ITU

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Infecção do Trato Urinário
UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO – UFOP
ESCOLA DE MEDICINA – INTERNATO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
Marcos Fonseca Melo Neto1
1 Acadêmico de Medicina da Universidade Federal de Ouro Preto
JUNHO DE 2023
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Definições
ITU não complicada: quadro agudo, esporádico ou recorrente, no trato urinário inferior (cistite) ou superior (pielonefrite) -- discordância com UpToDate --, limitado a mulheres não grávidas, sem anormalidades anatômicas e funcionais no trato urinário ou comorbidades; 
ITU complicada (pielonefrite): ocorre em pacientes com chance aumentada de evolução desfavorável, ou seja, grávidas, pacientes com anormalidades anatômicas ou funcionais do trato urinário, presença de cateteres urinários de demora, doenças renais ou concomitantes, como diabetes mellitus, imunossupressão ou transplante renal;
Bacteriúria assintomática: caracterizada pela presença de bactérias em meio de cultura (consideram-se 100 mil unidades formadoras de colônia por mL como bacteriúria significativa) na ausência de sinais e sintomas de ITU; 
Infecção recorrente do trato urinário: ocorrência de dois episódios de ITU em seis meses ou três nos últimos 12 meses, com confirmação com urocultura; 
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Epidemiologia e Microbiologia
A Infecção do Trato Urinário afeta mais de 10% das mulheres e aproximadamente 50% delas apresentam pelo menos um episódio durante a vida; 
Bacteriúria assintomática ocorre entre 2% e 10% das mulheres;
Em mais de 75% das ITUs em mulheres, o agente etiológico é a Escherichia coli, seguido de outros patógenos como Klebsiella, Enterobacter, Proteus mirabilis, Sthaphylococcus saprophyticus e Streptococcus agalactiae;
Um grande desafio para a escolha empírica de antibióticos é a crescente resistência bacteriana. O grau de resistência de E. coli à Fosfomicina e à Nitrofurantoína é de 3% e 5,7%, respectivamente;
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ITU Não-Complicada (Cistite)
Sinais e Sintomas: A probabilidade de Cistite é maior que 50% em mulheres que apresentam qualquer um dos sintomas urinários (urgência miccional, disúria e polaciúria) e é maior que 90% em mulheres com disúria e polaciúria na ausência de irritação vaginal ou corrimento. Importância de perguntar "Já teve esses sintomas antes?".
Disúria;                                                                             
Polaciúria;
Urgência Miccional;
Dor suprapúbica;
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ITU Não-Complicada (Cistite)
Sinais e Sintomas: Afastar complicações (pielonefrite):
Ausência de febre (maior ou igual a 37,8 graus celcius);
Ausência de adinamia;
Ausência de calafrios;
Sinal de Giordano negativo;
Ausência de dor lombar ou em flanco;
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ITU Não-Complicada (Cistite)
Exames Complementares: habitualmente não é solicitado exames complementares, apenas nos seguintes casos:
Sumário de Urina: Apenas em casos com sintomas urinários atípicos, quando o diagnóstico é duvidoso e em quadros arrastados com piora dos sintomas e hematúria expressiva. O resultado esperado é piúria com bacteriúria, principalmente piúria;
Urocultura: Apenas nos casos com suspeita de resistência ou alto risco de resistência;
Exame de B-HCG: Quando não se consegue excluir a possibilidade de gravidez pela anamnese;
Complicação: ITU-Complicada (Pielonefrite);
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ITU Não-Complicada (Cistite)
Diagnósticos Diferenciais:
Vaginite: Presença de sintomas/sinais ginecológicos;
Uretrite: Pode apresentar piúria, mas não bacteriúria. Pensar em diagnósticos de Clamídia, Tricomoníase, Gonorreia e Candidíase;
Doença Inflamatória Pélvica: Sinais ginecológicos e sistêmicos;
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ITU Não-Complicada (Cistite)
Tratamento Empírico: É esperado melhora dos sintomas de 48h a 72h após início de antibioticoterapia:
Com ou Sem risco de MultiDrug-Resistant (MDR): internação por tempo prolongado, uso recente de  cefalosporinas de terceira ou quarta geração:
Nitrofurantoína: 100mg VO 2x ao dia (FEBRASGO diz 4x) por 5 dias. Não usar se suspeita de Pielonefrite no início de evolução ou Clearence < 30ml; 
Fosfomicina: 3g VO dose única. No entanto, dar preferência à Nitrofurantoína, pois a Fosfomicina possui atividade contra MDR, sendo que seu uso constante pode permitir o desenvolvimento de resistência bacteriana; 
Segunda Linha: Amoxicilina + Clavulanato 500mg VO 2x ao dia por 5 a 7 dias;
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ITU Não-Complicada (Cistite) - Gestantes
Sinais/Sintomas: Alterações de hábitos urinários são comuns durante a gestação, por isso a suspeita de ITU Não-Complicada deve ser considerada em queixas de disúria apenas; 
Exames complementares: Na suspeita, sempre pedir Sumário de Urina e Urocultura. A presença de sintomas com uma bacteriúria menor que 100.000cfu/mL, mas acima de 1.000cfu/mL já é considerado como significativo; 
Controle de Cura: As evidências são incertas quanto a risco e benefício; 
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ITU Não-Complicada (Cistite) - Gestantes
Tratamento Empírico:
Amoxicilina + Clavulanato 500mg VO 3x ao dia ou 875mg 2x ao dia por 5 a 7 dias (B);  
Nitrofurantoína 100mg VO 2x ao dia por 5 a 7 dias (B, porém o UpToDate considera evitar usar no primeiro trimestre); 
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ITU Complicada (Pielonefrite)
Sinais/Sintomas: Deve ser suspeitado mesmo na ausência de sinais/sintomas de cistite. Lembrar que sepse sem foco deve sempre lembrar do foco urinário (pielonefrite):
Sintomas de cistite (sintomas urinários, dor suprapúbica);
Sintomas/sinais sistêmicos: Febre (maior ou igual a 37,8), calafrios e adinamia; 
Sintomas/sinais de comprometimento alto: dor em flanco, sinal de giordano positivo, febre, calafrio e náusea/vômito; 
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ITU Complicada (Pielonefrite)
Exames Complementares: Na suspeita, sempre pedir Sumário de urina e Urocultura; 
Sumário de Urina: Piúria é presente em quase todas as pacientes e sua ausência deve levantar suspeita para outros diagnósticos diferenciais;
Hemograma completo: Mais indicado em casos mais graves ou internados; 
Hemocultura: indicado nos casos de sepse; 
Exame de B-HCG: Indicado nos casos em que não se consegue excluir a possibilidade de gravidez apenas pela anamnese; 
TC de abdome e pelve: Indicado para pacientes críticos, que não respondem a ATB após 48h a 72h ou com suspeita de obstrução do trato urinário (ex: cálculo); 
USG de rins e vias urinárias: Indicado para pacientes que não podem receber irradiação; 
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ITU Complicada (Pielonefrite)
Diagnóstico: 
Sintomas de cistite + febre e/ou sinais sistêmicos (adinamia, calafrio, alteração mental). Piúria e bacteriúria suportam o diagnóstico; 
Dor em flanco + sinal de giordano positivo + piúria/bacteriúria = sugestivo de pielonefrite. Sintomas de cistite e febre podem ou não estar presentes; 
Sepse de foco a esclarecer + piúria ou bacteriúria na ausência de outros focos pode ser atribuída à pielonefrite; 
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ITU Complicada (Pielonefrite)
Diagnósticos Diferenciais: 
Doença Inflamatória Pélvica: Sinais e sintomas ginecológicos e diferença no padrão da dor;
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ITU Complicada (Pielonefrite)
Complicações: Mais comum em pacientes idosos, diabéticos, com alterações no trato urinário ou obstrução do trato urinário:
Sepse; 
Choque Séptico; 
Abscesso; 
LRA; 
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ITU Complicada (Pielonefrite)
Tratamento Empírico: iniciar ATB antes do resultado da urocultura. O esquema terapêutico total varia de 5 a 10 dias:
Internação: Normalmente casos de ITU Complicada podem ser tratados ambulatorialmente. A indicação internação irá depender da gravidade do paciente (sepse, febre persistente), adesão, acesso ao serviço de saúde e suspeita de obstrução do trato urinário; 
Pacientes Críticos e/ou com Obstrução do trato urinário:  
Imipenem 500mg IV 4x ao dia OU Meropenem 1g IV 3x ao dia; 
Vancomicina 15 a 20mg/kg de 2 a 3x ao dia; 
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ITU Complicada (Pielonefrite)
Tratamento Empírico: iniciar ATB antes do resultado da urocultura. O esquema terapêutico total varia de 5 a 10 dias:
Pacientes internados com baixo risco de MDR: 
Ceftriaxona 1g IV 1x ao dia OU Piperacilina/Tazobactam 3.375g IV 4x ao dia; 
Pacientes internados com alto risco de MDR: 
Piperacilina/Tazobactam 3.375g IV 4x ao dia OU Cefepime 2g IV 2x ao dia OU Imipenem 500mg IV 4x ao dia OU Meropenem1g IV 3x ao dia; 
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ITU Complicada (Pielonefrite)
Tratamento Empírico: iniciar ATB antes do resultado da urocultura. O esquema terapêutico total varia de 5 a 10 dias:
Pacientes tratados ambulatorialmente: 
Baixo risco de MDR e baixo risco de efeitos adversos por fluoroquinolonas: 
Levofloxacino 750mg VO 1x ao dia por 5 a 7 dias; 
Baixo risco de MDR e elevado risco de efeitos adversos por fluoroquinolonas: 
1 agente parenteral de longa duração: Ceftriaxona 1g IV ou IM OU Gentamicina 5mg/kg IV ou IM; 
Amoxicilina + Clavulanato 875mg VO 2x ao dia de 7 a 10 dias;  
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ITU Complicada (Pielonefrite)
Tratamento Empírico: iniciar ATB antes do resultado da urocultura. O esquema terapêutico total varia de 5 a 10 dias:
Pacientes tratados ambulatorialmente: 
Alto risco de MDR:
Ertapenem 1g IV ou IM; 
Levofloxacino 750mg VO 1x ao dia por 5 a 7 dias; 
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ITU Complicada (Pielonefrite) - Gestantes
Diagnósticos Diferenciais: Devem ser ativamente buscados na vigência de febre e/ou dor lombar:
Infecção Intra-amniótica; 
Deslocamento Prematuro da Placenta; 
Manejo Obstétrico: A maior parte dos casos ocorrem no segundo e terceiro trimestre
Pielonefrite em si não é indicativo de induzir parto; 
É recomendado esperar a paciente estar afebril para realizar o parto;
Não é necessário fazer controle de cura (urocultura e sumário de urina); 
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ITU Complicada (Pielonefrite) - Gestantes
Tratamento Empírico: : Sempre internar. A duração do antibiótico IV deverá ser mantido até a paciente ficar 48h afebril. Após esse tempo, pode descalonar para via oral, sendo feito o tratamento por mais 7 a 10 dias, de preferência, com beta-lactâmicos;
Leve a Moderado:
Ceftriaxona (B) 1g IV 1x ao dia OU Cefepime (B) 1g IV 2x ao dia; 
Lembrar que aminoglicosídeos e fluoroquinolonas são categoria C e D e devem ser evitados; 
Grave:
Meropenem (B) 1g IV 3x ao dia OU Piperacilina-Tazobactam (B) 3.375mg IV 4x ao dia; 
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Bacteriúria Assintomática
Definição: Em pacientes assintomáticas, presença de 2 exames de urina (Urocultura) consecutivos com a mesma cepa de bactéria na contagem acima de 100.000 cfu/mL OU na coleta com sonda presença de 1 resultado com 100cfu/mL;  
Epidemiologia: 
Bacteriúria Assintomática ocorre entre 2% a 10% das mulheres;
75% dos casos ocorrem no primeiro trimestre;
A presença de uma ITU pregressa ou uma DM já existente são fatores de risco; 
Cerca de 25 a 30% das gestantes com BA irão desenvolver ITU; ]
Bacteriúria Assintomática não tratada está relacionada a piores desfechos obstétricos: prematuridade, mortalidade perinatal, baixo peso ao nascimento e Pré-Eclâmpsia;  
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Bacteriúria Assintomática
Rastreamento: Toda gestante deve realizar ao menos uma vez o rastreio por meio da urocultura no início da gestação (primeiro pré-natal de preferência). Repetir o rastreio ao longo da gestação parece não alterar desfechos;
Controle de Cura: Após cerca de 1 semana de ter realizado o esquema com antibiótico, deve ser realizado uma nova urocultura. Há poucos estudos mostrando vantagens ou desvantagens em realizar o controle de cura; 
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Bacteriúria Assintomática
Tratamento: 
Amoxicilina + Clavulanato 500mg VO 3x ao dia ou 875mg 2x ao dia por 5 a 7 dias (B);
OU
Nitrofurantoína 100mg VO 2x ao dia por 5 a 7 dias (B, porém o UpToDate considera evitar usar no primeiro trimestre); 
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Referências
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Infecção do trato urinário. São Paulo: FEBRASGO; 2021 (Protocolo FEBRASGO-Ginecologia, n. 49/ Comissão Nacional Especializada em Uroginecologia e Cirurgia Vaginal);
Kalpana Gupta, MD, MPH. Acute simple cystitis in females. In: UpToDate, Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2023;
Kalpana Gupta, MD, MPH. Acute complicated urinary tract infection (including pyelonephritis) in adults. In: UpToDate, Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2023;
Kalpana Gupta, MD, MPH. Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy. In: UpToDate, Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2023.
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