NEUTROPENIA FEBRIL

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Ádila Cristie Matos Martins 	 	 	 	 Saúde do adulto 3 - UTI
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NEUTROPENIA FEBRIL 
- É uma emergência clínica comum em pacientes oncológicos, principalmente 
naqueles com doenças hematológicas (ex.: leucemia aguda), mas é uma 
manifestação comum de defeitos da medula óssea associados com a redução de 
eritrócitos e plaquetas, tendo como outras possíveis causas a anemia aplásica, 
mielodisplasia, anemia megaloblástica, dentre outra 
- Indivíduos neutropênicos apresentam mecanismos de defesa imunológica 
comprometidos e, portanto, ficam suscetíveis a infecções graves. A febre deve ser 
considerada um sinal de infecção nesses pacientes, mesmo sem outros sinais ou 
sintomas, uma vez que, com a ausência de resposta imune adequada, pode não 
haver outras manifestações associadas
- Indivíduos neutropênicos apresentam mecanismos de defesa imunológica 
comprometidos e, portanto, ficam suscetíveis a infecções graves. A febre deve ser 
considerada um sinal de infecção nesses pacientes, mesmo sem outros sinais ou 
sintomas, uma vez que, com a ausência de resposta imune adequada, pode não 
haver outras manifestações associadas
epIDEMIOLOGIA / ETIOLOGIA 
- 80% dos pacientes com tumores hematológicos; 10-50% nos tumores sólidos
- A incidência depende do diagnóstico de base e do esquema quimioterápico
- Transmissão de agentes infecciosos. Flora endógena é responsável por cerca de 
80%
- Foco infeccioso é identificado em apenas 20 a 30% dos casos
- Agente infeccioso mais comum: 
- Gram +: Staphylococcus epidermidis (mais comum e menor virulência) e 
S. aureus, Estreptococcos e enterococos (infecções + graves)
- Gram -: P. aeruginosa (infecções + graves)
- Fungos: Candida spp e Aspergillus spp — é raro começar com fungos, mas o 
risco aumenta com a neutropenia severa (neutrófilos < 500/mm³) e prolongada (≥ 
7 dias)
- Vírus: HSV 1 e HSV 2 e herpes zoester extenso | EBV, CMV, HSV 6A ou 8 
(geralmente por reativação viral)
- Causas não infecciosas da NF: tromboflebite, medicamentos, febre tumoral, 
mucosite sem infecção, entre outras 
FISIOPATOLOGIA 
- Efeitos da quimioterapia no sistema imune e na barreira mucosa (ocorre 
neutropenia, alterações na função do neutrófilo e translocação bacteriana) + 
alterações na imunidade do paciente relacionadas a neoplasia de base (produção 
de anticorpos ou destruição dos complexos imunes, defeito nas células, uso de 
altas doses de corticoide)
quadro clínico 
- Febre + quimioterapia há menos de 6 semanas (10 - 14d)
* Todo paciente com febre que recebeu quimioterapia há menos de 6 semanas deve, 
na ausência de outra explicação alternativa, ser assumido que a febre é resultado 
de uma infeção
- Sintomas infecciosos (podem estar presentes ou não) ou estar com febre 
unicamente (resposta inflamatória diminuída)
dIAGNÓSTICO 
- Neutropenia: paciente com contagem de neutrófilos menor que 500/mm3 ou 
contagem de neutrofilos menor que 1000/mm3 com tendência à queda nos 
próximos dias. Considerada grave/profunda quando < 100/mm3
- Febre: temperatura oral igual ou superior a 38,3ºC em qualquer momento ou; 
temperatura igual ou superior a 38ºC mantida por 1 hora | axilar > 37,8ºC
* Contudo, mesmo na ausência de febre, alguns pacientes netropênicos devem ser 
abordados como se estivessem com neutropenia febril, desde que existam indícios 
clínicos de infecção (ex.: dispnéia, hipotensão arterial, hipotermia etc.), 
demandando o imediato início de antibioticoterapia empírica
- Avaliar sinais de gravidade e procurar foco infeccioso
- História clínica detalhada + exame físico completo com avaliação do estado 
hemodinâmico, sistema respiratório e ênfase na avaliação de portas de entrada 
(ex.: cateter de longa permanência), como pele e unhas, cavidade oral e 
periodontal, região perineal e perianal
Exames complementares 
- Hemograma, urina rotina, creatinina, uréia, sódio, potássio, TGO, bilirrubinas, TP e 
TTPA, lactato, proteína C Reativa, tipagem sanguínea e triagem de anticorpos
- Hemocultura - 2 pares de diferentes sítios
Ádila Cristie Matos Martins 	 	 	 	 Saúde do adulto 3 - UTI
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- Cateter venoso de longa duração (se presente, coleta hemocultura do cateter — 
crescimento começa 120 min antes que a hemocultura periférica quando é 
infecção do cateter)
- Urocultura (se sinais/sintomas urinários)
- Se baixo risco para infecções fúngicas: radiografia de tórax
- Se alto risco para Infecções Fúngicas: tomografia de tórax e de seios da face (Alta 
Resolução, sem contraste)
- Pesquisa de toxina do Clostridium difficile nas fezes
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO 
Escore de risco MASCC: Multinational Association for Supportive Care in Cancer
Alto risco < 21 | Baixo risco ≥ 21
* Neutropenia severa (< 100) e com duração > 7d é considerada grave independente 
do escore
Estratificação clínica
- Alto Risco: QUALQUER UM dos critérios abaixo. Tais indivíduos devem ser 
internados no hospital para tratamento IV. 
1. Expectativa de neutropenia por mais de 7 dias
2. Disfunções orgânicas crônicas, DPOC, IRC, cirrose hepática, etc
3. Alterações agudas da homeostase
4. Sintomas gastrointestinais compatíveis com mucosite intensa; 5. Sinais de 
infecção em cateter venoso profundo
- Baixo risco: deve preencher TODOS os requisitos listados abaixo. Tais indivíduos 
podem ser manejados com tratamento VO ou IV
1. Expectativa de neutropenia inferior a 7 dias
2. Ausência de todos os critérios listados no Alto Risco
tratamento 
- A administração da ATBterapia na primeira hora após a admissão do paciente está 
associada a menor tempo de hospitalização e redução da mortalidade 
- Cobertura anti-pseudomonas (cefepime 2g EV 12/12h, piperacilina-tazobactam, 
carbapenêmicos — imipenem 500mg EV 6/6h e meropenem)
- Associar a cobertura para gram positivos com vancomicina 1g EV 12/12h em 
instabilidade hemodinâmica ou choque séptico, culturas prévias com gram +, 
infecção cutânea ou de cateter venoso central, mucosite grave + profilaxia com 
quinolona, pneumonia
- Se houver suspeita de superinfecção intestinal por Clostridium Difficile podemos 
associar metronidazol ou vancomicina oral ao esquema empírico 
- Febre persistente: Cefepime ou tazocin — persistência da febre após 72h → 
associar a vancomicina — persistência após 96h → trocar cefepime/tazocin por 
carbapenêmicos — persistência após 5 a 7 dias → associar anti-fúngico 
(fluconazol/anfotericina B lipossomal) e procurar foco fechado/repetir culturas
- Se hemoculturas +, o tratamento deve ser ajustado conforme antibiograma
- Tratamento ambulatorial: Baixo risco (MASCC ≥ 21): ciprofloxacino/levofloxacina 
+ amoxacilina-clavulanato (ou mais clindamicina em pacientes alérgicos a 
penicilina). A persistência de febre após o 2° dia de tratamento em pacientes 
inicialmente considerados de baixo risco, obriga o médico a tratar o paciente como 
de alto risco, iniciando a terapia IV
Quando suspender o ATB? 
- Se o foco infeccioso for identificado, deve-se manter o tempo de tratamento usual 
da infecção ou, alternativamente, até neutrófilos > 500/mm3
- Caso contrário, o esquema empírico deve ser mantido até neutrófilos > 500/mm3 
em 2 exames consecutivos ou com tendência a subir, e paciente afebril por mais 
de 48h 
REFERÊNCIA: 
1.Neutropenia febril persistente: terapia antifúngica empírica é sempre 
indicada? - Portal PEBMED 
2.PEREIRA, M. P., et al. NEUTROPENIA FEBRIL (2018) 
3.Emergências Oncológicas - Neutropenia Febril na Sala de Urgência — 
FMRP-USP Ribeirão Preto 
4.GARCIA, R. C. L., et al. NEUTROPENIA FEBRIL: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E 
TERAPÊUTICA (2018)