Aula NEUTROPENIA FEBRI

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CASO 
CLÍNICO 1
◦ BGDS, sexo masculino, 4 anos
◦ QP: Febre
◦ HMA: Mãe informa febre iniciada hoje – 38°C, há
aproximadamente 2 horas, além de fraqueza e
palidez. Tem diagnóstico de Leucemia Linfoblástica
Aguda e recebeu quimioterapia venosa há 8 dias.
Foi orientado por médico assistente a comparecer
ao Pronto Atendimento. Diurese e evacuações sem
alterações. Nega dor abdominal, sangramentos.
Sem queixas álgicas. Nega prostração. Alimentando-
se bem. Em uso de bactrim profilático. Nega uso de
outras medicações.
CASO 
CLÍNICO 1
Exame físico:
◦ BEG, orientado, alerta, hipocorado ++/4+, hidratado, 
acianótico, anictérico, sem edemas, sem 
linfonodomegalias, febril (TAx 38,4°C).
◦ ACV: RCR2T, sem sopros. TEC 2 seg. Pulsos periféricos 
cheios, rítmicos, simétricos. FC 122 bpm PA 95 x 60 
mmHg
◦ AR: MVF, sem RA. Expansibilidade simétrica. Sem 
esforço. SpO2 96% aa FR 26 irpm
◦ AD: Abdomen plano, sem megalias, indolor à 
palpação, RHA+.
◦ Oroscopia sem alterações. Otoscopia sem alterações.
◦ Pele sem lesões. Períneo sem alterações.
◦ Cateter totalmente implantável em subclávia esquerda 
em bom aspecto.
CONDUTAS???
CASO 
CLÍNICO 1
Solicitados exames laboratoriais – a seguir:
◦ Hemoglobina 6,7 g/dl / Hematócrito 19
◦ Leucócitos totais 1540 – Seg 60% (924) Linf 34% Mon 
2% Eos 4%
◦ Plaquetas 68.000
◦ Proteína C Reativa: 32
◦ EAS – pH 6/ Nitrito negativo/ Leucócito esterase 
negativo/ piócitos por campo 3/ flora bacteriana 
moderada
◦ Gram de gota: ausência de bactérias coráveis
CONDUTAS???
CASO CLÍNICO 2
◦ MAAS, 1 ano e 2 meses, sexo feminino
◦ QP: Febre persistente
◦ HMA: Mãe informa que paciente apresenta febre (38 – 39°C) há
aproximadamente 48h, além de prostração, vômitos e inapetência.
Nega alterações urinárias. Evacuações presentes, pastosas. Nega tosse,
coriza. Aceitando apenas leite materno. Nega otalgia, odinofagia.
Procurou atendimento em hospital em cidade de origem (Sete Lagoas),
com resultados de exames alterados (a seguir), e preferiu procurar
atendimento neste serviço. Recebeu apenas dipirona, sem uso de outras
medicações.
CASO CLÍNICO 2
Exames apresentados:
◦ Hb 8,9 Ht 27 VCM 81 HCM 27 RDW 14% 
◦ Leucócitos 1560 (Neut 9% = 140/ Linf 78%/ Mon 5%/ Eos 7%/ 
Bas 1%)
◦ Plaquetas 256000
◦ PCR 256
◦ EAS sem alterações
◦ Gram de gota negativo
◦ RX de tórax sem alterações
CASO CLÍNICO 2
Exame físico:
◦ REG, chorosa, hipocorada ++/4+, hidratada no limiar, acianótica, anictérica, 
sem edemas, linfonodos cervicais palpáveis – submandibulares, 0,5 cm, móveis, 
afebril.
◦ ACV: RCR2T, sem sopros. TEC 2 seg. Pulsos periféricos cheios, rítmicos, simétricos. 
FC 118 bpm PA 80 x 55 mmHg
◦ AR: MVF, sem RA. Expansibilidade simétrica. Sem esforço. SpO2 97% aa FR 28 
irpm
◦ AD: Abdomen plano, sem megalias, indolor à palpação.
◦ Oroscopia sem alterações. Otoscopia sem alterações.
◦ Pele sem lesões. Períneo sem alterações.
◦ AN: ECG 15, alerta, sem rigidez de nuca.
CONDUTAS???
NEUTROPENIA FEBRIL
CONCEITO
Neutropenia
• CONTAGEM DE NEUTRÓFILOS < 500 CÉLS/MM3.
•CONTAGEM DE NEUTRÓFILOS ENTRE 500 – 1000 COM PREVISÃO DE QUEDA EM 
48H.
Febre
• ÚNICA MEDIDA DE TEMP ORAL MAIOR OU IGUAL A 38,3°C.
• TEMP ORAL MAIOR OU IGUAL A 38°C POR UMA HORA OU MAIS.
• TEMP ORAL MAIOR OU IGUAL A 38°C EM DUAS ELEVAÇÕES EM PERÍODO DE 
12H.
NEUTROPENIA FEBRIL
CONCEITO
Neutropenia
• CONTAGEM DE NEUTRÓFILOS < 500 CÉLS/MM3.
•CONTAGEM DE NEUTRÓFILOS ENTRE 500 – 1000 COM PREVISÃO 
DE QUEDA EM 48H.
Febre
• UMA AFERIÇÃO DE TEMP AXILAR MAIOR OU IGUAL A 38°C.
• TEMPERATURA MAIOR OU IGUAL A 37,8°C SUSTENTADA POR MAIS 
DE 1 HORA.
NEUTROPENIA 
FEBRIL
◦ A neutropenia e/ ou imunossupressão podem ser
induzidas por medicamentos, pelas doenças
autoimunes, doenças que afetam a medula óssea e
o sistema linfático.
◦ Todo paciente imunossuprimido e/ou neutropênico
entra no protocolo de neutropenia febril em vigência
de febre???
NEUTROPENIA 
FEBRIL
◦ Complicação mais comum em pacientes recebendo
quimioterapia→ aproximadamente 1/3 dos pacientes com
neutropenia pós quimioterapia terão febre;
◦ A febre costuma ser o único sinal de infecção em paciente
neutropênico;
◦ 80% não tem a causa identificada.
◦ SEMPRE considerar outros sinais infecciosos em pacientes
neutropênicos: hipotermia, hipotensão, apatia, confusão;
◦ Letalidade de até 30%!!!!
◦ EMERGÊNCIA ONCOLÓGICA!!!!!!
NEUTROPENIA FEBRIL
NEUTROPENIA FEBRIL
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO:
B
A
IX
O
 
R
IS
C
O
• Tumores sólidos
• Ausência de comorbidades
• Doença residual neoplásica em remissão
• Condições clínicas estáveis
• Pacientes internados durante o risco da febre
• Pacientes com neutropenia de duração inferior a 7 
dias.
NEUTROPENIA FEBRIL
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO:
A
LT
O
 
R
IS
C
O
• Leucemias, Linfomas não Hodgkin, primeiros 30 dias do 
TMO
• Neutrófilos < 100 cels/mm3
• Síndrome da resposta inflamatória sistêmica
• Disfunção orgânica
• Instabilidade hemodinâmica
• Infecção relacionada ao catéter venoso central
• Neutropenia > 7 dias
• Infecções documentadas – pneumonia, celulite, 
mucosite grau III ou IV
NEUTROPENIA 
FEBRIL
AVALIAÇÃO
História clínica: última quimioterapia, últimos esquemas 
antimicrobianos usados, colonizações, alergias, queixas.
Exame físico minucioso!!
REAVALIAÇÃO
REAVALIAÇÃO
REAVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO
Hemograma, 
função renal, 
hepática, íons, 
glicemia, PCR.
Hemoculturas no 
início da NF de 
todos os lúmens dos 
cateteres venosos 
centrais. 
Hemoculturas 
periféricas 
concomitantemente 
com culturas de 
cateteres venosos 
centrais.
EAS e cultura de 
urina.
Radiografia de 
tórax (CXR) somente 
em pacientes com 
sinais ou sintomas 
respiratórios.
PERFIL 
BACTERIANO 
TRATAMENTO
TRATAMENTO
Paciente admitido 
com febre ou 
história de febre
Paciente em nadir 
de quimioterapia 
(7-14 dias após??)
Coleta de exames
Início de 
antibioticoterapia
empírica SEM 
RESULTADO DE 
EXAMES!!!!
Estratificação de 
risco do paciente
História de 
colonização 
bacteriana 
Disfunção renal ou 
hepática 
Alergias a 
medicamentos
Disponibilidade e 
custo de 
medicamentos 
Epidemiologia e 
padrões de 
resistência locais
Sintomatologia
TRATAMENTO
TRATAMENTO
◦ Primeira opção: Cefepime IV 50 mg/kg de 
8/8h.
◦ Para pacientes alérgicos a cefalosporinas, com 
uso recente de Cefepime, foco abdominal, 
colonização conhecida por micro-organismo
resistente a Cefepime e sensível a estas drogas:
◦ Piperacilina + Tazobactam 100 mg/kg IV 8/8h, e 
m infusão de 3 h.
◦ Meropenem 50 mg/kg IV 8/8h em infusão de, 
no mínimo, 3h.
TRATAMENTO
TRATAMENTO
DURAÇÃO DO TRATAMENTO
◦ Todos os pacientes: Pacientes com hemoculturas
negativas em 48h, afebris há pelo menos 24h, com
evidência de recuperação medular podem ter
antibioticoterapia suspensa.
◦ Para pacientes de baixo risco: Considerar
descontinuação de antibioticoterapia com 72h em
pacientes que têm hemoculturas negativas, afebris
há pelo menos 24h, sem evidência de recuperação
medular, desde que tenham acompanhamento
adequado (baixo nível de evidência).
TRATAMENTO
E em caso de 
febre 
persistente?
TRATAMENTO
Inicio de antifúngico: Anfoterecina B ou caspofungina (recomendação forte)
Mais de 96 horas febril e em uso de ATB de amplo espectro
LMA, LLA, Leucemia aguda recidivante, após TMO, neutropenia prolongada e após 
altas doses de corticoides
Pacientes com alto risco de doença invasiva fúngica
.
TRATAMENTO
TRATAMENTO
◦ RASTREIO DE FOCO FÚNGICO
◦ TC de tórax
◦ Imagem abdominal – TC de abdômen ou 
Ultrassonografia de abdômen
◦ TC de seios da face – Sem uso rotineiro
◦ Galactomanana*
◦ Fundoscopia*
TRATAMENTO
REFERÊNCIAS
1. Lehrnbecher T, Robinson P, Fisher B, Alexander S, Ammann RA, Beauchemin M, Carlesse F,
Groll AH, Haeusler GM, Santolaya M, Steinbach WJ, Castagnola E, Davis BL, Dupuis LL, Gaur
AH, Tissing WJE, Zaoutis T, Phillips R, Sung L. Guideline for the Management of Fever and
Neutropenia in Children With Cancer and Hematopoietic Stem-Cell TransplantationRecipients: 2017 Update. J Clin Oncol. 2017 Jun 20;35(18):2082-2094. doi:
10.1200/JCO.2016.71.7017. Epub 2017 May 1. PMID: 28459614.
2. Mohammed, H.B., Yismaw, M.B., Fentie, A.M. et al. Febrile neutropenia management in
pediatric cancer patients at Ethiopian Tertiary Care Teaching Hospital. BMC Res Notes 12, 528
(2019).
3. Anoop P, Patil CN. Management of Febrile Neutropenia in Children: Current Approach and
Challenges. Pediatric Infectious Disease, volume 2.
4. Llamas RMH, Acosta MEH, Silva JD. Management of febrile neutropenia in pediatric cancer
patients. J Pediatr Neonatal Care. 2019;9(1):22?26.
5. Davis K, Wilson S. Febrile neutropenia in paediatric oncology. Paediatr Child Health (Oxford).
2020;30(3):93-97. doi:10.1016/j.paed.2019.12.002
REFERÊNCIAS
6. Uptodate, 2021. Magagement of febrile neutropenia in children.
7. Barton, Chris & Waugh, Lucy & Nielsen, Maryke & Paulus, Stephane. (2015). FEBRILE
neutropenia in children treated for malignancy. Journal of Infection. 71.
10.1016/j.jinf.2015.04.026.
8. Miriam L. Gonzalez, Paula Aristizabal, Adriana Loera-Reyna, Dara Torres, Mario Ornelas-
Sánchez, Laura Nuño-Vázquez, Marco Aguilera, Alicia Sánchez, Mitzy Romano, Rebeca
Rivera-Gómez, George Relyea, Paola Friedrich, and Miguela A. Caniza. The Golden
Hour: Sustainability and Clinical Outcomes of Adequate Time to Antibiotic Administration
in Children with Cancer and Febrile Neutropenia in Northwestern Mexico. JCO Global
Oncology 2021 :7, 659-670
O B R I G A D A !
“ Tu te tornas eternamente 
responsável por aquilo que cativas.”
OBRIGADA!!!