ACLS - Bradiarritmias

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Cardiovascular Life Support
(ACLS)
ACLS: Bradiarritmias
· Conceitos Iniciais
Definição de Bradicardia: Bradicardia consiste em uma frequência cardíaca < 60bpm, sendo, em algumas situações, uma FC inapropriada a condição clínica do paciente (isto é, o paciente precisa de um débito cardíaco aumentado)
· Fisiopatologia
->A fisiopatologia se explica pelo comprometimento do sistema de condução alto (supra-Hissiano) ou baixo (infra-Hissiano) congênito ou adquirido (reversível ou não)
->A pressão arterial é definida pela multiplicação do débito cardíaco e da resistência vascular.
->O débito cardíaco consiste na medida da quantidade de sangue bombeado pelo coração para a circulação do corpo em um determinado período de tempo, geralmente expressa em litros por minuto (L/min). O débito cardíaco é calculado pela multiplicação entre frequência cardíaca e volume sistólico.
->O volume sistólico depende da pós-carga (resistência que o ventrículo esquerdo tem que superar para ejetar o sangue para a circulação sistêmica), da pré-carga (quantidade de sangue que chega para o ventrículo esquerdo durante a diástole, gerando uma pressão nesse ventrículo) e da contratilidade cardíaca (capacidade do músculo cardíaco de se contrair e gerar força durante a sístole para ejetar o sangue para a circulação)
->A resistência vascular é determinada pelo comprimento do vaso, pela viscosidade do sangue e pelo tônus muscular do vaso.
· Manifestações Clínicas
->Em alguns casos, principalmente quando a FC > 40-55 bpm, a bradicardia pode ser assintomática. De modo que a presença de sintomas vai depender mais da relação entre oferta/demanda de débito cardíaco.
->Quando sintomático, os sinais e sintomas que podem surgir são:
(a) – Frequência cardíaca (FC) < 60bpm (sinal obrigatório pra ser considerado bradicardia) 
(b) – Confusão mental
(c) – Síncope
(d) – Pré-síncope
(e) – Fraqueza inespecífica
(f) – Dispneia
(g) – Dor torácica
· Anamnese
->Deve-se seguir o padrão normal da anamnese, entretanto alguns pontos importantes devem receber uma maior atenção, sendo eles:
I) Uso de medicamentos
II) Doença cardiovascular pré-existente
III) História de intervenção cardíaca
IV) História ou diagnóstico de disfunção renal
· Exame Físico
->O exame físico deve incluir uma junção do exame cardiovascular + neurológico:
I) Palpação de pulsos
II) Medida de pressão arterial
III) Avaliação da perfusão periférica (avaliar se há hipoperfusão tecidual)
IV) Ausculta cardíaca
V) Exame neurológico sumário
· Avaliação de Hipoperfusão Tecidual:
1°) Tempo de enchimento capilar (TEC)
->O tempo de enchimento capilar (TEC), é definido como o tempo necessário para que um leito capilar distal recupere sua cor após uma pressão ter sido aplicada para causar seu branqueamento
->Técnica: O aplicador pressiona por 10 segundos a superfície ventral da falange distal dos dedos das mãos ou dos pés e depois libera esse dedo, anotando o tempo de reperfusão sanguínea para o local (isto é, o tempo que o dedo para de ficar esbranquiçado). O normal é que o tempo de reperfusão seja ≤ 3 segundos.
2°) Mottling Score
->Mottling score é uma classificação que relaciona o grau de descoloração da pele (livedo) com mortalidade na sepse. Escores mais altos estão associados à mortalidade mais precoce e a redução do mesmo após ressuscitação volêmica prediz melhor prognóstico. O mottling score, é capaz de predizer a gravidade do paciente, assim como demonstrou a relação entre a disfunção da microcirculação e a mortalidade no paciente séptico.
· Achados no ECG
O intervalo PR normal é de 120-200ms
Quanto mais próximo do NAV for o escape ventricular, maior a FC e mais estreito o QRS. Já quando o escape ventricular provém do SHP, a FC será abaixo de 40bpm e o QRS > 120ms
Escape ventricular (EV) = consiste em batimentos cardíacos gerados pelos ventrículos do coração quando o nó sinusal (sinoatrial) falha em gerar impulsos elétricos adequados para o ritmo cardíaco normal.
Nódulo atrioventricular (NAV) = O NAV é uma parte do sistema de condução elétrica do coração que fica entre os átrios e os ventrículos, tendo como função gerar um atraso natural na condução do impulso cardíaco, que permite que os átrios se contraiam antes dos ventrículos. Além disso, o NAV divide o sistema de condução supra-hissiano do infra-hissiano 
OBS.: Como calcular a FC por meio do ECG:
1° Método (dá um valor aproximado da FC): 300 Número de quadrados grandes entre as ondas R
2° Método (valor mais preciso da FC): 1500Número de quadrados pequenos entre as ondas R.
->Na bradicardia sinusal, a principal característica é a maior distância entre as ondas elétricas, caracterizando uma menor frequência cardíaca, ou seja, menor do que 60 bpm
->No BAV de 1° Grau, a principal característica é o intervalo PR constante maior que 200ms, sem existência de bloqueio de onda P.
->No BAV de 2° grau Mobitiz 1, a principal característica é o aumento gradativo do intervalo P-R, havendo bloqueios de onda P, os quais implicam em não condução do complexo QRS. Após esse bloqueio de onda P e a falta de condução do complexo QRS, os intervalos P-R voltam a aumentar gradativamente, como se tivesse "reiniciado” o processo.
->No BAV de 2° grau Mobitiz 2, a principal característica é a constância do intervalo P-R junto com o bloqueio aleatório de ondas P, os quais geram a não condução do complexo QRS.
->No BAV de 3° grau ou BAV total (BAVT) não há nenhuma relação entre ondas P e os complexos QRS (ondas P desconexas), pois não existe nenhuma comunicação elétrica entre átrios e ventrículos (ocorre uma dissociação atrioventricular). A frequência de ondas P é maior do que a frequência QRS. A função cardíaca é mantida por escape juncional (isto é, batimentos cardíacos gerados no nódulo atrioventricular em vez do nódulo sinoatrial que seria o normal) 
->O BAVT com escape juncional se caracteriza por um bloqueio completo entre o átrio e o ventrículo, de modo que quem vai assumir os impulsos elétricos cardíacos é o nó atrioventricular. Dessa forma, se caracteriza também por ondas P desconexas
->No BAVT com escape ventricular, o ritmo cardíaco é ditado pelos impulsos elétricos originados nos ventrículos. Geralmente esses impulsos elétricos são mais lentos, gerando sintomas no paciente.
· Manifestações Clínicas Gerais de um Bloqueio Atrioventricular
->O BAV de 1° grau geralmente é assintomático
->O BAV de 2° grau Mobitz 2 e com mais frequência o BAVT podem apresentar sintomas mais graves
(a) – Cansaço
(b) – Dispneia aos esforços
(c) – Enjoo
(d) – Pré-síncope e Síncope
(e) – Tontura
(f) – Bradiarritmia
(g) – Parada cardíaca
· Conduta na Emergência
1°) Protocolo MOVE
M -> Monitorização (PA, FC, FR, SatO2, Pulso, Temperatura)
O -> Oxigênio (se SatO2 < 92%)
V -> Veia (acesso venoso) – para aplicar medicamentos e coletar alguns exames 
E -> ECG
2°) Anamnese + Exame Físico
->Deve-se buscar causas subjacentes reversíveis e sinais de instabilidade/gravidade
3°) Solicitar Exames Laboratoriais
I) Eletrólitos
II) Creatinina
III) Hemograma
IV) Troponina
V) Gasometria Arterial
VI) Glicemia
->Selecionar a função de marca-passo
· Observações Importantes:
· No MOVE deve se pedir todos os sinais vitais (PA, FC, FR, SatO2, Pulso e Temperatura)
· Após o MOVE, deve-se se apresentar e fazer a anamnese e o exame físico
· Na anamnese deve-se focar na QP, HDA e Antecedentes pessoais e no exame físico deve se focar no sistema cardiovascular (pulso, PA, TEC e ausculta cardíaca) – buscando causas reversíveis e sinais de instabilidade
· Após a anamnese e exame físico, deve-se solicitar os principais exames (hemograma, glicemia, eletrólitos, creatinina, troponina e gasometria arterial)
· Em todos os casos de bradiarritmias, deve-se buscar diagnosticar e tratar as causas subjacentes que estão causando essa arritmia.
· As Bradiarritmias serão manejadas com medicamentos e marca-passo apenas se apresentarem sinais de instabilidade (pelo menos 1 -> hipotensão, alteração aguda do estado mental, sinais de choque, dor torácica isquêmica, IC aguda).Caso contrário, o paciente ficará apenas em observação por meio do protocolo MOVE.
· em BAV estágio 1 com sinais de instabilidade, deve-se aplicar 3 doses de atropina (12 ampolas). Caso a atropina não tenha sido eficaz em reverter a BAV, deve-se preparar o marca-passo junto com os anestésicos, podendo administrar concomitantemente ao marca-passo dopamina ou epinefrina.
· Caso o paciente apresente hipotensão, o fármaco priorizado após se colocar o marca-passo é a epinefrina, caso contrário é a dopamina.
· Caso o paciente apresenta hipotermia o uso do marca-passo é CONTRAINDICADO
· Antes de colocar o marca passo, deve-se administrar midazolan e fentanil (sedoanalgesia pré-procedimento) e depois deixa fentanil constante na veia (sedoanalgesia contínua)
· Os fármacos só devem ser administrados em BAV Sintomáticos, caso esteja assintomático o paciente deve ser apenas monitorizado
· Em BAV 2° grau Mobitz II e BAVT deve se dar um ciclo de atropina e preparar imediatamente o marca-passo (isso se o paciente não tiver com hipotermia)
· Como manejar o marcapasso e realizar a cardioversão: Deve-se selecionar a função de marcapasso no monitor; após isso deve-se ajustar a FC entre 60 a 80 bpm conforme o TEC, se o TEC ainda continuar > 3 segundos, deve-se aumentar a FC além de 80 bpm (isso só será possível de verificar após iniciar a cardioversão); coloca-se o marcapasso em fixo e começa a testar a amperagem a partir de 20 A, aumentando até que todos choques estejam gerando espículas que dê em complexo QRS (limiar de captura), após isso, deve-se, por fim, aumentar em +10A a amperagem no limiar de captura.
· O marcapasso transcutâneo só pode ficar no máximo por 120 minutos no paciente. Após esse tempo, deve-se introduzir um marcapasso transvenoso no paciente
· Quando o paciente tiver com um marcapasso, o pulso só poderá ser verificado com confiabilidade por meio do pulso braquial ou do pulso femoral
· Após estabilizar um paciente com bradiarritmia, deve-se solicitar a avaliação da cardiologia
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