APOSTILA - NEUTROPENIA FEBRIL

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NEUTROPENIA FEBRIL 
APOSTILA ATUALIZADA 2021 
 
 
 
ÁGORASAÚDE 
PRODUTOR VERIFICADO 
 
 
 
 
 
INTRODUÇÃO 
OS NEUTRÓFILOS SÃO CONSIDERADOS A 
PRINCIPAL LINHA DE DEFESA DO SISTEMA 
IMUNOLÓGICO CONTRA BAC-TÉRIAS E 
FUNGOS. QUANDO OCORRE A 
NEUTROPENIA, A RESPOSTA IMUNE AOS 
MICROORGANISMOS TORNA-SE INEFICAZ. 
COMO O PRÓPRIO NOME SUGERE, A 
NEUTROPENIA FEBRIL OCORRE QUAN-DO 
HÁ NEUTROPENIA ASSOCIADA À FEBRE. 
ALÉM DISSO, É CONSIDERADA UMA 
EMERGÊNCIA ONCOLÓGICA. 
 
FATORES DE RISCO 
PACIENTES EM USO DE QUIMIOTERAPIA 
EXTREMOS DE IDADE 
PACIENTES COM CÂNCER HEMATOLÓGICO 
IMUNODEPRIMIDOS 
NEUTROPENIA FEBRIL PRÉVIA 
OSSOS (TUMOR INFILTRATIVO) 
 
ETIOLOGIA 
A NEUTROPENIA PODE SE DE-SENVOLVER 
DE FORMA AGUDA, RESULTANTE DE 
DESTRUIÇÃO RÁPIDA DOS NEUTRÓFILOS 
OU POR ALGUM DISTÚRBIO DE PRODUÇÃO 
NA MEDULA; OU DE FORMA CRÔNICA, POR 
REDUÇÃO DA PRODUÇÃO OU SEQUESTRO 
ES-PLÊNICO MACIÇO. 
NO CASO DA NEUTROPENIA FEBRIL, O 
PRINCIPAL AGENTE CAUSADOR E DE MAIOR 
PREVALÊNCIA CLÍNICA É A QUIMIOTERAPIA. 
FORA DO CONTEXTO ONCOLÓGICO, 
EXISTEM AINDA OUTRAS CAUSAS PARA A 
NEUTROPENIA FEBRIL: ANEMIA APLÁSICA, 
NEUTROPENIA IDIOPÁTICA, ASSOCIADA A 
DOENÇAS E PROCESSOS INFLAMATÓRIOS 
AUTOIMUNES. 
 
DEFINIÇÃO 
AS DEFINIÇÕES E CRITÉRIOS SÃO DE 
GRANDE IMPORTÂNCIA PARA SE 
ESTABELECER UM ENTENDIMENTO ACERCA 
DA NEUTROPENIA FEBRIL. 
NÃO HÁ UM CONSENSO SOBRE A 
DEFINIÇÃO DE FEBRE. ALGUNS AUTORES A 
CONSIDERAM A PARTIR DE 38,3 ºC, OUTROS 
CONCEITUAM A PARTIR DE 37,8 ºC. AINDA 
EXISTEM AQUELES QUE ASSUMEM QUE A 
MANUTENÇÃO DE UMA TEMPERATURA 
ORAL DE 38 ºC DURANTE PELO MENOS 
UMA HORA JÁ PODE SER CONSIDERADA 
FEBRE. 
DEVIDO A GRAVIDADE DA NEUTROPENIA 
FEBRIL, CONDIÇÃO QUE REQUER 
ANTIBIOTICOTERAPIA (ATB) EMPÍRICA 
PRECOCE, DEVE-SE ASSUMIR O VALOR MAIS 
BAIXO PARA DEFINIR FEBRE (37,8 ºC). 
QUANTO A NEUTROPENIA, O VALOR DE 
NEUTRÓFILOS CONSIDERADO PARA FINS DE 
DIAGNÓSTICOS DEVE SER IGUAL OU 
MENOR A 500/MM³. PORÉM VALORES 
MENORES DO QUE 1500/MM³ COM 
POTENCIAL DE REDUÇÃO NAS PRÓXIMAS 48 
HORAS DEVE SER CONSIDERADO. 
CLASSIFICAÇÃO 
A NEUTROPENIA PODE SER CLAS-SIFICADA DE 
ACORDO COM O GRAU DE RISCO PARA 
INFECÇÕES: 
• LEVE: 
NEUTRÓFILOS = 1000 ~ 1500 /MM³ 
• MODERADA: 
NEUTRÓFILOS = 500 ~ 1000 /MM³ 
• GRAVE: 
NEUTRÓFILOS < 500 /MM³ 
A GRAVIDADE ESTÁ DIRETAMENTE 
RELACIONADA A PROBABILIDADE DE INFECÇÕES 
E DESFECHOS NEGATIVOS. 
 
 
 
ABORDAGEM INICIAL 
DEVE-SE REALIZAR UMA ANAMNESE E EXAME 
FÍSICO DETALHADOS, OBJETI-VANDO DETECTAR 
O POSSÍVEL FOCO INFECCIOSO. 
O TOQUE RETAL ESTÁ CONTRAINDICADO, POR 
CAUSA DO RISCO DE TRANSLOCAÇÃO 
BACTERIANA. 
SEMPRE QUESTIONAR PASSADO DE 
NEUTROPENIA FEBRIL, INTERNAÇÕES 
RECENTES, QUAL O ATUAL ESQUEMA DE 
QUIMIOTERAPIA E PASSADO DE USO DE 
ANTIBIÓTICOS E CORTICOIDES. 
OS FOCOS INFECCIOSOS MAIS COMUNS SÃO: 
URINÁRIO, PELE, CAVIDADE ORAL, SÍTIOS DE 
ISERÇÃO DE CATETERES, REGIÃO PERIANAL E 
PERINEAL. 
CERCA DE METADE DOS CASOS NÃO VÃO TER 
ETIOLOGIA INFECCIOSA DEFINIDA DURANTE A 
ANAMNESE E O EXAME FÍSICO. 
SE HOUVER SUSPEITA DE NEUTROPENIA FEBRIL, 
INICIAR A INVESTIGAÇÃO COM OS SEGUINTES 
EXAMES: 
1. HEMOGRAMA; 
2. FUNÇÃO RENAL; 
3. FUNÇAO HEPÁTICA; 
4. COAGULOGRAMA; 
5. PROTEÍNA C-REATIVA; 
6. ELETRÓLITOS; 
7. SUMÁRIO DE URINA; 
8. RADIOGRAFIA DE TÓRAX. 
ANTES DE REALIZAR ANTIBIOTICOTERAPIA 
EMPÍRICA: COLETAR DUAS AMOSTRAS DE 
HEMOCULTURA, UMA AMOSTRA NA VEIA 
PERIFÉRICA E OUTRA NO ACESSO CENTRAL. SE 
HOUVER MAIS DE UM ACESSO, COLETAR 
AMOSTRAS DE CADA UM DELES. 
SE HOUVER CRESCIMENTO DE UM MESMO 
MICROORGANISMO NAS DUAS VIAS DE COLETA, 
O CATETER CENTRAL DEVE SER CONSIDERADO 
COMO FOCO INFECIOSO (DESDE QUE O 
CRESCIMENTO NO CATETER TENHA OCORRIDO 
NO MÍNIMO 2 HORAS ANTES DO CRESCIMENTO 
DA VIA PERIFÉRICA). 
 
 
ESCORE MASCC 
UMA VEZ DIAGNOSTICADO A 
NEUTROPENIA FEBRIL, DEVE-SE REALIZAR A 
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO. PARA ISSO, É 
FUNDAMENTAL CALCULAR O ESCORE DE 
RISCO DA ASSOCIAÇÃO MULTINACIONAL DE 
CUIDADOS DE SUPORTE NO CÂNCER 
(MASCC). 
O ESCORE MASCC É UTILIZADO PARA 
CLASSIFICAR E RECONHECER O POTENCIAL 
DE POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES GRAVES 
DEVIDO À NEUTROPENIA FEBRIL. 
A TABELA ABAIXO MOSTRA OS PONTOS-
CHAVE QUE DEVEM SER AVALIADOS PARA O 
ESCORE MASCC. 
 
CATACTERÍSTICA PONTOS 
INTENSIDADE DOS SINTOMAS: 
ASSINTOMÁTICOS OU LEVES 5 
SINTOMAS MODERADOS 3 
SINTOMAS GRAVES 0 
AUSÊNCIA DE HIPOTENSÃO 5 
AUSÊNCIA DE DPOC 4 
PORTADOR DE TUMOR SÓLIDO 4 
NA AUSÊNCIA DE INFECÇÃO 
FÚNGICA 
AUSÊNCIA DE DESIDRATAÇÃO 3 
NÃO HOSPITALIZADO AO 3 
APARECIMENTO DE FEBRE 
IDADE < 60 ANOS 2 
 
PACIENTES QUE PONTUAM 21 PONTOS OU 
MAIS TÊM BAIXO RISCO DE COMPLI-
CAÇÕES. POR OUTRO LADO, OS QUE 
PONTUAM MENOS DE 21 PONTOS TÊM 
ALTO RISCO PARA COMPLICAÇÕES. 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
GERALMENTE A APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
DA NEUTROPENIA FEBRIL É POBRE, NÃO 
HAVENDO SINAIS E SINTOMAS 
ESPECÍFICOS. DESSA MANEIRA, O 
DIAGNÓSTICO DA NEUTROPENIA FEBRIL É 
REALIZADO A PARTIR DOS SEGUINTES 
ACHADOS: 
● FEBRE ( > 37,8 ºC ) 
● NEUTROPENIA ( ≤ 500/MM³ ) 
EM PACIENTES ASSINTOMÁTIOCOS E SEM 
ALTERAÇÕES DO EXAME FÍSICO, DEVE-SE 
PENSAR EM FOCO URINÁRIO, 
PRINCIPALMENTE NOS EXTREMOS DE 
IDADE. 
DEVIDO AO BAIXO NÚMERO DE 
NEUTRÓFILOS, OS QUADROS INFECCIOSOS 
PODEM SER ATÍPICOS (CELULITES SEM 
GRANDES ÁREAS DE FLOGOSE, PNEUMONIA 
SEM INFILTRADOS, ITU SEM PIÚRIA). 
A FEBRE COMO CRITÉRIO DIAGNÓSTICO 
DEVE SER MENSURADA A PARTIR DA 
TEMPERATURA AXILAR (> 37,8 ºC) OU ORAL 
(≥ 38,3 ºC OU 38 ºC POR MAIS DE 1 HORA). 
LEMBRE-SE QUE SE O PACIENTE 
APRESENTAR UM QUADRO DE 
NEUTROPENIA ≤ 1500/MM³ COM 
POTENCIAL DE REDUÇÃO PARA VALORES 
ABAIXO DE 500/MM³ DEVE SER MELHOR 
INVESTIGADO. 
O POTENCIAL DE REDUÇÃO ESTÁ 
RELACIONADO COM A SITUAÇÃO CLÍNICA E 
COM O PERÍODO DO CICLO DE 
QUIMIOTERAPIA – É VARIÁVEL DE ACORDO 
COM CADA ESQUEMA QUIMIO-TERÁPICO, 
PORÉM A MAIORIA APRE-SENTA O NADIR 
EM TORNO DO 14º DIA. 
NADIR É O PERÍODO EM QUE A CONTAGEM DE 
CÉLULAS SANGUÍNEAS (COMO OS ERITRÓCITOS, 
LEUCÓCITOS E PLAQUETAS) ESTÁ MAIS BAIXA. 
 
 
TRATAMENTO 
FRENTE AO DIAGNÓSTICO DE 
NEUTROPENIA FEBRIL, DEVE-SE INSTITUIR O 
TRATAMENTO O MAIS PRECOCE POSSÍVEL. 
ALGUNS GUIDELINES RECOMENDAM O 
INÍCIO DA ANTIBIOTICOTERAPIA EM ATÉ 30 
MINUTOS DE ADMISSÃO HOSPITALAR. 
SEMPRE DEVE SER REALIZADA A COLETA DE 
SANGUE PARA FINS DE HEMOCULTURA 
ANTES DO INÍCIO DA ANTIBIOTICOTERAPIA 
EMPÍRICA. 
PARA PACIENTES DE BAIXO RISCO (ESCORE 
MASCC ≥21 PONTOS): 
• INICIAR ANTIBIOTICOTERAPIA EV POR 
72 HORAS COM COBERTURA PARA 
PSEUDOMONAS: 
CEFEPIME 2 G 12/12 HORAS 
• SE O PACIENTE ESTIVER HEMO-
DINAMICAMENTE ESTÁVEL E COM 
NEUTRÓFILOS > 500/MM³ ASSO-CIAR 
ANTIBIOTICOTERAPIA ORAL: 
CIPROFLOXACINO 750 MG 12/12H 
OU 
LEVOFLOXACINO 750 MG 24/24H + 
AMOXICILINA 875 MG 12/12H + 
CLAVULANATO 125 MG 12/12H. 
• SE ALÉRGICO À PENICILINA USAR A 
COMBINAÇÃO DE: 
FLUORQUINOLONA+CLINDAMICINA 
300 MG 6/6H. 
CONSIDERAR O USO EXCLUSIVO DE ATB 
ORAL DESDE O INÍCIO DO TRATAMENTO 
PARA PACIENTES DE RISCO BAIXO E EM 
BOM ESTADO GERAL, SEM USO 
PROFILÁTICO PRÉVIO DE 
FLUORQUINOLONA, SEM COMOR-BIDADES, 
COM INGESTÃO ADEQUADA VIA ORAL E 
FACILIDADE DE ACESSO AO HOSPITAL. 
A ALTA HOSPITALAR PRECOCE DEVE SER ESTIMULADA 
NOS PACIENTES DE BAIXO RISCO QUE NÃO 
APRESENTEM SINAIS DE ALERTA. 
SE A FEBRE PERSISTIR POR MAIS DE 48 HORAS, O 
PACIENTE DEVE SER INTERNADO. 
 
 
 
PARA PACIENTES DE ALTO RISCO (ESCORE 
MASCC <21 PONTOS): 
• INICIAR ANTIBIOTICOTERAPIA EV POR 
72 HORAS COM COBERTURA PARA 
PSEUDOMONAS: 
CEFEPIME 2 G 8/8 HORAS 
OU 
CEFTAZIDIMA 2 G 8/8 HORAS 
OU 
PIPERACILINA 4 G 6/6 HORAS + 
TAZOBACTAM 500 MG 6/6 HORAS 
OU 
MEROPENÉM 1 G 8/8 HORAS 
 
A VANCOMICINA (15MG/KG 12/12 HORAS) 
DEVE SER ASSOCIADA NAS SEGUINTES 
CONDIÇÕES: 
1. INSTABILIDADE HEMODINÂMICA; 
2. MUCOSITE GRAVE E EXTENSA; 
3. INFECÇÕES POR CATETER; 
4. USO DE QUINOLONAS COMO 
PROFILAXIA PRIMÁRIA; 
5. PNEUMONIA DOCUMENTADA POR 
EXAME DE IMAGEM;6. INFECÇÃO DE PELE OU PARTES MOLES; 
7. CULTURA PARA GRAM-POSITIVO. 
ACOMPANHAR VANCOCINEMIA PARA 
GARANTIR UMA DOSE TERAPÊUTICA EFICAZ 
NO TRATAMENTO. 
ALÉM DA ADMINISTRAÇÃO DE ANTIBIÓTICO 
ENDOVENOSO EMPÍRICO, O PACIENTE 
DEVE RECEBER HIDRATAÇÃO POR VIA 
ENDOVENOSA. 
G-CSF (FATORES ESTIMULADORES DE 
COLÔNIAS DE GRANULÓCITOS) DEVEM SER 
USADOS DE FORMA PROFILÁTICA NA 
NEUTROPENIA FEBRIL GRAVE. 
A REMOÇÃO DO CATETER CENTRAL É 
INDICADA DIANTE DE UMA INFECÇÃO 
RELACIONADA AO CATETER (CULTURA 
EVIDENCIANDO CRESCIMENTO 2 HORAS 
ANTES DA AMOSTRA DE SANGUE 
PERIFÉRICO). 
 
 
RECOMENDAÇÕES 
• REAVALIAR O ESQUEMA DE ATB 
APÓS 72, 96, 120 HORAS DO SEU 
INÍCIO; 
• NÃO REALIZAR TOQUE RETAL POR 
RISCO DE TRANSLOCAÇÃO 
BACTERIANA EM PACIENTES 
NEUTROPÊNICOS FEBRIS; 
• PACIENTES SOROPOSITIVOS PARA 
HERPES SIMPLES E QUE 
REALIZARÃO TRANSPLANTE DE 
MEDULA OU QUIMIOTERAPIA DE 
INDUÇÃO PARA LEUCEMIA DEVEM 
RECEBER ACICLOVIR PROFILÁTICO; 
• MANTER ANTIBIÓTICO ATÉ A 
DURAÇÃO COMPLETA DA 
INFECÇÃO PARA FOCO INFECCIOSO 
IDENTIFICADO; 
• APÓS 72 HORAS DE ATB, SE O 
PACIENTE PERMANECER FEBRIL E 
SEM FOCO DEFINIDO, 
RECOMENDA-SE ASSOCIAR A 
VANCOMICINA; 
• APÓS 96 HORAS DE ATB, SE O 
PACIENTE PERMANECER FEBRIL E 
SEM FOCO DEFINIDO, TROCAR 
CEFEPIME POR UM 
CARBAPENÊMICO; 
• APÓS 120 HORAS DE ATB, SE O 
PACIENTE CURSAR AFEBRIL E SEM 
FOCO DEFINIDO, COM CULTURAS 
NEGATIVAS E NEUTRÓFILOS ACIMA 
DE 500/MM³ SUSPENDER A ATB. 
• SEMPRE LEMBRAR DE REAJUSTAR 
ATB CONFORME RESULTADO DO 
ANTIBIOGRAMA. 
• APÓS 120 HORAS DE ATB, SE O 
PACIENTE PERMANECE FEBRIL E 
SEM FOCO DEFINIDO, DEVE-SE 
INTRODUZIR ANTIFÚNGICO 
(FLUCONAZOL 400 MG OU 
ANFOTERICINA B 3,5 MG/KG). 
 
 
 
 
 
REFERÊNCIAS 
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