Diarréia e Reposição Hidroeletrolitica

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Definição:
Perda excessiva de agua e eletrolitos através das fezes
· aumento das evacuações 
· aumento da frequência das evacuações 
· diminuição da consistência das fezes 
Opa! O padrão é diferente do habitual da criança.
Ocorrência de 3 ou mais evacuações amolecidas ou líquidas nas últimas 24 horas
· Início súbito de perda de fezes excessivas de > 10 ml/kg/dia em crianças > 200g/ 24 horas em crianças maiores que dura menos de 14 dias. 
Clínica da diarreia aguda:
· Pode ser acompanhado de náusea, vômito, febre e dor abdominal 
· Origem infecciosa presumível (na maioria dos casos: gastroenterite aguda)
· Doença autolimitada: duração de 14 dias (na maioria dos casos se resolve na primeira semana)
· Problema agudo: desidratação
· Problema crônico: desnutrição 
Disenteria: diarreia aguda com eliminação de fezes sanguinolentas e com muco, em pequeno volume, associada a tenesmo e urgência para defecar. Traduz clinicamente uma inflamação do cólon.
Epidemiologia:
· É a segunda principal causa de morte em crianças menores de cinco anos de idade.
· Aproximadamente 1,7 bilhões de casos por ano.
· Morte por desidratação. 
· Uma das principais causas de desnutrição em menores de cinco anos. 
Etiopatogenia:
Ocorrerá diarreia sempre que houver quebra de equilíbrio entre absorção e secreção de solutos no trato gastrointestinal 
· Osmótica: aumento de solutos não absorvidos, levando a retenção de líquidos no lúmen intestinal, geralmente por lesão do enterócito
· Secretora: aumento da secreção intestinal de agua e eletrolitos por toxinas bacterianas ou ação direta de patógenos 
· Invasiva (inflamatória): ocorre lesão celular impedindo a absorção de nutrientes, também pode haver componentes secretores → Geralmente com sangue ou pus. 
Ex: Colite pseudomembranosa: é uma inflamação no intestino grosso que provoca diarreia e dor, causada pela bactéria C. difficile.
Etiologia: 
· Infecciosa na maioria dos casos 
· Transmissão fecal-oral 
· Países desenvolvidos - vírus 
· Países em desenvolvimento - rotavírus e bactérias 
· Vírus → rotavírus, adenovírus, calicivírus e astrovírus. 
· Bactérias → E. coli enteropatogênica clássica, E. coli enterotoxigênica, E. coli enterohemorrágica, E. coli enteroinvasiva, E. coli enteroagregativa18, Aeromonas, Pleisiomonas, Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae, Yersinia
· Parasitos → Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Isosopora
· Fungos → Candida albicans
Obs: as causas em amarelo são as mais comuns e as causas em vermelho são as mais graves.
Investigação etiológica: 
· Não é necessária na maioria dos casos - a conduta será a mesma 
· Casos graves e hospitalizados 
Abordagem clínica: 
· Objetivos: evitar a desidratação e desnutrição 
· Identificar aqueles pacientes com fatores de gravidade
Anamnese:
· Início do quadro diarreico 
· Número de evacuações líquidas 
· Presença, frequência e intensidade dos vômitos 
· Febre, dor abdominal
· Presença de sangue ou muco nas fezes 
· Histórico familiar 
· Contato com doentes 
Abordagem clínica:
· Estado de alerta: ativo, irritável, letárgico 
· Estado nutricional 
· Estado de hidratação: mucosa, presença de lágrimas, diurese, turgor e elasticidade:
· Capacidade de ingerir líquidos, pois indica se podemos dar soro oral 
· Diurese 
Obs: A família fica muito ansiosa com o fato de a criança não estar comendo, mas devemos orientar que em um primeiro momento é necessário priorizar a hidratação. 
· Percentual de perda de peso:
· Até 5%: desidratação leve 
· Entre 5-10%:desidratação moderada 
· Mais de 10%: desidratação grave 
Estimativa do volume necessário para a correção do déficit corporal de fluido:
· Até 5%: desidratação leve - 50 ml/kg
· Entre 5-10%:desidratação moderada - 50 ml/kg a 100 ml/kg
· Mais de 10%: desidratação grave - mais de 100 ml/kg
Fatores de risco para complicações 
· Idade inferior a 2 meses
· Doença de base grave, como DM, insuficiência renal ou hepática e outras doenças crônicas 
· Presença de vômitos persistentes 
· Perdas diarreicas volumosas e frequentes (mais de oito episódios diários)
· A percepção dos pais de que há sinais de desidratação.
Ponto de corte: 2 ou mais na coluna B 
2 ou mais + pelo menos 1 asterisco na coluna C
Tratamento- soro de reidratação oral 
· Soro de reidratação oral (SRO): terapia que mais salvou vidas no seculo XX
· Utiliza a via de transporte ativo acoplada de sódio - glicose - água que se mantém preservada na diarreia, independente da etiologia 
As duas composições são usadas para o tratamento.
Obs: Soro caseiro 
· Não trata a desidratação, porém previne 
· 
· Como já temos a disposição no sus, é preferível prescrevê-lo
Fluxograma de conduta
TRATAMENTO – PLANO A: Diarreia sem desidratação
1) Oferecer mais líquidos que o habitual para prevenir a desidratação: 
• Líquidos caseiros (água de arroz, soro caseiro, chá, suco e sopas) ou solução de reidratação oral (SRO) após cada evacuação diarreica. 
• Não utilizar refrigerantes e não adoçar os líquidos.
2) Manter a alimentação habitual para prevenir a desnutrição: 
• Continuar o aleitamento materno. 
• Manter a alimentação habitual para as crianças e os adultos. 
3) Suplementação com zinco 
• Parece reduzir a duração da diarreia e sua recorrência em 3 meses. 
• Utilizar em menores de 5 anos. 
• uma vez ao dia, durante 10 a 14 dias: 
· Até seis meses de idade: 10 mg/dia.
· Maiores de seis meses de idade: 20 mg/dia.
4) Orientar o paciente ou acompanhante para: 
• Reconhecer os sinais de desidratação (olhos fundos, choro sem lágrima, redução diurese). • Preparar e administrar a solução de reidratação oral. 
• Praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mãos, tratamento da água e higienização dos alimentos). 
5) Se o paciente não melhorar em dois dias ou se apresentar sinais de alerta, retornar imediatamente ao serviço de saúde: 
• Piora na diarreia 
• Vômitos repetidos 
• Muita sede 
• Recusa de alimentos 
• Sangue nas fezes 
• Diminuição da diurese 
TRATAMENTO – PLANO B: Diarreia com desidratação 
Peso inicial 
DEVE SER REALIZADO NA UNIDADE DE SAÚDE OS PACIENTES DEVERÃO PERMANECER NA UNIDADE DE SAÚDE ATÉ A REIDRATAÇÃO COMPLETA E REINÍCIO DA ALIMENTAÇÃO 
1) Administrar solução de reidratação oral (SRO) para correção da desidratação:
• Volume: 50 a 100mL/kg em 4-6 horas. 
• Aos poucos, em copo ou colher (não dar mamadeira). 
• Se vömitos, aguardar uns minutos e retornar a oferta. 
• Suspender dieta até melhora da hidratação – manter leite materno.
Iniciar suplementação com zinco: uma vez ao dia, durante 10 a 14 dias: 
• Até seis meses de idade: 10 mg/dia. 
• Maiores de seis meses de idade: 20 mg/dia.
2) Durante a permanência do paciente ou acompanhante no serviço de saúde, orientar a: 
• Reconhecer os sinais de desidratação. 
• Preparar e administrar a Solução de Reidratação Oral. 
• Praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mãos, tratamento da água e higienização dos alimentos).
3) Reavaliação frequente
Gastróclise (soro por sonda): 15-30ml/kg/h 
· Dificuldade de aceitação do soro 
· Vômitos persistentes (4 ou mais em uma hora) 
· Perda fecal contínua e rápida (>15-20ml/kg/h) 
· Sem melhora clínica, com peso inferior ou igual ao início do tratamento, na terceira hora 
Obs: Na prática, a gastróclise é muito difícil de ser realizada,e pode ser realizada se o paciente não tiver sinais de gravidade. 
3) Reavaliação após 4 – 6 horas:
· Se melhora da hidratação e capaz de ingerir → plano A 
· Se persiste desidratado, mas sem sinais de alerta/gravidade manutenção → plano B 
· Se fracasso na reidratação oral (aumento das evacuações, vômitos incoercíveis, ou se a desidratação evolui para grave) → plano C
TRATAMENTO – PLANO C Desidratação grave
Indicações para reidratação venosa: 
• Desidratação grave 
• Contraindicação de hidratação oral (íleo paralítico, abdômen agudo, alteração do estado de consciência ou convulsões) 
• Choque hipovolêmico
DUAS FASES DE HIDRATAÇÃO VENOSA: 
· Fase rápida (até hidratação)· Fase de manutenção/reposição 
AVALIAR O PACIENTE CONTINUAMENTE: 
• Se não houver melhora da desidratação, aumentar a velocidade de infusão. 
• Quando o paciente puder beber: iniciar a reidratação por via oral com SRO, mantendo a reidratação venosa. 
• Interromper a reidratação por via endovenosa somente quando o paciente puder ingerir SRO em quantidade suficiente para se manter hidratado. 
• A quantidade de SRO a ser ingerida deve ser maior nas primeiras 24 horas de tratamento. • Observar o paciente por pelo menos seis (6) horas
CRITÉRIOS PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR: 
• choque hipovolêmico, 
• desidratação grave (perda de peso maior ou igual a 10%), 
• manifestações neurológicas (por exemplo, letargia e convulsões), 
• vômitos biliosos ou de difícil controle, 
• falha na terapia de reidratação oral, 
• suspeita de doença cirúrgica associada 
• ou falta de condições satisfatórias para tratamento domiciliar ou acompanhamento ambulatorial.
CUIDADOS COM A ALIMENTAÇÃO NAS DOENÇAS DIARREICAS 
• Manter a alimentação com necessidades energéticas adequadas 
• Manter leite materno sempre 
• Quando necessário, jejum durante as fases de reidratação (expansão ou reparação), com retorno assim que melhora da hidratação 
• Manter alimentação conforme rotina, atentando-se para erros alimentares prévios 
• Não há recomendação de dietas especiais (sem lactose, sem proteína do leite de vaca) de rotina – casos especiais.
TRATAMENTO – Antibióticos Indicações: 
• Diarreia com sangue nas fezes (disenteria) 
• Cólera 
• Infecção aguda comprovada por Giardia lamblia ou Entamoeba hystolitica, 
• Imunossuprimidos 
• Pacientes com anemia falciforme 
• Portadores de prótese 
• Crianças com sinais de disseminação bacteriana extraintestinal.
TRATAMENTO – Disenteria 
• Sempre que possível, realizar coprocultura 
• Causa mais comum: Shigella 
• Antibioticoterapia especialmente se febre e comprometimento geral: - 
· Ciprofloxacino (primeira escolha): crianças, 15mg/kg, duas vezes ao dia, por 3 dias; adultos, 500mg duas vezes por dia por 3 dias
· Azitromicina, 10 a 12mg/kg no primeiro dia e 5 a 6mg/kg por mais 4 dias, via oral para o tratamento dos casos de diarreia por Shigella (casos suspeitos ou comprovados).
· Ceftriaxona, 50-100mg/kg EV por dia por 3 a 5 dias nos casos graves que requerem hospitalização.
TRATAMENTO – Coadjuvantes 
· Antieméticos: podem ser necessários em algumas situações. 
· O recomendado é a ondansetrona; Dose: 0,1mg/kg (0,15-0,3/kg), até o máximo de 4 mg por via oral ou intravenosa. Pode ser encontrada em duas apresentações: comprimidos com 4 mg e ampola com 4mg/2 mL. (não tem solução oral)
Probióticos: microorganismos vivos que, quando consumidos em quantidades adequadas, proporcionam efeito benéfico para a saúde do indivíduo. estudos demonstraram que podem proporcionar redução de aproximadamente 24 horas na média da duração da diarreia aguda.
TRATAMENTO – Contraindicados 
· Antieméticos: Metoclopramida; 
· Adsorventes intestinais: caolim, pectina, sais de bimuto (tornam as fezes mais consistentes sem diminuir a perda de líquidos e eletrólitos)
· Antiespasmódicos (escopolamida) e inibidores do peristaltismo
· Refrigerantes, hidrotônicos
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