeitos	 deletérios	 do	 cigarro	 para	 o	
desenvolvimento	da	criança	e	a	eventual	dimi-
nuição	e	da	ejeção	do	leite.	Para	minimizar	os	
efeitos	do	cigarro	para	a	criança,	as	mulheres	
que	não	conseguirem	parar	de	 fumar	devem	
ser	orientadas	a	reduzirem	ao	máximo	a	quan-
tidade	de	cigarros	(se	não	possível	a	cessação	
do	tabagismo,	procurar	fumar	após	as	mama-
das)	e	não	fumarem	no	mesmo	ambiente	onde	
está	a	criança.
Consumo de álcool: deve-se	desestimular	as	
mulheres	 que	 estão	 amamentando,	 a	 inges-
tão	de	álcool.	No	entanto,	 consumo	eventual	
moderado	de	álcool	(0,5	g	de	álcool	por	quilo	
do	peso	da	mãe,	por	dia,	o	que	corresponde	a	
aproximadamente	um	cálice	de	vinho	ou	duas	
latas	 de	 cerveja)	 é	 considerado	 compatível	
com	a	amamentação.
TAbElA 8.1 – DROGAS E NECESSIDADE DE INTERRuPçãO DA AMAMENTAçãO
Drogas Período recomendado de interrupção da amamentação
 Anfetamina 24 a 26 horas 
 Barbitúricos 48 horas
 Cocaína - Crack 24 horas
 Etanol 1 hora por dose até estar sóbria
 Heroína e Morfina 24 horas 
 L S D 48 horas
 Maconha 24 horas
 Fenciclidina 1 – 2 semanas
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CoNduTAs NA suspeiTA
•	 Monitoração	e	avaliação	(escore	com	2	ho-
ras	de	vida	e	repetir	a	cada	4	horas	-	30	a	60	
minutos	após	a	refeição)	por	72	horas;
•	 Manuseio	 não	 farmacológico	 (organi-
zação,	 pouca	 luz,	 leite	 materno,	 posição	
canguru,	 otimizar	 o	 manuseio/agrupar	
cuidados,	enrolar	o	recém-nascido	e	con-
trolar	a	sucção);
•	 Aleitamento	materno	(menor	gravidade	da	
síndrome	de	abstinência	neonatal);
•	 Tratamento	 farmacológico	 se	 escore	 de	
Finnergan	 ≥	 8	 em	 três	 avaliações	 conse-
cutivas:	 opioide	de	 escolha:	Morfina,	dose	
inicial	0,5	kg/dia	-	6/6	h)	–	Tabela	8.3.
•	 Não	há	necessidade	de	separar	mãe	do	filho;
•	 Sintomas	 podem	 durar	 de	 uma	 semana	 a	
seis	meses.
TAbElA 8.2 – PRESCRIçãO COM CAuTELA (EFEITOS ADVERSOS IMPORTANTES EM CASOS ISOLADOS)
Fármaco Efeitos observados na criança e/ou lactação
Acebutolol Hipotensão, bradicardia e taquipneia
Salicilatos
 (AAS)
Pode aumentar o risco de síndromede Reye nas infecções virais; doses 
maternas muito altas pode causar sangramento discreto na criança
Atenolol Bradicardia, cianose e hipotensão (dose de 100 mg/dia)
um relato descrito
Bromocriptina Supressão da lactação
Clemastina Sonolência, irritabilidade, recusa alimentar, choro agudo e rigidez de nuca (um relato descrito)
Ergotamina Vômitos, diarreia e convulsão
Fenindiona Anticoagulante, aumento do TP e do TTPA
Fenobarbital Sedação é infrequente, há relatos de sintomas de abstinência
Concentração sanguínea de 1/3 ou menos que a materna
 Lítio Cianose, anormalidades da onda T e hipotonia (um relato descrito)
Concentração sanguínea de 1/3 a 1/2 da materna
Primidona Possibilidade de sedação
Sulfazalazina Diarreia e desconforto gastrintestinal, um relato de hipersensibilidade
AmAmeNTAção e uso de dRogAs e ouTRAs subsTâNCiAs
ClAssiFiCAção dAs dRogAs quANTo à seguRANçA de seu uso duRANTe A 
AmAmeNTAção
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 51 16/08/2016 11:12:59
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TAbElA 8.3 – TRATAMENTO NA SíNDROME DE ABSTINêNCIA
Tratamento farmacológico da síndrome de abstinência
Doses de morfina em síndrome de abstinência (calcular 
pelo peso de nascimento e não pelo atual)
•	 Escore	de	Finnergan	≥	8	em	3	avaliações	–	morfina	0,5	mg/
kg/dia dividido – 6/6 horas
•	 Caso	o	Escore	de	Finnergan	persista	≥	8	a	despeito	da	
morfina	de	0,5	–	morfina	de	0,7	mg/kg/dia	dividido	em	–	6/6	
horas
•	 Caso	o	Escore	de	Finnergan	persista	≥	8	a	despeito	da	
morfina	de	0,5	–	morfina	de	0,7	mg/kg/dia	dividido	em	–	6/6	
horas. Monitore a função cardiorrespiratória
•	 Após	a	queda	do	escore	de	Finnergan	por	48	horas,	reduzir	2	
mg por dose a cada 4 dias (ou mais dependendo do escore.
Tratamento farmacológico da síndrome 
de abstinência de não narcóticos
•	 Iniciar	Fenobarbital	nas	primeiras	quatro	horas
•	 Utilize	sempre	o	peso	de	nascimento	para	o	cálculo
•	 Média	do	escore	da	Finnergan	≥	8	em	três	avaliações	–	15	
mg/kg/dia de manutenção em duas tomadas
•	 Caso	escore	Finnergan	persista	≥	8	a	despeito	do	fenobar-
bital 10 mg/kg/dia em duas tomadas. Monitore a função 
cardiorrespiratória
•	 A	dose	pode	ser	reduzida	rapidamente	após	a	melhora	da	
sintomatologia
Não narcóticos:	 observa-se	 adição	 passiva	
no	 feto	 e	 neonato	 mesmo	 com	 doses	 tera-
pêuticas	de	drogas	não	narcóticas	usadas	pela	
mãe	durante	a	gestação.	As	manifestações	da	
abstinência	são	mais	frequentemente	intensas	
e	ameaçadoras	à	vida	em	comparação	com	a	
abstinência	 de	 narcóticos.	 A	 ocorrência	 de	
convulsão	 também	 é	 mais	 frequente.	 Geral-
mente	a	abstinência	é	observada	de	sete	a	dez	
dias	 após	 o	 nascimento	 em	 decorrência	 da	
lenta	depuração	da	droga	no	neonato;	muitas	
vezes	induzida	por	médicos	que	prescreveram	
a	droga	à	mãe,	totalmente	alheios	ao	seu	po-
tencial	de	adoção	ao	feto.
Barbitúricos: Fenobarbital	é	o	mais	envolvido	
na	síndrome	de	abstinência,	atravessam	a	bar-
reira	placentária	e	estabelecem	altos	níveis	no	
sangue	materno	e	no	cordão	umbilical.	Deve-
-se	estar	alerta	por	sintomas	por	pelo	menos	
duas	semanas	de	vida.
Inibidores seletivos da recaptação de seroto-
nina: Fluoxetina/Paroxetina/Sertralina/Cita-
lopram/Fluvoxamina.
Sintomatologia	 mais	 frequente:	 desconfor-
to	 respiratório	 (taquipneia),	 alterações	 de	
comportamento	 (agitação	 alternada	 com	 le-
targia),	 cianose,	 dificuldade	 de	 alimentação,	
hipoglicemia,	 hipotermia,	 distúrbio	 de	 sono	
e	aumento	da	atividade	motora,	choro	fraco	e	
tremores,	convulsões.
Observação	por	48	horas	com	monitorização	
cardiorrespiratória	e	escore	de	Finnergan:
•	 Cocaína/Crack:	 reduza	 perfusão	 placen-
tária,	 o	 que	 compromete	 a	 troca	 gasoso	 e	
a	oxigenação	fetal.	Na	abstinência,	os	RN’s	
mostram	 dificuldade	 o	 estado	 de	 alerta	 e	
auto	regular	seu	comportamento	com	agi-
tação,	 tremores,	 movimentos	 mão-boca,	
movimentos	 múltiplos	 dos	 membros	 e	
punhos	 cerrados.	 Existe	 relação	 de	 dose-
-resposta	 entre	 a	 exposição	 fetal	 entre	 a	
exposição	 fetal	 à	 Cocaína	 e	 repercussão	
clinica.	A	 exposição	do	 lactente	 à	 cocaína	
pode	 prosseguir	 após	 o	 nascimento	 pelo	
aleitamento	materno,	administração	inten-
cional	da	droga	pelos	cuidadores,	ingestão	
acidental	da	Cocaína	ou	poeira	doméstica	
contaminada	 com	 cocaína	 por	 meio	 da	
atividade	 mão	 na	 boca	 normal	 ou	 ainda	
da	inalação	passiva	da	fumaça	de	Cocaína	
durante	a	preparação	da	droga	por	adultos.	
Considerar	 em	convulsões	 afebris	 em	 lac-
tentes	e	crianças	pequenas;
•	 Diazepínicos: atravessam	 a	 placenta	 com	
relativa	facilidade	com	níveis	significativos	
das	drogas	no	soro	e	tecidos	fetais.	O	início	
da	 abstinência	 ocorre	 entre	 duas	 horas	 e	
meia	e	 seis	horas	após	o	nascimento,	com	
tremores,	irritabilidade,	hipertonia,	sucção	
exacerbada,	vômitos	diarreia.	Utilização	no	
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 52 16/08/2016 11:12:59
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terceiro	 trimestre	 e	 durante	 o	 trabalho	de	
parto	 podem	 estar	 associados	 à	 síndrome	
do	lactente	hipotônico	ou	à	abstinência	ne-
onatal	grave	podendo	persistir	por	algumas	
horas	a	meses	após	o	nascimento;	
•	 Maconha: droga	ilícita	mais	utilizada	pela	
população	e,	consequentemente,	pelas	ges-
tantes.	Chega	à	placenta	minutos	após	sua	
administração,	 com	 concentrações	 idênti-
cas	no	soro	materno	e	fetal.	O	uso	durante	a	
gestação	não	apresenta	risco	aumentado	de	
complicações	 obstétricas.	 Nos	 RN›s	 cujas	
mães	fizeram	uso	na	gestação	há	tremores	
finos	 e	 alterações	 no	 ritmo	 do	 sono.	 Em	
usuários	de	grande	monta	há	a	possibilida-
de	de	alterações	de	memória	e	cognição	na	
idade	escolar;
•	 Anfetaminas: quadro	clínico	de	abstinên-
cia	 caracterizado	 por	 sudorese,	 episódios	
de	 agitação	alternada	 com	 lassidão,	miose	
e	vômitos.	Depois	há	uma	fase	de	irritabi-
lidade	acentuada	e	algumas	crianças	apre-
sentam	 sonolência,	 letargia	 e	 depressão	
neurológica,	 necessitando	 inclusive	 de	
sonda	 para	 a	 alimentação.	 O	 seguimento	
dessas	 crianças	 tem	 revelado	 comporta-
mento	agressivo	e	coeficiente	de	inteligên-
cia	aquém	do	esperado;
•	 Cafeína: encontrada	no	café,	chá,	chocolate,	
cacau,	e	em	medicamentos.	É	prontamente	
absorvida	no	trato	digestivo	e	distribuída	ra-
pidamente,	a	todos	os	tecidos.	Mais	de	sete	
xicaras	de	café	por	dia	ou	mais	de	30	g	de	
cafeína	por	dia	durante	a	gestação,	pode	cau-
sar	uma	diminuição	no	peso	do	RN	(dose-
-dependente)	em	cerca	de	6,5%.	Há	relatos	
de	irritabilidade,	tremores	e	vômitos;
•	 Fenciclidina (PCP): anestésico	 dissocia-
tivo,	 popular	 como	 droga	 recreativa	 em	
virtude	de	seus	efeitos	sedativos	e	alucinó-
genos.	Os	RN›s	expostos	a	droga	apresen-
tam	 irritabilidade,	 tremores,	 hipertonia,	
movimento	 circular	 dos	 olhos.	 Uma	 das	
manifestações	 mais	 típicas	 em	 neonatos	
é	 alternância	 rápida	 e	 brusca	 no	 nível	 de	
consciência,	 com	 letargia	 alternada	 com	
irritabilidade;
•	 Tabaco: maior	 incidência	 de	 aborto	 em	
mulheres	que	fumam	metade	de	um	maço	
de	cigarro	por	dia;	deslocamento	de	placen-
ta	e	calcificações	placentárias	 também	são	
encontrados;	 maior	 incidência	 de	 partos	
prematuro	 e	 índice	de	Apgar	 com	valores	
baixos.	 Risco	maior	 de	morte	 fetal	 (25%)	
e	morte	 neonatal	 (56%)	 nas	 tabagistas	 de	
mais	 de	 um	 maço	 por	 dia;	 assim	 como	
maior	 risco	 de	 morte	 súbita.	 A	 nicotina	
altera	o	neurodesenvolvimento	pelo	menos	
no	período	inicial	da	infância.	Síndrome	de	
abstinência	aparece	entre	12	e	24	horas	de	
vida,	com	sintomas	moderados	e	de	curta	
duração,	 que	 usualmente	 não	 necessitam	
de	 tratamento	 farmacológico,	 não	 deixam	
sequelas	 e	 que	 em	 36	 horas	 estão	 resolvi-
dos.	Apresentam	pior	desempenho	na	suc-
ção,	choram	mais,	tem	menor	alerta	visual,	
apresentam	alteração	de	perfusão	e	tremo-
res.	No	seguimento,	apresentam	alterações	
cognitivas,	psicomotoras	ena	linguagem;
•	 Álcool:	em	usuárias	crônicas	existem	maior	
risco	de	 síndrome	de	 abstinência	 e	de	 sín-
drome	alcoólica	fetal	(SAF)	Na	SAF	os	RN’s 
são	 pequenos	 para	 a	 idade	 gestacional	 e	
apresentam	retardo	de	desenvolvimento,	fis-
suras	palatais,	alterações	e	defeitos	cardíacos	
articulares;	 80%	 apresentam	microcefalia	 e	
anormalidades	comportamentais;	50%	apre-
sentam	alteração	motora,	hipotonia,	déficit	
de	 atenção,	 hiperatividade,	 diminuição	 do	
tecido	adiposo	e	alterações	faciais	sutis	(hi-
poplasia	 maxilar,	 palato	 ogival,	 migrogna-
tia).	O	distúrbio	do	neurodesenvolvimento	
relacionado	 ao	 álcool	 é	 o	 líder	 das	 causas	
de	 retardo	mental	 no	mundo	 ocidental.	 A	
síndrome	 de	 abstinência	 do	 álcool	 produz	
alterações	 cardiovasculares,	 metabólicas	
e	 neurológicas,	 as	 mais	 importantes	 são:	
hipoglicemia,	 irritabilidade,	 tremores,	 con-
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 53 16/08/2016 11:12:59
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G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 8
vulsões,	 instabilidade	 térmica,	 hipotensão,	
hipertensão,	 desorganização,	 distensão	 ab-
dominal,	 opistótono,	 hipertonia,	 apneia	 e	
cianose.	Tratamento:	 suporte	clínico,	 e	 tra-
tamento	da	manifestação	clínica.
CoNduTA e TRATAmeNTo espeCíFiCos 
seguNdo A ClAsse de dRogAs
Narcóticos e opiáceos: opioides	 naturais	
(Morfina	 e	 Codeína)	 e	 sintéticos	 (Heroína,	
Metadona,	Propoxifeno,	Pentazocina,	Mepiri-
dina,	Oxidocona,	Morfinona,	Fentanila).
O	início	da	abstinência	ocorre	em	geral	nas	72	
horas	 após	 o	 nascimento,	 comumente	 dentro	
de	24	a	48	horas.	A	 incidência	Apgar	baixo	é	
grande	devido	a	asfixia	 intrauterina	ou	efeitos	
dos	narcóticos	utilizados	antes	do	parto	–	por-
tanto	deve-se	ter	cautela	no	uso	de	antagonista	
de	narcóticos	para	reverter	a	depressão	respira-
tória	em	RN’s	dependentes	de	droga,	uma	vez	
que	os	antagonistas	de	narcóticos	podem	preci-
pitar	abstinência	aguda	no	recém-nascido.
dRogAs que iNibem A 
pRodução de leiTe
•	 Estrogênio:	os	efeitos	na	produção	do	lei-
te	são	 imprevisíveis	podendo	ser	nulos	ou	
acentuados, rápidos e lentos;
•	 Bromocripitina: utilizada	no	passado	para	
a	 redução	 do	 ingurgitamento	 mamário	 e	
para	interrupção	da	lactação.
•	 Cabergolina:	droga	mais	segura,	1	mg	logo	
após	o	parto	inibe	completamente	a	 lacta-
ção;	em	lactações	já	estabelecidas	utiliza-se	
0,25	mg,	2	vezes	ao	dia	por	dois	dias.
•	 Pseudoefedrina: pode	 afetar	 a	 síntese	 da	
lactação,	 em	especial	 em	 fases	mais	 tardia	
(acima	de	8	meses).
•	 Álcool:	 pode	 reduzir	 significativamente	 o	
reflexo	de	ejeção	do	leite.
•	 Nicotina: ação	inibitória	sobre	a	prolactina	
e	ocitocina.
TAbElA 8.4 – QuADRO CLíNICO DA ABSTINêNCIA NEONATAL
Sinal leve Moderado Grave
Vômitos Golfadas Vômitos extensos
Durante 3 refeições 
Consecutivas
Vômitos associados a desequilíbrios 
dos eletrólitos séricos
Diarreia Fezes aquosas < 4 vezes por dia Fezes	aquosa	5	a	6	vezes	por	dia	
durante 3 dias; não há desiquilíbrio 
eletrolítico
Diarreia associada a desequilíbrio 
dos eletrólitos séricos 
Perda ponderal < 10% do peso ao nascer 10-15%	do	peso	ao	nascer >	15%
Irritabilidade Mínima Acentuada, mas aliviada por 
aconchego ou alimentação
Não aliviada por 
aconchego e alimentação
Tremores Tremores leves quando estimulados Tremores intensos Convulsões ou espasmos 
quando estimulados
Taquipneia 80-100 incursões/min 80-100 incursões/min > 100 incursões por min. 
associada a alcalose respiratória
AvAliAção dA iNTeNsidAde ClíNiCA dA AbsTiNêNCiA NeoNATAl de 
NARCóTiCos
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 54 16/08/2016 11:12:59
55
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 8
dRogAs que esTimulAm A 
pRodução do leiTe (gAlACTAgogos)
Estimulam	a	lactação	geralmente	por	antago-
nismo	ao	receptor	da	dopamina	e	consequente	
aumento	da	prolactina:
•	 Metocopramida;
•	 Domperidona;
•	 Risperidona;
•	 Sulpirida	(Equilid);
•	 Clopromazina;
•	 Ocitocina	(Sintosynon).
Para	outas	substâncias:	www.e-lactancia.org
AvAliAção dA síNdRome 
de AbsTiNêNCiA NeoNATAl: 
Score Finnegan
TAbElA 8.5 – MANIFESTAçõES CLíNICAS DA SíNDROME DE 
ABSTINêNCIA
Neurológicos Gastrointestinais Autonômicos
Irritabilidade
Sonolência
Tremor
Aumento da vigília
Reflexo de Moro 
exacerbado
Espirros
Choro alto e agudo
Hipertonia e 
contrações muscu-
lares (escoriação 
secundária)
Bocejos frequentes
Convulsões
Vômitos
Diarreia
Desidratação
Baixo ganho 
ponderal
Sucção constante e 
incoordenada
Má aceitação da 
dieta 
Diaforese
Febre
Temperatura 
instável
Arrepio
Obstrução 
nasal
Aumento 
Discretos 
aumentos de 
PA e frequência 
respiratória
Batimento de 
asa nasal
Usado	para	avaliar	necessidade	de	intervenção	
medicamentosa	para	RN	de	risco:
•	 Primeira	avaliação	deve	ser	feita	com	2	ho-
ras	de	vida;
•	 Deve	ser	realizada	a	cada	4	horas;
•	 São	 considerados	 escores	 alterados	 com	
pontuação	maior	ou	 igual	 a	8	por	3	vezes	
consecutivas	ou	quando	a	soma	de	3	avalia-
ções	consecutivas	der	maior	ou	igual	a	24;
•	 A	 avaliação	 deve	 ser	 feita	 a	 cada	 24	 h	 (a	
cada	dia);
•	 Se	o	RN	apresentar	pontuação	>	ou	igual	a	
8,	as	avaliações	passam	a	ser	a	cada	2	horas	
por	24	horas;
•	 Se	não	 for	 necessário	 o	 tratamento,	 o	RN	
deve	 ser	 avaliado	nos	 primeiros	 4	 dias	 de	
vida	a	cada	4	horas;
•	 Se	houver	necessidade	de	tratamento	o	RN	
é	avaliado	em	intervalos	de	2	a	4	horas	(de-
pendendo	dos	sinais	e	sintomas;	e	pontua-
ção	>	ou	=	8):
•	 Se	após	o	término	do	tratamento,	a	pon-
tuação	for	menor	que	8	por	3	dias	a	ava-
liação	pode	ser	descontinuada;
•	 Se	o	RN	mantiver	pontuação	>	ou	=	8,	
deverá	 ser	 avaliado	 por,	 pelo	 menos,	
mais	4	dias.
•	 Drogas	usadas	para	o	tratamento:	morfina,	
fenobarbital,	metadona	e	clonid.
ReFeRêNCiAs bibliogRáFiCAs
1. Amamentação	e	uso	de	medicamentos	e	outras	
substâncias	 --	Ministério	 da	 Saúde,	 Secretaria	
de	Atenção	da	Saúde,	Departamento	de	Ações	
Programáticas	 e	 Estratégicas	 –	 2.	 Ed-	Brasília:	
Editora	do	Ministério	da	Saúde,	2010.
2. Avery-	 Neonatologia-	 Fisiopatologia	 e	 Trata-
mento	 do	 Recém-Nascido	 -	 6º	 edição	 2007-	
Editora	Guanabara	Koogan-	Capítulo	58.
3. Finnegan,	L.P.	Neonatal	Abstinence	Syndrome:	
Assesment	and	pharmacotherapy.	In:	Nelson	N,	
editor.	 Current	 therapy	 in	 neonatal	 -perinatal	
medicine.	2	ed.	Ontário:	BC	Decker;	1990.
4. Programa	 de	 Atualização	 em	 Neonatologia	
(PRORN)/Organizado	pela	Sociedade	Brasilei-
ra	de	Pediatria.	Artmed/	Panamericana	Editora.	
Porto	Alegra/	Ciclo	4/	Módulo	4	 /2007	 (Siste-
ma	de	Educação	médica	continuada	à	distância	
SEMCAD).
5. Spencer,	 J.P;	 Gonzales,	 L.S.	 III;	 Barnhart,	 D.J.	
Medications	 in	 the	 breast-feeding	mother.	 An	
Fam	Physician,	2001;	64:	119-	26.
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 55 16/08/2016 11:13:00
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 56 16/08/2016 11:13:00
O Recém-nascidO e cOndições especiais
Parte 2 – Neurologia e Seus Distúrbios
seção 2
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 57 16/08/2016 11:13:00
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 58 16/08/2016 11:13:00
59
Definição
Diminuição do aporte metabólico-nutricional 
da mãe para o feto causando má perfusão teci-
dos fetais, resultando em hipóxia, hipercapnia 
e acidose metabólica.
Critérios DiagnóstiCos (aaP)
•	 pH < 7,0 sangue arterial cordão (acidose 
metabólica profunda ou mista);
•	 APGAR 0-3 persistente por mais de 5 mi-
nutos;
•	 Alteração neurológica imediata (convulsão, 
hipotonia, coma, hemorragia intracraniana);
•	 Disfunção de múltiplos órgãos.
Causas
•	 Maternas: 
•	 Hipertensão arterial crônica;
•	 Eclâmpsia/pré-eclâmpsia;
•	 Cardiopatia;
•	 Convulsões;
•	 Diabetes	mellitus;
•	 Ruptura prematura de membranas;
•	 Nefropatias;
•	 Hemoglobinopatias;
•	 Isoimunização Rh.
•	 Fetais:
•	 Malformações congênitas;
•	 Prematuridade;
•	 Retardo crescimento intrauterino;
•	 Pós-maturidade;
•	 Infecçãocongênita;
•	 Gemelaridade;
•	 Polidrâmnio;
•	 Fetos GIG.
•	 Durante parto:
•	 Depressão respiratória por drogas;
•	 Prolapso, ruptura, circular ou nó verda-
deiro de cordão;
•	 Placenta prévia, descolamento prematu-
ro de placenta;
•	 Apresentação anormal.
•	 Neonatais:
•	 Imaturidade pulmonar;
•	 Pneumotórax;
•	 Pneumomediastino;
•	 Anemia;
•	 Distúrbios metabólicos;
•	 Hemorragia.
asfixia Perinatal
 Erica Vince Marrara 
 Francisco Paulo Martins Rodrigues
 Mauricio Magalhães
9
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 59 16/08/2016 11:13:00
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G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 9
avaliação Das rePerCussões 
sistêmiCas – aborDagem sistêmiCa
•	 Cardiovasculares:
•	 RX tórax: aumento área cardíaca e con-
gestão venosa pulmonar;
•	 ECG: depressão segmento ST em V3-V4 
e/ou inversão onda T em V5-V6;
•	 CKMB: aumento em 5 - 10% do valor 
basal nas primeiras 24 horas;
•	 ECO: diminuição da contratilidade mio-
cárdica, insuficiência tricúspide por dis-
função do músculo papilar por isquemia, 
detecção de malformações cardíacas.
•	 Respiratórias:
•	 Depressão do centro respiratório;
•	 Síndrome de aspiração meconial (SAM);
•	 Síndrome do desconforto respiratório 
(SDR);
•	 Síndrome da hipertensão pulmonar per-
sistente (HP).
•	 Renais:
•	 Necrose tubular aguda (NTA) com insu-
ficiência renal: oligúria (diurese < 1 mL/
kg/h), hematúria e proteinúria, hipona-
tremia e hipercalemia, aumento creati-
nina sérica.
•	 Gastrointestinais:
•	 Alterações mais tardias;
•	 Peristalse diminuída e retardo esvazia-
mento gástrico;
•	 Enterocolite necrosante (1-2%).
•	 Metabólicas:
•	 Acidose;
•	 Hipoglicemia;
•	 Hipocalcemia.
•	 Hematológicas:
•	 Coagulação intravascular disseminada: 
hemorragias sistêmicas, plaquetopenia e 
alteração de coagulograma.
•	 Hepáticas:
•	 Comprometimento da produção fatores 
de coagulação e aumento de transami-
nases, bilirrubina direta e amônia sérica.
•	 Sistema nervoso central:
•	 Exame neurológico (Sarnat);
•	 USG/tomografia/ressonância de crânio: 
encefalopatia hipoxico-isquêmica (EHI);
•	 Pré-termo: lesão predominante na 
matriz germinativa → hemorragia pe-
ri-intraventricular → leucomalácia peri-
ventricular;
•	 Termo: lesão predominante em gânglios 
da base e hipotálamo.
tratamento
•	 EHI: 
•	 Oxigenoterapia: evitar hipo/hiperoxia 
ou hipo/hipercapnia;
•	 Glicemia: manter entre 75-100 mg/dL 
(substrato cerebral);
•	 Controle acidobásico e hidroeletrolítico;
•	 Tratamento de convulsões.
•	 Cardiovasculares:
•	 Dopamina e dobutamina;
•	 Evitar sobrecarga volume e distúrbios 
metabólicos;
•	 Monitorar FC, PA – manter PAM 45-
50 mmHg, o que teoricamente mantém 
uma boa perfusão cerebral.
•	 Renais:
•	 Monitorar: diurese, densidade urinária, 
eletrólitos e osmolaridade sanguínea e 
urinária para avaliar a presença de NTA 
ou síndrome de secreção inapropriada 
de ADH;
•	 Valores de creatinina e sódio urinários 
para definir fração de excreção de sódio 
que pode confirmar lesão renal.
•	 Gastrointestinais:
•	 Jejum nos primeiros dias até estabiliza-
ção clínico-laboratorial.
•	 Hematológicos e hepáticos:
•	 Correção de distúrbios metabólicos;
•	 Se necessário, fornecer fatores de coagu-
lação: plasma fresco congelado, criopre-
cipitado e concentrado de plaquetas.
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 60 16/08/2016 11:13:00
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G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 9
•	 Pulmonares:
•	 Ventilação e oxigenação adequadas;
•	 Tratamento específico lesões pulmona-
res (SAM/SDR/HP);
•	 Pode ser necessário surfactante e óxido 
nítrico.
•	 Metabólicas:
•	 Correção distúrbios metabólicos;
•	 Hipotermia (ver capítulo específico).
inDiCaDores De mau PrognóstiCo
•	 Índices de APGAR persistentemente baixos;
•	 Convulsões precoces;
•	 EEG com padrão surto-supressão;
•	 aEEG alterado: surto-supressão, contínuo 
de baixa voltagem, ausência do padrão ciclo 
sono-vigília, convulsões; 
•	 Exame neurológico alterado já na primeira 
semana de vida.
referênCias bibliográfiCas
1. American Academy of Pediatrics, American 
College of Obstetricians and Gynecologists 
– Relationship between perinatal factors and 
neurologic outcome. In: Poland RL, Freeman 
RK, eds. Guidelines for Perinatal care. E. ed. 
Elk Grove Village: American Academy of Pedia-
trics; 1992, p. 221-4.
2. Rosa, I.R.M. Asfixia Perinatal. In: Marba STM, 
Mezzacappa Filho F. Manual de Neonatologia 
Unicamp. 2ª ed. Rio de Janeiro: REVINTER, 
2009. p. 196-200.
3. Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica. In: Aten-
ção à saúde do recém-nascido – Guia dos 
profissionais de saúde. Volume 3. Capítulo 28. 
2011. p. 135-48.
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 61 16/08/2016 11:13:00
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 62 16/08/2016 11:13:00
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•	 Única	terapia	disponível	com	efeito	neu-
roprotetor	comprovado;
•	 Efeito	neuroprotetor:	diminui	a	demanda	
energética	cerebral;
•	 Efeito	 antioxidante:	 diminui	 liberação	
de	 aminoácidos	 excitatórios	 (glutamato,	
dopamina)	 e	 reduz	a	produção	de	óxido	
nítrico	e	radicais	livres	de	O2;
•	 Objetivo:	inibir,	reduzir	e	melhorar	a	evo-
lução	 da	 lesão	 cerebral	 e	 sequelas	 neu-
rológicas	 decorrentes	 da	 encefalopatia	
hipóxico	isquêmica	(EHI);
•	 Resfriamento	corporal	total;
•	 Duas	técnicas	de	resfriamento	corporal:	
•	 Hipotermia	seletiva	da	cabeça;	
•	 Hipotermia	corporal	total.
Apesar	de	ainda	serem	necessários	mais	es-
tudos	 comparativos,	 a	 segunda	 parece	 ser	
mais	 indicada,	pois	promove	o	 resfriamen-
to	 de	 estruturas	 cerebrais	 mais	 profundas,	
como	o	tálamo	e	os	gânglios	da	base,	e	man-
tém	 a	 temperatura	 cerebral	 mais	 estável.	
Além	disso,	 ela	 é	de	mais	 fácil	 realização	e	
permite	 monitorização	 por	 eletroencefalo-
grama	(EEG).
PROTOCOLO: “ResfRiamenTO 
CORPóReO TOTaL de Rn COm eHi”
•	 Critérios	de	inclusão:	todos	os	abaixo:
•	 IG	>	35	semanas;
•	 Evento	isquêmico	perinatal	presente	ou	
suspeito;
•	 6	horas	de	vida	(HV)	ou	menos;
•	 Encefalopatia	 clínica	 (tônus	 anormal,	
irritabilidade	excessiva	ou	resposta	neu-
rológica	pobre)	ou	evidência	de	encefa-
lopatia	 moderada	 ou	 grave	 (convulsão	
clínica)	ou	presença	de	3	ou	mais	das	6	
categorias	 da	 Tabela	 10.1	 (classificação	
Sarnnat	&	Sarnat).
E	associados	a	dois	dos	critérios	a	seguir:
•	 APGAR	≤	5	no	5°	minuto;
•	 Necessidade	de	suporte	ventilatório	com	5	
minutos	de	vida	(IOT	ou	VPP);
•	 pH	<	7,1	em	gasometria	de	cordão	ou	arte-
rial	na	1ª	HV	ou	BE	>	-12	em	gasometria	do	
cordão	ou	arterial	além	da	1ª	HV.
CRiTéRiOs de exCLusãO
•	 6	HV;
•	 Peso	ao	nascimento	(PN)	<	2	kg;
Hipotermia neuroprotetora
 Erica Vince Marrara 
 Francisco Paulo Martins Rodrigues
 Mauricio Magalhães
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G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 1 0
•	 Malformações	congênitas	maiores;
•	 Morte	 inevitável	 (julgada	 pela	 equipe	 de	
neonatologia).
Equipamento
•	 Termômetro	retal	ou	esofágico	com	monitor;
•	 Bolsas	de	gelo	ou	colchão	térmico.
•	 Monitores:
•	 Cardíaco;
•	 Saturação;
•	 Pressão	arterial	invasiva	e	não	invasiva.
Resfriamento
•	 Iniciar	o	resfriamento	nas	primeiras	6	hv;
•	 Documentar	o	horário	do	início	do	proto-
colo;
•	 Na	sala	de	reanimação:
•	 Desligar	o	berço	aquecido;
•	 Transporte	 para	 UTI	 em	 incubadora	
desligada;
•	 Na	UTI	neonatal;
•	 Berço	aquecido	desligado;
•	 Instalar	monitor	de	temperatura	retal	a	5	
cm	da	borda	anal	e	fixar;	monitorização	
contínua;
•	 Manter	temperatura	retal	entre	33-34	ºC	
na	primeira	hora;
•	 Registrar	temperatura	a	cada	30	minutos;
•	 Sonda	vesical	de	demora:	controle	rigoro-
so	de	diurese	até	o	final	do	reaquecimento;
•	 Acesso	vascular	seguro;
•	 Jejum	durante	hipotermia;
•	 Fentanil:	 1	 mcg/kg/min	 durante	 todo	
procedimento	 e	 aumentar	 a	 dose	 de	
acordo	com	o	escore	de	dor;
•	 Cuidados	com	a	pele.
•	 Interromper	o	resfriamentose:
•	 Persistência	de	hipoxemia	com	FiO2	de	
100%;
•	 Sangramento	ativo;
•	 Arritmia	 cardíaca	 com	 necessidade	 de	
tratamento	medicamentoso	(não	sinusal);
•	 Informar	 aos	 pais	 os	 riscos	 da	 EHI,	 o	
procedimento	e	os	possíveis	benefícios.
Reaquecimento
•	 Iniciar	após	72	horas	do	 início	do	resfria-
mento;
•	 Aquecer	0,2-0,5	ºC	por	hora	até	temperatu-
ra	retal	atingir	36,5	ºC;
TABELA 10.1 – ClassiFiCação dE saRnat & saRnat
Categoria Encefalopatia moderada Encefalopatia grave
1. nível de consciência letargia Estupor/coma
2. atividade espontânea diminuída ausente
3. Postura Flexão distal, extensão completa descerebração (braços estendidos e 
rodados internamente, pernas entendidas 
com pés em flexão plantar forçada)
4. tônus Hipotonia (focal ou generalizada) Flacidez
5. Reflexos primitivos
Moro 
sucção 
Fraco
incompleto
ausente
ausente
6. sistema autonômico
Pupilas
Frequência cardíaca
Respiração
Miose
Bradicardia
Periódica
Midríase ou s/reação à luz
Variável
apneia
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 64 16/08/2016 11:13:00
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G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 1 0
•	 Controle	 contínuo	 da	 temperatura	 retal	
com	anotação	a	cada	hora	até	24	horas	de-
pois	de	a	temperatura	atingir	36,5	ºC;
•	 Atenção	para	a	necessidade	de	líquidos	du-
rante	reaquecimento.
mOniTORizaçãO
POssíveis efeiTOs adveRsOs
•	 Cardíaco:	
•	 Diminuição	da	contratilidade	miocárdica;
•	 Arritmia;
•	 Bradicardia	sinusal:	comum,	tolerar	até	80	
a	100	bpm	ou	<	80	bpm	com	PA	adequada;
•	 FC	<	60	bpm:	risco	de	PCR	–	considerar	
uso	de	atropina	(0,01	a	0,03	mg/kg/dose	
a	cada	10/15	min).
•	 Respiratório:	hipóxia,	edema	pulmonar,	hi-
pertensão	pulmonar,	apneia;
•	 Gastrointestinal:	ECN;
•	 Hematológico:	 coagulopatia	 e	 disfunção	
plaquetária;
•	 Metabólico:	 acidose,	desvio	 à	 esquerda	da	
curva	 de	 dissociação	 de	Hb,	 hipocalemia,	
hipoglicemia;
•	 Imunológico:	sepse;
•	 Neurológico:
•	 Irritabilidade;
•	 Tremores;
•	 Hipotensão:	 expandir	 com	 SF	 0,9%	 10	
mL/kg	em	20	min.	E	iniciar	dobutamina.
•	 Convulsões/padrão	patológico	em	aEEG.
RefeRênCias bibLiOgRáfiCas
1. Encefalopatia	Hipóxico-Isquêmica.	In:	Atenção	
à	saúde	do	recém-nascido	–	Guia	dos	profissio-
nais	de	saúde.	Volume	3.	Capítulo	28.	2011.	p.	
135-148.
2. Gunn,	A.J.;	Hoehn,	T.;	Hansmann,	G.;	et	al:	Hy-
pothermia:	 an	evolving	 treatment	 for	neonatal	
hypoxic	 ischemic	 encephalopathy.	 Pediatrics	
2008;	121:648–9.
3. Magalhães	M	 et	 al.	 Neuroprotective	 body	 hy-
pothermia	 among	 newborns	 with	 hypoxic	
ischemic	encephalopathy:	 three-year	experien-
ce	 in	 a	 tertiary	 university	 hospital.	 A	 retros-
pective	 observational	 study.	 Sao	 Paulo	 Med.	
J. vol.133 no.4, 2015.
4. Shankaran,	 S.;	 Laptook,	 A.R.;	 Ehrenkranz,	 R.	
A.;	et	al:	Whole-body	hypothermia	for	neonates	
with	hypoxic-ischemic	encephalopathy.	N	Engl	
J	Med	2005;	353:	1574–84.
TABELA 10.2 – oRiEntaçõEs PaRa MonitoRização dos RECéM-nasCidos EM HiPotERMia tERaPêutiCa PoR EHi
Cardiovascular • Monitorização contínua da FC
• Monitorização contínua da PA
Respiratório • Oximetria de pulso contínua
• Gasometria arterial
Cordão umbilical ou até no máximo 1 hora de vida, 6 e 24 horas (no mínimo ausência de VM) a cada 24 
horas para monitorização de acidose 
Fluidos, eletrólitos e enzimas • Eletrólitos com 6, 24 e 72 horas
• Ureia, creatinina, magnésio e fósforo séricos diariamente (até a normalização)
• CPK, CKMB, DHL e troponina com 6 e 24 horas de vida
• Transaminases, bilirrubinas, albumina se necessário
Hematologia • Hemograma completo com 24 e 72 horas de vida
• Tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial com 24 e 72 horas ou até normalizar
neurologia • Avaliação neurológica diária (Sarnat)
• Monitorização com EEG ou aEEG
• Neuroimagem: considerar ultrassonografia de cérebro no 1° dia e RnM entre o 5° e 21° dia
Pele • Exame da pele de hora em hora
• Mudar de posição 
• RN em decúbito ventral ou dorsal durante a hipotermia
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 65 16/08/2016 11:13:00
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_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 66 16/08/2016 11:13:00
67
Introdução
A neonatologia é sem dúvida uma das espe-
cialidades médicas com grandes avanços nas 
últimas décadas. O advento do surfactante, 
óxido nítrico e ventilação protetora foram 
capazes de promover importante redução 
na mortalidade neonatal, entretanto, tal pro-
gresso não foi necessariamente acompanha-
do de um neurodesenvolvimento adequado 
nos casos de recém-nascidos com alto risco 
para injúria cerebral, como por exemplo, os 
prematuros extremos. Diante a esse fato, um 
dos maiores desafios atuais da neonatologia 
consiste em associar educação da mortalida-
de a uma qualidade devida livre de sequelas 
neurológicas. Para isso é fundamental ou só 
de tecnologia e métodos capazes de identifi-
car a injúria cerebral de forma precoce. Desta 
forma, almejamos um manejo mais fino do 
recém-nascido em relação ao sistema nervo-
so central.
O Eletroencefalograma de Amplitude Inte-
grada (aEEG) é um método de monitorização 
cerebral contínua à beira do leito, não invasivo 
e de simples interpretação. Estudos clínicos 
demonstram grande aplicabilidade clínica 
permitindo avaliação prognóstica e neuroló-
gica de recém-nascidos com asfixia perinatal, 
avaliação de prematuro se identificação de cri-
ses convulsivas sendo estas apenas algumas de 
suas utilidades.
Neste capítulo, abordaremos os passos básicos 
para a interpretação da monitorização cere-
bral com aEEG, assim como algumas de suas 
aplicabilidades clínicas e sugerimos um proto-
colo de indicação e utilização do método.
AvAlIAção do aEEG
Três são as informações básicas que podemos 
abordar ao visualizarmos um traçado de EEG 
de amplitude integrada:
•	 Atividade de base;
•	 Ciclo sono e vigília;
•	 Atividade epiléptica.
AtIvIdAdE ElétrIcA dE bAsE
clAssIfIcAção por 
rEconhEcImEnto dE pAdrõEs
Padrão Contínuo (C)
Padrão reconhecido como de normalidade em 
RN de termo apresenta amplitude mínima aci-
ma de 5 µV e amplitude máxima acima de 10 
µV (geralmente entre 10 e 25/50 µV).
Eletroencefalograma de 
Amplitude Integrada (aEEG) 
Indicações e Interpretação
 Gabriel F. T. Variane
 Mauricio Magalhães
 Renato G. Gasperini
11
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 67 16/08/2016 11:13:01
68
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 1 1
Descontínuo (D)
Dependendo da idade gestacional, também é 
considerado padrão de normalidade e apre-
senta amplitude mínima abaixo de 5µV e am-
plitude máxima acima de 10 µV:
•	 Descontínuo de alta voltagem: amplitude 
mínima entre 3 a 5 µV;
•	 Descontínuo de baixa voltagem: amplitude 
mínima abaixo de 3 µV.
Contínuo de Baixa Voltagem (CBV)
Traçado contínuo que apresenta amplitude 
mínima abaixo de 5 µV e amplitude máxima 
abaixo de 10µV.
Figura 11.1 – Padrão Contínuo (C).
Figura 11.2 – desContínuo (d).
Figura 11.3 – Contínuo de Baixa Voltagem (CBV).
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 68 16/08/2016 11:13:01
69
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 1 1
Surtossupressão (SS)
Traçado de característica descontínua que 
apresenta amplitude com variabilidade míni-
ma entre 0-1/2 µV mas com surtos de ampli-
tude > 25 µV:
•	 SS + indica padrão de surtossupressão com 
densidade de surtos ≥ 100 surtos/hora;
•	 SS - indica padrão de surto-supressão com 
densidade de surtos ≥ 100 surtos/hora.
Isoelétrico (Iso)
Traçado bastante suprimido indicando inativi-
dade elétrica e provável injúria cerebral muito 
grave (caso paciente não esteja sob efeito de se-
dação), com amplitude sempre abaixo de 5 µV.
Ciclo Sono e Vigília (CSV)
A presença de ciclo de sono e vigília no aEEG 
é caracterizada por variações cíclicas suaves, e 
um padrão sinusoidal das bandas de amplitude 
entre a margem inferiore superior do traçado. 
Períodos onde a banda de amplitude apresen-
ta largura maior representa má atividade mais 
descontínua durante o sono profundo e as par-
tes mais estreitas do traçado correspondem má 
o momento de a vigília ou sono superficial.
Figura 11.4 – surto suPressão (ss).
Figura 11.5 – isoelétriCo (iso).
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 69 16/08/2016 11:13:01
70
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 1 1
De modo geral podemos classificar o traçado em 
relação ao ciclo de sono e vigília em 3 categorias:
•	 Ausência de CSV: não são observadas va-
riações sinusoidais ao traçado do aEEG.
•	 CSV imaturo: são observadas algumas va-
riações sinusoidais entre as bandas de am-
plitude, mas não de forma completamente 
clara e desenvolvida.
•	 CSV desenvolvido: alterações sinusoidais 
claramente identificáveis ao traçado do aEEG 
com duração do ciclo de superior a 20 min.
crIsEs EpIléptIcAs
Ver capítulo “Convulsão Neonatal para In-
formações Sobre o Uso de aEEG nas Crises 
Convulsivas”.
uso dE aEEG nA prátIcA clínIcA
O aEEG é considerado um método de avalia-
ção da atividade elétrica cerebral, através do 
qual avaliamos a atividade elétrica de base, 
presença de ciclo sono e vigília e presença de 
atividade epiléptica. 
A atividade elétrica de base e a presença de 
ciclo sono e vigília estão diretamente relacio-
nados a maturidade cerebral e a presença de 
injúria no sistema nervosa central.
Devemos lembrar que o período neonatal é o 
de maior prevalência para crises convulsivas 
e que em até 80% dos pacientes as crises epi-
lépticas e mesmo o estado de mal epiléptico 
são completamente subclínicos. Portanto, a 
utilização de métodos capazes de identificar 
as crises convulsivas são fundamentais. O 
método ouro certamente é o eletroencefalo-
grama convencional (EEG), porém o seu uso 
necessita de equipe altamente treinada para 
a sua instalação e leitura, além de que o uso 
para monitorização por períodos prolongados 
é muitas vezes complexo e indisponível. O 
aEEG apresenta sensibilidade diminuída para 
detectar crises isoladas ou focais, entretanto 
apresenta comprovadamente maior sensibili-
dade para detecção de estado de mal epilép-
tico e crises repetitivas, sendo especialmente 
útil para grandes períodos de monitorização.
Como o aEEG é método não invasivo, reali-
zado à beira do leito, pode ser utilizado para 
avaliar maturidade e injúria cerebral e possi-
bilita a identificação de atividade epiléptica, 
o seu uso é indicado para todos os recém-
-nascidos com alto risco para injúria cerebral. 
Neste grupo destacamos os recém-nascidos 
com asfixia perinatal, prematuridade extrema, 
hemorragia peri-intraventricular, meningite, 
choque séptico, hipertensão pulmonar grave 
associada a hipoxemia e cardiopatias congêni-
tas (período pré, intra e pós-operatório).
Passos para realizar uma monitorização 
adequada:
•	 Selecionar o paciente elegível para monito-
rização cerebral contínua.
Figura 11.6 – CiClo sono e Vigília (CsV).
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 70 16/08/2016 11:13:01
71
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 1 1
•	 Apresenta risco de injúria cerebral?
•	 Apresenta risco de convulsão?
•	 Encaixa-se no protocolo do seu serviço 
para monitorização?
Iniciar a monitorização:
•	 Separar o material necessário (computador, 
aparelho e eletrodos).
•	 Qual tipo de eletrodo utilizar?
•	 Técnica de fixação.
•	 Utilizar um ou dois canais?
Iniciar o software:
•	 Acessar a qualidade da monitorização.
•	 Os eletrodos estão na posição adequada?
•	 A impedância está adequada?
7 Passos necessários para interpretar os acha-
dos do aEEG:
•	 Conhecer detalhadamente a história do 
paciente
•	 Apresenta EHI? Ou é prematuro?
•	 Qual a história da gestação e do parto?
•	 Qual o estado clínico do paciente? Está em 
uso de droga vasoativa ou sedação?
•	 Apresenta cardiopatia congênita?
•	 Avaliar a montagem utilizada.
•	 Avaliara atividade elétrica de base.
Avaliar o valor da amplitude mínima do traçado:
•	 Acima de 5 µV.
•	 Abaixo de 5 µV.
•	 Avaliar o valor da amplitude máxima do 
traçado.
•	 Acima de 10 µV.
•	 Entre 5 e 10 µV.
•	 Abaixo de 5 µV.
•	 O traçado apresenta surtos?
Existe padrão sinusoidal das bandas de am-
plitude:
•	 CSV desenvolvido? O CSV imaturo?
•	 Ausência de CSV?
Detecção de crise epiléptica:
•	 Ver Capítulo 12.
Caso utilize dois canais ou mais:
•	 Avaliar simetria do traçado.
Relacionar achados eletroencefalográfico com 
vídeo-imagem quando possível.
protocolo InstItucIonAl pArA 
AvAlIAção dA monItorIzAção 
cErEbrAl com aEEG
Considerando que o método é não invasivo e 
pode ser realizado a beira do leito, serão mo-
nitorizados os RN considerados de alto risco 
para lesão cerebral conforme a lista a seguir:
rn com AsfIxIA pErInAtAl
Todo RN com suspeita de asfixia perinatal de-
verá ser monitorizado a partir do nascimento 
(idealmente até a terceira hora de vida). Caso 
o paciente receba hipotermia terapêutica a 
monitorização deverá ser mantida por 96 h 
(72 h de período de hipotermia e 24 h após 
reaquecimento).
prEmAturIdAdE ExtrEmA
Todo RN com IG < 31 semanas deverá ser mo-
nitorizado por 72 h - 96 h, período de maior 
instabilidade clínica, imaturidade de auto 
fluxo cerebral e, portanto risco para injúria e 
hemorragia peri-intraventricular.
suspEItA dE crIsE convulsIvA 
E EstAdo dE mAl EpIléptIco
Todo RN com suspeita de crise convulsiva 
clínica deverá ser monitorizado pelo período 
mínimo de 48 h e pelo menos por 24 h sem 
evidência de crise epiléptica. 
Todo RN em estado de mal epiléptico deverá 
ser monitorizado por tempo indeterminado 
até o período de 24 h até a suspensão de crises.
rn com InstAbIlIdAdE 
hEmodInâmIcA/hIpoxEmIA sEvErA 
RN com grave instabilidade hemodinâmica como 
choque séptico deverá ser monitorizado por ao 
menos 48 h para avaliação de função cerebral e 
possível atividade epiléptica em vigência de crise.
RN com hipoxemia grave decorrente de pa-
tologias como hipertensão pulmonar, serão 
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 71 16/08/2016 11:13:02
72
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 1 1
monitorizados por ao menos 48 h durante o 
período de instabilidade.
mEnInGItE E InfEcção do snc
RN com diagnóstico de meningite ou outras 
infecções do SNC devido ao alto risco de in-
júria cerebral e crises epilépticas deverá ser 
monitorizado por 48 h.
rn com cArdIopAtIA conGênItA
Pacientes com cardiopatia congênita grave 
(ex.: hipoplasia de VE, Coarctação de Aorta 
e estenose de valva pulmonar) deverão ser 
monitorizados, em especial no período pós-
-operatório imediato por 48 h.
Pacientes com persistência do canal arterial 
e evidência de repercussão hemodinâmica 
deverão ser monitorizados pelo período de 
24-48 h.
rEfErêncIAs bIblIoGráfIcAs
1. Watanabe K, Hayakawa F, Okumura A. Neo-
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of brain damage in preterm infants. Brain Dev. 
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first 48 hours of life associated with poor short-
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13. Benavente-Fernández I, Lubián-López SP, Jimé-
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_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 72 16/08/2016 11:13:02
73
Crises convulsivas em recém-nascidos (RNs) 
são frequentemente causadas ou associadas 
com condições neonatais graves, como:
•	 Encefalopatia hipóxico-isquêmica.
•	 Hemorragia Intracraniana:
•	 Hemorragia peri-intraventricular;
•	 Hemorragia subdural;
•	 Hemorragia subaracnoide.
•	 Distúrbios metabólicos:
•	 Hipoglicemia;
•	 Hipocalcemia;
•	 Hipomagnesemia.
•	 Infecções.
•	 Malformações do SNC.
•	 Síndromes genéticas.
•	 Epilepsia (rara).
RN com crises convulsivas constituem popu-
lação de alto risco para maior mortalidade e 
maior morbidade com déficits neurológicos e 
epilepsia na vida futura.
As manifestações clínicas das crises convulsi-
vas no período neonatal podem ser muito va-
gas ou até completamente subclínicas. Ocorre 
até 80% de dissociação entre atividade epilép-
tica e apresentação clínica.
Logo, o diagnóstico clínico não é confiável e 
a identificação correta das crises convulsivas 
pode ser otimizada com uso do EEG ou aEEG 
durante a monitorização de RN de alto risco, 
prática cada vez mais comum e padronizada 
nas UTIs neonatais para identificação de cri-
ses convulsivas.
aEEG Em crisEs convulsivas
A crise epiléptica pode ser visualizada ao 
aEEG através de um súbito aumento da am-
plitude mínima e máxima (algumas vezes 
somente da amplitude mínima) do traçado vi-
sualizado ao aEEG. Manipulação do paciente 
e artefatos externos podem mimetizar o mes-
mo traçado durante a leitura do aEEG.
É de fundamental importância associar este 
padrão a visualização do EEG bruto como in-
tuito de comprovar a existência de atividade 
epiléptica.
Se possível devemos associar o traçado com 
as imagens obtidas através de uma vídeo-
-gravação. Em linhas gerais um padrão de crise 
epilética no EEG bruto é caracterizado por on-
das rítmica se estereotipa das sendo que a crise 
apresenta um início, pico e fim. Não há critérios 
específicos quanto à duração mínima de uma 
crise epiléptica, entretanto a duração mínima 
de 10 s seja bem aceita em vários estudos.
convulsão neonatal
 Gabriel F. T. Variane
 Mauricio Magalhães
 Renato G. Gasperini
12
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 73 16/08/2016 11:13:02
74
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 1 2
Entretanto, devemos lembrar que o aEEG 
é um método de triagem e não apresenta a 
mesma sensibilidade. Sempre que uma crise 
epiléptica for visualizada o ideal é solicitar o 
acompanhamento de um neurofisiologista e 
realização de um EEG convencional.
DEtEcção DE crisE Epiléptica
•	 Existe súbito aumento das linhas de ampli-
tude mínima e máxima?
•	 Artefato, manipulação?
•	 Avaliar o padrão do EEG bruto:
•	 Presença de ondas rítmicas e estereoti-
padas com duração superior a 10 s?
inDicação DE monitorização 
com aEEG
•	 Todo RN com suspeita de crise convulsiva 
clínica deverá ser monitorizado pelo perío-
do mínimo de 48 h e pelo menos por 24 h 
sem evidência de crise epiléptica. 
•	 Todo RN em estado de mal epiléptico deve-
rá ser monitorizado por tempo indetermi-
nado até o período de 24 h até a suspensão 
de crises.
tratamEnto
A escolha do tratamento da convulsão ne-
onatal com drogas de primeira e segunda 
escolha é bastante controversa na literatura 
devido a falta de estudos recentes contro-
lados e randomizados com pacientes dessa 
faixa etária. 
Habitualmente, a maioria dos intensivistas 
neonatais e neurologistas utilizam como pri-
meira escolha o fenobarbital, seguido da hi-
dantalização e benzodiazepínicos contínuos 
para controle de mal convulsivo.
Entretanto, foi elaborado um algoritmo base-
ado no uso cada vez mais frequente de medi-
camentos promissores por possuírem poucos 
efeitos adversos, menor indução de apoptose 
Figura 12.1 – traçado de aeeG demonstrando aumento da amplitude mínima e máxima nos episódios de crises 
convulsivas.
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 74 16/08/2016 11:13:02
75
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 1 2
neuronal e potencial de neuroproteção, apesar 
desses estudos terem sido realizados na faixa 
etária pediátrica e adulta (Figura 12.2).
Nas crises convulsivas refratárias ao uso dos 
medicamentos anticonvulsivantes de primeira 
e segunda escolha e que não foi estabelecido 
uma causa provável para a convulsão neonatal, 
foi estabelecido um algoritmo para tratamen-
to de crises convulsivas refratárias baseado na 
possibilidade de algum erro inato do meta-
bolismo como diagnóstico e na existência de 
tratamentos que podem modificar a história 
da doença através da suplementação de vita-
minas e cofatores (Figura 12.3).
Figura 12.2
*1RNs em hipotermia terapêutica podem apresentar acúmulo de lidocaína. Ajustar a dose nesse caso.
*2Se disponível utilize fosfenitoína ao invés de fenitoína baseado na menor ocorrência de efeitos adversos.
Sim
Levetiracetam 
40 mg/kg EV 
em bolus
Manutenção: 
40-60 mg/kg/dia 
EV ou VO dividido 
em 2 a 3 doses
Não
Fosfenitoína*2 
20 mg/kg EV 
em bolus
Manutenção: 
iniciar 5-8 mg/kg/
dia EV dividido em 
2 a 3 doses*
Não
Iniciar manutenção de Fenobarbital 
12 h após dose de ataque
4-6 mg/kg/dia EV ou VO dividido em 2 doses
Anormalidades cardíacas e/ou 
instabilidade hemodinâmica?
Sim
Repetir Fenobarbital 10 a 20 mg/kg EV
Máx.: 50 mg/kg/dia
Crises convulsivas esporádicasCrises convulsivas frequentes ou estado de mal epiléptico
Anormalidades cardíacas e/ou 
instabilidade hemodinâmica?
Não
Lidocaína*1 
EV 2 mg/kg em bolus, 
após iniciar 6 mg/
kg/h e diminuir 2 
mg/kg/h a cada 12 
h tempo máx.: 48 h 
continue após com 
fenobarbital em dose 
de manutenção
Sim
Levetiracetam 
40 mg/kg EV em 
bolus
Manutenção: 
40-60 mg/kg/dia 
EV ou VO dividido 
em 2 a 3 doses
Sim
Midazolam 0,15 
mg/kg EV em bolus, 
após iniciar 0,06 
mg/kg/h (titular 
conforme necessário 
até dose máxima 
de 0,4 mg/kg/h
Diminuir dose 
gradualmente após 
24h da última 
crise convulsiva
Ou
Levetiracetam 40 
mg/kgEV em bolus
Manutenção: 
40-60 mg/kg/dia 
EV ou VO dividido 
em 2 a 3 doses
Não
O paciente recebeu fenitoína/
fosfenitoína previamente?
Fenobarbital – dose de ataque 
– 20 a 30 mg/kg EV
Persiste com crises convulsivas?
Persiste com crises convulsivas?
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 75 16/08/2016 11:13:02
76
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 1 2
Figura 12.3 – FluxoGrama para o tratamento da crise convulsiva neonatal.
rEfErências biblioGráficas
1. Defining the gap between electrographic seizure 
burden, clinical expression and staff recognition 
of neonatal seizures. Murray DM, Boylan GB, 
Ali I, Ryan CA, Murphy BP, Connolly S (2008) 
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6. Treatment of neonatal seizures – Renee Shellhas 
MD – UpToDate Review Jun 2015.
Não
Considere teste com 
biotina 10 mg VO
Sim
Possível deficiência 
de antiquitina 
(ALDH7A1)
Confirme com 
análise de mutação 
para ALDH7A1
Não
Teste com ácido folínico 
(Leucovorin 2,5 mg EV)
Sim
Possível deficiência 
de PNPO (Fosfato de 
piridoxamina 5 oxidase)
Resposta clínica ou 
eletroencefalográfica 
(aEEG/EEG)?
Confirme com análise 
de mutação para 
deficiência de PNPO
Confirme com 
análise de mutação 
para ALDH7A1
Confirme com análise 
de mutação para 
deficiência de PNPO
Elevado
Possível deficiência 
de antiquitina 
(ALDH7A1)
Normal
Possível deficiência 
de PNPO (Fosfato 
de piridoxamina 
5 oxidase)
Convulsão neonatal não responsiva aos anticonvulsivantes convencionais
Teste com Piridoxina
100 mg EV ou 15-30 mg/kg/dia VO dividido em 3 doses por 2-3 dias
Resposta clínica ou eletroencefalográfica (aEEG/EEG)?
Resposta clínica ou 
eletroencefalográfica (aEEG/EEG)?
Não
Teste com Piridoxal 5 fosfato 60 mg/kg/dia VO 
dividido em 3 doses diárias por 2 a 3 dias
Sim
Dosar alfa-AASA na urina 
e/ou ácido pipecólico sérico
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 76 16/08/2016 11:13:02
77
A hemorragia peri-intraventricular (HPIV) é 
o tipo de hemorragia intracraniana neonatal 
mais frequente e é característica do recém-
-nascido pré-termo (RNPT), nos menores de 
32 semanas e/ou com peso ao nascimento me-
nor que 1.500 g. O substrato anatomopatoló-
gico é o sangramento inicial na área da matriz 
germinativa, área subependimária próxima 
do nú cleo caudado, ricamente vascularizada, 
com alta proliferação celular, que contém uma 
rede capilar frágil e imatura. 
Quadro clínico
A HPIV costuma ocorrer em RNPT com dis-
túrbio respiratório e sob ventilação mecânica. 
O início da hemorragia ocorre no 1° dia de 
vida em 50% dos pacientes e 90% das lesões 
iniciam-se em até 72 horas de vida. 
Outros sintomas: hipotensão, abaulamento de 
fontanela, bradicardia, irregularidade térmica, 
distúrbios hidroeletro líticos (acidose metabó-
lica, alterações da glicemia, SIADH). 
Hemorragia 
Peri-intraventricular
 Erica Vince Marrara 
 Mauricio Magalhães
13
Tabela 13.1 – PatogênEsE da HPIV
1) Fluxo sanguíneo cerebral oscilação
Pa anormal
Hipóxia, hipercapnia, acidose, assincronia, sdR grave, PCa, aspiração traqueal, 
manipulação, ventilação, hipo/hipertensão, sepse, desidratação, convulsões
2) Fragilidade da matriz Inflamação Lesão hipóxico-isquêmica, sepse
3) distúrbios da coagulação Plaquetopenia, disfunção hepática, CIVd
Tabela 13.2 – CLassIFICação E PRognóstICo da HPIV
Grau Sangramento Prognóstico 
I Restrito à matriz germinativa Bom 
II Intraventricular, sem dilatação Bom 
III Intraventricular, com dilatação do ventrículo sequelas tardias: hemiparesia espástica
IV Parenquimatosa sequelas tardias: hemiparesia espástica, alterações cognitivas
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G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 1 3
diagnóstico
•	 Ultrassonografia	de	crânio: é o método pre-
ferencial, mais rápido e com menor mobili-
zação do RN. Utilizar transdutores setoriais 
de 5 e/ou 7,5 MHz de frequência;
Tabela 13.4 – Usg dE CRânIo EM IdadE gEstaCIonaL < 32 
sEM oU PEso < 1.500 g
Peso RN (g) Dias de vida
3 - 5 10 - 14 28 alta 
hospitalar
< 1.000 X X X X
1.000 – 1.250 X X X
1.251 – 1.500 X X
Fonte: academia americana de neurologia e sociedade americana de neu-
ropediatria.
	
•	 Tomografia: valor na identificação de he-
morragia subdural, lesões hemorrágicas de 
fossa posterior e hemorragia localizada no 
parênquima cerebral mais periférico; 
•	 Ressonância	Magnética: eficaz, especialmen-
te após alguns dias do início da hemorragia. 
Nos primeiros dias, a hemorragia é isointen-
sa em TI e hipointensa em T2. A intensidade 
do sinal aumenta com o passar dos dias, e 
após duas semanas, a hemorragia é hiperin-
tensa tanto em TI quanto em T2;
•	 Líquor: hemácias, macrófagos com hemos-
siderina e hiperproteinorraquia são carac-
terísticos.
Manejo
Prevenção/diagnóstico Precoce
•	 USG de crânio seriada no período neona-
tal;
•	 Prevenção de distúrbios na hemodinâmica 
cerebral;
•	 Evitar flutuações na pressão arterial e no 
fluxo sanguíneo cerebral.
sugestão
Complicação
•	 Hidrocefalia pós-hemorrágica: comuni-
cante é a mais comum, por aracnoidite 
obliterante na fossa posterior. A não comu-
nicante ocorre por obstrução dos forames 
de Moro ou de Silvius por coágulo. Inicia-
-se por volta de 1 a 3 semanas pós-hemor-
ragia. Para seguimento:
•	 Crescimento do perímetro cefálico;
•	 Sinais de hipertensão intracraniana,
Atenção:	pela	complacência	craniana	pode	ha-
ver	dilatação	ventricular	 importante	sem	esses	
sinais,	sendo	essencial	USG	seriado	mesmo	nos	
assintomáticos.
•	 Tratamento: DVE/DVP.
•	 Leucomalácia periventricular: injúria da 
substância branca por necrose focal com 
formação subsequente de cistos. Associada 
a paralisia cerebral, desenvolvimento inte-
lectual e distúrbios visuais. Detectada por 
USG, TC, RM. 
Tabela 13.3 – síndRoMEs CLínICas
Síndrome Quadro clínico Diagnóstico
silenciosa (25-50% dos casos) súbita e inexplicada do Ht ou não após transfusão somente com imagem, sangramento pequeno
Intermitente alteração do nível de consciência, motilidade, hipotonia, 
movimentos oculares anormais, distúrbio respiratório
Imagem e clínica, com sintomas intermitentes
Catastrófica Evolução rápida, estupor, coma, apneia, crises 
convulsivas tônicas, descerebração, quadriplegia 
flácida, pupilas fixas e não reagentes 
Imagem e clínica, com sangramento volumoso
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G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 1 3
referências bibliográficas
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matures infants: mechanism of disease. Pedia-
tric research. Vol. 67. n. 01, 2010.
2. De Vries, L.S.; Liem, K.D.; Van Dijk, K.; Smit, B.J.; 
Rademaker, K.J.; Gavilanes, A.W.D. Early versus 
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dilatations: results of a retrospective study from 
five neonatal inten sive care units in The Nether-
lands. Acta Paediatr 2002; 91:212-17. 
3. Guidelines for cranial ultrasounds in premature 
infants. Canadian Paediatric Society Statement 
– Paediatr Child Health. Vol 6 n1 January 2001. 
4. Kliemann, S.E.; Lancellotti, C.L.P.; Rosemberg, 
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dos de au tópsia em recém-nascidos pré-termoque evoluíram para o óbito no período neona-
tal. Rev Paul Pediatria 2002; 20(1):19-24. 
5. Neurology of the newborn. 4.ed. Philadelphia: 
Saunders, 2001. p.428.
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 79 16/08/2016 11:13:03
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 80 16/08/2016 11:13:03
O Recém-nascidO e cOndições especiais
Parte 3 – Distúrbios Respiratórios
seção 2
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_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 82 16/08/2016 11:13:03
83
introDução
Os distúrbios respiratórios estão entre as cau-
sas de maior morbidade e mortalidade no pe-
ríodo neonatal. E sua incidência é de cerca de 
7% dos bebes nascidos vivos
Qualquer que seja a etiologia da insufi ciência 
respiratória no período neonatal, a precocida-
de do diagnóstico e instituição das medidas 
terapêuticas podem reduzir a gravidade e as 
complicações da patologia.
boletim De silVerman anDersen
Somatório de notas inferior a cinco indica 
dificuldade respiratória leve, e quando é 
igual a 10 corresponde ao grau máximo de 
dispneia. Valores de Boletim de Silverman 
Andersen de 4 a 6, em pacientes já em uso 
de oxigenoterapia (FiO2 ≥ 60 %), são indi-
cativos de algum suporte ventilatório com 
pressão positiva (CPAP nasal ou intubação 
traqueal).
Distúrbios respiratórios 
no período neonatal
 Maurício Magalhães
 Paulo Roberto Pachi 
 Rodrigo de Jesus Gonçalves Figueredo
14
Retração intercostal Retração 
xifoide
Batimento de 
asa nasal
Gemido 
espiratórioSuperior Inferior
0
Sincronizado S/ tiragem Ausente Ausente Ausente
1
Declive inspiratório Pouco visível Pouco visível Pouco visível Audível só c/esteto
2
Balancim Marcada Marcada Marcada Audível s/esteto
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G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 1 4
Dificuldade respiratória
História e exame físico
Possíveis causas
TTRN
SDR
Pneumonia
SAM
Escape de ar
Malformações 
(hipoplasia 
pulmonar, 
enfisema 
lobar, hérnia 
diafragmática, 
derrame pleural 
congênito)
Caixa torácica
Fraturas
Neuromusculares Cardiovasculares Metabólicas RespiratóriaVias aéreas
Edema cerebral
Hemorragia 
cerebral
Drogas
Obstrução nasal
Atresia de coanas
Traqueomalácia
Broncomalácia
Anel vascular
Hipovolemia
Anemia
Policitemia
Cardiopatias
HPPN
Acidose
Hipoglicemia
Hipotermia
Infecção
HPPN = hipertensão pulmonar persistente neonatal; TTRN = taquipneia transitória do RN; SDR = síndrome do desconforto respiratório; SAM = síndrome 
de aspiração meconial.
Diagnóstico Diferencial
sínDrome Do Desconforto respiratório (sDr)
Quadro clínico Aumento do trabalho respiratório logo após o nascimento com intensificação nas primeiras 24 horas e pico por volta 
de 48 a 72 horas
Radiologia Infiltrado reticulonodular difuso e 
uniforme com broncograma aéreo e 
aumento de líquido pulmonar
critérios 
diagnósticos
•	 Evidências de prematuridade e imaturidade pulmonar.
•	 Início do desconforto respiratório nas primeiras 3 horas de vida.
•	 Evidências de complacência pulmonar reduzida, CRF diminuída e trabalho respiratório aumentado.
•	 Necessidade de oxigênio inalatório e/ou suporte ventilatório não invasivo ou invasivo por mais de 24 horas.
•	 Radiografa de tórax mostrando parênquima pulmonar com velamento reticulogranular difuso e broncogramas 
aéreos entre 6 e 24 horas de vida.
Tratamento •	 Estabilização metabólica
•	 Reposição de surfactante
•	 Suporte ventilatório
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G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 1 4
taquipneia transitória Do recém-nasciDo (ttrn)
Quadro clínico Desconforto respiratório nas primeiras horas após o nascimento, melhorando a partir de 24 a 48 horas
Radiologia Congestão peri-hilar simétrica, espessamento de cisuras interlobares, hiperinsufação pulmonar leve ou moderada, 
derrame pleural
2 horas de vida 24 horas de vida 48 horas de vida
Tratamento Manutenção do equilíbrio ácido-base
Hidratação adequada
Suporte ventilatório e oxigenoterapia
sínDrome De aspiração meconial (sam)
Quadro clínico Sintomas respiratórios de início precoce e progressivo, com cianose grave. Quando não há complicações (baro/
volutrauma e/ou hipertensão pulmonar), há resolução do quadro em 5 a 7 dias
Radiologia Áreas de atelectasia com aspecto 
granular grosseiro alternado com 
áreas de hiperinsuflação, áreas de 
consolidação lobares ou multiloba-
res, enfisema intersticial, pneumotó-
rax e/ou pneumomediastino
critérios 
diagnósticos
•	 RN a termo ou pós-termo com história de asfixia perinatal e líquido amniótico meconial 
•	 Presença de mecônio na traqueia do RN
•	 Alteração radiológica compatível
Tratamento Correção de distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos
Suporte ventilatório
Surfactante
Óxido nítrico
Antibioticoterapia se infecção secundária à pneumonite
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G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 1 4
Hipertensão pulmonar persistente neonatal (Hppn)
Quadro clínico Hipoxemia grave e refratária, desproporcional ao grau de desconforto respiratório, proveniente da diminuição do fluxo 
sanguíneo pulmonar e shunt direito-esquerdo através do forame oval e/ou canal arterial, podendo ocorrer de forma 
primária ou secundária
Radiologia Inespecífica; vasculatura pulmonar 
pouco proeminente; alterações 
típicas da doença de base
Tratamento Tratar causa base
Controle de PA (inotrópicos)
Surfactante
Suporte ventilatório
Óxido nítrico
Hemorragia pulmonar
Quadro clínico Piora súbita, com descompensação cardiorrespiratória, presença de secreção sanguinolenta em vias aéreas, bradicar-
dia, vasoconstrição periférica, dispneia e necessidade de oxigenoterapia
Fatores de risco •	 Não utilização de corticoide antenatal
•	 Não utilização de surfactante no tratamento da SDR
•	 PCA com disfunção cardíaca
•	 Trombocitopenia, coagulopatia, sepse
Radiologia Opacificação difusa dos campos pulmonares com broncograma aéreo
Tratamento Suporte ventilatório
Corrigir distúrbios hematológicos (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado, concentrado de plaquetas, 
vitamina K)
Surfactante exógeno (não aumenta a chance de hemorragia)
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pneumonia congênita
Quadro clínico Desconforto respiratório, intolerância alimentar, letargia, hipotonia, hipo ou hipertermia, distensão abdominal, 
comprometimento do estado geral
Fatores de risco Corioamnionite clínica
Rotura de membranas amnióticas > 18 h
Trabalho de parto prematuro sem causa
Mãe colonizada por estreptococo beta hemolítico do grupo B
Laboratório Hemograma sugestivo de infecção, Proteína-C reativa em elevação
Radiologia Infiltrado nodular ou grosseiro, 
granular fino e irregular, bronco-
gramas aéreos, edema pulmonar, 
consolidação segmentar ou lobar
Tratamento Suporte respiratório 
Aquecimento
Manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-base
Antibioticoterapia
Surfactante em pneumonia por estreptococo do grupo B
 
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sínDrome De escape De ar
presença de ar em regiões normalmente não aeradas
enfisema 
intersticial 
pulmonar
Quadro 
clínico
RN sob ventilação mecânica com piora dos parâmetros respiratórios
Radiologia Coleções de ar linear 
ou cística, de tamanhos 
variados, localizadas ou 
difusas, comprometendo um 
ou ambos pulmões
Tratamento Diminuir a pressão média em vias aéreas
Fisioterapia respiratória minimizada
Ventilação de alta frequência
Intubação seletiva
pneumotórax Quadro 
clínico
Exame físico: assimetria torácica comdiminuição da expansibilidade do lado afetado, desvio contrala-
teral do íctus, diminuição do murmúrio vesicular no lado acometido
Hipertensivo – desconforto respiratório, cianose, bradicardia, má perfusão periférica, hipotensão 
arterial e choque. 
Não hipertensivo – assintomático ou manifestações respiratórias leves (taquipneia, gemido expiratório 
e retrações)
Radiologia Área de hipertransparência, 
compressão e colabamento 
do pulmão comprometido, 
desvio do mediastino para o 
lado contralateral, retificação 
ou inversão da cúpula 
diafragmática
Tratamento Drenagem torácica fechada
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G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 1 4
pneumome-
diastino
Quadro 
clínico
Assintomático taquipneia leve, aumento do diâmetro anteroposterior do tórax e hipofonese das 
bulhas cardíacas, baixo débito cardíaco nos casos graves
Radiologia Hipertransparência contor-
nando a silhueta cardíaca, 
elevando o timo da sua 
posição normal (sinal da vela 
ou da asa de morcego)
Tratamento Conservador
Drenagem cirúrgica em casos graves
pneumoperi-
cárdio 
Quadro 
clínico
Assintomático ou sinais de tamponamento cardíaco
Radiologia Hipertransparência envolven-
do todo o coração, inclusive 
na sua borda inferior
Tratamento Conservador
Punção de Marfan seguida de drenagem cirúrgica nos casos graves
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Displasia broncopulmonar (Dbp)
definição Dependência de oxigênio suplementar após 36 semanas de idade gestacional corrigida ou após o 28º dia de vida
Radiologia Traves pulmonares intersticiais 
em meio a áreas hiperlucentes, 
em pulmões superexpandidos, 
nas suas fases mais adiantadas
prevenção •	 Ventilação protetora: menor tempo inspiratório tolerado, recrutamento alveolar e menor FiO2 – hipercapnia modera-
da (50 a 55 mmHg) sem acidose e SatO2 entre 87-90% 
•	 Posição prona
•	 Fisioterapia respiratória criteriosa 
•	 Restrição hídrica para manter DU ~ 1010
•	 Reconhecimento e tratamento precoces do PCA
•	 Reposição de Surfactante
•	 Suporte nutricional adequado
•	 Vitamina A na dose de 2000 UI IM 3 ´ semana, 
•	 Antibioticoterapia adequada à biota da Unidade
•	 Diuréticos na presença de congestão vascular: Furosemida (1 mg/kg/dia) em um ciclo de 3 a 5 dias 
referências bibliográficas
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Volume 3: Problemas respiratórios, cardiocircu-
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vigorous meconium-stained neonate:results of 
the Multicenter, International Collaborative. 
Trail. Pediatrics. 105:1-7, 2000.
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 90 16/08/2016 11:13:04
91
IndIcações
•	 Síndrome	do	desconforto	respiratório;
•	 Paciente	em	ventilação	mecânica;
•	 FiO2	≥	40%;
•	 Síndrome	de	aspiração	meconial;
•	 Pneumonia,	principalmente	a	causada	pelo	
estreptococo	do	grupo	B;
•	 Hemorragia	pulmonar.
dose 
•	 De	100	a	200	mg/kg	(pode-se	utilizar	dose	
inicial	 de	 200	mg/kg	 em	RNPT	 extremos	
menores	que	28	semanas	com	SDR	grave);
•	 Dose	máxima	de	400	mg/kg;
•	 Utiliza-se	 um	 número	máximo	 de	 quatro	
doses	com	intervalo	de	seis	a	24	horas	entre	
elas,	se	necessário;
•	 Indicação	 de	 doses	 subsequentes:	 FiO2	
maior	ou	igual	a	40%.	
cuIdados antes de 
InstIlar a droga
•	 Extremidade	da	cânula	traqueal	entre	a	pri-
meira	e	a	terceira	vértebras	torácicas;
•	 Se	necessário,	aspirar	a	cânula	traqueal	10	a	
15	minutos	antes	da	instilação	do	surfactante;
•	 Evitar	 a	 desconexão	 do	 respirador	 para	
instilar	 o	 surfactante:	 utilizar	 cânula	 de	
duplo	 lúmen	ou	ministrar	através	de	co-
nector	 com	entrada	 lateral	 ou	da	 cânula	
traqueal.	
cuIdados durante a 
InstIlação da droga
•	 Monitorizar	 frequência	 cardíaca,	 pressão	
arterial	e	oximetria	de	pulso;
•	 Administrar	a	dose	 total	com	a	cabeça	do	
RN	em	posição	neutra.	Instilar	cada	fração	
da	droga	em	30	a	60	segundos;
•	 Caso	ocorra	bradicardia	(FC	<	80	bpm)	e/
ou	hipoxemia	(SatO2	<	85%),	 interromper	
até	 estabilização	 e	 voltar	 a	 administração	
da	droga.
cuIdados após a 
InstIlação da droga
Não	 aspirar	 cânula	 traqueal	 e/ou	 realizar	 fi-
sioterapia	 respiratória	 nas	 duas	 horas	 subse-
quentes;
•	 Monitorizar	oxigenação	arterial	 (oxímetro	
de	pulso	e	gasometria	arterial),	frequência	
cardíaca	e	a	pressão	arterial;
•	 Raios	X	de	torax.
uso do surfactante 
e protocolo do uso 
Minimamente Invasivo
 Marília Mira Gonçalves
 Maurício Magalhães
 Victoria Catarina de Albuquerque Melo
15
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G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 1 5
coMplIcações 
•	 Barotrauma;
•	 Dessaturação;
•	 Hemorragia	pulmonar.
	
TABELA 15.1 – Tipos de surfACTAnTes que TeMos dispo-
níVeis
Surfactante Curosurf® Survanta®
Tipo natural natural
origem suina Bovina
Concentração 80 mg/mL 25 mg/mL
dose 1,25 mL/kg 
(100 mg/kg)
2,5 mL/kg 
(200 mg/kg)
4 mL/kg
(100 mg/kg)
protocolo do uso 
de surfactante eM 
respIração espontânea
Introdução
Novo	método	de	aplicação	de	surfactante	sem	
intubação	orotraqueal.	O	surfactante	é	realiza-
do	com	RN	prematuro	em	respiração	espon-
tânea	em	CPAP	nasal,	 através	de	uma	 sonda	
fina	na	traqueia.	
objetIvo
Reduzir	a	necessidade	de	sedação,	intubação,	
ventilação	mecânica	e	suas	comorbidades. 
crItérIos de Inclusão
RN	prematuro	 separados	 em	dois	 grupos	de	
acordo	com	Idade	Gestacional	(IG):
•	 <	28	semanas	e	de	28	a	34	semanas,	 inde-
pendente	do	peso,	com	diagnóstico	clínico	
e/ou	 radiológico	 de	 SDR	 em	 CPAP	 com	
FiO2	≥	30%	(<	28	sem)	ou	≥	35%	(28	a	34	
sem)	e	PEEP	≥	7	mmHg;	
•	 Nova	indicação	de	surfactante	se	FiO2	≥	40%;	
•	 Pode	ser	realizada	até	2	doses	de	surfactan-
te	pelo	método	minimamente	invasivo.
crItérIos de exclusão
Malformação	congênita	maior,	necessidade	de	
intubação	orotraqueal	prévia	ou	imediata.
	
IndIcação de Intubação
Sintomas	de	SDR	grave,	asfixia,	apneias	recor-
rentes,	FiO2	>	50%,	ph	<	7,2	e/ou	PCO2	>	65	
por	mais	de	2	horas.	
Método
•	 RN	deverá	estar	estável	no	CPAP	com	ma-
nutenção	de	FC	e	saturação	adequada.
•	 Antes	de	 iniciar	o	procedimento	separar	
uma	sonda	orogástrica	nº	8	e	fazer	a	pri-
meira	marcação	com	a	medida	da	cânula	
orotraqueal	 indicada	 para	 o	 peso	 na	 al-
tura	do	lábio	superior.	Fazer	uma	segun-
da	medida	que	deverá	 ficar	na	 altura	da	
glote,	de	forma	estéril,	conforme	a	IG	do	
recém-nascido:
•	 25-26	sem:	1	cm	29-32	sem:	2	cm;
•	 27-28	sem:	1,5	cm	33-34	sem:	3	cm.
•	 Realizar	laringoscopia	e	introduzir	a	sonda	
na	traqueia,	realizar	surfactante	na	dose	de	
100	mg/kg	 com	 infusão	 de	 1	minuto	 len-
tamente;	
•	 Ao	 término	 da	 infusão	 retirar	 imediata-
mente	a	sonda;
•	 Manter	monitorização	de	saturação	e	FC;
•	 Não	 é	 necessário	 o	 uso	 de	 sedação	 ou	
analgesia;
•	 Durante	 todo	 o	 procedimento	 RN	 deverá	
ser	mantido	em	CPAP.	
exaMes a sereM realIzados
Antes	do	procedimento,	se	houver	condições,	
realizarRX	 de	 tórax	 desde	 que	 não	 atrase	 a	
realização	 da	 medicação.	 Após	 2	 horas	 do	
procedimento	deverá	ser	coletada	gasometria	
arterial	e	realizado	RX	tórax.	
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 92 16/08/2016 11:13:05
93
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 1 5
anotar os parâMetros do cpap
Pré-procedimento,	de	hora	em	hora	nas	4	ho-
ras	 imediatamente	 após	 procedimento,	 com	
24	e	48	horas	de	vida. 
anotar as IntercorrêncIas 
durante o procedIMento coMo
Tosse,	 refluxo,	 bradicardia,	 queda	 de	 satura-
ção,	necessidade	de	VPP.
anotar na evolução do rn
•	 Necessidade	 de	 IOT	nas	 primeiras	 72	 h	 e	
nova	dose	de	surfactante;
•	 Tempo	de	VMI,	VMNI,	O2	e	UTI;
•	 Presença	de	complicações	como:	pneumo-
tórax,	PCA	com	necessidade	de	tratamento,	
BDP,	ECN,	HIC,	ROP	>	grau	2.	
referêncIas bIblIográfIcas
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2. Heidarzadeh,	 M.;	 et	 al.	 Surfactant	 Adminis-
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Breathing:	Randomized	Controlled	trial	 in	Al-
zahra	Hospital.	Iranian	Journal	of	Neonatology,	
2013,	4:5-9.
3. Klebermass-Schrehof,	 K.;	 et	 al.	 Less	 Invasive	
Surfactant	 Administration	 in	 Extremely	 Pre-
term	Infants:	Impacto	on	Mortality	and	Morbi-
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4. Kribs	A,	Vierzig,	A.,	Hünseler,	C.,	 Eifinger,	 F.,	
Welzing,	L.,	Stützer,	H.	and	Roth,	B	Early	sur-
factant	in	spontaneously	breathing	with	nCPAP	
in	ELBW	infants	–	a	single	centre	four	year	ex-
perience.	Acta	Paediatrica	2008;97:293-8.
5. Ministério	da	Saúde.	Atenção	à	saúde	do	recém-
-nascido:	 guia	 para	 os	 profissionais	 de	 saúde.	
Volume	3:	Problemas	respiratórios,	cardiocircu-
latórios,	metabólicos,	neurológicos,	ortopédicos	
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6. Ramanathan,	R.;	Rasmussen,	M.R.;	et	al.	A	ran-
domized	multicenter	masked	 comparison	 trial	
of	 poractant	 alfa	 (Curosurf)	 versus	 beractant	
(Survanta)	 in	 treatment	 of	 respiratory	 distress	
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7. Suresh,	G.K.;	 Soll,	 R.F.	 Current	 surfactant	 use	
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North	Carolina:	Acorn	Publishing,	USA,	2011.
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 93 16/08/2016 11:13:05
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 94 16/08/2016 11:13:05
95
A apneia da prematuridade é caracterizada 
como pausa respiratória acima de 20 s, ou de 
menor duração, se acompanhada de bradicar-
dia e/ou cianose. A frequência e severidade 
dos sintomas são inversamente proporcionais 
à idade gestacional, sendo um distúrbio asso-
ciado à imaturidade do centro respiratório. 
Cerca de 80% dos RN com peso < 1.000 g são 
afetados e todos os RN com idade gestacional 
(IG) menor de 34 semanas devem ser moni-
torados. 
A respiração periódica é um padrão típico do 
prematuro, que ocorre em períodos de respi-
ração regular, por pelo menos 20 segundos, 
seguido de pausas por até 10 segundos, sem 
alterações hemodinâmicas.
Fisiopatologia
O controle neuronal imaturo da respiração 
é o principal mecanismo da apneia da pre-
maturidade; há uma resposta ventilatória 
anormal à pCO2 e à pO2 (menor sensibili-
dade dos quimiorreceptores), combinada a 
uma imaturidade das respostas reflexas de 
estiramento alveolar e da musculatura lisa 
dos vasos pulmonares. Pode haver, ainda, um 
componente obstrutivo importante, relacio-
nado à instabilidade da via aérea superior do 
RN prematuro. 
ClassiFiCação
Tabela 16.1 – ClassifiCação de apneia
Tipos de 
apneia
Frequência Conceito Característica
Central 10 a 25% Cessação do 
fluxo aéreo 
e do esforço 
respiratório
a frequência e o 
risco aumentam 
em função da 
menor iG
obstru-
tiva
10 a 20% Cessação do 
fluxo aéreo 
na presença 
de esforço 
respiratório
associado a 
maior alteração 
hemodinâmica. 
frequência 
diminui com o 
aumento da ig
Mista 50 a 75% apresenta 
elementos 
de ambas
Maior tempo 
de duração 
e alteração 
hemodinâmica 
acentuada
abordagem diagnóstiCa
Para realizar o diagnóstico, existe a necessida-
de de afastar patologias que possam causar ou 
agravar apneias, para que a terapia adequada 
seja implementada. Para isso, deve-se:
apneia de prematuridade
 ana luiza Teixeira Balloti
 Tabajara Barbosa lima neto
16
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96
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 1 6
•	 Avaliar a história materna e verificar a 
ocorrência de complicações perinatais; 
verificar idade gestacional cronológica e 
pós-natal, drogas dadas à mãe e à criança, 
checar condições do parto, índice de AP-
GAR e temperatura do ambiente e do RN 
no momento da apneia, e posicionar ade-
quadamente o RN, mantendo vias aéreas 
pérvias e retificadas; 
•	 Manter monitorização cardíaca e oximetria 
de pulsos;
•	 Afastar distúrbios metabólicos, infecciosos 
e acometimento do SNC, seja por HPIVs, 
de qualquer grau, seja por malformações 
cerebrais;
•	 Investigar quadros anêmicos;
•	 Investigar função cardiorrespiratória, com 
radiografias de tórax, ECG e ecocardio-
grama;
abordagem terapêutiCa
Como procedimentos imediatos, para todos 
os tipos de apneia, devemos fazer: estimulação 
tátil, aspiração de boca e vias aéreas e aumento 
do oxigênio no ambiente (manter saturação 
em torno de 90%). Caso necessário, utilizar 
CPAP nasal e, se aplicável, intubação orotra-
queal, a fim de fornecer pressão positiva em 
vias aéreas. Manter o paciente em posição pro-
na pode ser benéfico.
Uma vez determinada a causa da apneia, deve-
-se iniciar a terapia específica.
terapia FarmaCológiCa
protoColo do uso da CaFeína
A cafeína é um antagonista inespecífico do re-
ceptor de adenosina, efetivo para o tratamento 
de apneia da prematuridade. Alguns estudos 
demonstram o benefício da cafeína para a di-
minuição da incidência de BDP, diminuição 
do tempo de necessidade de suporte ventila-
tório (CPAP, VNI ou VM), menor necessidade 
de tratamento medicamentoso e cirúrgico de 
PCA, além de proteção neurológica a médio 
e curto prazo. 
Indicação
Tabela 16.2 – Uso de CafeÍna
IG 
corrigida
Quando 
introduzir
Dose Suspensão
< ou = 29 
sem
no primeiro 
dia de vida
ataque: 10 
mg/kg
Manutenção: 
5 mg/kg/dia 
(24 h após 
dose de 
ataque), 
podendo 
chegar a 10 
mg/kg/dia
34 sem de 
iG corrigida 
e 7 dias sem 
apneia
36 sem de 
iG corrigida, 
se ainda 
com suporte 
ventilatório
29 + 1/7 
sem a 32 
sem
se suporte 
ventilatório 
com pressão 
positiva em 
vias aéreas, 
por mais de 
24 h, ou se 
apneia
32 + 1/7 
sem a 
34 sem
se apneia
Se a resposta não for satisfatória podemos 
aumentar a dose de manutenção para 7,5 ou 
ainda para 10 mg/kg/dia, porém devemos mo-
nitorar possíveis efeitos colaterais. 
Outros efeitos: Broncodilatador, reduz pausas 
respiratórias, aumenta atividade do diafrag-
ma, reduz depressões respiratórias hipóxico-
-isquêmicas e aumenta a diurese.
aminoFilina
Utilizada atualmente como droga de segunda 
escolha, preconiza-se uma dose de ataque de 
5 a 7 mg/kg, com manutenção de 1,5 a 2 mg/
kg, a cada 6-8 h. 
reFerênCias bibliográFiCas
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_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 98 16/08/2016 11:13:05
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Fisiologia da ventilação 
pulmonar
•	 Volume	corrente	(VC):	é	o	volume	de	gás	
movimentado	 durante	 o	 ciclo	 respirató-
rio.	 Corresponde	 a	 aproximadamente	 4	
a	6	mL/kg;
•	 Volume	de	 reserva	 inspiratório	 (VRI):	 é	o	
volume	máximo	de	gás	que	pode	ser	inspi-
rado,	além	do	VC;
•	 Volume	de	 reserva	 expiratório	 (VRE):	 é	o	
volume	máximo	expirado	em	uma	respira-
ção	normal;
•	 Volume	 residual	 (VR):	 é	 o	 volume	 de	 gás	
que	permanece	nos	pulmões	após	a	expira-
ção	máxima;
•	 Capacidade	 pulmonar	 total	 (CPT):	 é	 a	
soma	dos	quatro	volumes;
•	 Capacidade	 vital	 (CV):	 é	 a	 soma	 entre	
VC,	 VRI	 e	 VRE.	 Encontra-se	 diminuída	
na	 síndrome	 do	 desconforto	 respiratório,	
atelectasia	 e	 edema	 pulmonar,	 depressão	
respiratória,	pneumotórax	e	hérnia	diafrag-
mática.
•	 Capacidade	 residual	 funcional	 (CRF):	 é	 o	
volume	de	ar	que	permanece	nos	pulmões	
após	 a	 expiração	 normal.	 Corresponde	 a	
15%	da	CPT;
•	 Capacidade	inspiratória	(CI):	é	a	associação	
entre	VC	e	VRI;
•	 Espaço	morto	fisiológico:	é	a	soma	dos	es-
paços	mortos	anatômico	e	alveolar.	Corres-
ponde	a	30%	da	CPT;
•	 Ventilação	alveolar:	é	o	volume	efetivamen-
te	ventilado.	Corresponde	a	70%	do	volume	
pulmonar	total;
•	 Volume	minuto	(Vm):	é	a	soma	dos	VC	em	
um	minuto.	 Corresponde	 à	 multiplicação	
entre	 volume	 corrente	 e	 frequência	 respi-
ratória;
•	 Constante	 de	 tempo	 (CT)	 é	 o	 tempo	 ne-
cessário,	 obtido	 pela	 multiplicação	 entre	
complacência	 e	 resistência,	 para	 o	 alvéolo	
equilibrar	63%	de	seu	volume	de	troca	com	
as	 vias	 aéreas	 superiores.	 Ao	 final	 de	 três	
CT,	 95%	 do	 volume	 alveolar	 é	 equilibra-
do.	No	RN,	 três	CT	 correspondem	a	 0,45	
segundos.
ventilação mecânica 
em neonatologia
 Maria Renata Tollio Chopard
 Paulo Roberto Pachi 
 Rodrigo de Jesus Gonçalves Figueredo
17
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 99 16/08/2016 11:13:05
100
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 1 7
ventilação mecânica no neonato
objetivos
•	 Garantir	troca	gasosa	adequada	com	valo-
res	gasométricos	definidos;
•	 Reduzir	o	trabalho	respiratório;
•	 Minimizar	o	risco	de	lesão	pulmonar;
•	 Reduzir	a	 incidência	e	gravidade	da	bron-
codisplasia	(DBP).
parâmetros de ajustes 
no ventilador
•	 Fração	 inspirada	 de	 oxigênio	 (FiO2):	 é	 a	
concentração	de	oxigênio	no	ar	 inspirado,	
influenciando	 a	 oxigenação	 alvéolo-arte-
rial.	 Em	 prematuros,	 a	 saturação	 (SatO2)	
arterial	deve	ser	mantida	em	torno	de	90%.	
A	hiperóxia	está	associada	a	maior	incidên-
cia	de	DBP;
•	 Pressão	 inspiratória	 (PIP/Pinsp):	 é	 a	 pres-
são	 (cm/H2O)	 utilizada	 para	 a	 expansão	
adequada	do	pulmão.	A	utilização	de	bai-
xas	 pressões	 pode	 levar	 a	 hipoventilação,	
enquanto	 pressões	 elevadas	 podem	 gerar	
síndrome	de	escape	de	ar,	aumento	da	re-
sistência	 vascular	 pulmonar,	 além	de	 pre-
dispor	a	DBP;
•	 Pressão	expiratória	(PEEP):	é	a	pressão	final	
positiva	que	ocupa	os	alvéolos	na	expiração	
e	 tem	 como	 objetivo	 evitar	 a	 atelectasia	
alveolar.	Assim	como	na	PIP,	pressões	ina-
dequadas	podem	lesar	pulmões	e	via	aérea;
•	 Tempo	 inspiratório	 (Ti):	depende	da	cons-
tante	 de	 tempo.	 Tempo	 curto	 pode	 levar	
a	 hipoventilação	 e	 hipocapnia,	 enquanto	
tempos	longos	podem	causar	síndrome	de	
escape	de	ar	e	doença	pulmonar	crônica;
•	 Tempo	 expiratório	 (Te):	 depende	 da	 cons-
tante	 de	 tempo.	Tempo	muito	 curto	 pode	
dificultar	 o	 esvaziamento	 completo	 dos	
alvéolos	ocasionando	o	auto-PEEP,	que	au-
menta	a	pressão	média	alveolar	resultando	
em	 alterações	 hemodinâmicas	 como	 a	 di-
minuição	do	retorno	venoso;
•	 Relação	inspiração-expiração	(I:E):	é	resul-
tante	 dos	 ajustes	 do	 tempo	 inspiratório	 e	
frequência	 respiratória.	 Fisiologicamente,	
o	tempo	gasto	na	expiração	deve	ser	maior	
do	que	o	da	inspiração.	Evita-se	a	utilização	
da	relação	invertida	que	pode	ser	utilizada	
como	um	instrumento	para	melhorar	a	hi-
poxemia	refratária	as	manobras	de	suporte	
ventilatório	 convencionais.	 Usualmente,	
utiliza-se	a	relação	de	1:1,5	a	1:3;
características anatômicas e Funcionais do sistema respiratório 
do neonato
< Calibre das 
vias aéreas
> Resistência 
ao fluxo aéreo
Deficiência de 
surfactante
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
Atelectasia alveolar
< Volume 
pulmonar
Posicionamento 
horizontalizado 
das costelas
Inserção diagonal 
do diafragma
Maior quantidade 
de fibras elásticas
Maior quantidade 
de tecido 
cartilaginoso da 
caixa torácica
Maior complacência 
da caixa torácica
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 100 16/08/2016 11:13:05
101
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 1 7
•	 Frequência	respiratória:	deve	ser	o	suficien-
te	para	garantir	a	oxigenação	e	valores	ade-
quados	de	PaCO2	de	acordo	com	o	quadro	
clínico	em	questão;
•	 Fluxo:	 é	 o	 que	 determina	 como	 as	 pres-
sões	irão	chegar	às	vias	aéreas.	Fluxos	mais	
baixos	 levam	 a	 uma	 elevação	 gradual	 da	
pressão	 alveolar,	 sendo	 considerado	 mais	
fisiológico;
•	 Diferencial	de	pressões	(PI-PEEP):	é	o	deter-
minante	do	VC;
•	 Pressão	 média	 de	 vias	 aéreas	 (MAP):	 re-
presenta	 todo	o	 conjunto	de	 pressões	 que	
o	pulmão	está	submetido.	Correlaciona-se	
diretamente	com	a	hipoxemia;
MAP	=
(Ti		PIP)	+	(Te		PEEP)
Ti	+	Te
•	 Sensibilidade:	 é	 o	 limiar	 de	 fluxo,	 tempo	
ou	 pressão	 que	 deve	 ser	 alcançado	 pelo	
paciente	 para	 que	 o	 esforço	 respiratório	
seja	 detectado	 pelo	 aparelho.	 No	 período	
neonatal,	 os	 sensores	 de	 fluxo	 localizados	
na	 conexão	 entre	 o	 aparelho	 e	 a	 cânula	
traqueal	 são	 os	 mais	 sensíveis.	 O	 uso	 de	
sensibilidade	muito	 baixa	 e	 a	 presença	 de	
água	no	circuito	pode	desencadear	a	cicla-
gem	do	ventilador	independente	do	esforço	
do	paciente.	De	maneira	oposta,	o	uso	de	
valores	altos	de	sensibilidade	pode	não	de-
tectar	o	esforço	do	paciente.	A	sensibilida-
de	é	responsável	por	ventilações	assistidas	e	
sincronizadas.
Parâmetros ventilatórios Ventilação protetora 
em RN (objetivos)
PEEP 5 cmH2O pH 7,25 – 7,35
Tinsp 0,35 s paCO2 50 – 60 mmHg
FR 30 irpm paO2 50 - 70 mmHg
Pinsp para atingir 
VC 4 – 6 mL/kg
SatO2 ~ 90%
ventilação não invasiva – cpap
eFeitos
•	 Aumento	de	VR,	CRF,	complacência	e	fluxo;
•	 Redução	da	resistência	na	via	aérea;
•	 Estabilização	de	via	aérea	e	diafragma;
•	 Conservação	de	surfactante;
•	 Recrutamento	alveolar;
•	 Desmame	da	ventilação	mecânica	(VM);
•	 Prevenção	e/ou	tratamento	de	apneias.
complicações
•	 Pneumotórax;
•	 Distensão	gástrica;
•	 Erosões	do	septo	nasal;
•	 Flutuações	na	PaO2	e	PaCO2.
desmame do cpap
O	 melhor	 método	 de	 desmame	 do	 CPAP	 é	
controverso.	Sugerimos	a	retirada	do	CPAP	se	
RN	atinge	os	seguintes	critérios
critérios de estabilidade 
(todos os 8 por ≥ 12 h)
•	 CPAP	4-6	cm	H2O	≥	24	h;
•	 FiO2	<	25%;
•	 FR	<	60;
•	 Ausência	 esforço	 respiratório	 significante	
(esterno/diafragma);
•	 Menos	 de	 3	 episódios	 durante	 1	 hora	 de	
apneia	com	reversão	espontânea	e/ou	bra-
dicardia	(<	100	bpm)	e/ou	dessaturação	(≤	
86%)	nas	últimas	6	horas;
•	 Saturação	média	>	86%	maior	parte	do	tem-
po	ou	PaO2/PaO2	transcutânea	>	45	mmHg;
•	 Ausência	de	tratamento	atual	para	PCA	ou	
sepse;	
•	 Tolerância	 à	 retirada	 do	 CPAP	 por	 15	
minutos.	
Para	 retiradado	CPAP,	o	melhor	método	é	
a	 redução	 gradual	 da	 pressão,	 ao	 invés	 de	
redução	 de	 ciclagem	 mantendo	 a	 pressão	
inicial.
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 101 16/08/2016 11:13:06
102
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 1 7
Manter	RN	sob	O2	ou	ar	ambiente,	conforme	
necessidade	do	mesmo.
Observar	evolução	do	RN	e	retornar	ao	CPAP	
se	ocorrer	pelo	menos	2	dos	critérios	abaixo:
critérios de Falha de 
retirada do cpap
•	 Aumento	do	trabalho	respiratório	com	FR	
>	75	ipm;
•	 3	ou	mais	episódios	em	1	hora	de	apneia	e/
ou	bradicardia	e/ou	dessaturação	nas	últi-
mas	6	horas;
•	 Aumento	 necessidade	 de	 O2	 >	 25%	 para	
manter	Sat	>	86%;
•	 pH	<	7,2	(componente	respiratório);
•	 Apneia	ou	bradicardia	com	necessidade	de	
intervenção.
Se	houver	falha,	retornar	o	RN	ao	CPAP	com	
os	mesmos	parâmetros	do	momento	da	reti-
rada,	mantendo	 por	 pelo	menos	 48	 horas,	 e	
então	 esperar	 atingir	 novamente	 os	 critérios	
de	estabilidade	para	nova	tentativa	de	retirada	
do	aparelho.
ventilação invasiva 
ciclagem dos ventiladores 
de pressão positiva
De	acordo	com	o	 término	da	 inspiração,	 são	
classificados	em	quatro	tipos:
Ciclados a tempo
A	inspiração	termina	após	um	tempo	inspi-
ratório	 determinado.	 A	 quantidade	 de	 gás	
ofertada	e	a	pressão	das	vias	aéreas	variam	
a	cada	 respiração,	dependendo	das	modifi-
cações	da	mecânica	pulmonar.	A	ventilação	
a	pressão	controlada	(PCV)	é	diferente	neste	
modo,	pois	o	fluxo	desacelerado	proporcio-
na	 uma	 pressão	 constante	 durante	 a	 inspi-
ração,	 reduzindo	 os	 riscos	 de	 barotrauma.	
Isso	aumenta	o	tempo	inspiratório	e	inverte	
a	relação	I:E.
Ciclados a pressão 
A	inspiração	cessa	quando	é	alcançada	a	pres-
são	máxima	determinada.	Os	volumes	ofere-
cidos	variam	de	acordo	com	as	mudanças	da	
mecânica	pulmonar.	A	ventilação-minuto	não	
é	garantida.
Ciclados a volume
A	inspiração	 termina	após	completado	o	VC	
determinado.
Ciclados a fluxo
A	 inspiração	 termina	 quando	 determinado	
fluxo	é	alcançado.	Neste	caso,	uma	pressão	de-
terminada	em	via	aérea	é	aplicada	ao	paciente,	
o	respirador	cicla	assim	que	o	fluxo	inspirató-
rio	diminui	e	alcança	um	percentual	determi-
nado	de	seu	valor	de	pico	(normalmente	25%).
ventilação ciclada a volume
Ventilação controlada
Na	ventilação	controlada,	o	Vm	é	dependente	
da	frequência	e	do	VC	do	respirador.	Nenhum	
esforço	 respiratório	 do	 paciente	 contribue	
para	o	Vm.
Ventilação assistocontrolada (A/C)
O	ventilador	detecta	o	esforço	inspiratório	do	
paciente	e	oferece	um	VC	determinado.	Esse	
esforço	inspiratório	é	necessário	para	vencer	o	
limiar	de	sensibilidade	da	válvula	de	demanda	
do	 ventilador,	 desencadeando	 a	 liberação	 do	
VC.	Assim,	o	paciente	cicla	o	respirador	e	re-
aliza	a	inspiração.	Na	presença	de	auto-PEEP	
há	aumento	do	 trabalho	respiratório	propor-
cional	à	quantidade	de	auto-PEEP
Ventilação mandatória intermitente 
(IMV, SIMV)
O	 suporte	 ventilatório	 é	 determinado	 pela	
frequência	 do	 IMV.	 Em	 intervalos	 regulares,	
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 102 16/08/2016 11:13:06
103
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 1 7
o	 respirador	 libera	 um	 volume	 previamente	
determinado.	 Fora	 destes	 ciclos,	 o	 paciente	
respira	 espontaneamente	 através	 do	 circuito	
do	ventilador,	portanto,	com	frequência	e	VC	
que	 variam	 de	 acordo	 com	 a	 necessidade	 e	
capacidade	individuais.	A	SIMV	representa	a	
sincronização	com	o	movimento	inspiratório.	
São	vantagens	do	SIMV	em	relação	ao	A/C:
•	 Melhor	sincronismo	com	o	ventilador;	
•	 Menor	necessidade	de	sedação;	
•	 Menor	tendência	de	alcalose	respiratória;	
•	 Menor	MAP,	com	redução	de	barotrauma	
e	comprometimento	hemodinâmico,	espe-
cialmente	na	vigência	de	PEEP;	
•	 Manutenção	da	resistência	muscular	possi-
bilitada	pela	respiração	espontânea;
•	 Ventilação	ciclada	a	fluxo	–	Pressão	de	su-
porte	(PSV).
Uma	vez	disparada	pela	válvula	de	demanda,	
uma	pressão	determinada	 é	mantida	 até	 que	
haja	redução	do	fluxo	inspiratório	do	pacien-
te.	O	paciente	detém	o	controle	sobre	o	ciclo	
respiratório.	 Pode	 ser	 adicionada	 ao	 suporte	
ventilatório	total	ou	parcial	(SIMV).	Sua	apli-
cação	 possibilita	 aumento	 do	 VC	 e	 redução	
da	 frequência	 respiratória.	 Valores	 baixos	
aumentam	 o	 risco	 de	 colabamento	 alveolar.	
A	monitorização	cuidadosa	é	necessária,	pois	
VC	e	Vm	não	são	garantidos.	A	PSV	pode	ser	
mal	tolerada	em	pacientes	com	alta	resistência	
de	 vias	 aéreas.	Assim	 como	ocorre	na	 venti-
lação	A/C	 e	 SIMV,	 pode	 ocorrer	 assincronia	
durante	o	uso	de	PSV	na	modalidade	total	de	
assistência	ventilatória.
ventilação assistida 
neuralmente ajustada (nava®) 
O	ato	de	respirar	é	controlado	pelo	centro	res-
piratório	do	cérebro,	que	decide	as	caracterís-
ticas	de	cada	respiração.	O	centro	respiratório	
envia	 um	 sinal	 ao	 longo	do	nervo	 frênico,	 o	
qual	 excita	 o	 diafragma.	 Como	 resultado	 da	
contração	muscular,	 há	 pressão	 negativa	 das	
vias	 aéreas,	 causando	 um	 influxo	 de	 ar	 para	
os	pulmões.	Com	NAVA®,	a	atividade	elétrica	
do	diafragma	(Edi)é	capturada	,	transferida	ao	
ventilador	e	utilizado	para	auxiliar	a	 respira-
ção	do	paciente	em	sincronia	e	proporcional	
ao	esforço	desempenhado	pelo	paciente.
NAVA	usa	 a	 atividade	 elétrica	do	diafragma,	
captado	por	uma	sonda	nasogástrica	especifi-
ca	localizada	na	parte	inferior	do	esôfago,	para	
sincronizar	 respirações	 mecânicas.	 Estudos	
observacionais	 em	 neonatos	 comparando	 o	
NAVA	com	outras	formas	de	ventilação	con-
vencional	 sincronizado	 demonstram	melhora	
na	 interação	ventilador-paciente	 e	 redução	de	
níveis	de	PIP	 e	 sedação,	mantendo	os	 valores	
de	gases	sanguíneos	semelhantes.	A	integridade	
do	sinal	não	é	alterada	durante	as	mamadas	por	
sonda	 nasogástrica.	 NAVA	 pode	 ser	 utilizada	
como	um	componente	da	ventilação	não	inva-
siva	intermitente	com	pressão	positiva	(VNI).	
No	 entanto,	 como	 a	 maioria	 dos	 estudos	
envolveram	 apenas	 curtos	 períodos	 de	 ven-
tilação	com	o	NAVA,	mais	pesquisas	 são	ne-
cessárias	 para	 determinar	 os	 efeitos	 sobre	 o	
desfecho	do	paciente	em	uso	deste	modo	ven-
tilatório	como	base.
ventilação de alta 
Frequência (vaF)
Corresponde	 a	 utilização	 de	 baixos	 VC	 (2-3	
mL/kg)	 e	 frequências	 respiratórias	 elevadas,	
medidas	em	Hertz.
indicações
•	 Falha	de	ventilação	convencional;
•	 Evitar	barotrauma	se	ventilação	convencio-
nal	com	necessidade	de	altas	pressões;
•	 Escape	de	ar;
•	 Recrutamento	alveolar.
parâmetros ventilatórios na vaF
•	 Frequência:	redução	de	PaCO2	relaciona-se	
com	o	volume	minuto	alveolar,	quanto	me-
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 103 16/08/2016 11:13:06
104
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 1 7
nor	o	VC,	menor	a	retirada	de	CO2.	Logo,	
quanto	maior	a	frequência,	menor	o	VC	e	
maior	PaCO2;
•	 Amplitude:	 quanto	 maior	 a	 oscilação,	
maior	o	movimento	do	gás	e	a	eliminação	
de	CO2;
•	 Pressão	média	da	via	 aérea:	 relação	direta	
com	grau	de	recrutamento	e	oxigenação.
Frequência inicial 10 – 15 Hz
Amplitude Vibração do paciente até a raiz da coxa
Pressão média da 
via aérea
Igual ou dois valores acima da pressão 
utilizada na ventilação convencional
desmame ventilatório
•	 Extubar	 se	MAP	<	 6	 cm	H2O	para	CPAP	
ou	O2	em	incubadora	ou	parâmetros	baixos	
em	IMV;
•	 Interromper	VAF	e	passar	para	ventilação	
convencional	quando	MAP	6	 -	8	 cm	H2O	
com	FiO2	40%.
complicações
•	 Lesão	 pulmonar	 induzida	 pela	 ventilação	
–	barotrauma,	volutrauma	e	atelectrauma;
•	 Redução	de	débito	urinário;
•	 Aumento	de	retenção	salina;
•	 Redução	do	fluxo	venoso	hepático.
reFerências bibliográFicas
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strategy	on	mortality	in	acute	respiratory	distress	
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-induced	 lung	 injuryin	premature	 infants.	Se-
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3. Clark,	R.H.;	Slutsky,	A.S.;	Gerstmann,	D.R.	Lung	
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sist	in	preterm	infants.	J	Pediatr	2012;	161:808.
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of	weaning	preterm	babies	<	30	weeks	gestation	
of	CPAP:	a	multicentre	randomized	controlled	
trial.	 Arch	 Dis	 Child	 Fetal	 Neonatal	 Ed.2012;	
97,	4:	236-40.
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 104 16/08/2016 11:13:06
O Recém-nascidO e cOndições especiais
Parte 4 – Infecção
seção 2
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 105 16/08/2016 11:13:06
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 106 16/08/2016 11:13:06
107
O estreptococo do grupo B (EGB) de Lance-
field ou Streptococcus agalactiae foi identifi-
cado nos anos 60, nos Estados Unidos, onde 
permanece ainda hoje como a principal cau-
sa de sepse materna neste país. Diplococo 
Gram-positivo tem como reservatório, em 
humanos, o trato gastrointestinal e o trato 
geniturinário, sendo este o principal sítio de 
colonização. 
 O fator determinante para a infecção neonatal 
precoce pelo EGB parece ser a presença desse 
microrganismo no trato genital materno ao 
nascimento sendo que o risco do RN adqui-
rir a infecção através da transmissão vertical 
está diretamente relacionado ao número de 
microrganismos ali presentes.
A infecção neonatal apresenta-se sob duas 
formas: precoce e tardia. A forma precoce é 
a mais frequente e ocorre nos primeiros sete 
dias de vida, sendo os sintomas verificados 
logo após o nascimento ou nas primeiras 24 
a 48 horas. A transmissão ocorre durante o 
parto ou nascimento através da passagem do 
RN pelo trato genital colonizado ou por via 
ascendente.
Fatores de riscos
•	 História prévia de irmão com doença inva-
siva por EGB;
•	 Bacteriúria por EGB durante a gestação;
•	 Trabalho de parto com idade gestacional 
inferior a 37 semanas;
•	 Ruptura de membranas igual ou superior a 
18 horas;
•	 Temperatura intraparto igual ou maior que 
38 ºC.
estratégias para a prevenção 
da doença perinatal
A quimioprofilaxia é hoje a melhor estratégia 
de combate ao EGB, sendo que a investigação 
materna está indicada para gestantes com IG 
35 a 37 semanas, exceto naquelas com bacteri-
úria ou antecedente de filho anterior com do-
ença causada pelo EGB, pois já está indicado o 
uso da profilaxia nesses casos. 
prevenção e tratamento 
da doença perinatal pelo 
estreptococo do grupo B
 Nathalie Fonseca Thurler
 Tabajara Barbosa Lima Neto
18
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 107 16/08/2016 11:13:06
108
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 1 8
Tabela 18.1 – ProFiLaxia adequada: reaLizar PeLo meNos 2 doses com iNTervaLo de 4 h aNTes do ParTo
Regimes recomendados para a profilaxia antimicrobiana intraparto para a prevenção da doença perinatal causada por eGb
Penicilina G cristalina 5 milhões de unidades ev, seguida de doses de 2,5 a 3 
milhões de unidades a cada 4 horas até o parto
alternativa ampicilina 2 g ev, seguida de 1 g ev, a cada 4 horas até o parto
Gestante com baixo risco de anafilaxia: cafazolina 2 g ev, seguida de 1 g a cada 8 horas até o parto
com alto risco de anafilaxia, angioedema, 
urticária e desconforto respiratório
clindamicina, 900 mg ev, a cada 8 horas até o parto ou 
eritromicina, 500 mg ev a cada 6 horas até o parto
eGB resistente à clindamicina ou eritromicina vancomicina, 1 g ev, a cada 12 horas até o parto
FiGuRa 18.1 – Algoritmo pArA investigAção clínicA e indicAção de profilAxiA.
culturas de swab vaginal e retal com 35 a 37 semanas gestacionais de Todas as gestantes (a menos que tenha 
tido bacteriúria por eGB durante a gestação atual ou um filho anterior com doença invasiva por eGB)
profilaxia intraparto não indicada 
Gestação anterior com cultura positiva para eGB 
(a menos que a cultura seja também positiva nessa 
gestação)
Parto cesáreo eletivo realizado na ausência de 
ruptura de membranas amnióticas e antes do início 
do trabalho de parto (independentemente do estado 
materno de portadora do eGB)
cultura retal e vaginal com 35 a 37 semanas (ou até 
5 semanas antes do parto) negativa para eGB durante 
a gestação atual, independentemente da presença de 
fatores de risco intra-parto
profilaxia intraparto indicada 
rN anterior com doença invasiva por eGB 
Bacteriúria por eGB 
cultura positiva durante a gestação atual (ao 
menos que o parto seja cesáreo eletivo, na ausência 
de trabalho de parto ou ruptura de membranas 
amnióticas) 
cultura desconhecida para o eGB (não realizada, 
incompleta ou desconhecida) e qualquer uma das 
situações abaixo: 
•	 Parto < 37 semanas 
•	 ruptura de membranas por tempo igual ou 
superior a 18h 
•	 Temperatura intra-parto 38º c
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 108 16/08/2016 11:13:06
109
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 1 8
FiGuRa 18.2 – Algoritmo pArA Aip de gestAntes em trAbAlho de pArto (tp) premAturo ou pré-termo.
FiGuRa 18.3 – Algoritmo pArA pesquisA dA colonizAção pelo egb e uso de profilAxiA intrApArto (Aip) pArA gestAn-
tes com roturA premAturA de membrAnAs (Antes de 37 semAnAs).
Não há necessidade de aiP.
repetir culturas 
35-37 semanas se o 
parto não ocorrer
Negativa (válido 5 sem)
obter resultado das culturas
suspender aiP
Não
aiP a cada 4 h e durante o trabalho parto verdadeiro
Não obtido antes do TPPTPositiva
continuar aiP a cada 
4 h até o parto
sim
Gestante admitida com sinais e sintomas de trabalho de parto prematuro
obter swab vaginal e retal e iniciar aiP
Paciente entrou em Trabalho de parto verdadeiro?
Não há necessidade de profilaxia 
repetir pesquisa em 35-37 sem 
se o parto não ocorrer antes
Negativo
obter resultado das culturas
continuar aiP por 48 h durante o 
período de latência e suspender 
se não estiver em TP verdadeiro
Não
aiP para eGB até o final do parto
Não obtido antes do partoPositiva
continuar aiP até resolução do parto
sim
Gestante admitida com rotura prematura de membranas
colher cultura vaginal e retal para o eGB e iniciar aiP
Gestante entrou em trabalho de parto?
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 109 16/08/2016 11:13:06
110
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 1 8
reFerências BiBliográFicas
1. Edmond, K.M.; Kortsalioudaki, C.; Scott, S.; 
Schrag, S.J. Zaidi AKM, Cousens S, Heath PT. 
Group B streptococcal disease in infants aged 
younger than 3 months: systematic review 
and meta-analysis. Lancet. 2012; 379 (9815): 
547-56.
avaliação limitada** e antibioticoterapia empirica
cuidados clínicos de rotina
observação por ≥ 48 h
observação por ≥ 48 h****
avaliação limitada
observação > 48 h
avaliação diagnóstica completa*
antibioticoterapia empirica
sinais de sepse
Neonatal
corioamnionite materna?
Profilaxia indicada para a mãe?***
mãe recebeu ≥ 4 h de penicilina, 
ampicilina ou cefazolina ev
iG ≥ 37 sem; rB < 18 h
iG < 37 sem ou rB ≥ 18 h
sim
sim
sim
simsim
sim
Não
Não
Não
Não
Não
FiGuRa 18.4 – Algoritmo pArA prevenção dA infecção neonAtAl precoce pelo egb.
*avaliação diagnóstica completa = hemograma + hemocultura + Lcr + rx tórax.
**avaliação limitada= hemograma completo + hemocultura.
***Profilaxia na gestante: cultura + para eGB até 5 sem do parto; presença de fatores de risco: iG < 37 sem; T > 38 ºc; rB ≥ 18 h; bacteriuria pelo eGB na 
gestação e história de rN prévio com doença invasiva para eGB.
****alguns especialistas recomendam hemograma completo e Pcr quantitativo com 6 a 12 h e 36 h de vida.
2. Lukacs, S.L.; Schrag, S.J. Clinical sepsis among 
neonates and young infants - United States, 
1988 2006. J Pediatrics. 2012. Epub ahead of 
print. January 2012.
3. Verani JR, Mc GeesL, Scharag SG. Prevention 
of Perinatal Group B Streptococcal . Disea-
se. Revised Guidelines from CDC. MMWR, 
2010;59,(No.RR-10).
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 110 16/08/2016 11:13:06
111
A sepse neonatal é uma síndrome clínica ca-
racterizada por resposta inflamatória sistêmi-
ca acompanhada de bacteremia.
Dependendo do tempo de manifestação da in-
fecção, a sepse pode ocorrer de forma precoce 
(≤ 72 h) ou, então, de forma tardia (> 72 h).
SepSe precoce
A sepse precoce está relacionada a fatores 
gestacionais e ou periparto, sendo os germes 
originários do trato genital materno e ou 
bacteremia materna. Streptococcus agalactiae, 
Escherichia coli e Listeria monocitogenes são 
as bactérias mais comumente relacionadas à 
sepse precoce. 
Os sinais de sepse precoce são mínimos e ines-
pecíficos. O diagnóstico é de difícil interpreta-
ção e se baseia no tripé de critérios descritos 
a seguir:
Tabela 19.1 – ExamEs laboratoriais
Fatores de risco maternos neonatais 
fatores de risco neonatais 
Febre materna nas últimas 48 h – prematuridade 
infecção urinária materna sem tratamento ou em 
tratamento a menos de 72 h – asfixia perinanatal
Colonização pelo estreptococo do grupo b sem 
profilaxia adequada – baixo peso ao nascer
ruptura das membranas (> 18 horas) 
taquicardia fetal 
infecção do trato genital (coriamnionite*, 
líquido fétido, leucorreia, herpes, etc.) 
ruptura prematura de membranas amnióticas
obs:* Corioamnionite: temperatura materna superior a 38 °C, FC materna 
superior a 100 bpm, FC fetal acima de 160 bpm, útero doloroso, líquido 
amniótico fétido, leucócitos no sangue materno superiores a 20.000/mm3.
Na presença de corioamnionite o risco de sepse aumenta para 10 a 15% no 
termo e 35 a 50% no pré-termo.
SepSe tardia
A sepse tardia é produzida por germe de origem 
hospitalar e está geralmente associada às inter-
venções realizadas nos recém-nascidos. Os ger-
mes mais comumente associados à sepse tardia 
são as bactérias de origem hospitalar (Staphylo-
coccus aureus, Staphylococcus coagulase-negati-
vo, bactérias Gram-negativas e fungos). 
Sepse Neonatal
 Fernando Perroud da silveira Foresti 
 silvia rodrigues da silva 
 tabajara barbosa lima Neto
19
Fatores de risco 
maternos e neonatais
manifestações 
clínicas no rN
Exames 
laboratoriais
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 111 16/08/2016 11:13:07
112
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 1 9
Tabela 19.2 – FatorEs dE risCo Para sEPsE tardia
Prematuridade (em especial os rN de 
muito baixo peso ao nascer)
Utilização de procedimentos invasivos (cateter umbilical 
venoso e arterial, PiCC, cateter vascular central, drenos, etc.)
Ventilação mecânica
Nutrição parenteral
Uso prévio de antibióticos de largo espectro
Procedimentos cirúrgicos
retardo do início da alimentação enteral
MaNifeStaçõeS clíNicaS
Os achados clínicos na sepse neonatal, preco-
ce ou tardia, são inespecíficos e devem ser cor-
relacionados com os fatores de risco, além de 
investigação laboratorial. Destacam-se alguns 
sinais clínicos comuns nos quadros de sepse 
citados a seguir:
•	 Dificuldade respiratória, gemência;
•	 Instabilidade térmica: hipotermia (T< 36,5 
ºC) ou hipertermia (T > 37,5 ºC ) com ex-
tremidades frias;
•	 Apneia;
•	 Distensão abdominal, vômitos;
•	 Taquicardia, bradicardia;
•	 Déficit de perfusão, hipotensão e choque; 
•	 Hipotonia e letargia. 
Outras manifestações menos frequentes in-
cluem: convulsões, petéquias e púrpura ic-
terícia sem causa definida, pústulas e lesões 
impetiginizadas. Nos casos de meningites, os 
sinais encontrados são semelhantes aos da sep-
se, porém as manifestações podem ser discre-
tas ou isoladas como irritabilidade, alteração 
do nível de consciência, hipotonia e tremores. 
exaMeS laboratoriaiS
•	 Hemocultura: é o padrão-ouro no diagnós-
tico, apesar de sensibilidade ainda ser bai-
xa. Deve ser colhida sempre antes do início 
da antibioticoterapia; 
•	 Proteína C reativa (PCR): exame útil para 
acompanhamento da evolução clínica e, 
quando seriado, melhora a acurácia diag-
nóstica, a redução rápida dos seus níveis a 
valores próximos do normal 24-48 h após o 
início do antibiótico em pacientes com cul-
turas negativa, nos autoriza à suspensão de 
antibioticoterapia;
•	 Aspirado traqueal: cultura e Gram de 
aspirado traqueal pode ter valor se rea-
lizado imediatamente após a intubação 
orotraqueal;
•	 Líquor: está indicado na sepse preco-
ce em recém-nascido sintomático e/ou 
com hemocultura positiva. É um méto-
do rápido e preciso para diagnóstico de 
meningite. Deve-se colher líquor apenas 
se plaquetas acima de 50.000/mm3. Nos 
casos de sepse tardia deve ser colhido 
sempre que as condições clínicas per-
mitirem, nas situações em que o estado 
clínica do paciente não permita punção 
lombar deve-se utilizar antibióticos em 
doses suficientes para meningites;
•	 Urocultura: na sepse precoce deve ser co-
lhida apenas se RN sintomático e com diag-
nóstico pré-natal de malformação do trato 
urinário. Em sepse tardia deve sempre ser 
investigada;
•	 Hemograma: exame de interpretação 
difícil no período neonatal. Para melhor 
acurácia diagnóstica, utilizamos o Esco-
re de Rodwell (conforme Tabela 19.3). 
Quando os valores do escore são maio-
res ou igual a 3 confere sensibilidade de 
96% e especificidade de 78%, enquanto 
valores menores que 3 apresentam valor 
preditivo negativo de 99% para sepse 
neonatal.
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 112 16/08/2016 11:13:07
113
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 1 9
preveNção
•	 Profilaxia materna adequada com Penici-
lina, Ampicilina ou Cefazolina > 4 horas 
antes do parto;
•	 Higienização das mãos; 
•	 Restringir entradas de pais, familiares e 
profissionais na unidade neonatal, em es-
pecial aqueles com infecções agudas; 
•	 Cuidados durante realização de procedimen-
tos invasivos e manipulação dos dispositivos; 
•	 Inicio breve de nutrição enteral com leite 
materno.
trataMeNto
Medidas gerais
•	 Monitorização contínua ou periódica de: 
frequência cardíaca, saturação arterial de 
oxigênio, temperatura corpórea, glicemia, 
gasometria arterial, débito e densidade uri-
nária e pressão arterial; 
•	 Jejum oral: indicado na presença de altera-
ções hemodinâmicas e/ou íleo infeccioso, 
devendo ser suspenso 24 horas após estabi-
lização dessas condições; 
Tabela 19.3 – EsCorE dE rodwEll
1. leucopenia (≤ 5.000 leucócitos/mm3) ou leucocitose (≥ 25.000/mm3 ao nascimento, 
≥ 30.000/mm3 entre 12 e 24 horas de vida e 2 21.000/mm3 após 48 horas de vida)
2. Neutropenia ou neutrofilia
3. aumento de neutrófilos imaturos
4. Índice neutrofílico aumentado
5. razão dos neutrófilos imaturos sobre segmentados ≥ 0,3
6. alterações degenerativas nos neutrófilos com vacuolização e granulação tóxica
7. Plaquetopenia (≤ 150.000/mm3)
a relação de neutrófilos imaturos e neutrófilos totais (i/t) é considerada elevado valor preditivo negativo para 
sepse quando seu índice for maior que 0,2, tendo a melhor sensibilidade entre os índices neutrofílicos
Tabela 19.4 – ValorEs dE NEUtróFilos (Por mm3) Em rECém-NasCidos
Neutropenia Neutrofilia N imaturos I/TPN < 1,5 kg PN > 1,5 kg PN < 1,5 kg PN > 1,5 kg
Nascimento < 500 < 1.800 > 6.300 > 5.400 > 1.100 > 0,16
12 h < 1.800 < 7.800 > 12.400 >14.500 > 1.500 > 0,16
24 h < 2.200 < 7.000 > 14.000 > 12.600 > 1.280 > 0,15
36 h < 1.800 < 5.400 > 11.600 > 10.600 > 1.100 > 0,13
48 h < 1.100 < 3.600 > 9.000 > 8.500 > 850 > 0,13
60 h < 1.100 < 3.000 > 6.000 > 7.200 > 600 > 0,13
72 h < 1.100 < 1.800 > 6.000 > 7.000 > 550 > 0,13
120 h < 1.100 < 1.800 > 6.000 > 5.400 > 500 > 0,12
4º ao 28º dia < 1.100 < 1.800 > 6.000 > 5.400 > 500 > 0,12
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G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 1 9
•	 Assistência ventilatória; 
•	 Manutenção do equilíbrio eletrolítico e 
correção da acidose; 
•	 Suporte cardiovascular: manutenção do 
equilíbrio hídrico e uso de drogas vasoati-
vas se necessário; 
•	 Controle da temperatura corporal; 
•	 Controle hematológico e de manifestações 
hemorrágicas. 
A antibioticoterapia deve ser introduzida 
após coleta das culturas. Na sepse precoce os 
antibióticos de escolha devem ser Penicilina 
Cristalina ou Ampicilina e Aminoglicosídeo. 
No caso de impossibilidade de Penicilina Cris-
talina ou Ampicilina, a Cefazolina pode ser in-
troduzida, como terceira opção, em associação 
ao Aminoglicosídeo. 
Na sepse tardia a escolha da antibioticoterapia 
deve ser baseada no conhecimento da flora 
bacteriana local e no padrão de resistência. 
No início do quadro utilizamos inicialmente 
Oxacilina e Amicacina. Nos casos de menin-
gite concomitante a Amicacina deve ser subs-
tituída por Cefotaxima. Assim que possível o 
tratamento deve ser direcionado com base no 
resultado das culturas.
O tratamento deve ser de 7 a 10 dias, se me-
lhora clínica e hemocultura negativa. Nos 
casos de hemocultura positiva, o tempo de 
tratamento deve ser de 10 a 14 dias. Na ocor-
rência de meningite, a duração dos antibióti-
cos deve se estender para 14 a 21 dias.
Manejo dos cateteres vasculares
Nos casos de sepse por Staphylococcus coa-
gulase-negativos em que o tratamento anti-
biótico por 72 horas não for suficiente para 
melhora do quadro clínico e negativação das 
culturas, a retirada de cateteres vasculares, 
quando possível, deve ser considerada.
MeNiNgite bacteriaNa
Raramente ocorre na sepse precoce e na sepse 
tardia deve ser prontamente investigada e tra-
tada uma vez que suas sequelas são importan-
tes. Em recém-nascidos os sinais de irritação 
meníngea são pouco encontrados e as mani-
festações clínicas se assemelham às encontra-
das na sepse. 
Os principais agentes etiológicos são: Sta-
phylococcus aureus, Staphylococcus epidermi-
dis, enterococos Gram-negativos, infecções 
fúngicas, infecções virais e do grupo TORCH. 
O diagnóstico é feito através da análise qui-
miocitológica e a cultura do líquor. 
Punção lombar deve ser realizada nos casos de 
sepse precoce em recém-nascido sintomáti-
cos, hemocultura positiva ou exames laborato-
riais altamente sugestivos, nos casos de sepse 
tardia é sempre recomendada.
As principais contraindicações para punção 
lombar são plaquetopenia e instabilidade clínica.
Durante o seguimento deve ser feita nova co-
leta de líquor após 5 a 7 dias.
Além disso, para investigação de complicações 
como abcesso cerebral, hidrocefalia, vasculites, 
infartos ou edema cerebral deve ser realizada 
tomografia de crânio no final do tratamento ou 
se resposta inadequada ao tratamento.
coNduta No rN aSSiNtoMático > 
34 SeMaNaS coM riSco iNfeccioSo
Colher HmG + PCr com 24h
Normal 
observação clínica 
por 48h
iniciar atb após coleta 
de HmC
alterado
rN > 34 sem. assintomático
com risco infeccioso sem profilaxia adequada
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G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 1 9
obs.: Não introduzir atb em rN < 34 semanas, nascido de parto cesáreo por indicação materna, sem fatores de risco.
rNPt < 34 sem assintomático e/ou
rN sintomátco 
Colher HmC ao nascimento, iniciar atb e colher 
HmG + PCr com 24h
Exames normais
Estabilidade clínica e 
HmG e PCr normais 
e HmC-
melhora laboratorial e 
estabilidade clínica
HmC-
tratar 7 - 
10 dias
HmC+
tratar 
10 - 14 
dias
suspender atb 
e observar
sinais/sintomas de sepse e/
ou HmG ou PCr alterados 
ou HmC+
Piora clínica e/ou 
laboratorial
trocar atb investigação 
para sepse tardiatratar 7 - 10 dias
Exames alterados
reavaliar clínica + 
HmG e PCr com 72h
reavaliar clínica + 
HmG e PCr com 72h
coNduta No rN < 34 SeMaNaS e/ou rN SiNtoMáticoS
algoritMo para iNveStigação e coNduta Na SepSe tardia
suspeita clínica
triagem infecciosa ( HmG, PCr) 
Exames alterados e/ou piora clínica
ampliar a cobertura atb e considerar 
a possibilidade de sepse fúngica
Colher hemocultura, urocultura e liquor*. rx de tórax e 
abdome se clínica suspeita e iniciar atb empírico
suspender atb manter atb por 10 dias e considerar 
ajustar tratamento 
conforme 
antibiograma
Colher HmG, PCr com 72h
Culturas negativas, 
exames normais e 
melhora clínica
Culturas negativas 
com piora clínica ou 
dos exames
Culturas positivas
observação clínica 
EH ≥ 3 e/ou PCr alterado Normal
observar clínica
sugestiva de 
infecção
melhora 
clínica
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G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 1 9
referêNciaS bibliográficaS 
1. Figueiredo R.J; Cavalcante D.O; La Torre F; 
Sepse Neonatal; UTI Pediátrica, São Paulo Ed 
Manole, 2014.
2. Polin RA; Management of neonates with sus-
pected or proven early-onset bacterial sepsis; 
Committee on Fetus and Newborn.Pediatrics. 
2012 May;129(5):1006-15.
3. Polin, R.; Lorenz, J.M. Neonatology. 1 ed New 
York : Cambridge University Press; 2008.
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Cloherty J, Eicnenwald E, Stark A. Manual de 
neonatologia. 5.ed. Rio de Janeiro: Guanabara 
Koogan, 2005. p. 243-265. 
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onset sepsis in very low birth weight neonates: 
the experience of the NICHD neonatal research 
network. Pediatrics 2002; 110:285-91.
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 116 16/08/2016 11:13:07
117
IncIdêncIa
Acomete 1-1,5% dos RNs internados nas uni-
dades neonatais:
•	 PTMBP – 3 a 5 %;
•	 PT < 1.000 g – 10%.
•	 Alta taxa de mortalidade (25-50%);
•	 Alto risco de sequelas no SNC.
agentes etIológIcos
•	 Mais importante – Candida albicans.
Nos últimos anos observamos um aumento 
na identificação de espécies não albicans de 
Candida.
•	 Outros fungos oportunistas:
•	 Malassezia;
•	 Aspergillus;
•	 Cryptococcus;
•	 Trichosporon;
•	 Zigomiceta.
transmIssão e colonIzação
A transmissão pode ser de forma vertical 
(via ascendente a partir do trato genital ma-
terno, durante a gestação ou nascimento) ou 
hospitalar.
Infecção de orIgem hospItalar
Fatores de risco para candidíase neonatal 
sistêmica:
•	 Antibioticoterapia de amplo espectro, espe-
cialmente cefalosporinas de terceira gera-
ção, por tempo prolongado;
•	 Presença de cateter intravascular;
•	 NPP;
•	 Presença de colonização por Candida ou 
episódio prévio de candidíase mucocutânea;
•	 Prematuridade e muito baixo peso ao nas-
cimento;
•	 Ventilação mecânica ou traqueostomia;
•	 Malformação congênita;
•	 Uso de corticoides e bloqueadores de H2.
manIfestações clínIcas
Os sinais clínicos iniciais ocorrem de forma 
insidiosa e as manifestações são inespecíficas:
•	 Instabilidade térmica;
•	 Hipotensão;
•	 Deterioração respiratória e apneia;
•	 Distensão abdominal e intolerância ali-
mentar;
•	 Hiperglicemia.
Infecção fúngica neonatal
 Daniella Gregória Bonfim Prado da Silva
 Élida Nicolau Silva Amorim
 Gabriela Pereira de Almeida Rossetti
 Marco Aurélio P. Sáfadi
 Tabajara Barbosa Lima Neto
20
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G u i a d e B ol s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 2 0
dIagnóstIco
hemograma 
•	 Inespecífico;
•	 Plaquetopenia: + frequente;
•	 Leucopenia: rara;
•	 40% dos casos: hemograma normal.
pcr 
•	 Valores elevados na maioria dos casos.
culturas
•	 Sangue;
•	 Líquor;
•	 Urina.
*Presença de cateter venoso central – colher 
hemocultura do cateter e também de veia pe-
riférica.
outros exames para localIzação 
do foco da Infecção
•	 Exame oftalmológico – endoftalmite fún-
gica;
•	 Ecocardiograma – endocardite e massas 
fúngicas intracardíacas;
•	 Ultrassom renal e de vias urinárias – aco-
metimento renal frequente.
tratamento 
duração
RN com candidemia sem fungemia persisten-
te e sem sinais de disseminação da infecção 
devem ser tratados até a resolução dos sinais 
e sintomas atribuídos à candidemia e por pelo 
menos 14 dias após a data da negativação das 
culturas de sangue. 
Nos casos de disseminação da candidíase, com 
comprometimento de órgãos como rins, fíga-
do, pulmões, baço, sistema nervoso central, 
ossos, articulações, etc., há necessidade de 
prolongarmos a duração do tratamento para 
no mínimo 4 a 6 semanas após a resolução dos 
sintomas. 
Recomenda-se manter a rotina de coleta de 
culturas mesmo após o primeiro resultado 
negativo, até que se tenha pelo menos três re-
sultados consecutivos negativos.
medIcação
anfoterIcIna B
•	 Ação fungicida ou fungostática, a depender 
da concentração séria e do perfil de sensibi-
lidade do fungo;
•	 Dose utilizada em nosso serviço: 1-1,5 mg/
kg/dia – infusão lenta, em 2-6 horas;
•	 Em nosso serviço não é a medicação de es-
colha para a faixa etária neonatal devido à 
alta frequência e gravidade dos efeitos ad-
versos.
efeItos adversos potencIaIs
•	 Nefrotoxicidade: em caso de disfunção re-
nal o tratamento com Anfotericina deve ser 
suspenso por 2-5 dias;
•	 Depressão medular (anemia e plaqueto-
penia);
•	 Alteração das enzimas hepáticas;
•	 Tromboflebite;
•	 Mais raros: febre/tremores/taquicardia/hi-
potensão/náuseas e vômitos/rash cutâneo;
•	 Arritmias e parada cardíaca.
preparações lIpídIcas 
da anfoterIcIna B
•	 Vantagem: menor toxicidade e melhor to-
lerância; alternativa em casos de disfunção 
renal prévia ou nefrotoxicidade durante o 
tratamento c/anfotericina B;
•	 Desvantagens: custo muito elevado; baixas 
concentrações no trato urinário;
•	 Tipos de preparações lipídicas: Lipossomal 
(Ambisome ®); dispersão coloidal (Amphocil®, 
Amphotec®); complexo lipídico (Abelcet ®);
•	 Dose: recomenda-se iniciar com 1 mg/kg/
dia EV em 2 horas, com aumento diário de 
1 mg/kg/dia até a dose de 5-7 mg/kg/dia.
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G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 2 0
5-fluorocItosIna
•	 Seu uso tem sido recomendado em associa-
ção com anfotericina B em caso de menin-
gite, endocardite e fungemias persistentes 
que não respondem à monoterapia;
•	 Não	deve	ser	utilizada	isoladamente	(in-
duz	a	resistência);
•	 Dose: 50-150 mg/kg/dia VO 6/6 h – se disfun-
ção renal, aumentar intervalo entre as doses.
fluconazol
•	 Fungistático, utilizado em nosso serviço 
apenas para o tratamento de infecção de 
trato urinário, sem sinais de infecção sistê-
mica ou de quadro clínico invasivo;
•	 Espectro antifúngico mais restrito quando 
comparado à Anfotericina B e a Micafungina, 
com limitada ação contra fungos filamentosos;
•	 Vantagens:
•	 Baixa toxicidade;
•	 Fácil administração;
•	 Menor custo; 
•	 Possibilidade de uso enteral;
•	 Alternativa para pacientes com impossi-
bilidade de utilizar anfotericina B.
•	 Dose: 12 mg/kg (infusão EV em 30 min; 
após melhora do quadro pode ser usado via 
enteral):
•	 < ou = 29 semanas e < 14 dias de vida – 
intervalo entre as doses de 72 horas; após 
14 dias de vida - intervalo de 48 horas;
•	 30-36 semanas e < 14 dias de vida – in-
tervalo de 48 horas; após 14 dias de vida 
– intervalo de 24 horas;
•	 37-40 sem e < 7 dias de vida - intervalo 
de 48 horas; após 7 dias de vida – inter-
valo de 24 horas;
•	 > 40 semanas – intervalo de 24 horas.
mIcafungIna
•	 Mecanismo de ação: através de inibição 
enzimática, altera a integridade da parede 
celular do fungo;
•	 Eficaz contra Candida albicans, C. glabrata, 
C. cruzei, C. parapsilosis e C. tropicalis;
•	 De acordo com a literatura atual, trata-se de 
excelente alternativa para os casos de resis-
tência ou toxicidade à Anfotericina B e ao 
Fluconazol;
•	 Tem sido a droga de escolha em nosso 
serviço por ser Comprovadamente eficaz 
para o tratamento de infecções fúngicas 
invasivas neonatais e principalmente por 
apresentar maior segurança e tolerabilidade 
quando comparada a Anfotericina;
•	 Dose: 7 a 10 mg/kg/dia, 1 vez ao dia, com 
tempo de infusão mínimo de 1 hora. A di-
luição deve ser feita em SG 5% ou SF 0,9%, 
em 1 concentração de 0,5-4 mg/mL. Con-
centrações acima de 1,5 mg/mL devem ser 
administradas em vias centrais.
referêncIas BIBlIográfIcas
1. Buck, M.L. Micafungin Use in the Treatment of 
Neonatal and Pediatric Fungal Infections. Pe-
diatric Pharmacotherapy. 2014 Jan.
2. Caudle, K.E.; Inger, A.G.; Butler, D.R.; Rogers, 
P.D. Echinocandin use in the neonatal intensive 
care unit. Ann Pharmacother. 2012 Jan; 46 (1): 
108-16. Epub 2011 Dec 20. Review.
3. Mcguire, W.; Clerihew, L.; Austin, N. Pro-
philaticintravenosus antifungal agents to 
prevent mortality and morbity in very low s 
infants. (Cochrane Review). In The Cochra-
ne Library, issue 3, 2003. Oxford: Update 
Software.
4. Rugolo, L.M.S.S. Infecção Fúngica Neonatal e 
Perinatal. Programa de Atualização em Neona-
tologia, ciclo, módulo 4, 2004- pag. 9-42.
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 119 16/08/2016 11:13:08
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 120 16/08/2016 11:13:08
121
É uma síndrome caracterizada por inflamação 
e lesão necrótica difusa das camadas mucosa 
e submucosa da parede do intestino, podendo 
evoluir com perfuração. Ocorre com frequência 
na porção terminal do íleo e cólon ascendente. 
Prevenção
•	 Início de dieta enteral breve, em até 4 dias;
•	 Aleitamento materno exclusivo;
•	 Colostroterapia;
•	 Evitar uso de bloqueadores ácidos;
•	 Evitar cursos longos de antibioticoterapia;
•	 Probióticos (Lactobacillus/Bifidobacterium).
TraTamenTo clínico
Iniciar o mais precocemente possível:
•	 Pausa alimentar de 3 (casos suspeitos) a 14 
dias (nos casos confirmados). Usar SOG 
de grosso calibre aberta para descompres-
são gástrica;
•	 Nutrição parenteral precoce;
•	 Antibioticoterapia de amplo espectro por 
10 a 14 dias;
•	 Correção da acidose e dos distúrbios hidro-
eletrolíticos;
•	 Suporte respiratório e cardiovascular;
enterocolite necrosante
 Fernando Lamano Ferreira
 Fernando Perroud da Silveira Foresti 
21
Tabela 21.1 – FatoreS de riSco e maniFeStaçõeS cLínicaS da ecn
Fatores de risco Manifestações clínicas e laboratoriais
• Asfixia perinatal
RCIU associado a fluxo reverso ou ausente de artéria umbilical 
Jejum prolongado 
• Dieta enteral com fórmula 
• Prematuridade extrema e muito baixo peso
• Hipotermia
• Hipotensão arterial
• Indometacina
• Cateterismo umbilical
• Policitemia
- Antibioticoterapia prologada
• Distensão abdominal
• Resíduos gástricos ou vômitos biliosos
• Enterorragia
• Instabilidade térmica
• Apneia
• Letargia
• Instabilidade respiratória e hemodinâmica
• Alteração da perfusão
• Leucocitose
• Leucopenia
• Acidose metabólica
• Distúrbios hidroeletrolíticos
• CIVD
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 121 16/08/2016 11:13:08
122
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 2 1
•	 Manter hematócrito entre 35 e 40% e admi-
nistração de hemoderivados, se necessário;
•	 Analgesia.
Radiografia abdominal para seguimento a 
cada 6-12 h nas fases iniciais da doença. 
TraTamenTo cirúrgico
Indicação absoluta do procedimento é a pre-
sença de pneumoperitônio. Outras indicações: 
cultura positiva do líquidoperitoneal e presença 
de líquido fecaloide ou bilioso na cavidade. Em 
pacientes instáveis que possuem evidência de 
perfuração intestinal e em RN com peso inferior 
a 1.000 g, pode ser feita drenagem peritoneal.
referências bibliográficas
1. Bell, M.J.; Ternberg, J.L.; Feigin, R.D. et al. 
Neonatal necrotizing enterocolitis. Therapeu-
tic decision based upon clinical staging. Ann 
Surg. 1978; 187(1): 1-7.
2. Kliegman, R.M.; Fanaroff, A.A. Necrotizing en-
terocolitis. N Engl J Med 1984; 310: 1093-103.
3. Koletzko , B.; Poindexter B.; Uauy R. et al. 
Nutritional Care of Preterm Infants. Scien-
tific Basis and Practical Guidelines. World 
Review of nutrition and Dietetics.Vol.110 
Karger, 2014.
4. Lau, C.S.M.; Chamberlain R.S. Probiotic ad-
ministration can prevent necrotizing entero-
colitis in preterm infants: A meta-analysis. 
Journal of Pediatric Surgery. 2015;50 :1405-
1412.
5. Lin, P.W.; Stoll, B.J. Necrotizing enterocolitis. 
Lancet, 2006; 368 (9543): 1271-83.
6. Rodriguez N.A. et al. Oropharyngeal adm-
ninstration of mother´s colostrum, health 
outcomes of premature infants: study proto-
col for a randomized controlled trial. Trials, 
2015: 16;453.
Tabela 21.2 – eStadiamento cLínico-radioLógico
estágio
eCN
Grau Sinais sistêmicos Sinais gastrointestinais Sinais radiológicos
Supeita i Inespecíficos: apneia, bradicardia, 
letargia e labilidade térmica
Intolerância à dieta, resíduo gástrico, 
sangue oculto nas fezes
Normal ou distensão de alças
Leve iia Semelhante ao estágio I Distensão abdominal significativa, 
ruídos abolidos e sangue nas fezes
Íleo, distensão de alças e áreas 
de pneumatose intestinal
moderada iiB Estágio I + acidose metabólica leve e 
plaquetopenia
Aumento da distensão abdominal, 
edema de parede abdominal, e dor à 
palpação, com ou sem massa palpável
Pneumatose extensa e ascite 
inicial. Pneumoportograma 
intra-hepático
Avançada iiia Acidose metabólica e respiratória, 
apneia, diminuição da pressão arterial e 
da diurese, neutropenia e coagulopatia
Aumento do edema, eritema ou 
descoloração e induração da parede 
abdominal
Pouco gás abdominal e alça 
sentinela
iiiB Edema generalizado, choque, CIVD Abdome tenso, pálido, presença 
de ascite
Ausência de gás intestinal e 
pneumoperitônio
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SífiliS congênita
A sífilis congênita é definida como a sífilis ad-
quirida pelo feto por meio da disseminação 
hematogênica do T. pallidum da mãe para o 
feto, predominantemente por via transplacen-
tária, Há duas formas de apresentação clínica, 
a precoce e a tardia.
infecções congênitas
 Francisco Paulo Martins Rodrigues
 Mauricio Magalhães
 Sabrina Boni Braga de Carvalho
 Simone Dutra Rodrigues Santos
22
SífiliS congênita tardia
Surge após o segundo ano de vida.
diagnóStico
Clínico e laboratorial e segue o fluxograma a 
seguir (Figura 22.1).
Tabela 22.1 – PReCoCe: SuRge até o 2º ano De viDa
apresentação alterações
Mucocutâneas exantema maculopapular em região perioral, pênfigo palmoplantar, condiloma plano
Sistema reticuloendotelial e 
hematológico
Hepatomegalia, esplenomegalia, hepatite, linfadenomegalia generalizada (principalmente epitróclear), 
anemia, leucopenia, leucocitose, plaquetopenia
Sistema esquelético osteocondrite ou osteíte, periostite nos ossos longos, pseudoparalisia dos membros
Sistema nervoso Meningite, síndrome convulsiva, surdez
outras manifestações Síndrome nefrótica, coriorretinite, glaucoma, fissura perioral, hidropsia
Sistema respiratório Rinite serossanguinolenta, com ou sem angustia respiratória
Tabela 22.2 – ManiFeStaçõeS Da SíFiliS taRDia
Formas de apresentação Tipos de alterações
alterações do SnC, oculares, esqueléticas e neurossensoriais Fronte olímpica, tíbia em sabre, ceratite intersticial, surdez neuros-
sensorial, retardo mental e hidrocefalia
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 123 16/08/2016 11:13:08
124
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 2 2
tratamento
•	 A1 – Penicilina G cristalina 50.000 UI/kg/
dose, EV, de 12 em 12 horas (nos primeiros 
7 dias de vida) e de 8 em 8 horas (após 7 
dias de vida), durante 10 dias. Ou penicili-
na G procaína 50.000 UI/kg/dose, IM, 1 vez 
por dia, durante 10 dias;
•	 A2 – Penicilina G cristalina 50.000 UI/kg/
dose, EV, de 12 em 12 horas (nos primeiros 
7 dias de vida) e de 8 em 8 horas (após 7 
dias de vida), durante 10 dias;
•	 A3 – Penicilina G benzatina, IM, dose úni-
ca de 50.000 UI/kg. Sendo impossível ga-
rantir o acompanhamento, o RN deverá ser 
tratado segundo esquema AI;
•	 C1 – Seguimento clínico-laboratorial. Na 
impossibilidade de seguimento, tratar com 
penicilina G benzatina, IM, dose única de 
50.000 UI/kg;
•	 Na impossibilidade de realização de pun-
ção lombar, recomenda-se tratar o caso 
como neurossífilis.
Seguimento da SífiliS congênita 
•	 Realizar consultas ambulatoriais mensais 
até o 6º mês de vida e consultas ambulato-
riais bimensais do 6º ao 12º mês; 
•	 Realizar teste não treponêmico com 1 mês, 
3, 6, 12 e 18 meses de idade, interrompendo 
o seguimento com dois exames não trepo-
nêmicos consecutivos negativos; 
•	 Diante de elevação do título sorológico ou 
não negativação até os 18 meses de idade, 
reinvestigar a criança exposta e proceder ao 
tratamento;
•	 Realizar teste treponêmico para sífilis após 
os 18 meses de idade para a confirmação 
do caso; 
Figura 22.1 – Algoritmo pArA AbordAgem do rN, freNte à gestANte com sífilis.
Fonte: Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita – MS/2006.
nÃo tRataDa ou inaDeQuaDaMente tRataDa
Mãe com sífilis
aDeQuaDaMente tRataDa
Raios-X ossos, punção 
lombar e hemograma
Rn sintomático
tratar 
esquema 
a1
tratar 
esquema 
a2
lCR
normal
lCR alterado 
(neurosífilis)
Raios-X ossos, 
punção lombar e 
hemograma
exames 
normais lCR 
normal
exames 
alterados
lCR normal
lCR alterado 
(neurosífilis)
Seguimento 
ou fluxo de 
exames
Seguimento 
C1
vDRl
Rn assintomático
tratar 
esquema 
a1
tratar 
esquema 
a2
tratar 
esquema 
a3
> materno ≤ materno negativo
Raios-X ossos, punção lombar e 
hemograma
Rn sintomático Rn assintomático
lCR normal
tratar 
esquema 
a1
tratar 
esquema 
a2
tratar 
esquema 
a3
lCR alterado 
(neurosífilis)
exames normais e 
vDRl negativo
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 124 16/08/2016 11:13:08
125
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 2 2
•	 Recomenda-se o acompanhamento oftal-
mológico, neurológico e audiológico das 
crianças com diagnóstico de sífilis congêni-
ta semestralmente, por dois anos. Crianças 
cujo resultado de LCR tenha se mostrado 
alterado, deve-se haver uma reavaliação li-
quórica a cada 6 meses até a normalização; 
•	 O teste da orelhinha normal, não afasta a 
necessidade da solicitação de exames espe-
cíficos para avaliar a surdez do oitavo par 
craniano;
•	 Nos casos de crianças tratadas de forma 
inadequada, na dose e/ou tempo do tra-
tamento preconizado, deve-se convocar 
a criança para reavaliação clínico-labora-
torial, e reiniciar o tratamento da criança, 
obedecendo aos esquemas anteriormente 
descritos.
toxoplaSmoSe congênita
É a mais frequente das infecções congênitas. A 
transmissão transplacentária é maior no ter-
ceiro trimestre, mas a gravidade da infecção é 
inversamente proporcional à idade gestacional.
tranSmiSSão
Pode ocorrer como consequência da infecção 
aguda materna ou como recrudescência de in-
fecção materna crônica durante a gestação de 
mulheres imunodeprimidas.
Quadro clínico/alteração 
laboratorial
•	 Hidrocefalia ou microcefalia;
•	 Retinocoroidite bilateral, macular ou peri-
macular e simétrica;
•	 Calcificações cerebrais intraparenquimatosas;
•	 Retardo mental;
•	 Hepatoesplenomegalia;
•	 Icterícia;
•	 Trombocitopenia;
•	 Alterações liquóricas – hiperproteinorraquia;
•	 Anemia;
•	 Linfadenopatia;
•	 Crises convulsivas.
diagnóStico
Pré-natal
•	 PCR no líquidoamniótico;
•	 Anticorpos específicos IgM e/ou IgA no 
sangue fetal;
•	 Teste de avidez do igG materno: alta avidez 
indica que infecção aguda ocorreu há cerca 
de 3 a 4 meses;
•	 US obstétrico.
Pós-natal
•	 IgM específico e/ou IgA para toxoplasmose;
•	 IgG positivo depois dos 12 meses de idade;
•	 Aumento progressivo dos títulos de IgG;
•	 PCR no sangue e/ou no líquor;
•	 Proteinorraquia elevada (> 1 g/dL);
•	 Tomografia de crânio sem contraste (calci-
ficações intracranianas, hidrocefalia, atrofia 
cortical);
•	 Avaliação oftalmológica;
•	 Avaliação auditiva;
•	 Exames laboratoriais adicionais: 
•	 Hemograma (anemia, trombocitopenia, 
eosinofilia são achados comuns e ines-
pecíficos em crianças sintomáticas);
•	 AST, ALT, BTF;
•	 Urinálise e creatininas sérica para ava-
liar necessidade de correção de doses 
pela função renal.
tratamento
Todos os recém-nascidos com infecção congê-
nita confirmada devem ser tratados, indepen-
dente dos sintomas.
•	 Pirimetamina: 2 mg/kg (máximo 50 mg/
dose) – VO – 1 ´ dia, por dois dias, se-
guido por 1 mg/kg (máximo 25 mg/dose) 
– VO – 1 ́ dia por 6 meses. Após, a mesma 
dose, as segundas, quartas e sextas até com-
pletar um ano de tratamento;
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 125 16/08/2016 11:13:08
126
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 2 2
•	 Sulfadiazina: 100 mg/kg/dia – VO – 2 ´ 
dia;
•	 Ácido folínico: 10 mg – VO - 3 ´ sema-
na até 1 semana após o término da piri-
metamina;
•	 Corticoide: prednisona 0,5 mg- VO – 2 ´ 
ao dia – se houver coriorretinite ativa ou 
proteinorraquia > 1 g/dL.
rubéola congênita
Doença exantemática viral que na gestação 
pode resultar em infecção fetal grave. Quanto 
mais precoce, maior probabilidade de anoma-
lias fetais.
Quadro clínico
•	 Retardo do crescimento intrauterino; 
•	 Catarata;
•	 Microftalmia;
•	 Retardo mental;
•	 Surdez (75%);
•	 Cardiovasculares: PCA, estenose artérias 
pulmonares, estenose de valva pulmonar.
rx de oSSoS
•	 Rarefação metafisária e estrias corticais.
laboratório
•	 Hemograma: leucopenia, plaquetopenia, 
leucocitose, anemia;
•	 Líquor: hiperproteinorraquia;
•	 Sorologias: PCR em fluídos e secreções;
•	 Sorologias IgM e IgG.
iSolamento
•	 Durante toda a internação, de contato e res-
piratório. Ocorre eliminação do vírus por 
até um ano.
tratamento
Não há tratamento específico. Deve-se promo-
ver a prevenção.
A Secretaria de Vigilância em Saúde, em 
Nota Técnica de 2011, recomenda que não 
se proceda a investigação rotineira de so-
rologia para Rubéola no pré-natal, exceto 
para mulheres com relato de manifestações 
clínicas ou vínculo epidemiológico (viagem 
ao exterior ou contato com viajantes nos úl-
timos 30 dias). 
Varicela-zoSter
Ocasionada por uma infecção primária cau-
sada pelo vírus da varicela-zoster. Se acome-
ter a raiz do gânglio dorsal será denominada 
herpes-zoster. 
Varicela materna no 1º e 2º SemeStreS 
Pode ocasionar a síndrome da varicela congê-
nita, caracterizada por:
•	 Defeitos cutâneos;
•	 Cicatrizes de pele distribuídas por der-
mátomos;
•	 Atrofia de extremidades;
•	 Hipoplasia de membros;
•	 Bexiga neurogênica;
•	 Estenose de duodeno;
•	 Catarata congênita;
•	 Coriorretinite;
•	 Microftalmia;
•	 Atrofia cortical.
Varicela no periparto
Resulta em varicela congênita:
•	 Se adquirida entre o 21º e o 5º dia antes do 
parto: resulta em forma leve;
•	 Se adquirida entre o 5º antes do parto e o 2º 
dia de vida do RN: pode acometer vísceras, 
com mortalidade > 30%.
diagnóStico
•	 Clínico;
•	 Isolamento viral em cultura de fluido 
vesicular;
•	 Sorologia: anticorpos IgM no feto ou PCR;
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 126 16/08/2016 11:13:08
127
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 2 2
•	 Ultrassonográfico: deve ser realizado 5 se-
manas após a erupção cutânea. Procurar 
por deformidade de membro, microcefalia, 
hidrocefalia, polidramnia, calcificação de 
tecidos moles e restrição de crescimento 
intrauterino.
tratamento
•	 RN de mães com varicela 5 dias antes do 
parto até 2 dias após o parto;
•	 Administrar Imunoglobulina especifica 
para varicela zoster (VZIG) dose de 125 UI 
para cada 10 kg, via intramuscular, até no 
máximo 96 horas de vida.
precauçõeS
•	 RN com varicela: isolamento respiratório e 
de contato;
•	 Mãe com varicela 5 dias antes e 2 dias após 
o parto: isolar mãe e RN separados;
•	 Varicela intra-hospitalar: ficar em isola-
mento entre o 8° e o 21º dia após contato 
com caso índice;
•	 Se recebeu VZIG, isolar até 28 dias após o 
contato.
iSolamento de contato 
na uti neonatal
•	 RN de qualquer idade gestacional, filhos de 
mães que não tiveram varicela;
•	 RNPT < 28 semanas ou peso < 1000 g, in-
dependente da história materna.
citomegaloViroSe congênita
Causada pelo citomegalovírus, do grupo her-
pes vírus é a infecção viral congênita mais 
comum. Pode ocorrer por infecção primaria, 
reinfecção ou reativação de doença latente. O 
maior risco de infecção congênita é quando 
ocorre no final da gestação, porém a maior 
gravidade para o recém-nascido é quando 
acontece no início da gestação.
tranSmiSSão
•	 Contato com secreções contaminadas;
•	 Via transplacentária/canal de parto/aleita-
mento materno.
Quadro clínico/alteração 
laboratorial
•	 Icterícia;
•	 Restrição de crescimento intrauterino;
•	 Hepatoesplenomegalia;
•	 Petéquias/plaquetopenia;
•	 Microcefalia;
•	 Coriorretinite;
•	 Calcificações intracranianas;
•	 Pneumonia intersticial;
•	 Anemia hemolítica;
•	 Hiperproteinorraquia;
•	 Crises convulsivas;
•	 Hipotonia;
•	 Perda auditiva.
diagnóStico
Pré-natal
•	 Sorologia materna;
•	 Teste de avidez do igG materno;
•	 Reação de PCR no líquido amniótico;
•	 Achados sugestivos no feto: oligoâmnio, 
polidrâmnio, hidropsia, ascite, retardo 
de crescimento, microcefalia, hidroce-
falia, calcificações cerebrais, derrame 
pleural e/ou pericárdico, hepatoesple-
nomegalia, calcificações intra-hepáticas, 
íleo meconial.
iSolamento do VíruS
•	 PCR no sangue/urina/saliva.
SorologiaS
A presença de anticorpos IgM positivos no 
recém-nascido confirma infecção congênita.
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 127 16/08/2016 11:13:09
128
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 2 2
raStreamento: deVe Ser 
realizado em todoS oS rns 
com infecção confirmada
•	 Hemograma;
•	 Transaminases e bilirrubinas;
•	 Ureia e creatinina;
•	 Líquor;
•	 Raios X de crânio;
•	 US de crânio;
•	 Tomografia de crânio se alterações neuro-
lógicas, convulsões, alteração de perímetro 
cefálico;
•	 Triagem auditiva – BERA;
•	 Avaliação oftalmológica.
precauçõeS
•	 Precaução padrão.
tratamento
Indicado nos casos de infecção congênita 
com comprometimento do sistema nervoso 
central, pois tem impacto em diminuir se-
quelas auditivas:
•	 Ganciclovir: 8 a 12 mg /kg/dia, de 12/12 h, 
por seis semanas.
•	 Valganciclovir abre, talvez, uma nova pers-
pectiva futura de tratamento via oral.
referênciaS bibliográficaS
1. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. In-
fecções sexualmente transmissíveis. Ministério 
da Saude, 2015.
2. Guerina, Nicholas G. et al. Congenital toxoplas-
mosis: Treatment, outcome, and prevention. Up 
to date, jun 2015.
3. Brasil. Ministério da Saúde. Atenção à Saúde do 
Recém-Nascido,Volume 2, Brasília, 2011
4. Simon et al. Congenital Rubeolla Syndrome: Clini-
cal Features and Diagnoses. Up to Date, Jun 2015.
5. Brasil. Ministério da Saúde. Atenção à Saúde do 
Recém-nascido, Volume 2, Brasília, 2011.
6. Harrison, G.J.Dl et al. Congenital cytomegalo-
virus infection: Clinicalfeatures and diagnoses. 
Uptodate, Jun 2015. 
7. Sheffield, J.S. et al. Cytomegalovirus infection in 
pregnancy. Uptodate, May 2015.
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 128 16/08/2016 11:13:09
129
A transmissão de HIV sem qualquer preven-
ção situa-se ao redor de 25%. Cerca de 65% 
dos casos de transmissão ocorremno trabalho 
de parto e 35% ocorrem durante a gestação.
O Brasil tem como meta a eliminação da 
transmissão vertical do HIV (menos de 1% de 
transmissão) até 2015. Diversas intervenções já 
consagradas e implementadas no país têm re-
duzido significativamente os casos de transmis-
são vertical, com queda de 49,1% no número 
absoluto de casos de AIDS em crianças meno-
res de 5 anos de idade nos últimos 12 anos. En-
tretanto, uma parte das gestantes portadoras do 
HIV ainda não recebe antirretrovirais (ARV) 
durante a gravidez, sendo a quimioprofilaxia 
para o recém-nascido fundamental para redu-
zir o risco de transmissão vertical do HIV.
Todos os recém-nascidos de mulheres infectadas 
pelo HIV devem receber profilaxia com ARV. A 
quimioprofilaxia com AZT deverá ser adminis-
trada, de preferência, imediatamente após o nas-
cimento (nas primeiras 4 horas de vida).
O ensaio clínico HPTN 040/PACTG 1043 
comparou esquemas de quimioprofilaxia para 
recém-nascidos de mães infectadas pelo HIV 
que NÃO receberam antirretrovirais (ARV) 
durante a gestação utilizando apenas zidovudi-
na (AZT) versus regimes de associação de AZT 
com outros ARV. Os resultados desse estudo, 
recentemente publicados, demonstraram supe-
rioridade na redução da transmissão vertical do 
HIV com uso de AZT solução oral durante seis 
semanas associado à nevirapina (NVP) sus-
pensão oral, três doses na primeira semana da 
vida. O estudo PACTG 076 utilizou o AZT por 
6 semanas, porém a simplificação para a poso-
logia para 12/12 h, por 4 semanas, mostrou-se 
efetiva, além de reduzir eventos hematológicos.
O principal fator de risco de transmissão 
vertical do HIV é a magnitude da carga viral 
materna próxima ao parto, sendo recomenda-
do à quimioprofilaxia combinada para todos 
os recém-nascidos de mães que não tiverem 
comprovação de carga viral abaixo de 1.000 
cópias/mL no último trimestre de gestação, 
idealmente em torno de 36 semanas. 
Quimioprofilaxia com AZT + NPV para 
todos os recém-nascidos de mães com 
diagnóstico de infecção pelo HIV que NÃO 
receberam ARV na gestação ou com carga 
viral ≥ 1.000 cópias/mL no último trimestre 
da gestação, mesmo que a mãe tenha rece-
bido AZT injetável no momento do parto.
HIV
 Fernando Perroud da Silveira Foresti
 Francisco Paulo Martins Rodrigues
 Ivan Cese Marchetti
 Simone Dutra Rodrigues Santos
23
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 129 16/08/2016 11:13:09
130
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 2 3
Com esses resultados, o Departamento de 
DST, Aids e Hepatites Virais em consonância 
com a Comissão Assessora de Terapia Antir-
retroviral em Crianças e Adolescentes Infec-
tados pelo HIV e a Comissão Assessora de 
Prevenção da Transmissão Vertical do HIV, 
Sífilis, Hepatites Virais e HTLV, recomenda.
Em casos de recém-nascidos em estado grave, 
que não podem receber dieta ou medicamen-
tos por via oral ou sonda orogástrica, pode ser 
utilizado o AZT injetável nas seguintes doses:
•	 Recém-nascido com 35 semanas de idade 
gestacional ou mais : 3 mg/kg IV 12/12 h;
•	 Recém-nascido entre 30 e 35 semanas de 
idade gestacional: 1,5 mg/kg IV 12/12 h nos 
primeiros 14 dias de vida e 2,3 mg/kg/dose 
de 12/12 h a partir do 15º dia de vida;
•	 Recém-nascido com menos de 30 dias de 
vida de idade gestacional 1,5 mg/kg IV de 
12/12 h. 
Neste caso não se associa a nevirapina, mesmo 
quando indicada, por ser de apresentação oral. 
OperacIOnalIzaçãO
•	 A NVP suspensão oral deve ter sua primei-
ra dose administrada ao RN na maternida-
de, até 48 h após o nascimento, junto com 
o AZT xarope. Na alta hospitalar a prescri-
ção médica deve conter ambos os medi-
camentos ARV, conforme a tabela acima, 
e as orientações devem estar claras para a 
adequada compressão por parte da mãe ou 
cuidador que administrará os medicamen-
tos ao RN;
•	 Recomenda-se que estes recém-nascidos 
sejam encaminhados da maternidade para 
a primeira avaliação laboratorial e clínica, 
em serviço de assistência especializado em 
HIV/AIDS (SAE), preferencialmente em 
até 15 dias de vida;
•	 A mãe e/ou cuidador devem ser orientados 
a levar o medicamento excedente no frasco 
para descarte pela farmácia do SAE, na pri-
meira consulta da criança;
•	 O Ministério da Saúde disponibilizará para 
cada estado quantitativo suficiente para 
atender as necessidades, considerando a 
média de partos realizados em mães soro-
positivas que não receberam antirretrovi-
rais na gestação. No entanto, caberá a cada 
Coordenação Estadual definir o fluxo logís-
tico para que o medicamento seja disponi-
bilizado aos recém-nascidos nas primeiras 
48 horas de vida;
•	 As equipes de logística das coordenações 
estaduais receberão informativo com os 
quantitativos que serão disponibilizados 
para cada estado.
Tabela 23.1 – ESquEMa DE quIMIoPRoFIlaxIa nEonatal PREConIzaDo
Cenário Indicação aRV Posologia Duração 
Cenário 1 •	 uso de aRV no pré-natal 
e peri-parto, com carga 
viral < 1.000 cp/ml no 3º 
trimestre 
azt(Vo) •	 35 sem ou mais: 4 mg/kg dose de 12/12 h 
•	 Entre 30-35 sem: 2 mg/kg/dose de 12/12 h por 14 
dias e 3 mg/kg/dose de 12/12 h a partir do 15º dia
•	 Menor que 30 sem: 2 mg/kg/dose de 12/12 h
4 semanas
Cenário 2 •	 não utilização de aRV 
durante a gestação, 
independente do uso de 
azt peri-parto 
•	 uso de aRV na gestação, 
mas carga viral desconhe-
cida ou ≥ a 1000 cópias/
ml no 3º trimestre 
azt (Vo)
nVP (Vo)
•	 35 sem ou mais: 4 mg/kg dose de 12/12 h 
•	 Entre 30-35 sem: 2 mg/kg/dose de 12/12 h por 14 
dias e 3 mg/kg/dose de 12/12 h a partir do 15º dia.
•	 Menor que 30 sem: 2 mg/kg/dose de 12/12 h
•	 Peso de nascimento 1,5 kg a 2 kg: 8 mg /dose (0,8 ml) 
•	 Peso de nascimento > 2 kg: 12 mg/dose (1,2 ml) 
•	 Peso de nascimento < 1,5 kg: não usar nevirapina
4 semanas 
1ª dose nas 
primeiras 48 h 
de vida 
2ª dose 48 h após a 
1ª dose 
3ª dose 96 h após a 
2ª dose
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 130 16/08/2016 11:13:09
131
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 2 3
referêncIas bIblIOgráfIcas
1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de vigi-
lância em Saúde. Departamento de DST, Aids e 
Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes 
terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV 
em crianças e adolescentes. Brasília, DF, 36 pg. 
Ano 2014.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de 
Vigilância em Saúde. Programa Nacional de 
DST/AIDS. Recomendações para profilaxia 
de Transmissão Vertical do HIV e Terapia 
Antirretroviral em Gestantes. Brasília, DF, 
62 pg.
3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretária de 
Vigilância em Saúde. Programa Nacional de 
DST/AIDS. Guia de tratamento clínico de 
infecção pelo HIV em criança. Brasília, DF, 
49 pg.
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 131 16/08/2016 11:13:09
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 132 16/08/2016 11:13:09
133
Hepatite B
A infecção pelo vírus da hepatite B (VHB) 
continua sendo um problema de saúde pú-
blica no Brasil, mesmo com a disponibilidade 
de vacina segura e eficaz para a sua prevenção 
desde 1981. A transmissão pode ocorrer du-
rante a gestação ou no período perinatal. Dos 
RN infectados, em torno de 70 - 90% evoluem 
para a forma crônica, podendo evoluir na vida 
adulta com cirrose e carcinoma hepatocelular.
Diagnóstico
É feito através de testes sorológicos e exames de 
biologia molecular para detecção do DNA viral.
conDuta 
Em recém-nascidos, a primeira dose da vaci-
na deve ser aplicada logo após o nascimento, 
nas primeiras 12 horas de vida, para evitar a 
transmissão vertical. E após administração do 
esquema completo, a imunidade atinge 90% a 
95% dos casos.
A imunoglobulina humana anti-hepatite 
tipo B, deve ser administrada em dose única, 
0,5 mL por via intramuscular, para todos os 
recém-nascidos filhos de mães com HBsAg 
positivo. Devendo ser administrada simulta-
neamente com a vacina de hepatite B, em gru-
po muscular diferente, preferencialmente nasprimeiras 12 horas e até 7 dias de vida.
Após vacina e imunoglobulina a amamen-
tação é liberada. Veja capítulo vacinação do 
prematuro.
Hepatite c
As taxas de soroprevalência do vírus da hepa-
tite C em gestantes variam de 0,14 a 2,4% em 
Hepatites B e c
 Rafaela Fabri Rodrigues 
 Simone Dutra Rodrigues Santos 
24
Tabela 24.1 – DiFeRenteS eStRatégiaS De imunopRoFilaxia paRa pRevenção Da tRanSmiSSão peRinatal pelo vHB
Triagem materna Tipo de imunoprofilaxia Vacinação do RN IGHb (imunoglobulina hiperimune)
não Somente ativa Sim não
agHBs ativa + passiva Sim Sim, Rn de mãe agHBS+
agHBs e agHBe ativa + passiva Sim Sim, Rn de mãe agHBs+ e/ou agHbe+
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 133 16/08/2016 11:13:09
134
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 2 4
diferentes países, incluindo o Brasil. A trans-
missão vertical é rara quando comparada à 
hepatite B. Entretanto, já se demonstrou que 
gestantes com carga viral elevada ou coinfec-
tadas pelo HIV apresentam maior risco de 
transmissão da doença para os recém-nasci-
dos. A cronificação ocorre em 70% a 85% dos 
casos, sendo que, em média, um quarto a um 
terço destes pode evoluir para formas histoló-
gicas graves ou cirrose no período de 20 anos, 
caso não haja intervenção terapêutica.
Diagnóstico
Em geral, o RN é assintomático ou oligossin-
tomático. A suspeita ocorre pela história e so-
rologias maternas. Solicita-se sorologia e PCR 
para vírus da hepatite C. 
conDuta
Com relação ao aleitamento materno, apesar 
da detecção do RNA do VHC no leite materno 
em pequenas concentrações e de descrições 
isoladas de infecções perinatais atribuídas ao 
aleitamento materno em mulheres com eleva-
das cargas virais, evidências baseadas em estu-
dos prospectivos incluindo grande número de 
mulheres portadoras do VHC e seus filhos ex-
postos (ao todo 1.854 pares mãe-filho) refor-
çam que o aleitamento materno é seguro. Não 
demonstrou-se maior risco de transmissão do 
VHC em RN amamentados quando compara-
dos com aqueles que receberam leite artificial.
O aleitamento deve ser decidido junto à mãe, 
não há dados que confirmem o risco de aqui-
sição de hepatite C pelo aleitamento. 
Dessa forma, a amamentação não está con-
traindicada, desde que não existam fissuras 
no seio que propiciem a passagem de sangue.
RefeRências BiBliogRáficas
1. Brasil. Ministério da Saúde. Atenção à Saúde 
do Recém-Nascido. Guia para profissionais de 
Saúde. Volume 2, 2011.
2. World Health Organization. Report on the 
Expanded Program on Immunization (EPI) of 
the World Health Organization (WHO) De-
partment of Vaccines and Biologicals. (Post-
-exposure immunization for hepatitis). Geneva: 
WHO, [s.d.]. Disponível em: <www.who.int/
immunization>.
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 134 16/08/2016 11:13:09
135
Os RN mais acometidos são os prematuros. 
Investigar quando RN com pneumonia asso-
ciado a falha terapêutica, hepatoesplenome-
galia febril, meningite linfomonocitária sem 
agente identificado.
Diagnóstico
Exames específicos para isolar a micobactéria 
em fluidos corporais e tecidos, ultrassonogra-
fia de abdômen e raios X de tórax. O teste tu-
berculínico pode ser realizado, porém demora 
até 2 meses para se tornar reator.
critérios
•	 Lesões na primeira semana de vida;
•	 Complexo primário hepático ou granulo-
ma hepático de caseificação;
•	 Infecção tuberculosa de placenta ou trato 
genital materno;
•	 Exclusão da transmissão pós-natal após in-
vestigação de contatos.
Quando mãe com tuberculose bacilífera:
Adiar a vacina BCG e:
Rn assintomático Rn sintomático
Introduzir quimioprofilaxia por 
3 meses, com isoniazida, 10 
mg/kg/dia
Investigar TB ativa: lavado 
gástrico, RX de tórax, LCR, 
teste tuberculínico
Após 3 meses de profilaxia, realizar teste tu-
berculínico:
•	 Se maior ou igual a 10 mm, prosseguir com 
a quimioprofilaxia até 6-9 meses;
•	 Se inferior a 10 mm: interromper quimio-
profilaxia e administrar BCG.
No caso de RN sintomático: isoniazida 10 mg/
kg/dia; rifampicina 10 mg/kg/dia; pirazinami-
da 35 mg/kg/dia por 2 meses. Após, isoniazida 
e rifampicina por mais 4 meses.
referência bibliográfica
1. Ministério da Saúde. Manual de Recomenda-
ções para controle da Tuberculose no Brasil, 
Brasília, 2011.
tuberculose
 Simone Dutra Rodrigues Santos 
25
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 135 16/08/2016 11:13:09
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 136 16/08/2016 11:13:09
137
Os vírus respondem por cerca de 50% a 90% 
de todas as infecções de vias aéreas na in-
fância, sendo os seguintes vírus os principais 
causadores dessas infecções: vírus sincicial 
respiratório (VSR), influenza A e B, rinovírus, 
adenovírus, parainfluenza I, II e III e metap-
neumovírus (MPVH).
Todo RN pré-termo com menos de 32 sema-
nas de idade gestacional e crianças com doença 
pulmonar crônica ou com cardiopatias graves 
tem indicação de imunoprofilaxia para preven-
ção da infecção pelo vírus sincicial respiratório 
durante o período de sazonalidade do vírus.
O Ministério da Saúde (MS) aprovou o protoco-
lo de uso de palivizumabe para a prevenção da 
infecção pelo Vírus Sincicial Respiratório (VSR) 
através da Portaria 522, de 13 de maio de 2013.
IndIcações
•	 RN prematuro com idade gestacional infe-
rior a 29 semanas, até 1 ano de vida;
•	 RN prematuro com idade gestacional entre 
29 e 31 6/7 semanas, até seis meses de vida;
•	 Portadores de doença pulmonar crônica e 
cardiopatias congênitas, independente da 
idade gestacional ao nascer e desde que em 
tratamento destas condições nos últimos 
seis meses, está indicado até o segundo ano 
de vida;
•	 Palivizumabe deve ser aplicado também 
nos bebes hospitalizados que estejam con-
templados nessas recomendações.
admInIstração e dose
•	 15 mg/kg por via muscular (face anterolate-
ral da coxa) mensalmente. A primeira dose 
deve ser administrada um mês antes do 
início do período de sazonalidade do VSR 
e as 4 doses subsequentes, devem ser admi-
nistradas com intervalos de 30 dias durante 
este período no total de até 5 doses;
•	 Não se aplicar após o período de sazonali-
dade do VSR.
Região Sazonalidade (período 
de circulação do VSR)
Pico ocorrên-
cia VSR
Norte Janeiro a maio 
(1º semestre)
Abril
Nordeste Abril a agosto Abril a maio
Centro-oeste Abril a agosto Abril a maio
Sudeste Abril a agosto Abril a maio
Sul Abril a agosto Junho e julho
Prevenção da Infecção 
pelo Vírus sincicial 
respiratório – Palivizumabe
 Élida Nicolau Silva Amorim
 Marcelo Massanori Okuma
 Paulo Woon Ki Hong
26
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138
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 2 6
referêncIas bIblIográfIcas
1. American Academy of Pediatrics. Respiratory 
syncytial virus. In: Pickering LK, Baker CJ, 
Kimberlin DW, Long SS, eds. Red book: 2009 
report of the Committee on Infectious Diseases. 
28th ed. Elk Grove Village, IL: American Acade-
my of Pediatrics; 2009:560-9.
2. CDC. Respiratory syncytial virus activity - Uni-
ted States, July 2008 - December 2009. MMWR 
2010;59:230-3.
3. Sociedade Brasileira de Pediatria. Uso de Palivi-
zumabe, vírus sincicial e saúde dos prematuros, 
2014.
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 138 16/08/2016 11:13:10
139
Microcefalia: Conduta 
nos Casos Suspeitos de 
Infecção pelo Zika Vírus
 Francisco Paulo Martins Rodrigues
 Marco Aurélio P. Sáfadi
 Pedro Augusto Pereira do Amaral
27
Após o nascimento do recém-nascido, o pri-
meiro exame físico é rotina nos berçários e 
deve ser feito em até 24 horas do nascimento. 
Este período é um dos principais momen-
tos para se realizar busca ativa de possíveis 
anomalias congênitas. Também é possível 
diagnosticar a microcefalia no pré-natal. En-
tretanto, somente o médico que está acompa-
nhando a grávida poderá indicar o método de 
imagem mais adequado. 
Ao nascimento, os bebês com suspeitade mi-
crocefalia serão submetidos a exame físico e 
medição do perímetro cefálico. São considera-
dos microcefálicos os bebês a termo com perí-
metro cefálico menor de 32 centímetros. Eles 
serão submetidos a exames neurológicos e de 
Tabela 27.1 – InFecção Pelo ZIkA VíRuS
População-alvo Caso suspeito Caso confirmado Caso de diagnóstico 
descartado para
vigilância
Recém-nascido vivo (R nV) 
com microcefalia possivelmente 
associada a infecção pelo vírus 
Zika durante a gestação
RnV < 37 semanas de idade 
gestacional, apresentando 
medida do perímetro cefálico 
abaixo do percentil 3, segundo 
a curva de Fenton, para o sexo.
RnV ≥ a 37 semanas de 
idade gestacional apresentando 
medida do perímetro cefálico 
£ a 32 semanas, segundo as 
referências da oMS para o sexo
RnV de qualquer idade 
gestacional, classificado com o 
caso suspeito de microcefalia 
possivelmente associado à 
infecção pelo vírus Zika, em 
que tenha sido identificado 
o vírus Zika em amostras do 
RnV ou da mãe (durante a 
gestação); ou
RnV de qualquer idade 
gestacional, classificado com o 
caso suspeito de microcefalia 
possivelmente associado à 
infecção pelo vírus Zika, com 
microcefalia diagnosticada por 
qualquer método de imagem, 
excluídas outras possíveis 
causas conhecidas
caso registrado de RnV de 
qualquer idade gestacional, 
classificado como caso suspeito 
de microcefalia possivelmente 
associada à infecção pelo vírus 
Zika, com confirmação de causa 
específica, infecciosa ou não, 
que não seja a infecção pelo 
vírus Zika no RnV e na mãe
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 139 16/08/2016 11:13:10
140
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 2 7
imagem, sendo a Ultrassonografia Transfonta-
nela a primeira opção indicada, e, a tomogra-
fia, quando as fontanelas estiverem fechadas. 
Entre os prematuros, são considerados micro-
cefálicos os nascidos com perímetro cefálico 
menor que dois desvios padrões.
Após a realização de exames de imagem (USG 
transfontanela e/ou tomografia computadori-
zada de crânio) seguem as sorologias a serem 
coletadas.
Após a coletas dos respectivos exames deve ser 
seguidos o seguinte algoritmo (Figura 27.1).
Tabela 27.2 – PARA dIAgnóStIco SoRológIco
Tipo de 
material
Procedimento de coleta armazenamento e conservação acondicionamento e 
transporte*
Sangue 
(soro)
coletar cerca de 10 ml de sangue, sem anti-
coagulante, da mãe sendo a 1ª coleta 3 a 5 
dias após o início dos sintomas e a 2ª coleta 
após 2 a 4 semanas. Separar no mínimo 2 a 3 
ml do soro, para sorologia
no caso do Rn, coletar 2 a 5 ml de sangue 
(preferencialmente do cordão umbilical), sem 
anticoagulante, e separar 0,5 a 1,0 ml de 
soro para sorologia
utilizar tubo plástico estéril com tampa 
de rosca e anel de vedação. Rotular o 
tubo com o nome do paciente, data da 
coleta e tipo de amostra
conservar em freezer a 20 ºc
Acondicionar em caixa de 
transporte de amostra bioló-
gica (categoria B un/3373) 
com gelo reciclável
Sangue 
(soro) de 
cordão 
umbilical
coletar 2 a 5 ml de sangue, sem anticoagu-
lante, do Rn no momento do nascimento
utilizar tubo plástico estéril com tampa 
de rosca e anel de vedação. Rotular o 
tubo com o nome do paciente, data da 
coleta e tipo de amostra
conservar em freezer a 20 ºc
Acondicionar em caixa de 
transporte de amostra bioló-
gica (categoria B un/3373) 
com gelo reciclável
líquor coletar 1 ml do Rn no momento do 
nascimento
utilizar tubo plástico estéril com tampa 
de rosca e anel de vedação. Rotular o 
tubo com o nome do paciente, data da 
coleta e tipo de amostra
conservar em freezer a 20 ºc
Acondicionar em caixa de 
transporte de amostra bioló-
gica (categoria B un/3373) 
com gelo reciclável
*Incluir na remessa a(s) ficha(s) com dados clínicos e epidemiológicos do(s) paciente(s).
Tabela 27.3 – PARA dIAgnóStIco PoR Rt-PcR (ReAção dA tRAnScRIPtASe ReVeRSA, SeguIdA de ReAção eM cAdeIA dA PolIMeRASe)
Tipo de 
material
Procedimento de coleta armazenamento e conservação acondicionamento e 
transporte*
Sangue/soro coletar cerca de 10 ml de sangue, sem 
anticoagulante, da mãe até 3 a 5 dias 
após o início dos sintomas. Separar no 
mínimo 2 a 3 ml do soro, para a Rt-PcR. 
no caso do Rn, coletar 2 a 5 ml de 
sangue (preferencialmente do cordão 
umbilical), sem anticoagulante, e separar 
0,5 a 1,0 ml de soro para a Rt-PcR
utilizar tubo plástico estéril, resistente à 
temperatura com tampa de rosca e anel de 
vedação. Rotular o tubo com o nome do 
paciente, data da coleta e tipo de amostra. 
conservar em freezer a -20 ou -70ºc 
(preferencialmente) até o envio para o 
laboratório 
Acondicionar em caixa de 
transporte de amostra bioló-
gica (categoria B un/3373) 
com gelo seco 
Sangue 
(soro) de 
cordão 
umbilical 
coletar 2 a 5 ml de sangue, sem 
anticoagulante, do Rn no momento do 
nascimento
utilizar tubo plástico estéril, com tampa 
de rosca e anel de vedação. Rotular o tubo 
com o nome do paciente, data da coleta e 
tipo de amostra. 
conservar em freezer a -20 ou -70ºc (prefe-
rencialmente) até o envio para o laboratório 
Acondicionar em caixa de 
transporte de amostra bioló-
gica (categoria B un/3373) 
com gelo seco 
continua...
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141
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 2 7
Tabela 27.3 – PARA dIAgnóStIco PoR Rt-PcR (ReAção dA tRAnScRIPtASe ReVeRSA, SeguIdA de ReAção eM cAdeIA dA PolI-
MeRASe) – contInuAção
Tipo de 
material
Procedimento de 
coleta
armazenamento e conservação acondicionamento e 
transporte*
líquor coletar 1 ml do 
Rn no momento do 
nascimento 
utilizar tubo plástico estéril, resistente a temperatura, com tampa 
de rosca e anel de vedação. Rotular o tubo com o nome do pacien-
te, data da coleta e tipo de amostra. conservar em freezer a -20 
ou -70 ºc (preferencialmente) até o envio para o laboratório 
Acondicionar em caixa de 
transporte de amostra bioló-
gica (categoria B un/3373) 
com gelo seco 
urina 
(gestante 
com rash) 
coletar 10 ml até 
8 dias após o início 
dos sintomas 
utilizar tubo plástico estéril, resistente à temperatura, com tampa 
de rosca e anel de vedação. Rotular o tubo com o nome do 
paciente, data da coleta e tipo de amostra. 
conservar em freezer a -20 ou -70 ºc (preferencialmente) até o 
envio para o laboratório 
Acondicionar em caixa de 
transporte de amostra bioló-
gica (categoria B un/3373) 
com gelo seco 
Placenta coletar 3  3 cm 
da placenta no 
momento do 
nascimento
obter 3 fragmentos de placenta (dimensões de 1 cm3 cada), de tecido 
não fixado e transferir para frasco estéril, resistente a temperatura, 
com tampa de rosca. Identificar o material (placenta) e rotular o frasco 
com o nome do paciente e data da coleta. conservar em freezer a -20 
ou -70 ºc (preferencialmente) até o envio para o laboratório 
Acondicionar em caixa de 
transporte de amostra bioló-
gica (categoria B un/3373) 
com gelo seco
*Incluir na remessa a(s) ficha(s) com dados clínicos e epidemiológicos do(s) paciente(s).
unidade de 
atendimento – 
Hospital/Maternidade
lAcen laboratório sentinela* SVS/MS
Figura 27.1 – Algoritmo lAborAtoriAl pArA AmostrAs suspeitAs de microcefAliA relAcionAdA Ao vírus ZikA.
*laboratórios: Iec/PA, FIocRuZ/PR, FIocRuZ/RJ, FIocRuZ/Pe e IAl/SP.
1. As amostras de soro devem ser submetidas às análises para dengue, chikungunya e StoRcH (Sífilis, toxoplasmose, Rubéola, citomegalovírus e Herpes).
2. As amostras de urina serão coletadas apenas em gestantes para real ização de diagnóstico por Rt-PcR.
3. lacen que não rea lizar Rt-PcR para vírus Zika, encaminhar ao laboratório Sentinela de sua área.
observação: em caso de aborto ou natimorto, coletar 1 cm3 de cérebro e fígado e coração e pulmão e rim e baço para realização de Rt-PcR e imuno-histoquímico.
Amostras
notificar
Vigilância 
epidemiológica
distrital
Municipal
estadual
gAl
Preparar, aliquotar 
e armazenar 
as amostras3transporte 
de amostras
Amostras: soro1 do sangue de cordão 
umbilical, urina2, líquor e placenta
StoRcH, 
dengue e 
chikungunya
PRnt- teste de neutralização 
por redução de placa
Positivo negativo
Rt-PcR para vírus Zika 
(líquor, urina, soro 
de cordão umbilical 
e placenta)
Positivo negativo
Sorologia 
para vírus 
Zika elisa
Positivo negativo
Rt-PcR para 
vírus Zika
Resultados e 
informações 
e Sistema de 
gerenciamento 
Ambulatorial 
gAl
observação: 
todos os re-
sultados serão 
enviados ao MS 
e disponibiliza-
dos via sistema 
de informação
Positivo negativo
3
RefeRênCIa bIblIogRáfICa
1. Protocolo de Vigilância e Resposta à Ocorrência 
de Microcefalia Emergência de Saúde Pública 
de Importância Nacional – ESPIN – 2015.
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_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 142 16/08/2016 11:13:10
O Recém-nascidO e cOndições especiais
Parte 5 – Cardiologia e Distúrbios Hemodinâmicos
seção 2
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 143 16/08/2016 11:13:10
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 144 16/08/2016 11:13:10
145
Introdução
A hipertensão pulmonar neonatal é defini-
da como pressão arterial pulmonar acima de 
25 mmHg. Ela é classificada em primária (es-
trutural) ou secundária à falha no processo de 
transição da circulação fetal, com persistência 
da resistência vascular pulmonar elevada e a 
shunts direita – esquerda através do forame 
oval e/ou do canal arterial, podendo cursar 
com disfunção de ventrículo direito.
doenças que frequentemente 
necessItam de no 
•	 Síndrome de aspiração meconial;
•	 Pneumonia congênita;
•	 Síndrome do desconforto respiratório;
•	 Hipertensão pulmonar idiopática;
•	 Hipoplasia pulmonar.
dIagnóstIco
O paciente com HP pode apresentar uma dife-
rença de saturação pré e pós-ductal de 10% ou 
mais, além de uma labilidade de saturação, es-
pecialmente à manipulação, e frequentemente 
é associada a cianose e desconforto respirató-
rio. O ecocardiograma é o padrão-ouro para 
o diagnóstico e acompanhamento terapêutico 
desses pacientes. 
tratamento 
oxIgenoterapIa e manIpulação 
mínIma 
O oxigênio é o principal vasodilatador pul-
monar e deve ser utilizado com critério, 
principalmente em pacientes prematuros. É 
importante que o paciente com HP seja man-
tido em manipulação mínima, para evitar 
crises de hipoxemia e, assim, persistência da 
resistência vascular pulmonar elevada. Pode 
ser necessário o uso de analgesia e sedação. 
VentIlação pulmonar
Otimizar o recrutamento pulmonar, man-
tendo uma ventilação gentil, com PEEP ade-
quado, Pinsp relativamente baixa, evitando 
barotraumas e fornecendo volumes ventila-
tórios adequados. É importante manter o pH 
entre 7,35 e 7,45, com pCO2 normal, evitando-
-se tanto a hipercapnia quanto a hipocapnia. 
óxIdo nítrIco
É fator vasodilatador derivado do endotélio, 
utilizado por via inalatória e causa vasodila-
Hipertensão pulmonar 
neonatal e protocolo do 
uso de óxido nítrico
 Ana Luiza Teixeira Balloti
 Marcela Chaves M. Pimenta Bosco
 Maurício Magalhães
28
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 145 16/08/2016 11:13:10
146
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 2 8
tação pulmonar seletiva, com poucos efeitos 
sistêmicos. Recomenda-se seu uso quando o 
paciente atinge um índice de oxigenação (IO) 
maior que 25, com hipoxemia grave, e, em ge-
ral, dentro de 30 a 60 minutos, os pacientes já 
apresentam resposta clínica. A resposta ao NO 
dependerá de um bom recrutamento alveolar.
Índice de oxigenação (IO) = 
MAP ´ FiO2 ´ 100/PaO2 
A dose inicial é de 20 ppm e, quando o RN não 
responde a esta dose, dificilmente responderá 
a doses maiores, que cursam com efeitos cola-
terais (meta-hemoglobinemia, edema pulmo-
nar e disfunção plaquetária) sem apresentar 
melhores efeitos terapêuticos. A redução do 
NO pode ser tentada quando o paciente se en-
contra estável hemodinamicamente e tolerou, 
inicialmente, a redução dos parâmetros ven-
tilatórios e a FiO2 já se encontra em 60%, ou 
menos. Reduzimos de 2 a 5 ppm a cada 4 h até 
que se chegue na dose de 5 ppm, quando en-
tão reduzimos 1 ppm a cada 4 h. Efeito rebote 
pode ocorrer por vasoconstrição pulmonar e 
o paciente deve ser monitorizado cuidadosa-
mente. A duração do tratamento varia confor-
me a doença de base, em média de 3 a 5 dias.
manejo HemodInâmIco
O paciente pode necessitar de drogas vasoa-
tivas, visando reduzir a pós-carga do VD, oti-
mizando seu enchimento e sua contratilidade, 
além de manter a resistência vascular sistêmi-
ca adequada. Em geral, associa-se o milrino-
ne, um vasodilatador à noradrenalina, potente 
vasoconstritor periférico com possível efeito 
vasodilatador pulmonar, mantendo o RN sob 
monitorização cardíaca, oximetria de pulso e 
controle de PA (possivelmente almejando-se 
PAS sistêmica > PAS pulmonar).
outras drogas VasodIlatadoras
•	 Sildenafil: inibidor da fosfodiesterase 5, 
consequentemente eleva o GMPc intrace-
lular, levando a uma vasodilatação, em es-
pecial do leito pulmonar. Seu uso, em geral, 
é em associação ao NO e isso pode evitar o 
efeito rebote de piora da HP, observado al-
gumas vezes no desmame do NO. Pode, ain-
da, ter efeitos sistêmicos, sendo a hipotensão 
um efeito colateral importante. Dose	usual:	
1-3 mg/kg/dia, de 8 em 8 horas.
•	 Bosentana:	bloqueador do receptor da en-
fotelina-1 tem poucos relatos do seu uso em 
neonatologia.
•	 Prostaciclinas:	 provocam vasodilatação 
das artérias pulmonares pelo aumento do 
AMPc nas células musculares lisas. Uso 
em neonatologia pouco descrito, e, quando 
aplicado, foi em associação ao NO, reduzin-
do efeito rebote durante a redução do mes-
mo, e utilizado sob a forma inalatória, que 
tem meia-vida maior que a forma endove-
nosa, com menos efeitos colaterais.
referêncIas bIblIográfIcas
1. Bendapudi, P.; Barr, S. Diagnosis and manage-
ment of pulmonary hypertension of the new-
born. Paedriatrics and child health. 2013; 24: 
12-16.
2. Kinsella, J.P. Best Practice Guideline: inhaled 
nitric oxide in the term newborn. Early Human 
Development. 2008; 84: 709–716.
3. Nair, J.; Lakshminrusimha, S. Update on PPHN: 
mechanisms and treatment. Seminars in Perina-
tology. 2014; 38: 78-91.
4. Pandya, K.A.; Puliglanda, P.S. Pulmonary 
hypertension management in neonates. Semi-
nars in Pediatric Surgery. 2015; 24: 12-16.
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 146 16/08/2016 11:13:10
147
Triagem 
•	 Alta	hospitalar	ocorre	habitualmente	(entre	
36-48	horas	de	vida:	nesta	fase,	a	manifes-
tação	clínica	das	cardiopatias	críticas	pode	
ainda	não	ter	ocorrido,	principalmente	nas	
cardiopatias	 com	 fluxo	 sistêmico	 depen-
dente	de	canal	arterial;
•	 O	diagnóstico	precoce	de	cardiopatia	con-
gênita	 é	 fundamental,	 pois	 pode	 evitar	
choque,	acidose,	parada	cardíaca	ou	agravo	
neurológico	antes	do	tratamento;
•	 Pré-natal:	 a	 indicação	 de	 ecocardiograma	
fetal	 está	 baseada	 em	achados	ultrassono-
gráficos	 e	 fatores	 de	 risco	maternos.	 Atu-
almente	 sugere-se	 avaliação	 rotinera	 no	
pré-natal,	uma	vez	que	apenas	10%	dos	RN	
com	cardiopatia	apresentam	FR	identificá-
vel,	o	que	pode	não	ser	ainda	uma	realidade	
no	SUS.
•	 Neonatal:	teste	do	“Coraçãozinho”.
Tabela 29.1 – PrinciPais fatores de risco Para malfor-
mação cardíaca fetal
filho anterior afetado – 2% a 5%
translucência nucal alterada (rastreado com 11 a 13 semanas)
doppler-colorido do dueto venoso altera-
do (rastreado com 11 a 13 semanas)
cromossomopatia fetal
doenças maternas: diabetes mellitus, fe-
nilcetonúria e colagenoses
exposição materna a agentes teratogêni-
cos: anticonvulsivantes, lítio, álcool
infecção fetal pelo vírus da rubéola
Uso materno de indometacina
arritmia cardíaca fetal
malformação extracardíaca fetal
crescimento intrauterino restrito
Hidropsia fetal
Gestação gemelar monozigótica
Cardiopatias Congênitas
 amanda melhado
 marcela chaves m. PimentaBosco
29
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 147 16/08/2016 11:13:11
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G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 2 9
Figura 29.1 – Fluxograma do teste do coração.
*se alteração confirmada no teste do coração, independente do valor da sato2, transferir rn a Uti neonatal para continuar investigação.
fonte: sBP.
inTrodução
•	 MF	cardíaca	é	a	MF	isolada	mais	comum	@	
1%	geralmente	esporádicas	e	multifatoriais	
10%	 associadas	 sd.	 genéticas	 (*T.21	 -	 até	
50%	tem	MF	cardíaca);
•	 ¼	MF	cardíacas	têm	outras	MFs	associadas;
•	 Incidência	maior	de	RNPT	(4,4%)	e	RNM-
BP	 (6,5%)	 –	 excluindo	PCA,	 FOP	 e	 valva	
Ao	bicúspide;
•	 Responsável	por	3-5%	dos	óbitos	no	perí-
odo	 neonatal,	 sendo	 que	 20-30%	 crianças	
com	CC	falecem	até	o	1o	ano	de	vida.
A	patogênese	na	1a-2a	semana	vida	está	asso-
ciada	 à	 transição	da	 circulação	 feto-neonatal	
(fechamento	 dos	 shunts);	 devemos	 lembrar	
algumas	peculiaridades	do	 coração	neonatal:	
predisposição	à	descompensação,	reserva	fun-
cional	 limitada,	 incapacidade	de	adaptação	a	
volumes	 grandes	 e	miocárdio	 “deprimível”	 –	
Hipóxia,	 Acidemia,	 Anemia,	 Sepse,	 Hipogli-
cemia,	HipoCa	e	Policitemia.
As	 cardiopatias	 podem	 ser	 classificadas	 de	
acordo	com	o	quadro	clínico	predominante:
•	 Cianose:	 obstrução	 de	 fluxo	 pulmonar	
(T4F,	Apulm,	Atri)	ou	circulação	em	para-
lelo	(TGA);
•	 ICC:	obstrução	de	fluxo	sistêmico	(SHCE,	
CoAo)	ou	hiperfluxo	pulmonar	(CIV,	CIA,	
PCA,	DSAV)	ou	mistura	completa	(DAVP,	
Trúncus);
•	 Sopro:	 obstrutivas	 ou	 com	 hiperfluxo	
pulmonar;
•	 Assintomática.
A	história	clínica	 (incluindo	dados	maternos	
e	 gestacionais),	 exame	 físico,	 radiografia	 de	
tórax	 e	 eletrocardiograma	 com	 12	 derivadas	
podem	dar	pistas	para	o	diagnóstico,	sendo	o	
ecocardiograma	 com	 dopplerfluxometria	 co-
lorido	o	padrão-ouro	para	o	diagnóstico.
O	manejo	geral	para	todas	as	cardiopatias	inclui:	
nutrição	 adequada	 (*oferta	 calórica),	 suporte	
ventilatório	 s/n,	 sedação/analgesia,	 controle	 de	
triagem neonatal de cardiopatia congênita crítica
oximetria de pulso 
membro superior direito e um dos membros inferiores
entre 24 e 48 horas de vida, antes da alta hospitalar
spo2 < 95%
ou uma diferença de ≥ 
3% entre as medidas
spo2 < 95%
ou uma diferença de ≥ 3% entre as medidas
realizar outra oximetria em 1 hora
spo2 ≥ 95%
e uma diferença de < 3% entre as medidas
spo2 ≥ 95%
e uma diferença de < 3% 
entre as medidas
realizar ecodardiograma
não dar alta até 
esclarecimento diagnóstico
seguimento neonatal de rotina
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 148 16/08/2016 11:13:11
149
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 2 9
temperatura,	 glicemia	 e	 correção	de	 distúrbios	
associados	(anemia,	DHE	(*Ca),	DAB).
TeTralogia de FalloT (T4F)
•	 Cardiopatia	 complexa	 com	 gênese	 em	 um	
CIV,	com	consequente	dextroposição	da	Ao,	
levando	a	um	estreitamento	da	via	de	saída	
do	VD	e	hipertrofia	secundário	do	mesmo.
•	 Manifestação	 clínica	 variável	 (dependendo	
do	 grau	 de	 obstrução	 do	 fluxo	 pulmonar,	
manutenção	 do	 canal	 arterial	 e	 existência	
de	circulação	colateral	sistêmico-pulmonar):
•	 Cianose	variável;
•	 Sopro	sistólico	ejetivo	na	área	pulmonar;
•	 Raios	 X	 tórax:	 área	 cardíaca	 de	 tamanho	
normal	no	período	neonatal,	com	evolução	
para	cardiomegalia	às	custas	de	VD	(“bota	
holandesa”);	hipofluxo	pulmonar;
•	 ECG:	sobrecarga	de	VD;
•	 Manejo:	nas	crises	de	hipóxia:	O2	com	cui-
dado,	 volume	 e	 β-bloqueador	 (apenas	 se	
estenose	infundibular);	PGE1	nos	quadros	
associados	a	hipoxemia	 importante;	palia-
tivo	 –	Blalock-Taussig;	 definitivo:	 cirurgia	
corretiva	dos	defeitos.
Transposição de grandes 
arTérias (Tga)
•	 Para	 sobrevida	 pós-natal	 é	 necessário	 que	
haja	 comunicações	 entre	 os	 dois	 sistemas	
circulatórios	 a	 nível	 dos	 átrios,	 ventrículos	
ou	entre	as	grandes	artérias	(CIA,	CIV,	PCA);
•	 Exame	físico:
•	 Cianose	variável;
•	 Hiperfonese	da	primeira	bulha	na	área	tri-
cúspide	e	segunda	bulha	única	e	hipofoné-
tica	na	área	pulmonar.
•	 Raios	 X	 tórax:	 silhueta	 cardíaca:	 forma	
“ovoide”;	hiperfluxo	pulmonar.
•	 ECG:	hipertrofia	ventricular	direita.
•	 Manejo:	manejo	 geral	 incluindo	volume	 e	
diuréticos;	 septostomia	atrial	nas	comuni-
cações	restritivas	–	Rashkind;	PGE1	±	NOi	
nos	casos	refratários;	cirurgia	definitiva	(Ja-
tene):	switch	arterial.
anomalia de ebsTein
•	 Cúspides	da	valva	tricúspide	com	implantação	
anômala,	com	consequente	“arterialização	de	
VD”	e	obstrução	da	sua	via	de	saída	de	VD;
•	 Exame	 físico:	 cianose	 importante;	 taqui-
dispneia;	sinais	de	ICCD:	hepatomegalia	e	
edema	periférico;	abaulamento	precordial;	
sopro	de	EP	ou	CIV;
•	 Raios	 X	 tórax:	 cardiomegalia	 expressiva:	
aumento	de	AD;	hipofluxo	pulmonar;
•	 ECG:	onda	P	muito	 aumentada	nos	 casos	
de	anomalia	grave;	desvio	do	eixo	QRS	su-
perior;	podem	ocorrer	arritmias	 cardíacas	
como	 taquicardia	 paroxística	 supraventri-
cular,	fibrilação	ou	flutter atrial;
•	 Manejo:	 PGE1	 se	 hipoxemia	 importante,	
manejo	das	arritmias	e	cuidado	em	centro	
de	referência.
síndrome de hipoplasia do 
Coração esquerdo (shCe)
•	 Estenose	 ou	 atresia	 mitral,	 hipoplasia	 do	
ventrículo	 esquerdo	 e	 estenose	 ou	 atresia	
aórtica:	fluxo	sistêmico	 totalmente	depen-
dente	do	canal	arterial;
•	 Quadro	clínico:	 sinais	de	baixo	débito:	 ta-
quipneia,	 taquicardia,	palidez	cutânea,	ex-
tremidades	 frias,	 má	 perfusão	 periférica;	
sopro	cardíaco,	quando	presente,	é	discreto;
•	 Raios	 X	 tórax:	 cardiomegalia;	 hiperfluxo	
pulmonar;
•	 ECG:	 sobrecarga	 ventricular	 direita	 acen-
tuada;	ausência	dos	potenciais	do	ventrícu-
lo	esquerdo;
•	 Manejo:	PGE1	+	inotrópicos,	suporte	ven-
tilatório:	hipoxemia	e	hipercapnia	permis-
sivas	objetivando	vasoconstrição	pulmonar	
(pO2	~	40	mmHg,	saturação	<	90%,	pCO2	~	
45	mmHg	e	pH	~	7,40),	diuréticos,	corre-
ção	de	distúrbios	metabólicos	(em	especial	
acidose	metabólica).
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 149 16/08/2016 11:13:11
150
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 2 9
CoarTação de aorTa (Coao)
•	 Cardiopatia	 definida	por	 um	 estreitamen-
to	na	aorta	descendente,	abaixo	da	artéria	
subclávia	esquerda	e	na	zona	de	inserção	do	
canal	arterial;
•	 Quadro	clínico:	sinal	clínico	mais	impor-
tante:	assimetria	 da	 amplitude	 dos	 pulsos	
arteriais;	PA	sistêmica	maior	nos	MMSS	em	
relação	aos	MMII;	pode	se	apresentar	desde	
assintomática	até	ICC	gravetaquipneia	pro-
gressiva	e	taquicardia	nas	primeiras	sema-
nas	de	vida;
•	 Raios	 X	 tórax:	 aumento	 da	 área	 cardíaca;	
hiperfluxo	 pulmonar	 e/ou	 congestão	 pul-
monar;
•	 ECG:	sobrecarga	ventricular	direita;
•	 Manejo:	PGE1,	DVA	e	diuréticos.
ComuniCação inTervenTriCular (Civ)
•	 Quadro	 clínico:	 raramente	 causa	 sinais	
de	 ICC	no	período	neonatal,	 exceto	 as	de	
grande	extensão	(>	5	mm)	ou	associadas	a	
outros	defeitos;
•	 Raios	 X	 tórax:	 cardiomegalia	moderada	 a	
acentuada;
•	 ECG:	 sobrecarga	 ventricular	 direita	 nos	
primeiros	 dias	 de	 vida	 e,	 posteriormente,	
sobrecarga	biventricular;
•	 Manejo:	 diuréticos:	 se	 sintomas	 de	 ICC;	
bandagem	 da	 pulmonar:	 tratamento	 pa-
liativo	se	sintomas	de	hiperfluxo	pulmonar	
muito	 importantes;	 cirurgia	 corretiva:	 ha-
bitualmente	após	o	primeiro	mês	de	vida.
deFeiTo do sepTo 
aTriovenTriCular (dsav)
•	 Valva	atrioventricular	única	geralmente	in-
suficiente,	associada	a	presença	de	CIA	tipo	
ostium primum	e	CIV;
•	 Cardiopatia	mais	comum	na	Trissomia	do	21;
•	 Quadro	clínico:	segunda	bulha	hiperfonéti-
ca	e	desdobrada	em	área	pulmonar;	primei-
ra	bulha	hiperfonética	em	área	 tricúspide;	
sopro	 sistólico	 em	 regurgitação	 na	 borda	
esternal	esquerda;
•	 Raios	 X	 tórax:	 cardiomegalia	 global;	 hi-
perfluxo	pulmonar;	dilatação	do	tronco	da	
pulmonar;
•	 ECG:	 bloqueio	 divisional	 anterossuperior	
(eixo	 QRS	 entre	 -20º	 e-90º);	 sobrecarga	
ventricular	direita	ou	biventricular;
•	 Manejo:	 controle	 dos	 sinais	 de	 insuficiência	
cardíaca	com	diuréticos,	digitálicos	e	vasodi-
latadores;	cirurgia	corretiva,	preferencialmente	
a	partir	do	segundo	ou	terceiro	mês	de	vida.
resumindo
•	 É	 uma	 patologia	 relativamente	 frequente	
que	engloba	um	grupo	heterogêneo;
•	 A	 classificação	 baseada	 no	 quadro	 clínico	
preponderante	pode	nortear	a	conduta;
•	 Manejo	geral:	OH/OC,	VM,	sedação/anal-
gesia,	Temp,	Glic,	Ca,	anemia,	acidose;
•	 As	 cardiopatias	 cianogênica	 devem	 ser	
conduzidas	 com	 O2	 com	 cuidado,	 PGE1,	
NOi	s/n;	Bbloq;	DVA	e	volume:	livremente	
naquelas	 com	 obstrução	 ao	 fluxo	 pulmo-
nar,	mas	com	cautela	quando	o	hiperfluxo	
pulmonar	está	presente;
•	 ICC	=	inotrópicos	́ 	cardiotônicos;	se	asso-
ciados	 a	 hiperfluxo	pulmonar,	 acrescentar	
diuréticos	 e	naquelas	 associadas	 à	 obstru-
ção	ao	fluxo	sistêmico	–	PGE,	+/-	volume;
•	 DICA:	 tentar	 desenhar	 a	 cardiopatia	 para	
melhor	compreensão	dos	casos	complexos.
reFerênCias bibliográFiCas
1. Departamento	de	Cardiologia	e	Neonatologia	da	
SBP.	Diagnóstico	precoce	de	cardiopatia	congê-
nita	crítica:	oximetria	de	pulso	como	ferramenta	
de	triagem	neonatal.	Elaborado	em	07/11/2011.
2. Santana,	 M.V.T.	 Cardiopatias	 congênitas	 no	
recém-nascido.	 Diagnóstico	 e	 tratamento.	 São	
Paulo:	Atheneu;	2004.
3. Zahka,	K.G.;	Patel,	C.R.	Congenital	defects.	In:	
Fanaroff	 AA,	 Martin	 RJ.	 Neonatal-perinatal	
medicine	(7th	edition).	St	Louis:	Mosby;	2002.	
p.	1120-40.
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 150 16/08/2016 11:13:11
151
Definição
Choque é definido como um desequilíbrio en-
tre a demanda e oferta de oxigênio e nutrientes 
para os tecidos. A fase compensada do choque 
é aquela cujos mecanismos neuroendócrinos 
mantém tal oferta praticamente inalterada. 
Na fase descompensada, surge a hipotensão 
associada a sinais de hipoperfusão tecidual. 
Por fim, falência múltipla de órgãos e morte é 
evidente na fase final do choque, irreversível.
A preocupação com hipotensão reside no 
risco de hipofluxo para órgãos nobres asso-
ciado à mesma, mas estudos recentes apon-
tam que o tratamento agressivo da mesma 
pode ser tão deletério quanto a hipoperfu-
são, portanto, avaliar sempre além da pres-
são arterial, a perfusão tecidual, diurese, 
frequência cardíaca.
No período neonatal a definição de hipoten-
são é variável a depender da referência:
•	 PA < p 5-10 (tabelas populacionais);
•	 PAM < 28-30 mmHg (nos RN de muito 
baixo peso ao nascer);
•	 PAM	<	idade	gestacional	(usada	nos	pri-
meiros	 3-7	 dias	 de	 vida,	 mas	 estendida	
quando	 corrigida	 para	 idade	 pós-natal)	
-	sendo	essa	a	mais	utilizada.
ClassifiCação fisiopatológiCa
•	 Vasodilatação: uma das causas mais 
frequentes em prematuros; pode estar 
associado ou não a SIRS/ Sepse; ocorre va-
soplegia por produção local exacerbada de 
NO e citocinas com efeito direto vascular; 
caracterizado por diminuição da pressão 
de perfusão com DC normal ou elevado; 
tratamento com vasopressor puro ou vaso-
pressor-inotrópico.
•	 Disfunção	 sistólica: frequente em asfi-
xiados, prematuros pós-ligadura do canal 
arterial e choque séptico; menos frequen-
temente nas cardiomiopatias dilatadas, 
pós-taquicardia ou hipertensão prolonga-
das; ocorre por lesão miocárdica (nos as-
fixiados), contratilidade miocárdica débil 
e pós-carga elevada (miocardiopatia dila-
tada*), assim como pode ter uma etiologia 
multifatorial (pós-ligadura); DC diminuído 
evidente; vasopressor-inotrópico ou inodi-
latador ou cardiotônico +/- vasodilatador* 
são o melhor tratamento.
•	 Hipovolemia	 real	 ou	por	diminuição	do	
retorno	 venoso: mais raro; pode ser por 
perdas sanguíneas (DPP, Transfusão feto-
-materna e/ou fetoplacentária, hemorragia 
Choque neonatal
 Eliana Tiemi Maekawa 
 Marcela Chaves M. Pimenta Bosco
 Maurício Magalhães
30
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 151 16/08/2016 11:13:11
152
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 3 0
pulmonar maciça ou hemorragia intra e 
peri ventricular,), perdas insensíveis (pre-
maturos extremos), perda para o 3o espaço 
(ECN, sepse, pós-operatório de cirurgia 
abdominal), pressão média nas vias aéreas 
inadvertidamente elevada, pneumotórax 
hipertensivo e derrame pericárdico; carac-
terizado por DC diminuído e hipotensão; o 
tratamento deve visar a correção da causa-
-base (reposição volêmica com cristaloide, 
sangue e/ou coloide, drenagem de pneu-
motórax/derrame pericárdico).
•	 Disfunção	 diastólica: menos frequentes, 
pode ocorrer na cardiomiopatia hiper-
trófica 2ária à doença de depósito ou DM 
materno descontrolado; caracterizada por 
DC diminuído e hipotensão; volume e be-
tabloqueador ou vasopressor puro são o seu 
melhor tratamento.
•	 Choque	 séptico: comum; pode apresen-
tar vasodilatação e disfunção miocárdica 
(principalmente nas infecções por Gram-
-negativos); DC geralmente elevado é ca-
racterístico; o tratamento consiste em ATB, 
volume, vasopressor puro ou vasopressor-
-inotrópico; corticoterapia (com efeito gli-
co e mineralocorticoide) e inotrópico s/n.
DiagnóstiCo
•	 Dados da história obstétrica e perinatal;
•	 Avaliação clínica: sinais de má perfusão 
(extremidades frias, tempo de enchimento 
capilar lentificado, livedo reticular, oligo-
anuria, hipoatividade), hipotensão, taqui-
cardia; outros sinais a depender do tipo de 
choque e se existe sepse associada;
•	 Avaliação laboratorial: gasometria, lactato; 
associar investigação para sepse, além de 
controles de glicemia, calcemia, função re-
nal e demais eletrólitos;
•	 Outros: ECO funcional quando disponível, 
aEEG e NIRS.
aborDagem iniCial 
•	 Assegurar via aérea;
•	 Acesso venoso adequado;
•	 Jejum (inicial);
•	 Adequação da volemia e correção de dis-
túrbios associados;
•	 Drogas vasoativas e outros.
Tabela 30.1 – EfEiTos CirCulaTórios dos inoTróPiCos Mais uTilizados rECEPTorEs adrEnérgiCos E doPaMinérgiCos
Receptores cardíacos Receptores vasculares periféricos
alfa 1 beta ½ Dopamina alfa ½ beta 2 Dopamina
agente aumento da 
contratilidade
aumento da 
condução
aumento da 
contratilidade
Vasoconstri-
ção periférica
Vasodilatação 
periférica
Vasodilatação 
renal ou 
mesentérica
dopamina ++ ++++ + ++++ + ++++
dobutamina ++ ++++ 0 + ++ 0
adrenalina ++ ++++ 0 ++++ +++ 0
noradrenal ++ ++++ 0 ++++ + 0
Vasopressina 0 0 0 ++++ 0 0
Milione 0 0 0 0 0 0
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 152 16/08/2016 11:13:11
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G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 3 0
Doses 
•	 Adrenalina: 0,1 -2 mg/kg/min;
•	 Noroadrenalina: 0,1-2 mg/kg/min;
•	 Dopamina: 2,5-20 mcg/kg/min;
•	 Dobutamina: 5-20 mcg/kg/min;
•	 Vasopressina: 0,001-0,04 UI/kg/min;
•	 Milrinone: 0,1-1 mg/kg/min.
outras Drogas
HiDroCortisona
•	 Associar na vigência de dopamina e dobu-
tamina (≥15 μg/kg/min), choque refratário 
com necessidade de adrenalina/noradrena-
lina e/ou sinais evidentes de insuficiência 
adrenal;
•	 Dose: 1 mg/kg⁄dose de 8/8 h 3 a 5 dias, sem 
necessidade de desmame lento
ConClusão
A história obstétrica e perinatal, associada à 
avaliação clínica e laboratorial (+ Eco funcio-
nal quando disponível) leva a uma compreen-
são fisiopatológica do choque direcionando o 
seu tratamento.
O choque é dinâmico e requer manejo constante.
referênCias bibliográfiCas
1. Noori, S.; Friedlich, P.S.; Seri, I. Patophysiology 
of Shock in The Fetus and Neonate; in Polin; 
Fox an Abman – Fetal and Neonatal Physiology, 
4th Ed.; Saunders – 2011.
2. Overgaard, C.; Dzavik, V. Inotropes and Vaso-
pressors; in Circulation 2008; 118: 1047-56.
3. Schmaltz, C. Hipotension and Shock in Preterm 
Neonate; in Adv Neonatal Care 2009; 9 (4): 156-62.
4. Wynn, J.L.; Wong, H.R. Pathophysiology and 
Treatment of of Septic Shock in Neonates; in 
Clin Perinatol 2010; 37: 439-79.
Pa = dC ´ rVs
arritmia
Correção da causa-base 
amiodarona/cardioversão
Contratilidade
disfunçãosistólica
sepse, asfixia, pós-ligadura Ca, 
cardiomiopatia dilatada, outros
aTB, volume, vassopressor-
inotópico e CE s/n vassopressor-
inotópico, inodilatador, 
cardiotônico ± vasodilatador
fC ´ Vs Mecanismos regulatórios neuroendócrinos e parácrinos
Pré-carga
Hipovolemia real ou 2ária diminuição rV
Vilume/CH, drenagem
disfunção diastólica
Cardiomiopatia hipertrófica
Volume + β-bolq. ou vasopressor puro
Pós-carga
Vasodilatação
rnPT ± sirs/sepse
Vassopressor puro ou vassopressor-
inotópico aTB e CE s/n
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 153 16/08/2016 11:13:12
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 154 16/08/2016 11:13:12
155
Introdução
O termo ecocardiografia (ECO) funcional 
vem sendo utilizado para descrever o uso da 
ecocardiografia como um método comple-
mentar para o manejo clínico do estado he-
modinâmico do paciente, sendo seu uso cada 
vez mais difundido nas UTIs neonatais. Tal 
avaliação não tem como objetivo diagnosticar 
nem conduzir os defeitos cardíacos.
O neonatologista que for realizar o ECO fun-
cional deve estar familiarizado com a técnica, 
imagens e as adaptações cardiovasculares pró-
prias do período neonatal.
IndIcações
•	 Suspeita clínica de persistência do canal 
arterial (PCA);
•	 Manejo clínico de RN com asfixia perinatal;
•	 Manejo do choque neonatal;
•	 Suspeita clínica de hipertensão pulmonar 
(HP);
•	 Suspeita clínica de derrame pericárdico/
tamponamento; 
•	 Localização de cateteres centrais.
aquIsIção da Imagem
•	 Utilização de probes/transdutores de alta 
frequência (preferencialmente 8-12 MHz) 
e preferencialmente setorial;
•	 Avaliação em 2D, M-mode e dopplerfluxo-
metria colorida (color);
•	 Cuidados especiais para evitar instabilida-
de do RN:
•	 Integridade da pele e prevenção de infecção;
•	 Manutenção da temperatura corporal e do 
ambiente (utilizar gel aquecido e limitar o 
tempo do exame);
•	 Monitorização cardiorrespiratória.
VarIáVeIs analIsadas
•	 Funções sistólica e diastólica dos ventrículos;
•	 Presença de shunt interatrial, interventricu-
lar e/ou canal arterial (diâmetro, direção e 
padrão da curva do shunt);
•	 Pressão sistólica do ventrículo direito e da 
artéria pulmonar;
•	 Fluxo sanguíneo/débito cardíaco;
•	 Mobilidade das valvas e septo;
•	 Definição de situs;
•	 Estimativa da volemia.
ecocardiografia Funcional
 Eliana Tiemi Maekawa
 Marcela Chaves M. Pimenta Bosco
 Rodrigo de Jesus Gonçalves Figueredo
31
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 155 16/08/2016 11:13:12
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G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 3 1
Corte Localização Inclinação Visualizar/medir Outros Imagens
PEL Chanfradura 
para ombro D, 4o 
EIC BEE
Tricúspide
(medianizar)
Identificação da VTri - 
medida do refluxo
Mobilidade das VMi 
e VAo, integridade e 
mobilidade SIV, medida 
da relação AE/Ao, 
medida do diâmetro 
da VAo, diâmetro das 
cavidades ventriculares/ 
contratilidade de VE
Pulmonar
(lateralizar)
Identificação da VP - 
medida do diâmetro e 
fluxo pulmonar
PEC Partindo do PEL, 
girar 90o para 
E do paciente 
(chanfradura para 
ombro E)
Varredura da base 
ao ápice 
Identificar Ao central e 
vias de entrada e saída 
de VD - medida do diâ-
metro de VAo, visualizar 
AD e AE, SIA, medida 
do fluxo pulmonar e 
contratilidade VE
Possibilidade de visua-
lização do CA (imagem 
do “tripé”)
Apical 4/6o EIC LAxA/M 
e anteriorizando 
4 câmaras Simetria e contratilidade 
das 4 câmaras, SIA/
SAV/SIV, fluxo e refluxo 
pelas VAV 
-
5 câmaras Fluxo da Ao
SE Fúrcula - Visualizar CA - medida 
do diâmetro, direção e 
padrão fluxo; Ao e seus 
ramos - checar tamanho 
istmo e roubo de fluxo Ao 
descendente
Estimativa do fluxo 
em VCS
PEAD BED alta -
SC Epigástrio Transversal (*com 
ou sem inclinação 
para 4 câmaras)
Definir situs; 
*identificação de SIA/
FOP, VCS, Ao, TP (e 
medida de seus fluxos)
*Identificação de SIA/
FOP, VCS, Ao, TP (e 
medida de seus fluxos)
Longitudinal 
(bascular para D* 
ou E**)
Visualizar VCI e sua 
complacência*; 
Visualizar Ao e 
roubo de fluxo em 
A.Mesentérica**
Legenda: PEL = paraesternal eixo longo; D = direita; EIC = espaço intercostal; BEE = bordo esternal esquerdo; VTri = valva tricúspide; VP = valva pulmonar; VMi 
= valva mitral; VAo = valva aórtica; SIV = septo interventricular; AE/Ao = átrio esquerdo/ aorta (valva); VE = ventrículo esquerdo; PEC = paraesternal eixo curto; 
E = esquerda; VD = ventrículo direito; AD = átrio direito; AE = átrio esquerdo; SIA = septo interatrial; CA = canal arterial; LAxA/M = linha axilar anterior-média; 
SAV = septo atrioventricular; VAV = valva atrioventricular; SE = supraesternal; PEAD = paraesternal alto à direita; BED = bordo esternal direito; VCS = veia cava 
superior; SC = subcostal; FOP = forame oval patente; TP = tronco da pulmonar; VCI = veia cava inferior.
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 156 16/08/2016 11:13:12
157
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 3 1
lembretes
•	 Fórmulas: 
•	 Fluxo/débito:	(II.r2.FC.	VTi	)/peso	(kg) 
pois vaso semelhante a um cilindro; sen-
do r: raio do vaso/valva, FC = frequência 
cardíaca, VTi = integral da área sob a 
curva (usar a curva mais envelopada da 
medida) durante um ciclo cardíaco (Va-
lor normal para Ao e AP 150-600 e VCS 
45-150 mL/kg/min);
•	 Estimativa da PSAP	(pressão	sistólica	da	
AP):	∆P=	4.	Vmáx2, somar 5 (se dilata-
ção de AD leve)/10 (se moderada)/15 (se 
importante); sendo D = variação, Vmáx2: 
velocidade máxima medida na AP;
•	 Fração de ejeção: (EDV – ESV)/EDV, 
onde EDV = volume diastólico VE e 
ESV = volume sistólico VE (valor nor-
mal > 58%);
•	 Fração de encurtamento ou Delta D: 
(DDVE - DSVE ´ 100)/DDVE, onde 
DDVE = diâmetro diastólico do VE e 
DSVE = diâmetro sistólico do VE (valor 
normal 25-40%).
•	 O transdutor setorial de alta frequência 
deve estar chanfradura sempre voltada para 
E exceto no corte PEL.
•	 O doppler só é fidedigno se o ângulo de in-
sonação é < 20o; toda cor vermelha mostra 
fluxo que se aproxima do transdutor e azul, 
fluxo que se afasta.
•	 Para se estimar HP é necessário refluxo tri-
cúspide; são sinais indiretos de HP: aumen-
to VD, retificação ou abaulamento do SIV 
p/ VE no PEC.
•	 A volemia estimada pela VCI varia com re-
crutamento pulmonar. 
•	 São sinais de PCA com repercussão hemodi-
nâmica:
•	 Diâmetro na extremidade pulmonar 
> 1,5 mm;
•	 Shunt E-D;
•	 Fluxo diastólico APE > 40 cm/s;
•	 Relação AE/Ao > 1,4;
•	 Roubo de fluxo Ao descendente e A. Me-
senterica.
reFerêncIas bIblIográFIcas
1. Curso: Ecocardiografia funcional em UTI neo-
natal e pediátrica, Disciplina de cardiologia pe-
diátrica do Departamento de Pediatria da Santa 
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_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 157 16/08/2016 11:13:12
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 158 16/08/2016 11:13:12
159
O canal arterial é uma importante conexão 
vascular entre o ramo esquerdo da artéria pul-
monar e a aorta descendente, que, durante a 
vida fetal, desvia sangue do leito vascular pul-
monar para a circulação sistêmica. 
Os recém-nascido prematuro têm elevada 
incidência de persistência canal arterial, espe-
cialmente naqueles menores de 1.500 g (30%) 
e idade gestacional menor que 28 semanas 
(65%). 
A patência do canal arterial intraútero se dá 
pelos altos níveis de prostaglandinas E2 e pela 
baixa concentração de oxigênio. Após o nasci-
mento ocorre queda nos níveis de prostaglan-
dina e aumento na concentração de oxigênio, 
promovem uma contração muscular do canal 
arterial levando ao fechamento funcional do 
canal arterial, o qual ocorre entre 12-15 horas 
após o nascimento.
A presença do canal arterial com repercussão 
hemodinâmica em prematuros está associada 
a maior mortalidade, hemorragia e edema 
pulmonar e displasia broncopulmonar.
Fatores de risco
•	 Prematuridade; 
•	 Não uso de corticoide antenatal;
•	 Síndrome do desconforto respiratório;
•	 Reposição de surfactante exógeno; 
•	 RCIU; 
•	 Administração excessiva de líquido intra-
venoso nos primeiros dias de vida; 
•	 Sepse.
Quadro clínico 
•	 Sopro contínuo em região infraclavicular 
esquerda; 
•	 Pulsos amplos; 
•	 Sinais de ICC decorrente do hiperfluxo 
pulmonar: taquicardia, taquipneia, hepa-
tomegalia;
•	 Aumento da pressão de pulso com diferen-
ça entre PAS e PAD > 25-35 mmHG;
•	 Precórdio hiperativo.
diagnóstico
•	 Ecocardiograma: padrão-ouro.
Pca com rePercussão
•	 Sinais clínicos de ICC ou sobrecarga cardí-
aca esquerda.
•	 Ecocardiograma:
•	 Fluxo diastólico reverso na aorta des-
cendente; 
Persistência do canal arterial 
 Fernando Perroud da Silveira Foresti
 Rodrigo de Jesus Gonçalves Figueredo
32
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 159 16/08/2016 11:13:12
160
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 3 2
•	 Relação AE/aorta > 1,4; 
•	 Shunt E-D com relação Qp:Qs > 1,5:
•	 Sobrecarga ventricular esquerda;
•	 Radiografia de tórax: aumento da trama 
vascular, aumento das câmaras cardíacas 
esquerdas. 
tratamento 
medidas gerais
•	 Restrição hídrica com volume entre 110 e 
130 mL/kg/dia;
•	 Evitar o uso de diuréticos de alça;
•	 O uso de pressão positiva no final da expi-
ração (PEEP), diminui o shunt esquerdo-
-direto;
•	 Manter hematócrito entre 35 e 40%. 
tratamento Farmacológico 
•	 Indometacina EV ou via SOG, por 3 dias.
Dias de vida 1ª Dose 2ª Dose 3ª Dose 
< 48 h 0,2 mg/
kg/dia
0,1 mg/
kg/dia 
0,1 mg/
kg/dia
2 a 7 dias 0,2 mg/
kg/dia
0,2 mg/
kg/dia
0,2 mg/
kg/dia
>7 dias 0,2 mg/
kg/dia 
0,25 mg/
kg/dia
0,25 mg/
kg/dia
ibuProFeno
•	 1ª dose: 10 mg/kg; 
•	 2ª e 3ª dose: 5 mg/kg; 
•	 IV 24/24 h, infusão em 15 minutos, por 3 dias.
contraindicações aos 
inibidores da coX
•	 Infecção ativa suspeita ou comprovada;
•	 Sangramento ativo (principalmente em 
SNC e gastrointestinal);
•	 Enterocolite necrosante comprovada ou 
suspeita;
•	 Trombocitopenia ou alterações de coagulação;
•	 Disfunção renal. 
Cuidados com a alimentação durante o tra-
tamento: Mantemos o volume administrado 
durante todo o tratamento.
Paracetamol 
Pode ser usado como segunda opção nos casos 
em que haja contraindicação a indometacina ou 
ibuprofeno 15 mg/kg/dose de 6/6 h por 7 dias.
tratamento cirúrgico
Indicado no PCA com repercussão hemodi-
nâmica que não apresenta resposta ao trata-
mento farmacológico (até 2 ciclos) ou em caso 
de contraindicação ao mesmo.
comPlicações da ligadura 
cirúrgica de canal
•	 Pneumotórax;
•	 Quilotórax;
•	 Hipertensão arterial;
•	 Infecção;
•	 Síndrome cardíaca pós-ligadura de canal.
reFerências bibliográFicas
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_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 160 16/08/2016 11:13:13
O Recém-nascidO e cOndições especiais
Parte 6 – Doenças Hematológicas no Neonato
seção 2
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 161 16/08/2016 11:13:13
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 162 16/08/2016 11:13:13
163
AnemiAs no período neonAtAl
Anemia é a deficiência da oxigenação tecidual 
secundária à falta de transportador de oxigê-
nio (glóbulos vermelhos). Devido às variações 
constantes dos níveis de hemoglobina (Hb) e 
hematócrito (Ht) no período neonatal não há 
valores fixos de Hb e Ht para conceituar a ane-
mia neonatal (Tabelas 33.1 e 33.2). 
A anemia pode ser secundária a diversas causas 
e o seu diagnóstico diferencial é imprescindível. 
Na suspeita de uma anemia solicitar: hemogra-
ma com reticulócitos, tipagem sanguínea e teste 
de Coombs. (Organogramas 33.1, 33.2 e 33.3).
doenças Hematológicas 
no neonato
 Juliana de Castro Maturana
 Maria Renata Tollio Chopard
 Victoria Catarina de Albuquerque Melo
3
Tabela 33.1 – VAloRes heMATológiCos noRMAis 
Valor iG semanas sangue de 
cordão no 
RnT
d1 d3 d7 d14
28 34
hb (g/dl) 14,5 15,0 16,8 18,4 17,8 17,0 16,8
ht (%) 45,0 47,0 53 58 55 54 52
gV (mm3) 4,0 4,4 5,2 5,8 5,6 5,2 5,1
VCM (µ3) 120 118 107 108 99 98 96
hCM (pg) 40 38 34 35 33 32.5 31,5
ChCM (%) 31 32 31,7 32,5 33 33 33
Reticulócitos (%) 5 -10 3 -10 3 -7 3 -7 1 -3 0 -1 0 -1
Plaquetas (mm3) 290.000 192.000 213.000 248.000 252.000
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 163 16/08/2016 11:13:13
164
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 3
ORGanOGRama 33.2
Teste de 
Coombs
Coombs + 
Coombs -
incompatibilidade ABo e Rh e grupos 
menores
excluir anemia hemolítica autoimune 
materna
Diminuído
Anemia hipocrômica 
e microcítica
Perda crônica intraútero 
de sangue
Traço talassêmico
Teste de Kleinhouer
esfregaço de sangue periférico
Tipagem sanguínea 
anticorpos
hemograma
VCM
ORGanOGRama 33.1
Reticulócitos
Diminuídos normais ou aumentados
Teste de
Coombs
Anemia hipoplástica 
congênita induzida por 
drogas outras
Tabela 33.2 – VAloRes MéDios De heMogloBinA
semanas 3 dias 1 sem 2 sem 3 sem 4 sem 6 sem 8 sem 10 sem
< 1.500 g
(28-32 sem)
17,5 15,5 13,5 11,5 10,0 8,5 8,5 9,0
1.500 – 2.000 g
(32-36 sem)
19,0 16,5 14,5 13,0 12,0 9,5 9,5 9,5
2.000 – 2.500 g
(36-40 sem)
19,0 16,5 15,0 14,0 12,5 10,5 10,5 11,0
> 2.500 g
(termo)
19,0 17,0 15,5 14,0 12,5 11,0 11,5 12,0
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 164 16/08/2016 11:13:13
165
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 3
ORGanOGRama 33.3
terApêuticA
Transfusão sanguínea: o volume de sangue ad-
ministrado deve ser entre 10-20 mL/kg. Se RN 
com repercussão clínica, reconsiderar valores. 
Está indicada em: 
•	 Casos de perda sanguínea aguda (indepen-
dentemente da idade gestacional): 
•20 % do volume sanguíneo;
•	 10 % do volume sanguíneo com sin-
tomas de diminuição da liberação do 
oxigênio, como por exemplo, acidose 
persistente, após uso de expansão de vo-
lume na reanimação;
•	 Necessidade imediata de aumento da 
liberação de oxigênio que não pode 
ser alcançada com aumento do suporte 
ventilatório.
•	 Casos de anemia crônica:
•	 RNT com Ht < 35-40%:
 – Com sinais de desconforto respira-
tório;
 – Com hipovolemia associada: palidez, 
taquicardia, diminuição da perfusão e 
hipotensão.
•	 RNT com Ht < 30%:
 – Sem sinais de desconforto respiratório;
 – Na 1a semana de vida;
 – Com necessidade de procedimento 
cirúrgico;
 – Presença de taquicardia, cardiomega-
lia, apneia significante ou taquipneia;
 – Ganho de peso inadequado, sem ou-
tra causa.
•	 RNPT (vide anemia da prematuridade).
AnemiA dA premAturidAde
Ocorre entre a 3 e 12 semanas de vida nos RN 
< 32 semanas. Os RNPT apresentam uma que-
da progressiva da hemoglobina até a 6ª - 8ª se-
mana de vida, sendo que nos RNPT com peso 
de nascimento entre 1,0 e 1,5 kg a Hb pode 
chegar ao redor de 8 mg/dL e nos abaixo de 1,0 
kg a Hb pode ser próxima de 7 mg/dL. 
esfregaço de sangue perifério
Anormal
esferocitose, estomatocitose
eliptocitose hereditária
CiVD
Anemias hemolíticas 
microangiopáticas
“normal”
Anemia normocítica e normocrômica
Perda de sangue
infecção
Fungos é raro
sem icterícia e heM
hemólise
Com icterícia e heM
Defeitos enzimáticos 
congênitos
Piruvatoquinase
g6PD
Desidrogenase
hemoglobinopatias 
(alfa e y)
hipotireoidismo 
Deficiência de vitamina e
galactosemia
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 165 16/08/2016 11:13:13
166
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 3
terApêuticA
•	 Transfusão sanguínea: na Tabela 33.3, en-
contra-se a diretriz adotada no nosso servi-
ço. O volume de sangue administrado deve 
ser entre 10-20 mL/kg. Se RN com reper-
cussão clínica, reconsiderar valores.
Tabela 33.3 – inDiCAção De TRAnsFusão sAnguineA
assistência 
respiratória
Tempo de 
vida
FiO2/map Hb/HT
Ventilação 
mecânica
< 28 dias ≥ 0,30 < 12 g/dl/ 
< 40%
< 0,30 < 11 g/dl/ 
< 35%
≥ 28 dias > 0,40/>8
< 
0,40/≤ 8
< 10 g/dl/ 
< 30%*
≤ 8 g/dl/ 
< 25%**
CPAP nasal Até 24 horas 
de vida
< 28 dias
< 12 g/dl/ 
< 40%
< 10 g/dl/ 
< 30%
≥ 28 dias < 8,5 g/dl/ 
< 25%
Respiração 
espontânea
≥ 0,21
Ar 
ambiente
< 8,5 g/dl/ 
< 25%#
< 7,0 g/
dl/20%
* Pacientes em ventilação de alta frequência com MAP > 14 cm h2o.
** Pacientes em ventilação de alta frequência com MAP ≤14 cm h2o.
# Associado a um ou mais sintomas: 
•	 Apneia ou bradicardia significativa (mais de 6 episódios em 12 horas ou 
2 episódios em 24 horas com necessidade de VPP e já recebendo dose 
terapêutica de metilxantina).
•	 Taquicardia ou taquipneia significante (FC > 180 bpm em 24 horas, FR 
> 80 ipm em 24 horas).
•	 ganho de peso inadequado (< 10 g/dia por mais de 4 dias consecutivos, 
recebendo oferta calórica ≥ 100 kcal/kg/dia).
•	 se houver intervenção cirúrgica.
•	 Acidose metabólica, com ph 7,2 ou lactato ≥ 2,5 meq/l.
•	 Terapia com ferro:
•	 Suplementação de ferro deve ser realiza-
da entre 15-30 dias de vida;
•	 Dose: 2-4 mg/kg/dia;
•	 Ferritina < 100 ng/mL: aumentamos a 
dose para 5-7 mg/kg/dia;
•	 Sugerimos suspender a suplementação 
de ferro: quando valor de ferritina > 400 
ng/mL, devido risco de hemosiderose;
•	 O ferro polimaltosado e o ferro quelado 
são os mais recomendados por menor 
liberação de radicais livres no plasma.
•	 Ácido fólico: necessário sua suplementação 
nos RNPT entre 14 e 28 dias de vida. Dose 
recomendada: 0,05-0,20 mg/dia.
•	 Eritropoetina recombinante huma-
na (r-HuEPO): A utilização rotineira é 
controversa na literatura. A r-HuEPO pro-
porciona uma pequena redução do número 
de transfusões sanguíneas. Existem resul-
tados contraditórios sobre a associação do 
uso precoce (até 3 dias de vida) e a ocor-
rência de retinopatia da prematuridade. 
Trabalhos recentes apontam para um pos-
sível efeito neuroprotetor, quando utilizada 
precocemente e em altas doses. No nosso 
serviço utilizamos a r-HuEPO em casos in-
dividualizados, desde que o RN se encaixe 
nos seguintes critérios:
•	 RNPT com IG < 32 semanas, quando Ht 
< 40 %;
•	 Peso de nascimento inferior a 1.250 g;
•	 Introdução o mais precoce possível, sen-
do recomendado o seu início entre 7 e 
21 dias de vida;
•	 Dose inicial de 750 UI/kg/semana, sub-
cutânea, podendo chegar a 1.200 UI/kg/
semana, fracionada em 3 doses;
•	 Medição diária da PA antes da sua admi-
nistração e suspensão da mesma quando 
PAd ≥ 60 mmHg até sua normalização;
•	 Controle de Hb, Ht, reticulócitos antes 
da 1a dose e ferritina, se possível;
•	 Controle de HMG com reticulócitos e 
ferritina a cada 15 dias;
•	 Introdução de ferro polimaltosado na 
dose de 2 mg/kg/dia quando aporte de 
leite ≥ 60 mL/kg/dia;
•	 Se ferritina < 100 μcg/dL aumentar a 
7 mg/kg/d;
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 166 16/08/2016 11:13:13
167
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 3
•	 Caso Rn já esteja recebendo suporte ade-
quado de ferro e não responda com au-
mento dos reticulócitos, podemos pensar 
em aumentar a dose da r-HuEPO;
•	 Suspender medicação se Ht > 40%.
policitemiA neonAtAl
Policitemia é definida como hematócrito veno-
so maior que 65% ou hemoglobina superior a 
22 mg/dL. Essa condição afeta 1 a 5% dos RNs.
A triagem diagnóstica pode ser realizada atra-
vés do Ht capilar, e, quando elevado, deve-se 
colher amostra de sangue venoso para orien-
tação terapêutica. Em geral o Ht capilar é 10 
% maior que o central. Na Tabela 33.4, encon-
tram-se os pacientes que devem ser rastreados 
para policitemia. 
A policitemia pode ser secundária a diversas 
causas, sendo elas (Tabela 33.5).
QuAdro clínico
A grande maioria é assintomática (74-90% dos 
casos). Os sintomas, quando presentes, relacio-
nam-se ao baixo fluxo sanguíneo e a hipervis-
cosidade, acontecendo, na maioria das vezes, 
após 2 horas após nascimento. A hipervisco-
sidade pode ser consequente ao hematócrito 
elevado, viscosidade plasmática (proteínas, 
fibrinogênio, plaquetas), maleabilidade eritro-
citária, acidemia e tamanho do vaso sanguíneo. 
Os principais sintomas estão relacionados 
com (Tabela 33.6). 
Tabela 33.5 – CAusAs De PoliCiTeMiA neonATAl
Fatores 
placentários
Retardo na ligadura do cordão umbilical 
(> 2 minutos)
Asfixia perinatal
Transfusão gêmeo – gêmeo (10-15% dos 
gêmeos monocoriônicos)
Transfusão materno – fetal (raro)
Hipóxia 
intrauterina
RCiu, tabagismo
Filho de mãe diabética e hipertensa (uso 
de propranolol)
Cardiopatia cianótica materna 
Fatores fetais Trissomias do 13,18 e 21
hipotireoidismo
Tireotoxicose congênita
hiperplasia adrenal congênita
síndrome de Beckwith – Wiedemann
alta altitude
nenhuma 
anormalidade 
específica
Tabela 33.6 – PRinCiPAis sinToMAs nA PoliCiTeMiA
Órgãos 
afetados
Manifestações clínicas
snc hipotonia, letargia, irritabilidade, tremores, 
apneia, raramente convulsões
cardiopul-
monar
Taquicardia, cianose, taquipneia, pletora, 
cardiomegalia, insuficiência cardíaca 
congestiva, hipertensão pulmonar
Gastrintestinal Vômitos, intolerância alimentar, distensão 
abdominal, enterocolite necrozante
Geniturinário oligúria, hipertensão transitória, insufici-
ência renal aguda, trombose de veia renal, 
cálculo biliar
Hematológico Trobocitopenia, raramente trombose
metabólico hipoglicemia (sintoma mais comum 
presente em 12 a 40% dos casos), 
hipocalcemia, icterícia
miscelânea Priapismo, infarto testicular
Tabela 33.4 – PACienTes que DeVeM seR RAsTReADos
Recém-nascido pequeno para a idade gestacional
Recém-nascido filho de mãe diabética
Recém-nascido grande para idade gestacional
o maior gemelar monocoriônico discordante
Recém-nascido com restrição de crescimento
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 167 16/08/2016 11:13:13
168
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a| c a p í t u l o 3
Exsanguineotransfusão parcial:
Volume a ser trocado =
ht observado – ht desejado ´ volemia
ht observado
Volemia = 80 ml/kg e ht desejado = 55%
A exsanguineotransfusão parcial deve ser reali-
zada troca a troca com albumina, plasma fresco 
congelado ou soro fisiológico. Damos prefe-
rência a utilização de solução salina, quando 
volume de troca for baixo. A via de acesso de-
penderá da gravidade do quadro, podendo ser 
via cateter umbilical ou periférica, realizada em 
alíquotas seriadas de 10 a 15 mL/kg. 
Alguns controles deverão ser realizados: Hb, 
Ht, USG transfontanela, plaquetas, glicemia, 
cálcio e BTF.
síndromes HemorrágicAs do rn
São caracterizadas por uma deficiência dos 
mecanismos de coagulação podendo levar 
a sangramentos que podem se manifestar 
como: sangramentos difusos, hematomas, 
equimoses (sugerem deficiência dos fato-
res de coagulação), petéquias (sugestivo de 
distúrbios plaquetários e/ou vasculares), 
sangramento digestivo, sangramentos em 
pontos de punção, além de icterícia e hepa-
toesplenomegalia. 
Os mecanismos de coagulação podem ser di-
vididos em três etapas: fase vascular plaque-
tária, fase de coagulação (Figura 33.1) e fase 
de fibrinólise.
roteiro diAgnóstico
•	 Diagnóstico clínico:
•	 História familiar: pode sugerir presença 
de hemofilia.
•	 História materna: sangramentos pré-
vios (contagem plaquetária), infecções 
congênitas (sorologias da mãe), uso de 
medicamentos (Quadro 33.1).
hematócrito capilar > 65%
Confirmação com ht venoso
soroterapia com oh inicial de 100 ml/kg 
e Vig entre 6-8
Repetir ht em 4 a 6 horas
indicar exsanguineotransfusão parcial se 
houver piora dos sintomas no período
Aumentar oferta hídrica Vo
Repetir ht entre 12 e 24h
observar aceitação alimentar 
Controle rigoroso de dextro
Aumentar oferta hídrica Vo ou eV
Repetir ht em 6 horas
observar aceitação alimentar 
Controle rigoroso de dextro
soroterapia com oh inicial de 100 ml/kg 
e Vig entre 6-8
Repetir ht em 4 a 6 horas
indicar exsanguineotransfusão parcial se 
houver piora dos sintomas no período
sintomáticos
Assintomáticos
ht 65-70%
ht 70-75%
ht >75%
excluir desidratação
Checar perda de peso
trAtAmento
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 168 16/08/2016 11:13:14
169
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 3
FiGuRa 33.1 – FASES DA COAGULAÇÃO.
QuadRO 33.1 – RelAção soBRe uso De MeDiCAMenTos PelA Mãe e sAngRAMenTo no neonATo
medicamento efeitos confi abilidade mecanismo
Aspirina sangramento
Kernicterus
Conhecido
Possível
interfere na função plaquetária
separa a bilirrubina da albumina
Cumarina sangramento Conhecido Fatores de coagulação K dependentes
(bloqueio da carboxilação)
Diazóxido sangramento Duvidoso Trombocitopenia
Dilatin sangramento suspeito Fatores de coagulação K dependentes
(estimula enzimas hepáticas e o fator de degradação)
Fenobarbital Duvidoso Trombocitopenia
ácido nalidíxico Aumento de bilirrubinas Possível Alteração da hb por oxidação
nitrofurantoína Aumento de bilirrubinas Possível Alteração da hb por oxidação 
Rifampicina 
izoniazida
sangramento suspeito Diminuição dos fatores K dependentes
sulfonamidas Kernicterus Conhecido separa a bilirrubina da albumina
Tiazídicos sangramento suspeito Trombocitopenia
Fonte: Manual de neonatologia – sBP, 2ª ed, 2000.
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G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 3
•	 História do RN: idade, sexo, anteceden-
tes de parto traumático, asfixia, septice-
mia, uso ou não de vitamina K. 
•	 Diagnóstico laboratorial:
•	 Avaliar o tempo de protrombina (TP 
- via extrínseca), tempo de trombo-
plastina parcial ativada (TTPA - via 
intrínseca) e contagem plaquetária 
(hemograma completo), comparando 
os resultados com a tabela de valores 
normais para a idade (Tabelas 33.7 a 
33.10). 
Tabela 33.7 – VAloRes De ReFeRênCiA PARA TesTes De 
CoAgulAção no FeTo e RnT
idade 
gesta-
cional
TT
(segun-
dos)
Tppa
(segun-
dos)
Tp
(segun-
dos)
inR
 19 a 23 
sem 
34,2 
(24-44)
168,8 
(83-250)
32,5 
(19-45)
6,4 
(1,7-11,1)
 24 a 29 
sem
26,2 
(24-28)
154 
(87-210)
32,2 
(19-44)
6,2 
(2,1-10,6)
30 a 38 
sem
21,4 
(17-23,3)
104,8 
(176-128)
22,6 
(16-30)
3,0 
(1,5-5)
neonato 20,4 
(15,2-25)
44,3 
(35-52)
16,7 
(12-23,5)
1,7 
(0,9-2,7)
Fonte: Adaptado de Reverdiau-Moliac P, et al. Blood. 88:900, 1996.
Tabela 33.8 – VAloRes De ReFeRênCiA Dos TesTes De 
CoAgulAção 
idade ges-
tacional 
< 28 
semanas
28-34 
semanas
30-36 
semanas
TP (s) 
percentil 
95%
> 21 > 21 > 16
TTPA (s) 
percentil 
95%
> 64 > 57 > 55
Fibrinogênio 
(g/dl)
percentil 
5-95%
0,71 - 5,35 0,87 – 4,70 2,25 – 3,41
Valores de referências retirados de Christensen, et al (2014) e de Andrew, 
et al. (1988).
Tabela 33.9 – VAloRes De ReFeRênCiA no 1o DiA De ViDA 
De PT exTReMos
idade gestacional 23-26 semanas
TP (s) 21,5 (14,4 – 36,7)
TTPA (s) 75,2 (40,5 – 158,5)
Fibrinogênio (g/l) 1,86 (0,7 – 4,8)
Fonte: neary e, et al. neonatology 104:222-227, 2013.
Na suspeita de deficiência de fatores de coa-
gulação fazemos suas dosagens séricas, ana-
lisando os resultados conforme a idade do 
paciente (Tabela 33.10). Quando existe uma 
hipótese de CIVD deve-se dosar o fibrinogê-
nio e o PDF. 
Tabela 33.10 – VAloRes noRMAis De heMosTAsiA e CoA-
gulAção no PeRíoDo neonATAl
Fatores RnpT
(27 a 31 
sem)
RnpT
(32 a 36 
sem)
RnT
i Fibrinogênio
(mg/100 dl)
270 ± 140 226 ± 70 246 ± 55
ii Protrombina 
(%)
30 ± 10 35 ± 12 45 ± 15
V Proacelerina 
(%)
72 ± 25 91 ± 23 98 ± 40
Vii Proconvertina 
(%) + 
x sturt - Power
32 ± 15 39 ± 14 56 ± 16
Viii AhF 
(%)
70 ± 30 98 ± 40 105 ± 35
ix PTC 
(%)
27 ± 10 — 28 ± 8
xi PTA 
(%)
— — 30
xii hageman 
(%)
— 30 51
xiii Fibrinase 
(%)
100 100 100
PDF (mcg/ml) 0 - 10 0 - 7 0 - 7
Fonte: hathway, 1975.
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 170 16/08/2016 11:13:14
171
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 3
A interpretação dos achados laboratoriais 
deve ser feita concomitantemente ao quadro 
clínico (Quadros 33.2 e 33.3). 
QuadRO 33.2 – Rns sAuDáVeis
plaquetas Tp TTpa diagnósticos 
prováveis
normais normal normal Trauma
hemangioma
Disfunção plaque-
tária (raro)
normais Aumentado Aumentado Deficiência de 
vitamina K
normais normal Aumentado Deficiência 
hereditária de 
fatores (Viii, ix, 
xi, xii, doença de 
von Willebrand)
normais Aumentado normal Deficiência here-
ditária de fatores 
(ii e Vii)
Diminuídas normal normal Plaquetopenia 
imune
Trombose
Plaquetas TP TTPA Diagnósticos 
prováveis
normais normal normal Prematuridade 
extrema
Acidose e hipóxia 
graves
hiperosmola-
ridade
normais Aumentado Aumentado Doença hepática 
grave
Diminuídas normal normal Consumo de 
plaquetas:
- infecção
- enterite 
necrosante
Diminuídas Aumentado Aumentado CiVD
etiologiAs
Doença hemorrágica do RN
Deficiência dos fatores de coagulação depen-
dentes da vitamina K (II, VII, IX, X), além das 
proteínas C e S. O sangramento geralmente 
inicia-se entre 24 e 48 horas após o nascimen-
to, porém pode ser mais tardio (Quadro 33.3). 
QuadRO 33.3 – DoençA heMoRRágiCA Do Rn
idade locais de sangra-
mento
causas prováveis
0 - 24 hs Cutâneo, umbilical, 
intracraniano, intra-
-abdominal
Drogas administradas 
à mãe:
anticonvulsivantes 
(barbitúricos e difenil-
-hidantoína), drogas 
antituberculose
velocidade de degrada-
ção da vitamina K
1 - 7 dias gastrointestinal, cutâ-
neo, nasal, circuncisão, 
punção, hiC e adrenal 
(0,7%)
idiopática 
(Rn alimentado ao seio 
sem suplementação de 
vitamina K)
Quando o sangramento for intestinal devemos 
fazer o teste de Apt e Downey, que consiste na 
centrifugação de uma parte de fezes ou conte-
údo gástrico com cinco partes de água, retira-
-se o sobrenadante e acrescenta-se 1 mL de 
hidróxido de sódio a 1% . Se a solução se tor-
nar marrom amarelada osangue é de origem 
materna e se for rosa é do RN.
•	 Fatores predisponentes: asfixia, acidose meta-
bólica, antibioticoterapia e NPP prolongada. 
•	 Investigação laboratorial: TP e TTPA au-
mentados, plaquetas normais e diminuição 
dos fatores K dependentes. 
•	 Terapêutica: administração de vitamina K 
1 mg IM/EV, podendo-se chegar até 3 mg. 
Repetir o TP e TTPA 4 a 6 horas após. Nos 
RNPT a resposta à vitamina K IM não é tão 
boa e nestes casos é indicado plasma fresco 
15 mL/kg, assim como nos casos de sangra-
mento intenso. 
•	 Profilaxia: administração de 0,5 (RN < 1 kg) 
a 1 mg de vitamina K IM em todos os RNs ao 
nascimento. A profilaxia pode ser feita VO 
na dose de 2 mg, sendo repetido após 1 mês 
de vida. A profilaxia VO é contraindicada 
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 171 16/08/2016 11:13:14
172
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 3
em prematuros, RN doentes, sob uso de an-
tibióticos, com colestase ou diarreia.
•	 Deficiência congênita dos fatores de coagula-
ção: ocorrência é rara e deve ser lembrada 
quando existe história familiar de sangra-
mento e RN do sexo masculino. Representa-
do principalmente pela deficiência do fator 
VIII (hemofilia A) e mais raramente a defi-
ciência do fator IX (doença de Christmas). 
•	 Achados laboratoriais: TTPA aumentado, 
confirmação se faz através da dosagem des-
ses fatores. 
•	 Tratamento: manter os fatores no mínimo 
em 30% e para isso utilizamos plasma fres-
co (Doença de Chrstmas) e crioprecipitado 
ou globulina antihemofílica na hemofilia.
CIVD
Síndrome causada pelo desencadeamento da 
cascata de coagulação de forma descontrolada. 
•	 Quadro clínico: sangramento secundário a 
depleção plaquetária e consumo dos fatores 
de coagulação, com formação de micro-
trombos no interior da corrente sanguínea 
(pequenos vasos e capilares), tromboses, 
disfunções orgânicas e anemia hemolítica 
microangiopática.
•	 Exames laboratoriais: plaquetopenia, au-
mento do TP (por diminuição dos fatores 
K dependentes), aumento do TTPA e TT, 
diminuição do fibrinogênio, diminuição 
dos fatores V e VIII, aumento importante 
do PDF e D-dímero, hemáceas crenadas.
•	 Tratamento: visa reduzir ou interromper o 
sangramento importante:
•	 Tratar o fator desencadeante;
•	 Plaquetas < 20.000/mm3: 1 a 2 U a cada 
24 a 36 hs (10 mL/kg);
•	 Plama fresco congelado: 15 mL/kg a 
cada 12 a 24 hs;
•	 Crioprecipitado: 10 mL/kg, principal-
mente nas fases iniciais da CIVD;
•	 Papa de hemácias ou sangue total: quan-
do queda acentuada da hemoglobina;
•	 Heparina: só na trombose de grandes 
vasos (dose: 10 U/kg/hora EV contínua);
•	 Exsanguineotransfusão: se hemorragia 
persistente, para remoção de toxinas, dos 
fatores de coagulação ativos e dos produ-
tos de degradação da fibrina. Trocam-se 2 
volemias (160 mL/kg) com sangue total.
Alterações plaquetárias/trombocitopenia
Consideramos plaquetopenia quando menor 
que 100.000/mm³, porém a função plaquetária 
do neonato é deficiente em relação à do adul-
to. A trombocitopenia pode ocorrer por uma 
diminuição da sua produção ou aumento da 
sua degradação. 
Podemos classificar as trombocitopenias de 
acordo com o tempo de aparecimento (Qua-
dro 33.4).
QuadRO 33.4 – ClAssiFiCAção DA TRoMBoCiToPeniA Fe-
TAl e neonATAl
período causas
Fetal Aloimune, infecções congênitas
Alterações cromossômicas
Doença hemolítica Rh severa
Congênita/hereditária 
(síndrome de Wiskott-Aldrich)
neonatal 
de início 
precoce 
(até 72 
horas de 
vida)
insuficiência placentária, asfixia perinatal
infecção perinatal, CiVD
Aloimune/autoimune, infecções congênitas
Trombose, doença metabólica
substituição da medula óssea (leucose congênita)
síndrome de Kasabach-Merrit
Congênita/hereditária (sd. da agenesia do rádio)
início 
tardio 
(> 72 
horas de 
vida)
sepse tardia, doença metabólica
enterocolite necrosante
infecção congênita, autoimune
síndrome de Kasabach-Merrit
Congênita/hereditária (sd. da agenesia do rádio)
trombocitopeniA Aloimune
Existe uma incompatibilidade plaquetária en-
tre a mãe e o feto, semelhante a que ocorre na 
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173
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 3
isoimunização Rh. O feto possui um antígeno 
plaquetário que é ausente na mãe. Durante a 
gestação as plaquetas fetais atravessam a pla-
centa e quando atingem a circulação materna 
induzem a produção de anticorpos (PLA 1) e 
a sua fração IgG passa pela placenta, chegando 
na circulação fetal gerando a destruição pla-
quetária. A sua incidência varia de 1: 5.000 a 
1: 10.000. 
Geralmente encontramos RN saudáveis que 
apresentam equimoses ou petéquias, hema-
túria, sangramento umbilical ou digestivo e 
a única alteração é a diminuição plaquetária 
(<30.000). Existe uma incidência aumentada 
de HIC, principalmente se o parto for trau-
mático. A confirmação diagnóstica se faz pela 
pesquisa de Ac antiplaquetas, a mãe apresenta 
plaquetas normais. O quadro pode durar até 
6 meses. 
O tratamento é feito com a transfusão de pla-
quetas quando < 30.000. As plaquetas preci-
sam ser compatíveis (PLA1 negativas). Na 
ausência de plaquetas PLA1 negativas consi-
derar a exsanguineotransfusão com sangue 
compatível com o do RN ou usamos gamaglo-
bulina 500 mg/kg/dia EV por 2 dias. Os casos 
suspeitos devem ser transfundidos com pla-
quetas abaixo de 100.000. Os casos conhecidos 
com sangramentos menores, transfundir com 
plaquetas abaixo de 50.000 e com sangramen-
tos maiores abaixo de 100.000.
trombocitopeniA Autoimune
A mãe já possui antígenos plaquetários (PTI) 
que atravessam a placenta atingindo as pla-
quetas fetais. O quadro clínico dependerá do 
número de plaquetas e de anticorpos maternos. 
O RN é sadio com manifestações de sangra-
mento. O esfregaço de sangue periférico mos-
tra plaquetas < 100.000/mm³ e no mielograma 
aumento de megacariócitos plaquetogênicos. 
O tratamento é realizado com transfusão 
plaquetária, se < 30.000 com sangramento 
ou impossibilidade de imunoglobulina. Em 
casos de trombocitopenia severa a infusão de 
imunoglobulina 1g/kg em 2 dias geralmente 
é efetiva. Quando plaquetas muito baixas ao 
nascimento indica-se prednisona 2 mg/kg/dia 
com redução gradual da dose.
A prevenção pode ser realizada com a admi-
nistração de prednisona 10 a 20 mg/dia à mãe 
nas duas semanas finais de gestação, quando 
plaquetas menores que 100.000/mm³ e indica-
-se parto cesárea.
trombose
A trombose é rara nos recém-nascidos, mas 
quando presente ocasiona complicações gra-
ves com piora da morbidade destes pacientes.
São considerados fatores de risco:
•	 Cateteres vasculares centrais (venosos e arte-
riais): ocorre em aproximadamente 10% dos 
pacientes, sendo a maioria assintomáticos;
•	 Policitemia;
•	 Sepse neonatal;
•	 Cirurgias de grande porte;
•	 Doenças formadoras de trombos (ex. De-
ficiências das proteínas C e S; mutação do 
fator V de Leiden). 
O quadro clínico varia de acordo com o local 
do trombo e o diagnóstico deverá ser confir-
mado com exame de imagem (ultrassom com 
Doppler, ecocardiograma, angiografia). 
Nos casos de trombo, solicitar exames labora-
toriais: 
•	 Antitrombina, proteína S e C. Se alterada, 
repeti-las em 6-8 semanas;
•	 Testar mutação do fator V de Leiden; 
•	 TP (INR), TTPa, contagem de plaquetas, 
fibrinogênio, antes do início da terapêutica;
•	 USG de crânio, antes da terapêutica.
O tratamento para paciente assintomático é 
feito com medidas de suporte e monitoramen-
to do tamanho do trombo, além da retirada 
do cateter central, quando presente. Se houver 
aumento do trombo é sugerido o tratamento.
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 173 16/08/2016 11:13:15
174
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 3
Em RN sintomático está indicada a terapia an-
ticoagulante. O cateter, se possível, deverá ser 
retirado após 5 dias de iniciado o tratamento. 
•	 Heparina:inibidor indireto da trombina. 
Necessário cateter para infusão continua e 
não se deve fazer flush:
•	 Dose ataque: 75-100 UI/kg; 
•	 Dose inicial de manutenção: 28 UI/kg/h;
•	 Controlar TTPa (entre 1,5 e 2 vezes o 
limite superior normal) e fator anti-X 
ativado (entre 0,35 a 0,7 U/mL);
•	 Tempo de terapia dependente da redu-
ção do trombo (USG).
•	 Heparina de baixo peso molecular (Enoxa-
parina): pode ser feita EV ou SC:
•	 Dose inicial: RNT – 1,7 mg/kg/dose SC 
2 vezes ao dia. RNPT – 2,0 mg/kg/dose 
SC 2 vezes ao dia;
•	 Controle do ajuste da dose com dosagem 
do fator anti-X ativado (colher entre 4 a 
6 horas após a dose), manter entre 0,5 a 
1 U/mL;
•	 Dose profilática: 0,75 mg/kg/dose 2 ve-
zes ao dia; manter o fator anti-X ativado 
entre 0,1 a 0,3 U/mL. 
neutropeniA 
cAusAs
Aumento na destruição ou na utilização 
dos neutrófilos
•	 Imune:
•	 Neutropenia aloimune/isoimune;
•	 Neutropenia autoimune da mãe.
•	 Não imune:
•	 Pré-eclâmpsia materna;
•	 Infecção: bacteriana, viral;
•	 Hemorragia peri intraventricular;
•	 Asfixia;
•	 Distúrbios metabólicos. 
Produção reduzida dos neutrófilos
•	 Rn de mãe hipertensa;
•	 Doadores de transfusão feto-fetal;
•	 Fatores nutricionais;
•	 Doença de Kostmann (agranulocitose con-
gênita grave);
•	 Aplasia de leucócitos;
•	 Síndrome de Barth;
•	 Disgenesia reticular;
•	 Síndrome de hiperimunoglobulina M;
•	 Síndrome de Shwachman-Diamond;
•	 Diceratose congênita.
Causas mistas
•	 Drogas;
•	 Infecção TORCH. 
Marginação excessiva de neutrófilos
•	 Psuedoneutropenia;
•	 Marginação induzida por endotoxina. 
AvAliAção dA neutropeniA 
•	 Índice I/T normal ou baixa: sugere dimi-
nuição da produção de neutrófilos;
•	 Índice I/T alto: sugere aumento da produ-
ção de neutrófilos devido a sua destruição 
periférica. 
trAtAmento 
•	 Granulócitos recombinates e fatores esti-
muladores de colônias de granulócitos e 
macrófagos;
•	 Dose: 10 microgramas/kg/dia, via subcutânea;
•	 Imunoglobulina; 
•	 Transfusão de granulócitos.
indicAções de HemoderivAdos
Concentrado de glóbulos vermelhos
•	 Indicado nas anemias (ver anemia neonatal):
•	 Volume: 10 a 20 mL/kg/
•	 Nos casos graves: 
Vol. de concentrado = Volemia ´ (htdesejado – ht encontrado)
ht desejado 
Volemia = 80 ml/kg e ht desejado = 55%
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 174 16/08/2016 11:13:15
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G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 3
Concentrado de hemácias lavadas
Diminui os antígenos plaquetários, plasmáti-
cos, leucocitários e do sistema HLA. Remoção 
do anticoagulante AS e/ou potássio, em pa-
cientes de risco para a hipercalemia. 
É indicado nas anemias por incompatibilida-
des sanguíneas.
Volume: 15 mL/kg.
Hemoderivados irradiados
Fetos submetidos a transfusão intrauterina, 
RNs que receberam transfusão intraútero e 
prematuros com peso de nascimento < 1.200 g.
Qualquer paciente com:
•	 Imunodeficiência celular comprovada ou 
suspeita;
•	 Imunossupressão secundária a quimiotera-
pia e radioterapia.
Qualquer paciente recebendo componentes 
sanguíneos de parentes.
Sangue total
Indicado para reposição de volume no cho-
que, anemia grave, processos infecciosos gra-
ves e exsanguineotransfusão.
Volume: 15 a 20 mL/kg
Plaquetas
Volume: 10 a 20 mL/kg
Tabela 33.11 – inDiCAções De TRAnsFusão PlAqueTáRiA
contagem 
plaquetária 
(x109/l)
1ª semana após 1ª semana
< 20 RnT estável RnT estável
< 50 * RnPT 
RnT instáveis
sangramento pré-
vio ou atual maior: 
(hiV), cirurgia, exT 
e coagulopatia
RnT instável
< 100 sangramento ativo sangramento ativo
*Alguns centros definem como abaixo de 30.000.
Plasma fresco congelado
Contém todos os fatores de coagulação, fibro-
nectina, gamaglobulina, albumina e outras 
proteínas plasmáticas.
1 mL de PFC tem 1 U de fator IX à 1mL/kg 
aumenta em 1% fator IX ativado 
Volume: 15 mL/kg. 
Podemos calcular o volume de PFC para defi-
ciência de fator IX pela seguinte fórmula:
Vol PFC = (fator IXa desejado – fator IXa ini-
cial) ´ kg
Indicações:
•	 Suporte no manejo da CIVD;
•	 Sangramento secundário às deficiências de 
fatores K dependentes;
•	 Quando um fator específico não está viável, 
incluindo, mas não limitado a, antitrombi-
na, deficiência de proteína C ou S;
Não é indicado para expansão de volume ou 
para melhorar o estado geral do paciente.
Crioprecipitado
Maior quantidade de fator VIII, XIII e fibrino-
gênio, fator de Von Willebrand e fibronectina. 
1 U de crioprecipitado = 100 U de fator VIII e 
200 mg de fibrinogênio
Volume: 10 mL/kg
•	 Indicações:
•	 Hipoibrinogenemia ou disfibrinogene-
mia em sangramento ativo;
•	 Hipoibrinogenemia ou disfibrinogene-
mia em pacientes submetidos a procedi-
mentos invasivos;
•	 Deficiência de fator XIII com sangramen-
to ativo ou submetido a procedimento in-
vasivo, na ausência do próprio fator;
•	 Deficiência grave do fator VIII.
Albumina
Dose: Albumina humana 20% 1 g/kg/dia EV
•	 Hipotensão aguda em pacientes nas seguin-
tes condições: 
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 175 16/08/2016 11:13:15
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G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 3
•	 Falência hepática aguda ou crônica;
•	 Após paracentese nas ascites;
•	 RN com sepse e/ou SDR.
•	 Para manutenção volume sanguíneo em al-
gumas situações:
•	 Tratamento da policitemia através de 
flebotomias;
•	 Procedimentos de troca plasmática.
•	 Para induzir a diurese em combinação com 
diuréticos em pacientes em anasarca:
•	 Enteropatia ou nefropatia perdedora de 
proteína;
•	 Falência hepática aguda;
•	 Comprometimento cardiovascular secun-
dário a hipovolemia associada a:
•	 Cirurgia com circulação extracorpórea;
•	 Choque/pré-choque;
•	 Taquicardia significante.
Imunoglobulina
Dose: 500 mg a 1 g/kg/dia EV
•	 Status de deficiência imune humoral:
•	 Primária, exceto pacientes com deficiên-
cia seletiva de IgA;
•	 Secundária, incluindo HIV e transplan-
tados.
•	 Desordens hematológicas: PTI, Síndrome 
de Evans, doença hemolítica autoimune;
•	 Trombocitopenia aloimune neonatal;
•	 Trombocitopenia secundária à doença 
autoimune materna (PTI, LES).
referênciAs bibliográficAs
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mia in the newborn.Pediatr Clin North Am. 
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_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 176 16/08/2016 11:13:15
O Recém-nascidO e cOndições especiais
Parte 7 – Miscelânea
seção 2
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 177 16/08/2016 11:13:15
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 178 16/08/2016 11:13:15
179
A icterícia neonatal acomete cerca de 60% 
- 80% dos recém-nascidos, porém, somente 
alguns atingirão níveis elevados de bilirrubina 
indireta e necessitarão de fototerapia.
O tema será desenvolvido considerando-se a 
icterícia decorrente do aumento de bilirrubina 
indireta.
ClassiFiCaÇão
•	 Icterícia precoce: aparecimento antes de 24 
horas de vida. Considerar patológica e co-
lher: BTF, TS e CD, Hb e Hto, reticulócitos, 
dosagem de glicose-6-fosfato desidrogena-
se (G6PD) para investigação.
•	 Icterícia fi siológica: aparecimento após 24 
horas de vida com predomínio de bilirru-
bina indireta. No RNT o pico ocorre entre 
3 e 5 dias de vida e geralmente o declínio 
em torno de 7 dias. No RNPT, o pico ocorre 
entre 5-7 dias e o declínio geralmente em 
torno de 10 dias, podendo se prolongar até 
o 28º dia principalmente nos que recebem 
aleitamento materno exclusivo.
icterícia neonatal
 clery bernardi gallacci
 Francisco paulo martins rodrigues
 sabrina boni braga de carvalho
34
FiGURa 34.1 – GRÁFICO BILIRRUBINA TRANSCUTÂNEA ´ DIAS DE VIDA DE RNs EM ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO 
Fonte: maisels et al; pediatrics 2014.
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 179 16/08/2016 11:13:16
180
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 3 4
exame FÍsiCo
Zoneamento dérmico de icterícia segundo 
Kramer.
Tabela 34.1 – correlação de Níveis de bilirrubiNa sÉri-
ca de acordo com as ZoNas de Kramer
Zonas de 
Kramer
níveis 
de bT 
(mg/dl)
i – cabeça i e 
pescoço
5,9 a 7
ii – tronco até 
umbigo
8,9 a 
12,2
iii – hipogástrio 
até coxas
11,8 a 
16,5
iv – joelhos, 
cotovelos 
até punhos e 
tornozelos
15 a 18,3
v – mãos e pés >15
A triagem da icterícia neonatal deve ser 
realizada em todo RN ictérico zona II/III 
através da dosagem de bilirrubina sérica ou 
transcutânea devido a visualização clínica 
ser errática.
O método da dosagem transcutânea de bilir-
rubina apresenta elevado coefi ciente de corre-
lação com a bilirrubina total sérica até 13 – 15 
mg/dL em RN pré-termos tardios e de termo e 
sua avaliação é realizada de preferência no es-
terno. Ressalta-se que valores da BTc ≥ 13 mg/
dL devem ser confi rmados pela mensuração 
sérica de bilirrubinas.
QUadRO 34.1 – Fatores de risco para o deseNvolvimeN-
to de icterícia aceNtuada
início com menos de 24 horas de vida
doença hemolítica por rh, abo ou antígenos irregulares
prematuridade (independente do peso)
baixa ingesta
histórico familiar
descendência asiática
presença de coleções sanguíneas (céfalo-hematoma ou 
equimoses)
defi ciência de g6pd/crigler-Najjar/gilbert/ hipotireoidismo
asfi xia
hipoalbuminemia
sepse
acidose
tratamento
A terapia indicada para controlar a hiper-
bilirrubinemia indireta é a fototerapia, cujo 
mecanismo de ação compreende a fotoiso-
merização confi guracional e a estrutural da 
molécula de bilirrubina com formação de fo-
toisômeros excretados por via biliar e urinária 
sem a necessidade de conjugação hepática.
indiCaÇão de Fototerapia
•	 Para os RN maiores que 35 semanas e sem 
fatores de risco para desenvolvimento de 
hiperbilirrubinemia acentuada, recomen-
damos fototerapia se os níveis de BT esti-
verem no percentil > 95. Para aqueles com 
fatores de risco, indicamos fototerapia se 
BT > percentil 75.
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 180 16/08/2016 11:13:16
181
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 3 4
Tabela 34.2 – Normograma preditivo de Níveis de bilirrubiNa total em perceNtis de acordo com tempo de vida para 
rN > 35 sem
ida
de (h)
40th
%tile
(mg/dl)
75th
%tile
(mg/dl)
95th
%tile
(mg/dl)
ida
de
(h)
40th
%tile
(mg/dl)
75th
%tile
(mg/dl)
95th
%tile
(mg/dl)
ida
de (h)
40th
%tile
(mg/dl)
75th
%tile
(mg/dl)
95th
%tile
(mg/dl)
18 4.5 5.6 6.9 69 10.8 13.2 15.7 120 13.2 15.8 17.6
19 4.6 5.7 7.2 70 10.9 13.3 15.8 121 13.2 15.8 17.6
20 4.7 5.8 7.4 71 11.1 13.3 15.9 122 13.2 15.8 17.6
21 4.8 6.0 7.5 72 11.2 13.4 15.9 123 13.2 15.7 17.6
22 4.9 6.1 7.6 73 11.2 13.5 16.0 124 13.2 15.7 17.5
23 4.9 6.3 7.7 74 11.3 13.6 16.1 125 13.2 15.7 17.5
24 5.0 6.4 7.8 75 11.3 13.7 16.1 126 13.2 15.7 17.5
25 5.2 6.6 8.1 76 11.3 13.8 16.2 127 13.2 15.7 17.5
26 5.3 6.7 8.4 77 11.4 13.9 16.3 128 13.2 15.6 17.5
27 5.5 6.9 8.6 78 11.4 14.0 16.3 129 13.2 15.6 17.5
28 5.6 7.0 8.9 79 11.4 14.1 16.4 130 13.2 15.6 17.5
29 5.8 7.2 9.2 80 11.5 14.2 16.5 131 13.2 15.6 17.4
30 6.0 7.5 9.4 81 11.5 14.3 16.5 132 13.2 15.6 17.4
31 6.1 7.7 9.7 82 11.5 14.4 16.6 133 13.2 15.5 17.4
32 6.3 8.0 10.0 83 11.6 14.5 16.6 134 13.2 15.5 17.4
33 6.5 8.2 10.3 84 11.6 14.6 16.7 135 13.2 15.5 17.4
34 6.7 8.5 10.5 85 11.7 14.7 16.8 136 13.2 15.5 17.4
35 6.9 8.7 10.8 86 11.7 14.7 16.8 137 13.2 15.5 17.4
36 7.0 8.9 11.1 87 11.8 14.8 16.9 138 13.2 15.4 17.4
37 7.2 9.2 11.4 88 11.9 14.8 16.9 139 13.2 15.4 17.3
38 7.4 9.4 11.6 89 11.9 14.9 17.0 140 13.2 15.4 17.3
39 7.6 9.7 11.9 90 12.0 14.9 17.1 141 13.2 15.4 17.3
40 7.8 9.9 12.2 91 12.1 15.0 17.1 142 13.2 15.3 17.3
41 7.9 10.0 12.3 92 12.1 15.0 17.2 143 13.2 15.3 17.3
42 7.9 10.1 12.3 93 12.2 15.1 17.2 144 13.2 15.3 17.3
43 8.0 10.1 12.4 94 12.3 15.1 17.3 145 13.2 15.3 17.3
44 8.1 10.2 12.5 95 12.3 15.2 17.3 146 13.2 15.3 17.3
45 8.2 10.4 12.7 96 12.4 15.2 17.4 147 13.2 15.3 17.4
continua...
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 181 16/08/2016 11:13:16
182
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 3 4
Tabela 34.2 – Normograma preditivo de Níveis de bilirrubiNa total em perceNtis de acordo com tempo de vida para rN 
> 35 sem – coNtiNuação
ida
de (h)
40th
%tile
(mg/dl)
75th
%tile
(mg/dl)
95th
%tile
(mg/dl)
ida
de
(h)
40th
%tile
(mg/dl)
75th
%tile
(mg/dl)
95th
%tile
(mg/dl)
ida
de (h)
40th
%tile
(mg/dl)
75th
%tile
(mg/dl)
95th
%tile
(mg/dl)
46 8.4 10.5 12.8 97 12.4 15.2 17.4 148 13.2 15.3 17.4
47 8.5 10.7 13.0 98 12.5 15.3 17.4 149 13.3 15.3 17.5
48 8.6 10.8 13.2 99 12.5 15.3 17.4 150 13.3 15.3 17.5
49 8.7 11.0 13.3 100 12.5 15.3 17.4 151 13.3 15.3 17.5
50 8.8 11.1 13.5 101 12.6 15.3 17.4 152 13.3 15.3 17.6
51 8.9 11.3 13.7 102 12.6 15.4 17.5 153 13.3 15.3 17.6
52 8.9 11.4 13.8 103 12.7 15.4 17.5 154 13.3 15.3 17.6
53 9.0 11.6 14.0 104 12.7 15.4 17.5 155 13.3 15.4 17.7
54 9.1 11.7 14.2 105 12.7 15.4 17.5 156 13.3 15.4 17.7
55 9.2 11.9 14.3 106 12.8 15.5 17.5 157 13.3 15.4 17.7
56 9.3 12.0 14.5 107 12.8 15.5 17.5 158 13.3 15.4 17.8
57 9.4 12.2 14.7 108 12.8 15.5 17.5 159 13.4 15.4 17.8
58 9.4 12.3 14.8 109 12.9 15.5 17.5 160 13.4 15.4 17.9
59 9.5 12.5 15.0 110 12.9 15.6 17.5 161 13.4 15.4 17.9
60 9.6 12.6 15.2 111 12.9 15.6 17.5 162 13.4 15.4 17.9
61 9.7 12.7 15.2 112 13.0 15.6 17.5 163 13.4 15.4 18.0
62 9.9 12.7 15.3 113 13.0 15.6 17.5 164 13.4 15.4 18.0
63 10.0 12.8 15.4 114 13.0 15.7 17.6 165 13.4 15.4 18.0
64 10.1 12.9 15.4 115 13.1 15.7 17.6 166 13.4 15.4 18.1
65 10.3 12.9 15.5 116 13.1 15.7 17.6 167 13.4 15.4 18.1
66 10.4 13.0 15.5 117 13.1 15.7 17.6 168 13.4 15.4 18.2
67 10.5 13.1 15.6 118 13.2 15.8 17.6
68 10.7 13.1 15.7 119 13.2 15.8 17.6
Fonte: bhutani, v.K.; Johnson, l.; Journal of perinatology, 2001.
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 182 16/08/2016 11:13:17
183
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 3 4
Tabela 34.3 – probabilidade de deseNvolvimeNto de 
hiperbilirrubiNemia severa de acordo com o perceNtil 
de bilirrubiNa ´ horas de vida
percentis probabilidade de 
hiperbilirrubinemia severa
> 95 2/5
76-95 1/840-75 1/46
< 40 0
Fonte: bhutani, v.K.; Johnson, l.; Journal of perinatology, 2001.
Tabela 34.4 – Níveis de Fototerapia e exsaNguiNeo-
traNsFusão para rNs < 35 s de idade gestacioNal
iG corrigida inicio 
fototerapia
exsanguineo-
transfusão
<28 s 5-6 11-14
28-29 6/7 6-8 12-14
30-31 6/7 8-10 13-16
32-33 6/7 10-12 15-18
34-34 6/7 12-14 17-19
Fonte: de maisels mJ, Watchko JF, buthani vK et al: Na approach to the 
management of hyperbilirrubinemia in the preterm infant less than 35 weeks 
of gestation. J perinatol 2012.
Fototerapia
A eficácia da fototerapia depende principal-
mente dos seguintes fatores:
•	 Comprimento de onda da luz;
•	 Irradiância;
•	 Superfície corpórea exposta à luz.
Considera-se irradiância acima de 8-10 mW/
cm2/nm para tratamento e acima de 30 mW/
cm2/nm como de alta irradiância. Quanto 
maior a superfície corpórea exposta à luz, 
maior é a eficácia da fototerapia.
A irradiância da fototerapia deve ser prescri-
ta e determinada antes do uso e diariamente 
com radiômetro. Quando o RN encontra-se 
em berço como fonte de luz considera-se um 
retângulo de 30 ´ 60 cm e mede-se a irradiân-
cia nas 4 pontas e ao centro, sendo então cal-
culada a média dos 5 pontos. Equipamentos 
e/ou lâmpadas que fornecem irradiância < 8 
W/cm2/nm na média dos 5 pontos não devem 
ser utilizados.
Como maximizar a Fototerapia
•	 Utilizar lâmpadas azuis especiais ou quatro 
lâmpadas azuis e duas lâmpadas brancas;
•	 Diminuir a distância entre RN e fototerapia 
(distância mínima de 20 cm);
•	 Dispor de material refletor ao redor da in-
cubadora/berço;
•	 Fototerapia dupla para aumentar a radiância;
•	 Medir irradiância com radiômetro duas 
vezes ao dia.
os seguintes Cuidados 
devem ser seguidos durante 
o uso de Fototerapia
•	 Verificar a temperatura corporal para de-
tectar hipotermia ou hipertermia, e o peso 
diariamente;
•	 Proteger os olhos.
exsanguineotransFusão
Além da fototerapia, a exsanguineotransfusão 
pode ser indicada para o tratamento da hiper-
bilirrubinemia indireta grave. Visa remover 
de maneira rápida a bilirrubina indireta, assim 
como diminuir a intensidade da reação antíge-
no-anticorpo nos casos de hemólise. 
Cuidados Com o proCedimento
•	 Volume de sangue: 2 volemias/peso (1 vo-
lemia = 80 mL);
•	 As trocas de sangue devem ser realizadas 
em alíquotas de 10 mL;
•	 Manter RN monitorizado;
•	 Ao início do procedimento coletar: sódio, 
potássio, cálcio ionizável, hemoglobina, he-
matócrito, bilirrubina total; ao término, no-
vos exames deverão ser feitos com a última 
alíquota de sangue a ser retirada;
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 183 16/08/2016 11:13:17
184
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 3 4
Lembrar a possibilidade de hipocalcemia du-
rante o procedimento, sendo às vezes necessá-
ria sua correção.
gamaglobulina intravenosa
Recentemente a gamaglobulina intravenosa 
surgiu como uma modalidade terapêutica 
para recém-nascidos com doença hemolíti-
ca autoimune (ABO e RH). Seu mecanismo 
de ação permanece incerto, mas estudos de-
monstram que ela age através da inibição da 
hemólise pelo bloqueio dos receptores Fc dos 
macrófagos, reduzindo assim a hemólise dos 
glóbulos vermelhos revestidos por anticorpos.
Alguns estudos têm demonstrado associação 
entre o uso da Gama globulina e a diminui-
ção da necessidade de exsanguineotransfusões 
na doença hemolítica Rh e ABO, porém sua 
efi cácia ainda não foi garantida. Na prática, o 
seu uso é considerado baseado nos benefícios 
e riscos relativos dos dois procedimentos.
A administração intravenosa de γ-globulina 
(0,5-1 g/kg) é recomendada se o nível sérico 
de bilirrubina total está em ascensão apesar da 
fototerapia intensiva ou próximo ao nível de 
exsanguineotransfusão (Figura 34.2).
isoimunizaÇão rH (antÍgeno 
d) ou antÍgeno irregular
Indicações precoces de exsanguineotransfusão:
•	 RN hidrópico ou com anemia grave, após 
correção da anemia e estabilização clínica;
•	 BT (sangue do cordão) > 4 mg/dL;
•	 Hb (sangue do cordão) < 12 mg/dL;
•	 Velocidade de hemólise > 0,5 mg/dL/h (ní-
veis de bilirrubina) nas primeiras 24 horas 
de vida.
KERNICTERUS
Uma pequena porcentagem de paciente com 
níveis elevados de BI desenvolve a encefalopatia 
bilirrubínica, podendo evoluir até o Kernicterus, 
onde há lesão irreversível das células nervosas.
Estudos sugerem que a disfunção no nível do 
tronco cerebral pode ocorrer com hiperbilir-
rubinemia moderada e a disfunção do nervo 
auditivo está associada à hiperbilirrubinemia 
FiGURa 34.2 – NÍVEIS DE INDICAÇÃO DE EXSANGUINEOTRANSFUSÃO PARA RN > 35 SEMANAS E PESO > 2.000 G, SEGUNDO A 
IDADE PÓS-NATAL, DE ACORDO COM A ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA – PEDIATRICS 2004.
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 184 16/08/2016 11:13:17
185
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 3 4
grave, sendo importante a realização de audio-
metria de tronco cerebral (BERA) nos casos 
de hiperbilirrubinemia acentuada.
Tabela 34.5 – Quadro clíNico de acordo com as Fases 
de deseNvolvimeNto de eNceFalopatia bilirrubíNica
Fase inicial progressão 
(após 3 a 4 dias)
sequelas
• Hipotonia
• Debilidade de 
sucção
• Recusa 
alimentar
• Convulsões
• Hipertonia
• Opistótono
• Hipertermia
• Choro com 
tonalidade aguda
Nesta fase 70% 
pode evoluir para 
óbito devido à 
parada respiratória
• Paralisia cerebral 
espástica
• Movimentos 
atetoides
• Distúrbios de 
deglutição e 
fonação
• Surdez
• Deficiência 
mental leve a 
moderada
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8. Louis D, et al. Intravenous immunoglobulin in 
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Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014; 99, 325-329.
9. Mailsels Mj. Watchko Jf, Butahni VK, et al: An 
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10. Maisels et al. The Natural History of Jaundice 
in Predominantly Breastfed Infants. Pediatrics 
2014 v134, n2 340-345.
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 185 16/08/2016 11:13:17
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 186 16/08/2016 11:13:17
187
A Doença Metabólica Óssea (DMO) corres-
ponde ao desenvolvimento de mineralização 
óssea deficiente em recém-nascidos prematu-
ros e de muito baixo peso em decorrência de 
oferta mineral insuficiente, que se inicia por 
osteopenia da prematuridade e evolui com al-
terações metabólicas, quadro clínico sugestivo 
e alterações radiológicas.
 O maior acréscimo fetal de cálcio e fósforo 
ocorre durante o último trimestre de gravi-
dez, como consequência, a criança prematuraquando não suplementada com quantidades 
adequadas de cálcio, fósforo e vitamina D, 
pode desenvolver osteopenia e/ou raquitismo.
Fatores de risco
•	 Peso de nascimento menor do que 1.500 g; 
•	 Prematuridade extrema;
•	 Utilização de nutrição parenteral por tem-
po prolongado;
•	 Uso de diuréticos;
•	 Icterícia colestática;
•	 Retardo no início da nutrição enteral;
•	 Baixa oferta mineral da dieta;
•	 Displasia broncopulmonar;
•	 Imobilização;
•	 Utilização de corticosteroides.
ManiFestações clínicas
Não existem manifestações características da 
DMO, mas podem surgir alterações sugestivas 
entre a 6a e 12a semana de vida, como: 
•	 Parada longitudinal do crescimento, com 
perímetro cefálico adequado;
•	 Raquitismo grave (craniotabes, aumento 
das articulações costocondrais - rosário ra-
quítico -, alargamento da epífise dos ossos 
longos, fraturas patológicas);
•	 Desconforto respiratório tardio (falta de 
sustentação da caixa torácica).
triageM e seguiMento
A investigação laboratorial deverá ser iniciada 
na UTI neonatal.
Marcadores séricos
•	 Fosfatase	 alcalina: aumenta após 2-3 se-
manas de vida quando o suplemento Mine-
ral é insuficiente. Valores entre 400-800 UI 
podem estar presentes no recém-nascido 
que se encontra em crescimento rápido, 
porém valores acima de 800 UI deve-se 
suspeitar de osteopenia;
•	 Fosforo	 sérico: valores abaixo de 3,5 mg/
dL estão associados a osteopenia;
doença Metabólica Óssea
 Alexandre Netto
 Sabrina Boni Braga de Carvalho
35
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 187 16/08/2016 11:13:18
188
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 3 5
•	 Calcio sérico: habitualmente em valores 
normais.
Durante nutrição parenteral devem ser anali-
sados semanalmente
Durante alimentação enteral com leite huma-
no + suplemento ou fórmula pré-termo, de-
vem ser analisados a cada 15 dias.
Durante alimentação ao seio materno ou com 
fórmula láctea de termo, analisar a cada 3 me-
ses ate 1 ano de idade gestacional corrigida.
investigação radiolÓgica
•	 RX	simples: deve ser realizado aos 6 me-
ses de idade corrigida em recém-nascidos 
prematuros que tenham apresentado sus-
peita clínica com alteração de marcadores 
séricos. Alterações são visualizas quando 
há diminuição de no mínimo 20-40% da 
mineralização óssea.
Alterações radiológicas (escore de Koo)
•	 Grau	I:	rarefação óssea;
•	 Grau	 II:	 rarefação óssea associada a al-
terações metafisárias, imagem em taça e 
formações ósseas subperiostais;
•	 Grau	III:	grau II associado à presença de 
fraturas espontâneas.
•	 Ultrassom	 quantitativo:	 oferece medidas 
que estão relacionadas com a densidade e 
estrutura óssea. É um método simples, não 
invasivo e relativamente de baixo custo. 
Deve ser repetido aos 6 meses de idade cor-
rigida no seguimento ambulatorial.
ProFilaxia e trataMento
A ingesta oral recomendada de cálcio e fósfo-
ro é de 100-160 mg/kg/dia e 95-108 mg/kg/dia 
respectivamente. Nenhuma fórmula de segui-
mento, nem leite materno fornece quantidade 
terapêutica; portanto, cálcio e fósforo devem 
ser adicionados à dieta.
nutrição Parenteral
Não é capaz de fornecer quantidades de Ca e 
P suficientes para manter taxas de acréscimo 
semelhante à vida intrauterina. Fornecer 40 
mg/kg de cálcio (4 mL/kg de gluconato de 
cálcio a 10%) e 50 mg/kg de fósforo (0,5 mL/
kg de fosfato ácido de potássio). A melhor 
relação cálcio/ fósforo para mineralização 
óssea é 1.7:1.
Tabela 35.1 – PriNCiPAiS SoluçõeS e SuAS ComPoSiçõeS
Gluconato de 
cálcio a 10%
9,6 mg/ml Ca 
elementar
0,44 meq/ml
Cloreto de cálcio 
a 10%
27 mg/ml Ca 
elementar
1,36 meq/ml
Fosfato ácido de 
potássio
96 mg/ml P 
elementar
2 meq/ml
Fósforo orgânico 10,23 mg/ml P 
elementar
0,33 mmol/ml
nutrição enteral
Tabela 35.2 – ComPoSição de CA e P dAS FórmulAS e 
AditivoS PArA leite mAterNo
Nutrientes 
(mg/100ml)
Cálcio Fósforo
lm 20 - 25 10 -15
lm+ enfamil
HFm® 110 60
lm + Fm85® 75 48
NAN i Pro®
Nan 1 Comfor
Nan 1 Supreme
Aptamil 1 
Premium
enfamil 1 Premium
Similac 1 
41
42
47
56
45
53
21
21
25
28
29
28
Pré-Nan® 122 46
AptamilPré® 100 53
enfamil Pre 
Premium
100 55
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 188 16/08/2016 11:13:18
189
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 3 5
Tabela 35.3 – ComPoSição dAS SoluçõeS mANiPulAdAS 
de CA e P
Soluções Cálcio (mg/ml) Fósforo (mg/ml)
Fosfato tricálcico 
12,9%
50 25
Para a prevenção da DMO, temos utilizado 
a dieta enteral com leite materno da própria 
mãe e quando atingir um volume de 100 mL/
kg,é adicionado o aditivo de leite materno. Re-
alizar suplementação de cálcio e fósforo até a 
criança completar 40 semanas de idade gesta-
cional corrigida.
Nos casos de DMO temos aumentado a su-
plementação de cálcio e fósforo através da 
administração de fórmula de fosfato tricálcico 
12,9% (ver Tabela 35.3), estimando-se uma su-
plementação diária, entre dieta e fórmula, de 
140 mg/kg/dia de cálcio e 100 mg/kg/dia de 
fósforo. O fosfato tricálcico deverá ser ofereci-
do a cada 6 horas
Como o LM tem atividade da vitamina D in-
suficiente preconiza-se o uso 400 UI/dia de 
vitamina D.
A suplementação deve ser mantida até que 
não haja sinais radiológicos ou bioquímicos 
de DMO, devendo ser usada profilaticamente 
até aproximadamente o peso de 1.800 a 2.000 
g, podendo em RNPT com PN < 1000 g se es-
tender até três meses ou peso de 3.500 g.
reFerências bibliográFicas
1. Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Ris-
co. Departamento de Neonatologia da Socieda-
de Brasileira de Pediatria, 2012.
2. Young, T.E.; Mangum, B. Neofax: A Manual of 
Drugs Used in Neonatal Care. ed 24. Raleigh, 
North Carolina: Acorn Publishing, USA, 2011. 
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 189 16/08/2016 11:13:18
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 190 16/08/2016 11:13:18
191
Hérnia diafragmática congênita
A hérnia diafragmática congênita (HDC) é um 
defeito do desenvolvimento do diafragma que 
permite herniação do conteúdo abdominal 
para o tórax, associado a hipoplasia pulmonar 
ipsilateral, hipertensão pulmonar e má rotação 
intestinal; localiza-se em 70% dos casos na re-
gião posterolateral (Bochdaleck). A incidência 
é de 1:2.000-3.000 RNs principalmente à es-
querda (85% dos casos) sendo mais frequente 
no sexo feminino. Pode ser isolada ou associada 
a outras malformações (até 50% dos casos, em 
especial cardíacas, urogenitais, musculoesque-
léticas, gastrointestinais e de SNC). Pode vir 
associado a trissomias (13, 18 e 21).
diagnóstico
•	 Pré-natal: ideal; visualização de vísceras ab-
dominais na cavidade torácica e medida da 
relação pulmão/cabeça (lung/headratio = 
LHR) para predição do grau de hipoplasia 
pulmonar; pode haver polidrâmnio e hi-
dropsia fetal.
•	 Após o nascimento:
•	 Clínico: assintomático evoluindo para 
falência respiratória nas primeiras horas 
de vida; abdômen escavado e ausência 
de murmúrio vesicular do lado da HDC 
com piora do padrão respiratório na ten-
tativa de VPP, principalmente naqueles 
sem diagnóstico antenatal, desvio lateral 
de bulhas cardíacas, ruídos hidroaéreos 
no interior do tórax, taquipneia, palidez 
e cianose.
•	 Radiológico: RX tórax, confirmatório.
•	 Ecodopplercardiograma auxilia no diag-
nóstico e manejo da hipertensão pulmonar.
Diagnóstico diferencial: eventração diafrag-
mática (elevação anormal de hemidiafragma) 
e as malformações pulmonares císticas.
tratamento
Quando feito diagnóstico intrauterino pode-
-se tentar a colocação de plug traqueal na 
tentativa de diminuir a hipoplasia pulmonar 
com risco de recorrência, parto prematuro e 
abortamento; pode-se também tentar fazer a 
correção do defeito diafragmático: 
•	 Intubação endotraqueal ao nascimento; 
(evitar ventilação com pressão positiva e 
máscara);
•	 Surfactante, se necessário;
•	 Passagem de cateter umbilical arterial e 
venoso;
Patologias cirúrgicas 
no Período neonatal
 Marcela Chaves M. Pimenta Bosco Maurício Magalhães
36
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 191 16/08/2016 11:13:18
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G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 3 6
•	 Medida de pressão arterial invasiva;
•	 Sondagem vesical;
•	 Monitorização cardíaca e oximetria pré e 
pós-ductal;
•	 Sonda nasogástrica;
•	 Ventilação mecânica invasiva: uso de nar-
cóticos e relaxantes musculares para otimi-
zar a ventilação se necessário;
•	 Outras opções: óxido nítrico, ventilação de 
alta frequência, oxigenação por membrana 
extracorpórea, podem ser necessárias.
Após compensação clínica com controle da 
hipertensão pulmonar, reparo cirúrgico.
A gravidade está relacionada diretamente à 
presença de fígado intratorácico, HDC à di-
reita, diagnóstico intrauterino muito precoce, 
ausência de cúpula diafragmática, relação pul-
mão/cabeça < 1 (que predizem maior grau de 
hipoplasia pulmonar) e às malformações asso-
ciadas. A mortalidade é maior do que 80%. Os 
sobreviventes frequentemente apresentam alte-
rações torácicas, DRGE, falha de crescimento e 
atraso do desenvolvimento neuropsicomotor.
malformações 
Pulmonares císticas
É um espectro raro, mas clinicamente significa-
tivo de alterações do desenvolvimento pulmo-
nar; inclui: malformação adenomatoide cística 
(MAC – atualmente sendo melhor nomeada 
como malformação das vias aéreas pulmonares 
congênitas pois apenas o tipo 3 é adenomato-
so), sequestro broncopulmonar, cisto bron-
cogênico e enfisema lobar congênito. Essas 
patologias estão associadas a um risco elevado 
de hidropsia fetal e hipoplasia pulmonar sendo 
às vezes necessário manejo fetal.
atresia de esôfago
Defeito na separação entre o esôfago e a tra-
queia. Existem 5 tipos, sendo o mais frequente 
o que cursa com atresia de esôfago proximal, 
com fístula traqueoesofágica distal. Em aproxi-
madamente metade dos casos existe outra MF 
grave associada (lembrar de VACTER(L)), sen-
do essa responsável por complicações e óbito.
diagnóstico
Pré-natal: Ultrassonografia revela polidrâm-
nio, ausência de bolha gástrica. Pode haver 
outras malformações.
Ao nascimento: não progressão da sonda 
gástrica. Salivação intensa, desconforto res-
piratório variável associada ou não distensão 
gástrica. A radiografia contrastada apenas 
com ar pode auxiliar no diagnóstico.
Tabela 36.1 – As MAis CoMuns são MAC e sequestro 
PulMonAr
MaC Sequestro bP
Classificação tipos: 0-4; micro ou 
macrocística
intra ou extralobar
Conexão com a 
árvore traqueo-
brônquica
sim não
irrigação sistêmica não sim
Desconforto respi-
ratório no período 
neonatal
sim não
localização Ambos os lobos 
inferiores
lobo inferior 
esquerdo
tratamento Punção intraútero 
de cistos grandes; 
corticoterapia e 
cirurgia fetal para os 
casos microcísticos. 
ressecção pós-natal 
terapêutica ou profilá-
tica (2/6 meses)
ressecção quando 
sintomático ou 
na presença de 
complicações 
recorrentes
Prognóstico no geral bom inti-
mamente relaciona-
do ao tipo, presença 
de MFs associadas 
(frequentes), hipo-
plasia pulmonar e 
hidropsia fetal;
risco de malignização;
regressão espontâ-
nea 15%
Bom, com risco 
de complicações 
como atelectasias, 
pneumonias 
de repetição, 
hemoptise e 
malignização; 
+/- MFs ciadas; 
regressão espon-
tânea 75%
MFs = malformações.
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 192 16/08/2016 11:13:18
193
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 3 6
tratamento
•	 Suporte clínico: decúbito elevado a 30°, son-
da com aspiração contínua do coto proxi-
mal, dieta parenteral, intubação orotraqueal 
quando necessário e antibioticoterapia.
•	 Correção cirúrgica em momento oportuno 
e mais breve possível - via toracotomia pos-
terior extrapleural, com ligadura da fístula 
e anastomose dos cotos esofágicos quando 
possível, além de drenagem extrapleural; na 
impossibilidade de anastomose dos cotos, 
opta-se por esofagotomia e gastrostomia com 
posterior interposição do cólon ou estômago.
anomalia anorretal
É um grupo de anomalias decorrentes de alte-
rações na membrana cloacal na fase de gastru-
lação, com incidência de 1:5.000 nascidos vivos, 
que pode vir isolada ou associada a outras MF. 
diagnóstico
•	 Clínico: ao exame nota-se a ausência do 
ânus com ou sem alterações glúteas e pe-
rineais (fístulas: no sexo masculino, geral-
mente urinária e no feminino, vestibular). 
Na evolução, retardo da eliminação de me-
cônio e distensão abdominal nos casos de 
abdômen agudo obstrutivo.
•	 Radiológico: invertograma; outros exames 
auxiliam no diagnóstico de MF associadas.
tratamento
Proctoplastiavia perineal ou colostomia com 
posterior correção a depender da distância 
coto-pele.
Vacter(l)
A associação de VACTER(L) é definida por 
um grupo de malformações congênitas sendo 
elas: anomalias vertebrais/anomalia anorretal/
cardiopatia/fístula traqueoesofágica/atresia de 
esôfago/anomalias renais (geniturinárias)/
malformação de membros (Limbs). Acredita-
-se quetalassociação seja mais um defeito no 
campo do desenvolvimento primariamente 
politrópica do que uma real associação. A in-
cidência é muito variável a depender dos crité-
rios utilizados e parece ser algo mais frequente 
no sexo masculino.
•	 Anomalias vertebrais: hemivértebras, vérte-
bras “em borboleta” ou “em cunha”, ausen-
tes, fundidas ou supranumerárias, presente 
em 60-80% doa casos; gravidade variável, 
pode cursar com escoliose; anomalias em 
costelas podem vir isoladas ou associadas 
às vertebrais;
•	 Anomalia anorretal: imperfuração anal/
atresia anal estão presentes em 55-90% dos 
casos, contudo formas leves de estenose 
não são consideradas como critério diag-
nóstico; pode vir ou não acompanhada de 
anomalias geniturinárias;
•	 Cardiopatia: complexidade variável, pre-
sente em 40-80% dos casos; excluindo-se 
PCA e FOP;
•	 Fístula traqueoesofágica: presente em 50-
80% dos casos, associada ou não a atresia 
de esôfago;
•	 Anomalia renal: gama grande e com gravi-
dade variável, acompanhada de alterações 
ureterais e geniturinárias; presente em 50-
80% dos pacientes;
•	 Malformação de membros: frequentemente 
definida como alterações radiais ou de po-
legares, pode ocorrer também em membros 
inferiores; presente em 40-50% dos casos.
Obs.: seguem sublinhados os componentes 
considerados definidores da associação de 
VACTER(L) pela maioria dos estudiosos.
diagnóstico
•	 Polidrâmnio, ausência de bolha gástrica, 
distensão de cólon, malformações verte-
brais e de membros, cardiopatias, anoma-
lias renais e, em especial presença de artéria 
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 193 16/08/2016 11:13:18
194
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 3 6
umbilical única que pode ser a pista inicial 
para VACTER(L); 
•	 Confirmação das malformações suspeitas 
no pré-natal e busca ativa no período pós-
-natal de malformações associadas (RX 
ou RNM da coluna, ECO, USG rins e vias 
urinárias, RX tórax, abdômen e membros) 
sendo necessário pelo menos 3 de seus 
componentes definidores e ausência de ou-
tro diagnóstico possível;
•	 Presença de outras malformações não tí-
picas deve levar a suspeita de outro diag-
nóstico (USG transfontanela, avaliação 
oftalmológica e auditiva, hemograma, cal-
cemia entre outros).
tratamento
Direcionado às malformações presentes, prefe-
rencialmente com equipe multidisciplinar (in-
cluindo um geneticista para aconselhamento).
referências bibliográficas
1. Fanaroff and Martin’s Neonatal-Perinatal Medi-
cine, 10th ed. Chicago. Elsevier, 2015.
2. Grainger & Allison’s Diagnostic Radiology, 6th 
Ed. New York. Elsevier 2014.
3. Katharine D.; Wenstrom, M.D. Fetal Surgery 
for Congenital Diaphragmatic Hernia. N Engl J 
Med 2003; November, 349:1887-1888. 
4. Maksoud J.G. Cirurgia Pediátrica. Rio De Janei-
ro; Revinter; 1998. 
5. Mastroti R.A.; De Chiara N.V., Eds. Clínica 
Cirúrgica e Urológica em Pediatria. São Paulo. 
Robe; 1992.
6. Solomon B.D.; Vacterl/VacterAssociation. Be-
thesda; Orphanet Journal of Rare Diseases; 2011.
7. Tannuri U. Doenças Cirúrgicas da Criança e 
Adolescente. Barueri; Manole; 2010.
defeitos da Parede abdominal
Tabela 36.2 – DiAgnóstiCo Pré-nAtAl: AuMento DA AlFA-FetoProteínA + exAMe ultrAssonográFiCo eviDenCiAnDo o De-
Feito ABDoMinAl
Gastrosquise Onfalocele
incidência 1:3.000-10.000 nascimentos
localização Paramediana (geralmente à D do coto umbilical) Mediana/ no coto umbilical (por persistência 
da hérnia fisiológica fetal)
revestimento Ausente Presente (íntegra ou rota)
Conteúdo vísceras ocas vísceras ocas e sólidas
Associação com 
outras MF 
infrequente Frequente (50% dos casos); buscar outros defeitos de 
linha média; pode estar associada a síndromes genéticas
Cuidados em sala 
de parto
envolver vísceras em compressas úmidas e 
estéreis ou cobertura plástica estéril
idem à gastrosquise especialmente se membrana rota
Cuidados gerais Jejum + sondagem de alívio, nPP, an-
tibioticoterapia empírica
idem
Cuidados 
específicos
Correção cirúrgica de urgência (com ou sem silo a 
depender da possibilidade de fechamento primário)
idem à gastrosquise se membrana rota; correção 
cirúrgica precocemente se membrana íntegra
Complicações risco de síndrome compartimental abdominal, 
dificuldade ventilatória secundária a restrição 
torácica após correção, deiscência, síndrome 
do intestino curto, sepse tardia, colestase
idem
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 194 16/08/2016 11:13:18
195
O Refluxo Gastroesofágico (RGE) é o movi-
mento retrógrado e involuntário do conteúdo 
gástrico para o esôfago ou estruturas suprae-
sofágicas. Trata-se de um processo fisiológico, 
porém quando há injúria nas partes atingidas, 
ocorre o que chamamos de Doença do Reflu-
xo Gastroesofágico (DRGE). A ocorrência de 
DRGE depende do PH e quantidade de conte-
údo gástrico refluído.
Fatores de risco
•	 Volume de leite e intervalo entre dietas;
•	 Posição supina;
•	 Pressão contínua nas vias aéreas;
•	 SOG ou SNG;
•	 Fórmulas lácteas;
•	 Metilxantinas;
•	 Doenças neurológicas ou respiratórias 
crônicas.
A DRGE manifesta-se especialmente pela 
presença de regurgitação ou vômito, porém 
outros sintomas podem estar relacionados: 
recusa alimentar, problemas respiratórios, 
apneia, baixo ganho ponderal, irritabilidade, 
choro constante, hiperextensão dorsal e rota-
ção lateral da cabeça.
O diagnóstico de DRGE é baseado na história 
e exame físico, uma vez que não estão padro-
nizados exames para investigação de DRGE 
no RN. Os exames complementares devem ser 
indicados individualizando-se cada caso:
•	 Radiografia e EED: alterações morfológicas;
•	 Cintilografia gastroesofágica com tecné-
cio: esvaziamento gástrico e aspiração 
pulmonar;
•	 pHmetria de 24 horas: ph < 4, IR > 10% e 
tempo do episódio;
•	 Endoscopia com biópsia: identificação da 
lesão; esofagite é rara em RN;
•	 Impedância elétrica múltipla;
•	 Manometria esofágica: relação motilidade e 
RGE não validada.
tratamento
A seguir, são descritas algumas medidas para 
amenizar o RGE fisiológico e alguns medica-
mentos utilizados rotineiramente para tratar 
a DRGE.
medidas não Farmacológicas
•	 Posicionamento em decúbito prono ou la-
teral esquerdo e elevado, apenas sob moni-
torização devido ao risco de morte súbita.
doença do refluxo 
gastroesofágico no 
Período neonatal
 Mauricio Magalhães
 Rafaela Fabri Rodrigues
37
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 195 16/08/2016 11:13:19
196
G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 3 7
•	 Alterações na alimentação:
•	 Alterar dieta em bólus para dieta contínua;
•	 Fórmulas lácteas aumentam o tempo 
de esvaziamento gástrico e o intervalo 
entre mamadas, com aumento de epi-
sódios de RGE;
•	 Fórmulas espessadas diminuem regurgi-
tações, mas não o RGE.
medidas Farmacológicas
Importante lembrar que nenhum desses me-
dicamentos é liberado com base em estudos 
científicos, para uso no período neonatal. 
Caso haja necessidade de intervenção medi-
camentosa, usar por períodos curtos e com 
monitorização dos efeitos colaterais.
•	 Procinéticos: aumentam a motilidade gas-
trointestinal e o esvaziamento gástrico.
•	 Domperidona: 
•	 Antagonistas do receptor H2: reduz a 
acidez gástrica, não é recomendo para 
pré-termos em função dos seus efeitos 
adversos. O uso rotineiro pode estar as-
sociado à ECN. 
•	 Ranitidina: 1,5 mg/kg/dose EV a cada 8 ho-
ras nos RN termos ou
•	 0,5 mg/kg/dose EV a cada 12 horas nos RN 
pré-termos ou
•	 2 mg/kg/dose VO a cada 8 horas.
•	 Inibidores da bomba de próton: Lembrar 
que a acidez gástrica tem papel impor-
tante no sistema imune e na colonização 
seletiva intestinal, o que pode ser pre-
judicado com o uso prolongado desses 
medicamentos. Além disso, a supressão 
da acidez pode alterar o metabolismo 
proteico pela inativação da pepsina. 
•	 Omeprazol: 0.5 a 1.5 mg/kg/dose 1 vez ao 
dia, em jejum.
tratamento cirúrgico
•	 Fundoplicatura: é a cirurgia mais indicada 
quando há alterações estruturais e doença 
respiratória crônica com aspirações frequen-
tes. Pode ser associada à gastrostomia em re-
cém-nascidos com sequelas graves de asfixia 
neonatal, otimizando o estado nutricional.
reFerências bibliográFicas
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and diagnostic dilemmas. Arch Dis Child Fetal 
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_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 196 16/08/2016 11:13:19
197
Embriologia rEnal: nEfrogênEsE
•	 Início:	primeiro	trimestre;
•	 Final:	34-36	semanas.
anormalidadEs pErinatais 
associadas a malformaçõEs 
do trato gEniturinário 
ou com maior risco dE 
insuficiência rEnal
•	 Oligodramnio/polidramnio;
•	 Placentomegalia;
•	 Artéria	 umbilical	 única/inserção	 anômala	
de	cordão	umbilical;
•	 Asfixia/anoxia	neonatal;
•	 Hipertensão	arterial;
•	 Edema;
•	 Hemangioma;
•	 Retinite	pigmentosa/catarata/glaucoma;
•	 Implantação	 anômala	 ou	 dismorfismo	 do	
pavilhão	auricular;
•	 Hemi-hipertrofia;
•	 Espinha	bífida/disrafias	medulares/menin-
gomelocele;
•	 Artrogripose;
•	 Anormalidades	 de	 fâneros	 ou	 ossificação	
de	coluna	vertebral;
•	 Unhas	displásicas;
•	 Ausência	ou	hipoplasia	de	musculatura	ab-
dominal;
•	 Presença	de	massa	ou	tumoração	abdomi-
nal;
•	 Hipoplasia	pulmonar/pneumotórax	espon-
tâneo;
•	 Criptorquidia/hipospadia/jato	 urinário	
anormal;
•	 Clitorimegalia;
•	 Imperfuração	anal	ou	presença	de	esfíncter	
anal	deficiente;
•	 Cardiopatia	congênita;
•	 Consanguinidade;
•	 História	de	nefropatia	familiar	pregressa;
•	 Antecedentes	 de	 síndromes	 genéticas	 na	
família;
•	 Antecedentes	 de	 malformações	 renais	 na	
família.
caractErísticas E limitaçõEs 
da função rEnal nEonatal
•	 Baixa	Taxa	de	Filtração	Glomerular	(TFG):
•	 Baixo	fluxo	renal;
•	 Resistência	vascular	aumentada.
•	 Distúrbios	de	concentração	urinária:
•	 Alças	de	Henle	mais	curtas;
•	 Baixa	concentração	do	interstício	medular;
insuficiência renal aguda
 Amanda Melhado
 Fernando Lamano
38
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G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 3 8
•	 Hiporresponsividade	ao	hormônio	anti-
diurético;
•	 Interferência	de	prostaglandinas.
•	 Homeostase	do	sódio	alterada:
•	 Insensibilidade	tubular	a	aldosterona;
•	 Aumento	da	resposta	natriurética;
•	 Limitada	capacidade	de	excreção	da	so-
brecarga	de	sódio.
fisiopatologiada lEsão 
rEnal aguda
•	 60	a	90%	dos	casos	de	lesão	renal	aguda	em	
recém-nascido	possui	etiologia	pré-renal:
•	 Própria	 imaturidade	fisiológica	 acentua	
o	impacto	da	redução	da	pressão	hidros-
tática	transcapilar.
•	 Marcador	da	lesão	pré-renal:	redução	do	
fluxo	plasmático	 renal	 secundário	a	hi-
povolemia	ou	ao	 comprometimento	do	
débito	cardíaco.
diagnóstico
•	 Sinais	e	sintomas	inespecíficos.
•	 Diagnóstico	definitivo:	
•	 Alteração	dos	níveis	séricos	de	creatinina;
•	 Oligúria.
lEmbrar
•	 Oligoanuria	não	é	comum	em	MBP	e	EBP.
•	 O	 início	 da	micção	 pode	 demorar	 ate	 24	
horas	em	RN	normais:
Clearance	de	creatinina	estimado:	K	´	Es-
tatura	(cm)/creatinina	sérica
*	K:	RNT	–	0,45
RNPT	–	0,33
Tabela 38.1 – EtioLogiA
IRa pré-renal IRa renal (parenquimatosa) IRa pós-renal
Situações de hipovolemia/hipotensão Hipoperfusão renal sustentada obstrução uretral
Queimaduras Sepse/síndrome do choque tóxico Válvula de uretra posterior
Hipoproteinemia iCC obstrução pieloureteral/
ureterovesical bilateral
iCC/Choque cardiogênico Pós-operatório de cirurgia cardíaca Rim único
Drogas: indometacina/cilcosporina CiVD Refluxo vesicoureteral grave
Perdas para terceiro espaço: sepse, 
pós-operatório, íleo paralítico
Asfixia perinatal Ureterocele
Asfixia perinatal Síndrome do desconforto respiratório tumores renais ou vesicais
Síndrome do desconforto respiratório trombose de artéria ou veia renal Bexiga neurogênica
trombose de artéria renal Anomalias renais (agenesias, disgenesias) Megaureter
Policitemia Drogas nefrotóxicas (aminoglicosídeos, 
vancomicina, anfotericina, AiNE)
Compressão tumoral extrínseca
Ventilação mecânica Síndrome da lise tumoral Cálculo renal
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G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 3 8
Tabela 38.2 – tFg (ML/MiN/1,73 M2) EM RN
IG 
(semanas)
ClCr Idade pós-natal
1ª sem 2ª sem 3ª sem
25 a 28 ClCr 
corrigido
5,6-16,4 9,3-21,7 25,9-68,9
29 a 37 ClCr 
corrigido
9,7-20,9 14,9-42,5 33,0-70,0
38 a 42 ClCr 
corrigido
25,8-54,5 41,0-90,6 74,0-117,4
Tabela 38.3 – VALoRES DE CREAtiNiNA PLASMátiCA Ao NAS-
CiMENto
Idade gestacional 
(semanas)
Creatinina (mg/dl)
23 a 26 0,77 a 1,05
27 a 29 0,76 a 1,02
30 a 32 0,70 a 1,02
33 a 45 0,77 a 0,90
Tabela 38.6 – DiFERENçAS LESão PRé-RENAL E RENAL
IRa pré-renal IRa renal
> 1 mês Neonatos > 1 mês Neonatos
Na urinário 
(mEq/L)
< 20 < 40 > 40 > 40
Densidade 
urinária
> 1.020 > 1015 < 1010 < 1015
FeNa (%) < 1 < 2,5 > 1 > 3
osmo-
laridade 
urinária 
(mosm/L)
> 500 > 400 < 350 < 400
manEjo da lEsão rEnal aguda
•	 Análise	de	história	e	exame	físico	(possibi-
lidade	de	 situações	de	 redução	de	 volume	
sanguíneo,	 desidratação,	 aumento	 de	 per-
das	insensíveis,	sepse,	nefrotoxicicidade).
•	 Afastar	 IRA	 Pós-renal	 (bexigoma,	 tumo-
rações).
Tabela 38.4 – VALoRES NoRMAiS DE CREAtiNiNA SéRiCA EM RN tERMo E PRé-tERMo
Idade (dias) < 28 sem 28 – 32 sem 32 – 37 sem > 37 sem
3 1,05 ± 0,27 0,88 ± 0,25 0,78 ± 0,22 0,75 ± 0,20
7 0,95 ± 0,36 0,94 ± 0,37 0,77 ± 0,48 0,56 ± 0,40
14 0,81 ± 0,26 0,78 ± 0,36 0,62 ± 0,40 0,43 ± 0,25
28 0,66 ± 0,28 0,59 ± 0,38 0,40 ± 0,28 0,34 ± 0,20
Tabela 38.5 – CRitéRioS PEDiátRiCoS RiFLE MoDiFiCADoS (PRiFLE)
Clearance de creatinina estimado Débito urinário
Risco Redução de 25% < 0,5 mL/kg/h por 8 horas
injúria Redução de 50% < 0,5 mL/kg/h por 16 horas
Falência Redução de 75% ou ClCr < 35 mL/min/1,73 m2 < 0,5 mL/kg/h por 24 horas ou anuria por 12 h
Perda Falência persistente > 4 semanas
Estágio final Falência persistente > 3 meses
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•	 Avaliação	 do	 estado	 de	 hidratação	 e	
condições	 hemodinâmicas	 e	 cardiovas-
culares.
•	 Coleta	 de	material	 antes	 do	 uso	 de	 diu-
réticos	ou	aminas	simpatomiméticas	(Na,	
Cr,	Ur,	Osm	séricas	e	urinárias).
•	 Conduta	 inicial:	 reestabelecer	 volemia	 –	
bolus	de	10-20	mL/kg.
•	 Pré-renal:
•	 Após	reestabelecimento	da	volemia,	se	
não	houver	diurese	em	poucas	horas	–	
prova diurética: furosemida 1 mg/kg.
•	 Renal:
•	 Após	 reestabelecimento	 da	 volemia,	
instituir	 medidas	 para	 tratamento	 da	
doença	de	base.
indicaçõEs dE diálisE
•	 Situações	 de	 hipervolemia	 (edema	 gau-
do	 de	 pulmão,	 ICC,	 emergência	 hiper-
tensiva);
•	 Hipertensão	refratária;
•	 Hiperpotassemia	 severa	 ou	 hiperpotas-
semia	 resistente	 à	 terapêutica	 conserva-
dora;
•	 Acidose	metabólica	severa;
•	 Hipernatremia,	 espacialmente	 associada	
à	acidemia	metabólica;
•	 Ureia	 acoma	 de	 200	 mg%	 ou	 elevação	
progressiva	(individualizar);
•	 Hipocalcemia	severa,	na	presença	de	hi-
perfosfatemia	ou	sintomatologia;
•	 Sintomas	 neurológicos	 ou	 gastrintesti-
nais,	secundários	a	uremia	ou	distúrbios	
eletrolíticos;
•	 Oligúria	 em	 pós-operatório	 recente	 de	
cirurgia	cardíaca	após	tentativa	de	otimi-
zação	da	hemodinâmica	cardiovascular;
•	 Intoxicações	específicas;
•	 Erros	 inatos	 do	 metabolismo	 (situações	
de	 hiperamonemia,	 acidemia,	 encefalo-
patia):	 considerar	 diálise	 com	 soluções	
com	bicarbonato.
Tabela 38.7 – PA DE ACoRDo CoM iDADE gEStACioNAL
Idade gestacio-
nal corrigida
Percentil 
50
Percentil 
95
Percentil 
99
44 semanas
Sistólica 88 105 110
Diastólica 50 68 73
Média 63 80 85
42 semanas
Sistólica 85 98 102
Diastólica 50 65 70
Média 62 76 81
40 semanas
Sistólica 80 95 100
Diastólica 50 65 70
Média 60 75 80
38 semanas
Sistólica 77 92 97
Diastólica 50 65 70
Média 59 74 79
36 semanas
Sistólica 72 87 92
Diastólica 50 65 70
Média 57 72 71
34 semanas
Sistólica 70 85 90
Diastólica 40 55 60
Média 50 65 70
32 semanas
Sistólica 68 83 88
Diastólica 40 55 60
Média 48 65 69
30 semanas
Sistólica 65 80 85
Diastólica 40 55 60
Média 48 65 68
28 semanas
Sistólica 60 75 80
Diastólica 38 50 54
Média 45 58 63
26 semanas
Sistólica 55 72 77
Diastólica 30 50 56
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G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | c a p í t u l o 3 8
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Tabela 38.8 – AjUStE DE DRogAS Não ANtiMiCRoBiANAS NA iNSUFiCiêNCiA RENAL AgUDA No PERíoDo NEoNAtAL
Clearance de creatinina (ml/min)
Drogas M > 50 10-50 < 10
Captopril D 100% 75% 50%
Digoxina Di 100% 25 - 75% Q 12 h ou 100% Q 36 h 10 - 25% Q 12 h ou 100% Q 48 h
Espironolactona i Dose normal Q 12 – 24 h Evitar uso
Fenobarbital Sem registro
Fentanyl D 100% 75% 50%
Furosemida Ajuste apenas em adultos
Hidralazina i Dose normal Q 8 h Q 8 – 16 h (acetilador rapido) 
Q 12 – 24 h (acetilador lento)
Hidroclorotiazida Dose normal ineficaz Evitar uso
Metadona D 100% 100% 50 - 75%
Midazolan Sem registro
Propranolol Sem registro
Ranitidina D 100% 50% 25%
M = metodologia de ajuste; D = reduzir a dose; i = ajustar o intervalo.
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Definição
Retinopatia da prematuridade (ROP) é uma 
doença vaso proliferativa secundária à vascula-
rização inadequada da retina imatura de alguns 
recém-nascidos prematuros. É uma das princi-
pais causas de cegueira prevenível na infância.
fatores De risco
•	 Prematuridade;
•	 Baixo peso ao nascer;
•	 Retardo