MARC 14 - Diarreia e Constipação

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MARC 14 - Diarreia e Constipação
● Definir as causas de diarreia e constipação na infância
● Compreender os critérios diagnósticos de diarreia e constipação
● Revisar o tratamento da diarreia aguda na infância e adolescência
● Compreender as afecções cirúrgicas que são diagnóstico diferencial de diarreia e
constipação
Diarreia
A diarreia é caracterizada por dois componentes principais: diminuição da consistência das
fezes (pastosas ou líquidas) e aumento da frequência (> 3x/dia). Tem como principais causas o
desbalanço entre a absorção e a secreção de fluidos, e/ ou o aumento da motilidade intestinal,
devendo ser diferenciada da incontinência fecal, que diz respeito à perda involuntária de fezes.
De acordo com a OMS, a doença diarreica pode ser classificada em três categorias:
1. Diarreia aguda aquosa: diarreia que pode durar até 14 dias e determina perda de
grande volume de fluidos e pode causar desidratação. Pode ser causada por bactérias e vírus, na
maioria dos casos. A desnutrição eventualmente pode ocorrer se a alimentação não é fornecida
de forma adequada e se episódios sucessivos acontecem.
2. Diarreia aguda com sangue (disenteria): é caracterizada pela presença de sangue
nas fezes. Representa lesão na mucosa intestinal. Pode associar-se com infecção sistêmica e
outras complicações, incluindo desidratação. Bactérias do gênero Shigella são as principais
causadoras de disenteria.
3. Diarreia persistente: quando a diarreia aguda se estende para 14 a 28 dias. Pode
provocar desnutrição e desidratação. Pacientes que evoluem para diarreia persistente constituem
um grupo com alto risco de complicações e elevada letalidade
4. Diarreia crônica: quando a diarreia se estende por mais de 28 dias.
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- Diarreia Aguda
Os seguintes agentes infecciosos são os que causam a maior parte dos quadros da diarreia
aguda:
Vírus - rotavírus, coronavírus, adenovírus, calicivírus (em especial o norovírus) e
astrovírus.
Bactérias - E. coli enteropatogênica clássica, E. coli enterotoxigenica, E. coli
enterohemorrágica, E. coli enteroinvasiva, E. coli enteroagregativa, Aeromonas, Pleisiomonas,
Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae, Yersinia
Parasitas - Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Isosopora
Fungos – Candida albicans
Pacientes imunocomprometidos ou em antibioticoterapia prolongada, podem ter diarreia
causada por: Klebsiella, Pseudomonas, Aereobacter, C. difficile, Cryptosporidium, Isosopora, VIH,
e outros agentes.
Eventualmente outras causas podem iniciar o quadro como diarreia tais como: alergia ao
leite de vaca, deficiência de lactase, apendicite aguda, uso de laxantes e antibióticos, intoxicação
por metais pesados. A invaginação intestinal tem que ser considerada no diagnóstico diferencial
da disenteria aguda, principalmente, no lactente.
***A investigação da etiologia da diarreia aguda não é obrigatória em todos os casos. Deve ser
realizada nos casos graves e nos pacientes hospitalizados. Deve ser lembrado que os
laboratórios, em geral, não dispõem de recursos para diagnosticar todas as bactérias e vírus
causadores de diarreia aguda.
Causas:
● Colite Pseudomembranosa
A colite pseudomembranosa é uma infecção causada pelo Clostridioides difcile (antigo Clostridium
difcile), que é um bacilo gram-positivo, anaeróbio, de transmissão fecal-oral, muito frequente em
ambientes hospitalares e instituições de longa permanência. Os principais fatores de risco são:
gravidade da doença de base, idade avançada, cirurgia gastrointestinal, supressão ácida e dieta
enteral.
Embora o Clostridioides difcile seja uma bactéria que colonize muitos pacientes de maneira
assintomática (>20% de prevalência após 1 semana de internação), essa convivência pacífica
pode ser rompida após o uso de antibióticos, desequilibrando a fora e permitindo sua proliferação
indiscriminada, levando a uma produção significativa de toxinas A (enterotoxina) e B (citotoxina),
culminando num processo inflamatório que gera desde uma diarreia leve à colite fulminante.
Os antibióticos mais frequentemente associados são: clindamicina, amoxicilina, ampicilina,
cefalosporinas e fluoroquinolonas, mas qualquer antibiótico pode desequilibrar a microbiota e levar
à diarreia pelo C. difcile.
O quadro clínico predominante é a diarreia, que pode iniciar dentro de um dia e durar até seis
semanas após o início do antibiótico, porém ocorre mais comumente dentro de 4-9 dias.
Geralmente a diarreia é líquida ou pastosa e raramente com sangue. Alguns pacientes também
podem ter febre, dor abdominal e leucocitose. O diagnóstico é feito por meio da suspeita clínica
(diarreia por >48h, geralmente após o uso de antibióticos) e por evidências da presença do C.
difcile: pesquisa das toxinas A/B nas fezes ± GDH; OU do patógeno por PCR; OU visualização de
pseudomembranas (placas esbranquiçadas ou amareladas) pela
colonoscopia/retossigmoidoscopia.
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O tratamento baseia-se na substituição do antibiótico causador por outro com potencial
terapêutico. Em casos leves a moderados, utiliza-se o metronidazol por via oral (500 mg, de 8/8h,
por 10-14 dias). Nos casos mais graves (como na presença de leucocitose importante ou
disfunção renal), a escolha recai para a vancomicina (125 mg, de 6/6h, por 10-14 dias) ou
fidaxomicina (200 mg, 1xd, por 10 dias), também por via oral.
No transplante de microbiota fecal, indicado na colite pseudomembranosa refratária, as fezes de
voluntários com microbiota saudável são processadas e infundidas no trato gastrointestinal do
paciente por meio de exames endoscópicos ou via sonda nasoenteral, com bons resultados.
*Esses pacientes têm risco aumentado de desenvolver uma complicação potencialmente grave: o
megacólon tóxico, que consiste na dilatação colônica (>6 cm) associada a sinais de toxemia
(febre, taquicardia, leucocitose, até mesmo hipotensão ou rebaixamento do nível de consciência).
Em alguns casos, o paciente pode evoluir para necessidade de colectomia.
● Parasitoses Intestinais
○ Protozoários
■ Amebíase
O agente etiológico é o Entamoeba histolytica. Vive no intestino grosso sob a forma trofozoíto,
porém a forma de cisto é a responsável pela transmissão.
A maioria dos indivíduos (90%) é assintomática. A forma intestinal mais comum é a apresentação
sob disenteria (colite amebiana) e pseudotumoral (ameboma). As manifestações extraintestinais
são o abscesso hepático e em outros órgãos (pulmão, pericárdio, SNC).
A colite amebiana tem um perfil invasivo, com tenesmo, saída de sangue, muco e perda de peso,
podendo evoluir para estágios mais graves, como colite grave. O acometimento cecal costuma
confundir o quadro com o de apendicite. Em quadros mais arrastados, faz diagnóstico diferencial
com doença inflamatória intestinal, e a disseminação hematogênica pode formar abscessos à
distância, como no fígado.
O diagnóstico é feito pelo proctoparasitológico de fezes (PPF), 3 amostras, e a sorologia por
ELISA é o exame mais sensível na presença de doença invasiva, como no abscesso hepático
amebiano.
Todo paciente com amebíase deve ser tratado, independentemente dos sintomas. A terapia
medicamentosa consiste no uso de agentes contra formas intraluminais (nitazoxanida,
paromomicina, iodoquinol etc.) ou extraluminais (tinidazol, metronidazol, secnidazol). No caso de
colite aguda e abscesso hepático, as duas modalidades de tratamento deverão ser associadas.
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■ Giardíase
É causada pela Giardia lamblia (ou intestinalis), acomete o intestino delgado proximal e é
principalmente transmitida pela água.
Embora a maioria dos portadores sejam assintomáticos, caso a população parasitária seja
significativa, poderá surgir diarreia com características disabsortivas. Classicamente, é uma
infecção parasitária que não cursa com eosinofilia, nem há invasão intestinal. Pacientes com
deficiência de IgA, hipogamaglobulinemia e AIDS podem apresentar quadros graves e dificuldade
na erradicação.
O diagnóstico é feito pelo PPF (3 amostras), por meio dos métodos de Faust ou exame a fresco
(preferível em casos de fezes líquidas).e deficiência de nutrientes.
● Tratamento: Muitas vezes exige suplementação nutricional parenteral ou enteral e, em
casos selecionados, pode ser indicada uma cirurgia de extensão do intestino.
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Constipação
A definição de constipação intestinal funcional na infância mais aceita foi proposta pelos critérios
de Roma, com atualização publicada em 2016 (Roma IV):
Pode-se classificar a constipação intestinal em aguda ou crônica e em orgânica ou
funcional.
A constipação intestinal aguda pode ocorrer em crianças que apresentem intercorrências
clínicas (p.ex. doença infecciosa) por diminuição da ingestão de alimentos e de líquidos, causando
redução no volume e ressecamento das fezes. Nesses casos, a normalidade é restabelecida na
maioria das vezes com a recuperação do quadro clínico desencadeante, mas pode eventualmente
progredir para o início de quadro de constipação intestinal funcional.
Quando a constipação intestinal é causada por doença orgânica, a natureza real do
problema geralmente é evidente na primeira infância e identificada na avaliação clínica. Em
crianças maiores, mesmo que possível, raramente há associação com doença orgânica
(constipação intestinal funcional).
Na presença de sinais e sintomas de alarme para causas orgânicas, deve ser realizada
investigação complementar direcionada. Alguns sintomas e sinais de alarme incluem o atraso na
eliminação de mecônio (mais de 48 horas após o nascimento); o início no primeiro mês de vida; a
presença de outros sintomas extraintestinais (vômitos biliosos, febre, queda do estado geral); o
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baixo ganho de peso e estatura; as alterações ao exame neurológico ou ao exame da coluna
lombar; a presença de sangue nas fezes; de tufo de pelos na região sacral, e a presença de
fístulas perineais.
A pseudoconstipação intestinal ocorre na vigência de aleitamento materno e corresponde
ao aumento no intervalo entre as evacuações, no entanto, com fezes amolecidas e eliminadas
sem dor ou dificuldade.
Ao exame físico deve-se avaliar o tônus da musculatura abdominal, o conteúdo abdominal
e o estado neurológico do paciente. Deve ser realizada inspeção da região perineal, para
identificar a posição do orifício anal, assim como fissuras anais e escape fecal. Não há evidências
para recomendar a realização de toque retal para o diagnóstico de constipação intestinal em todos
os pacientes, especialmente em crianças maiores de um ano de idade sem sinais e sintomas de
alarme. O toque retal não deve ser realizado quando há suspeita de violência sexual, situação que
exige avaliação multiprofissional. Entretanto, o toque retal pode ser recomendado quando há
suspeita de fecaloma, sinais de alarme e/ou suspeita de causas orgânicas
A maioria das crianças requer mínima ou nenhuma investigação com exames
complementares.
Estudos radiológicos geralmente não são indicados na constipação intestinal funcional. A
radiografia simples de abdômen pode eventualmente ser útil para avaliar a presença e a extensão
da retenção fecal nos pacientes em que a palpação abdominal é difícil, mas não é recomendada
de rotina.
A principal indicação de realização de manometria anorretal é a constipação intestinal
refratária, para avaliar a presença do reflexo inibitório retoanal e outros aspectos da função
evacuatória.
Uma vez estabelecida, a constipação intestinal deve ser tratada com um programa que
inclua elementos de educação e aconselhamento; esvaziamento e manutenção (prevenção da
retenção).
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Nesse sentido, há diferentes opções de tratamento farmacológico:
- Polietilenoglicol (PEG)
É o medicamento de primeira escolha no tratamento da constipação intestinal funcional em
crianças. O PEG é um polímero biologicamente inerte e solúvel em água que é minimamente
absorvido no trato gastrointestinal. O PEG interage com as moléculas de água formando ligações
de hidrogênio, em uma proporção de 100 moléculas de água por 1 molécula de PEG, o que leva a
um aumento adicional na água no conteúdo do cólon.
A dose nesta primeira fase de tratamento é de 1 a 1,5 g/kg/dia por três dias ou até que se
perceba que houve esvaziamento das fezes retidas.
***É possível utilizar enema com solução salina 0,9% (5 a 10 ml/Kg à noite) em menores de um
ano e 6 ml/Kg em maiores de um ano) ou enema de fosfato de sódio em pacientes acima de um
ano (2,5 ml/Kg). No entanto, esta estratégia tende a ser mais desconfortável e invasiva para o
paciente, devendo ser reservada para os casos em que o tratamento com PEG por via oral não
seja possível. Pelo fato de existir algum risco de hiperfosfatemia, o enema de fosfato de sódio
deve ser evitado
O objetivo do tratamento de manutenção é manter a evacuação de fezes pastosas diárias ou a
cada dois dias, para prevenir retenção fecal e evitar a passagem de fezes volumosas. Os
elementos principais incluem o uso de medicamentos, a modificação da dieta e o
recondicionamento do hábito intestinal. Nessa fase, o PEG é superior a outros laxantes orais,
sendo recomendado como tratamento de manutenção de primeira linha para constipação
intestinal. A dose recomendada é de 0,2 a 0,8 g/kg/dia, podendo ser aumentada ou reduzida de
acordo com a consistência das fezes.
- Lactulose
É um dissacarídeo sintético composto de galactose e frutose, não absorvível que aumenta o
conteúdo de água nas fezes por efeito osmótico, sendo bem tolerada para o uso prolongado e
podendo ser recomendada como segunda opção terapêutica quando o PEG não está disponível,
na dose de 1 a 3 mL/kg/dia. Como se trata de um açúcar, este produto pode sofrer fermentação
pelas bactérias do cólon, levando a flatulência e cólicas.
- O uso de óleo mineral, leite de magnésia e laxantes estimulantes pode ser considerado
como tratamento adicional ou de segunda linha.
**O óleo mineral deve ser evitado em pacientes menores de dois anos ou com distúrbios de
deglutição associados, e nunca deve ser administrado à força às crianças, pelo risco de aspiração
→ O tratamento medicamentoso de manutenção deve ser recomendado por ao menos dois
meses e, todos os sintomas de constipação intestinal devem estar ausentes por ao menos um
mês, antes de a redução gradual da dosagem da medicação ser considerada.
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Diagnóstico Diferencial para Constipação com Foco Cirúrgico
a) Obstrução Intestinal
● Etiologia: Causada por barreiras mecânicas que impedem a passagem do conteúdo
intestinal. Entre as causas mais comuns estão aderências (frequentes após cirurgias
abdominais), hérnias encarceradas, tumores intestinais, torção do intestino e corpos
estranhos.
● Sintomas: Constipação intensa, ausência de eliminação de gases (íleo paralítico), dor
abdominal difusa ou localizada, náuseas e vômitos fecaloides (nos casos mais graves).
Distensão abdominal visível é comum.
● Tratamento: A obstrução completa frequentemente exige intervenção cirúrgica imediata
para desobstrução. Nos casos de aderências, uma laparoscopia pode ser utilizada para
liberar as aderências. Hérnias necessitam de correção cirúrgica para prevenir
complicações graves como estrangulamento.
b) Volvo
● Etiologia: Trata-se da torção de uma parte do intestino (mais comum no cólon sigmoide).
Essa torção compromete o fluxo sanguíneo e leva à obstrução.
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● Sintomas: Constipação severa, dor abdominal súbita e intensa, distensão abdominal e,
em casos avançados, necrose do segmento intestinal.
● Tratamento: O volvo do sigmoide pode ser manejado com a descompressão endoscópica
(sigmoidoscopia), mas, em casos recorrentes ou se houver sinais de necrose, uma cirurgia
de ressecção é necessária para evitar complicações fatais.
c) Apendicite Retrocecal
● Etiologia: Em uma posição retrocecal, o apêndice inflama e gera sintomas atípicos que
incluem constipação em vez da diarreia.
● Sintomas: Dor abdominal menos localizada, especialmente na região lombar ou na fossa
ilíaca direita, febre leve e, ocasionalmente, sintomas urinários.
● Tratamento: Apendicectomia é o tratamento de escolha, frequentemente por laparoscopia.
Um diagnóstico tardio pode resultar em perfuração e abscesso.
d) Diverticulite● Etiologia: Inflamação dos divertículos, que são pequenas bolsas no cólon, geralmente no
sigmoide. Essa inflamação pode resultar em microperfurações e abscessos locais.
● Sintomas: Dor no quadrante inferior esquerdo do abdome, febre, constipação e,
ocasionalmente, diarreia. Em casos graves, pode haver peritonite devido à perfuração.
● Tratamento: Casos leves são tratados com antibióticos, mas em episódios recorrentes ou
complicados (peritonite ou abscesso), é indicada a ressecção do segmento afetado do
cólon.
e) Câncer Colorretal
● Etiologia: Tumores no intestino grosso (cólon e reto) que podem obstruir o lúmen
intestinal, levando a sintomas de constipação progressiva.
● Sintomas: Constipação, alteração do hábito intestinal, presença de sangue nas fezes, dor
abdominal e perda de peso.
● Tratamento: Cirurgia é frequentemente o tratamento principal, que pode envolver
ressecção do segmento afetado do intestino, seguida de quimioterapia dependendo do
estágio do tumor.
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	teste
	manejo_paciente_diarreia_2.indd
	5564e217127fd27522facc35037623d99d25887fbf350569da7b31564604e929.pdf
	testeO tratamento pode ser feito com imidazólicos (tinidazol, secnidazol ou metronidazol), nitazoxanida,
albendazol (5 dias) ou furazolidona. A maioria dos autores recomenda controle de cura com PPF
em 7, 14 e 21 dias após o tratamento.
○ Helmintos
■ Ascaridíase
Conhecidamente a parasitose mais prevalente no mundo, está diretamente associada a baixos
índices socioeconômicos. É causada pelo Ascaris lumbricoides, cujas formas adultas convivem
principalmente no jejuno, porém possuem uma fase pulmonar chamada de ciclo de Loss.
A maioria dos indivíduos é assintomática, porém alguns casos podem evoluir para diarreia, dor
abdominal, anorexia, desnutrição, eliminação dos vermes vivos (ânus, boca, nariz), complicações
biliopancreáticas pela migração do verme e até obstrução intestinal. Durante a fase pulmonar, os
pacientes podem apresentar tosse seca, broncoespasmo, pneumonia intersticial e eosinoflia: é a
síndrome de Loeffler. Exames de imagem do tórax podem evidenciar múltiplos infiltrados
intersticiais migratórios.
O diagnóstico é feito com a identificação dos ovos de ascaris pelo PPF ou com a visualização do
verme pela exteriorização ou por exames de imagem.
O tratamento das formas não complicadas pode ser feito com albendazol, mebendazol, levamisol
ou pamoato de pirantel. No caso de obstrução intestinal, é recomendado o uso adicional da
piperazina e óleo mineral. A piperazina teria o efeito de imobilizar o verme por ação no sistema
muscular, mas, na prática, é uma medicação difícil de encontrar.
■ Estrongiloidíase
É causada pelo Strongyloides stercoralis, um helminto que infesta preferencialmente o delgado
proximal. Curiosamente, a fêmea desse verme é capaz de se reproduzir por partenogênese,
permitindo múltiplos ciclos de auto-infestação.
Grande parte dos pacientes é assintomática, porém queixas gastrointestinais inespecíficas como
dor, desconforto abdominal e diarreia são comuns. Alguns pacientes apresentam manifestações
cutâneas devido à migração das larvas, resultando em lesões eritematosas serpiginosas, situação
essa conhecida como “larva currens”. É importante ressaltar que pacientes imunossuprimidos
podem complicar com estrongiloidíase disseminada e sepse por gram-negativos, pela quebra da
barreira intestinal.
O diagnóstico pode ser realizado por PPF (método de Baermann-Moraes) e o tratamento pode ser
feito com ivermectina, albendazol, tiabendazol.
■ Ancilostomíase
Trata-se de uma parasitose causada por dois agentes: o Necator americanus (o mais prevalente
no Brasil) e o Ancylostoma duodenale. É popularmente conhecida como “amarelão” ou “doença do
Jeca Tatu”, devido à alta associação com o ambiente rural e à prevalência de anemia em
pacientes não tratados.
Infestam principalmente o intestino delgado proximal e possuem um ciclo pulmonar (ciclo de Loss
e Síndrome de Loeffler). A maioria dos pacientes são assintomáticos, porém alguns pacientes
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apresentam diarreia, dor abdominal que piora com as refeições, hipoalbuminemia, eosinofilia,
anemia ferropriva e manifestações dermatológicas (que não podem ser confundidas com as da
estrongiloidíase). Essa última é causada pela invasão do verme na mucosa, que gera inflamação
e extravasamento de substâncias para sucção desses vermes.
O exame que possibilita o diagnóstico é a análise fecal pelo método de Willis.
O tratamento segue a mesma linha dos helmintos, com albendazol, mebendazol, tiabendazol,
ivermectina e cambendazol.
■ Teníase
Os agentes etiológicos são a Taenia solium e Taenia saginata. O principal meio de transmissão é
a ingestão de carne infectada e mal preparada de boi (T. saginata) e porco (T. solium).
Os sintomas variam desde o assintomático a manifestações gastrointestinais inespecíficas.
Entretanto, atenção à uma experiência única durante o exame físico: é relativamente comum o
relato da eliminação do verme (na verdade, proglotes) nas fezes. Do ponto de vista prático, a
forma de apresentação mais importante é a cisticercose. As manifestações clínicas dependem do
órgão acometido, porém os sintomas neurológicos são os mais temidos. A principal apresentação
é por crise convulsiva, mas, a depender da localização, outros sinais podem aparecer: hidrocefalia
(obstrução de fluxo do LCR), hipertensão intracraniana, meningite crônica e até AVC.
O diagnóstico é feito por meio da detecção de ovos ou das proglotes, sendo esse último um
método de diferenciação entre as duas espécies. A neurocisticercose geralmente é diagnosticada
por meio da junção da história clínica, da epidemiologia e de achados nos exames de imagem,
sorológicos ou pela análise do líquor. Muitas vezes, o diagnóstico de certeza não pode ser
realizado.
O tratamento da teníase é feito principalmente com o praziquantel, mebendazol e albendazol. Em
caso de neurocisticercose, somente os pacientes com sinais de doença ativa devem receber
tratamento com antiparasitários. Nesse caso, é necessário o uso adjuvante de corticoides para
controlar a reação inflamatória e, caso seja preciso, associar anticonvulsivantes. Quando houver
acometimento ocular, o tratamento é a excisão cirúrgica dos cistos.
■ Toxocaríase
Essa parasitose tem como seu hospedeiro definitivo o cão, que elimina os ovos nas fezes e
contamina o solo. Geralmente, as crianças que brincam na areia despercebidamente colocam
esses ovos na boca e, uma vez no intestino, são distribuídos pela corrente sanguínea ao pulmão,
coração e restante do corpo.
Por que essa informação é importante? Pela resposta clínica que ela dá: intensa e marcante
eosinofilia. Na fase sistêmica, a toxocaríase manifesta-se com febre alta, hepatomegalia,
hipergamaglobulinemia e intensa eosinofilia e, em alguns casos, podem chegar a intensos
30-50-100.000/mm3.
Uma vez que o ciclo pulmonar é o responsável pelo retorno do agente infectante ao meio
ambiente, não há desenvolvimento do verme adulto no intestino; portanto, não faz sentido pedir
um PPF para esses pacientes. Sendo assim, o exame de escolha é a sorologia por ELISA.
Casos assintomáticos não têm obrigatoriedade de tratamento, pois têm alta probabilidade de
serem autolimitados. Entretanto, nos casos sintomáticos, principalmente com acometimento do
miocárdio, SNC ou pulmão, os glicocorticóides podem ser utilizados para a diminuição de
complicações pós-infecciosas. Em geral, anti-helmínticos parecem não ter boa eficácia, exceto
pela forma ocular, na qual pode-se utilizar o albendazol.
■ Esquistossomose
O agente etiológico desse circo de sinais e sintomas é o Schistosoma mansoni. A forma adulta
vive no sistema venoso mesentérico, porém coloca os ovos na região retossigmoide. Por isso, o
quadro clínico e a investigação do verme adulto são relacionados às alterações abdominais
(sistema portal, mesentérico e alterações intestinais), enquanto o diagnóstico é direcionado à
biópsia da mucosa retal, onde são postos os ovos.
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A esquistossomose pode ser subdividida em aguda ou crônica. A fase aguda é marcada pela
penetração das cercárias, que leva ao surgimento de uma dermatite pruriginosa (dermatite
cercariana). Aproximadamente oito semanas depois, devido a uma reação imunológica, surge
uma síndrome eosinofílica febril, a conhecida febre de Katayama. Nessa fase, o paciente
apresenta sinais e sintomas inespecíficos (febre, calafrios, sudorese, anorexia) e gastrointestinais
gerais (vômitos, diarreia, dor abdominal), além de acometimento neurológico periférico,
polimicrolinfadenopatia e hepatoesplenomegalia.
O diagnóstico pode ser feito pela biópsia da mucosa retal, respeitando o fato de que a ovipostura
só ocorre após 40 dias da chegada do parasita. Portanto, exames realizados antes disso poderão
gerar resultados falso-negativos. A sorologia por ELISA é um bom método nesses casos.
A fase crônica é marcada pelo duplo tipo de resposta à presença dos ovos maduros nos sistemas:
formação de granulomas ou fenômenos imunológicos. A formação de granulomas é o protótipo
das formas intestinal, hepatoesplênica e medular. No intestino, esses granulomas auxiliam no
desenvolvimento de sintomas, como dor abdominal em cólicas,anorexia, náuseas, vômitos,
eructações e flatulência. No caso de um granuloma de tamanho considerável, pode manifestar-se
de forma pseudotumoral. No espaço porta, os ovos depositados desencadeiam uma fibrose
granulomatosa intra-hepática e pré-sinusoidal, a chamada fibrose de Symmers. Essa é a
compreensão fisiopatológica da principal alteração vascular esquistossomótica: a hipertensão
portal não cirrótica.
O tratamento da esquistossomose, para os casos simples, é em dose única feito por meio do
medicamento Praziquantel, receitado pelo médico e distribuído gratuitamente pelo Ministério da
Saúde. Os casos graves geralmente requerem internação hospitalar e até mesmo tratamento
cirúrgico, conforme cada situação.
■ Enterobíase
Causada pelo Enterobius vermicularis, é muito associada à idade escolar, e não necessariamente
aos níveis socioeconômicos. Infestam o intestino grosso, porém migram para a região perianal,
onde liberam seus ovos.
Essa colocação de ovos próxima ao canal anal gera o sintoma mais proeminente dessa doença:
prurido anal. A progressão da colocação de ovos pode induzir sintomas ginecológicos, como
prurido e corrimento vaginal.
O diagnóstico é feito pela fita gomada (método de Graham) e o tratamento com albendazol (dose
única), mebendazol ou pamoato de pirvínio ou pamoato de pirantel (dose única).
■ Tricuríase
O agente responsável é o Trichuris trichiura, que vive no intestino grosso. Seu vínculo mental com
o quadro clínico desse verme é o prolapso retal. Adicionalmente, podem existir colite e
enterorragia inflamatórias.
O diagnóstico é feito pela análise do PPF.
O tratamento é com albendazol (dose única) ou mebendazol.
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IDENTIFICAR DISENTERIA OU OUTRAS PATOLOGIAS 
ASSOCIADAS À DIARREIA
D.1 VERIFICAR SE O PACIENTE TEM SANGUE NAS FEZES (DISENTERIA) E AVALIAR SEU ESTADO D.1 VERIFICAR SE O PACIENTE TEM SANGUE NAS FEZES (DISENTERIA) E AVALIAR SEU ESTADO 
GERAL:GERAL:
D.1.1 Se apresentar sangue nas fezes e comprometimento do estado geral, conforme o quadro de 
avaliação do estado de hidratação do paciente e/ou febre alta persistente, dor abdominal, tenesmo 
ou comprometimento sistêmico:
D.1.1.1 Reidratar o paciente conforme os planos A, B ou C definido segundo estado de hidratação.
D.1.1.2 Iniciar antibioticoterapia: 
a) CRIANÇAS COM ATÉ 30 kg (até 10 anos): 
 (a partir de 3 meses e sem imunodeficiência)
Azitromicina: 10 mg/kg/dia, via oral, no primeiro dia e 5 mg/kg/dia por mais 4 dias; 
Ceftriaxona: 50 mg/kg intramuscular 1 vez ao dia, por 3 a 5 dias, como alternativa. 
 
b) CRIANÇAS COM MAIS DE 30kg (com mais de 10 anos), ADOLESCENTES e ADULTOS:
Ciprofloxacino: 1 comprimido de 500 mg de 12/12h, via oral, por 3 dias;
Ceftriaxona: 50 a 100 mg/kg intramuscular 1 vez ao dia, por 3 a 5 dias, como alternativa. 
Observação: crianças com quadro de desnutrição devem ter o primeiro atendimento em 
qualquer estabelecimento de saúde, devendo-se iniciar hidratação e antibioticoterapia de 
forma imediata, até que chegue ao hospital.
D.1.1.3 Orientar o paciente ou acompanhante para aumento da ingestão de líquidos e manter a 
alimentação habitual, caso o tratamento seja realizado no domicílio.
D.1.1.4 Reavaliar o paciente após 2 dias.
D.1.1.5 Se persistir a presença de sangue nas fezes após 48 horas do início do tratamento:
 
SE CRIANÇA (até 10 anos): Encaminhar para internação hospitalar.
SE ADULTO, ADOLESCENTE OU CRIANÇAS COM MAIS DE 10 ANOS: 
• Condições gerais boas: seguir planos A, B ou C, conforme estado de hidratação – não usar 
antibioticoterapia.
• Condições gerais comprometidas: administrar Ceftriaxona 50 a 100 mg/kg, via intramuscular, 
1 vez ao dia, por 3 a 5 dias, ou encaminhar para internação hospitalar.
D.2 IDENTIFICAR DIARREIA PERSISTENTE/CRÔNICAD.2 IDENTIFICAR DIARREIA PERSISTENTE/CRÔNICA
D.2.1 Se tiver mais de 14 dias de evolução da doença:
D.2.1.1 Encaminhar o paciente para a uma unidade hospitalar se:
• For menor de 6 meses.
• Apresentar sinais de desidratação. Nesse caso, reidrate-o primeiro e, em seguida, 
encaminhe-o a uma unidade hospitalar.
 
Observação: quando não houver condições de encaminhar para a unidade hospitalar, 
orientar o responsável/acompanhante para administrar líquidos e manter a alimentação 
habitual no domicílio enquanto aguarda referência hospitalar. Caso apresente algum 
sinal de alerta (vide item A 3.2), levar imediatamente a um estabelecimento de saúde 
para atendimento. 
D.2.1.2 Pacientes maiores de 6 meses sem sinais de desidratação: encaminhar para consulta 
médica para investigação e tratamento.
D.3 OBSERVAR SE HÁ DESNUTRIÇÃO GRAVED.3 OBSERVAR SE HÁ DESNUTRIÇÃO GRAVE
D.3.1 Se o paciente estiver com desnutrição grave:
D.3.1.1 E estiver hidratado: encaminhar para o tratamento no estabelecimento de saúde.
D.3.1.2 E estiver desidratado: iniciar imediatamente a reidratação e em seguida encaminhar o 
paciente para o tratamento no estabelecimento de saúde. Entregar ao paciente ou responsável 
envelopes de SRO em quantidade suficiente e recomendar que continue a reidratação até que 
chegue ao estabelecimento de saúde em que receberá o tratamento.
D.4 VERIFICAR A TEMPERATURAD.4 VERIFICAR A TEMPERATURA
D.4.1 Se o paciente estiver com a temperatura de 39 ºC ou mais, além do quadro diarreico, investigar e 
tratar outras possíveis causas, por exemplo, pneumonia, otite, amigdalite, faringite, infecção urinária.
MANEJO DO PACIENTE COM DIARREIAMANEJO DO PACIENTE COM DIARREIA
AVALIAÇÃO DO ESTADO DE HIDRATAÇÃO DO PACIENTE
ETAPAS A 
(sem desidratação)
B
 (com desidratação)
C
 (com desidratação grave)
OBSERVE
Estado geral1 Ativo, alerta Irritado, intranquilo Comatoso, hipotônico, 
letárgico ou inconsciente*
Olhos1 Sem alteração Fundos Fundos
Sede1 Sem sede Sedento, bebe rápido e 
avidamente Não é capaz de beber*
Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes
Boca/língua Úmida Seca ou levemente seca Muito seca
EXPLORE
Sinal da prega abdominal1 Desaparece imediatamente Desaparece lentamente Desaparece muito lentamente 
(mais de 2 segundos)
Pulso Cheio Cheio Fraco ou ausente*
Perda de peso2 Sem perda Até 10% Acima de 10%
DECIDA SEM SINAIS DE 
DESIDRATAÇÃO 
Se apresentar dois ou mais 
sinais:
COM DESIDRATAÇÃO
Se apresentar dois ou mais 
sinais sendo ao menos um 
destacado com asterisco (*): 
DESIDRATAÇÃO GRAVE
TRATE  PLANO A PLANO B PLANO C
1 Variáveis para avaliação do estado de hidratação do paciente que têm maior relação de sensibilidade e especificidade, segundo a Organização 
Mundial da Saúde. 
2 A avaliação da perda de peso é necessária quando o paciente está internado e evolui com diarreia e vômito. 
 
OBSERVAÇÃO: caso haja dúvida quanto à classificação (variáveis de desidratação ou de desidratação grave), deve-se estabelecer o plano OBSERVAÇÃO: caso haja dúvida quanto à classificação (variáveis de desidratação ou de desidratação grave), deve-se estabelecer o plano 
de de tratamento considerado no pior cenário.tratamento considerado no pior cenário.
PLANO A
PARA PREVENIR A DESIDRATAÇÃO NO DOMICÍLIO
A.1 INGERIR/OFERECER MAIS LÍQUIDO QUE O HABITUAL PARA A.1 INGERIR/OFERECER MAIS LÍQUIDO QUE O HABITUAL PARA 
PREVENIR A DESIDRATAÇÃO:PREVENIR A DESIDRATAÇÃO:
A.1.1 O paciente deve tomar líquidos caseiros (água, chá, suco, água de coco, 
sopas) ou solução de sais de reidratação oral (SRO) após cada evacuação 
diarreica e episódio de vômito, em pequenas quantidades e maior 
frequência. 
A.1.2 Não utilizar refrigerantes e, preferencialmente, não adoçar o chá ou o 
suco.
A.2 MANTER A ALIMENTAÇÃO HABITUAL PARA PREVENIR A A.2 MANTER A ALIMENTAÇÃO HABITUAL PARA PREVENIR A 
DESNUTRIÇÃO:DESNUTRIÇÃO:
A.2.1 Manter a alimentação habitual – tanto as crianças como os adultos.
A.2.2 Criança em aleitamento materno exclusivo – o único líquido que deve 
ser oferecido, além do leite materno, é a solução de SRO.  
A.3 LEVAR O PACIENTE IMEDIATAMENTE AO ESTABELECIMENTO DE A.3 LEVAR O PACIENTE IMEDIATAMENTE AO ESTABELECIMENTO DE 
SAÚDE SE:SAÚDE SE:
A.3.1 Não melhorar em 2 dias.
A.3.2 Apresentar qualquer um dos sinais de alerta abaixo:
A.4 ORIENTAR O PACIENTEOU ACOMPANHANTE PARA:A.4 ORIENTAR O PACIENTE OU ACOMPANHANTE PARA:
A.4.1 Reconhecer os sinais de desidratação e sinais de alerta.
A.4.2 Preparar e administrar a solução de sais de reidratação oral.
A.4.3 Praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada 
das mãos, tratamento da água intradomiciliar e higienização dos 
alimentos).
A.5 ADMINISTRAR ZINCO 1 vez ao dia, DURANTE 10 A 14 DIAS:A.5 ADMINISTRAR ZINCO 1 vez ao dia, DURANTE 10 A 14 DIAS:
A.5.1 Até 6 meses de idade: 10 mg/dia.
A.5.2 Maiores de 6 meses a menores de 5 anos de idade: 20 mg/dia.
PLANO B
PARA TRATAR A DESIDRATAÇÃO POR VIA ORAL 
NO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE
B.1 ADMINISTRAR SOLUÇÃO DE SAIS DE REIDRATAÇÃO 
ORAL:
B.1.1 Apenas como orientação inicial, o paciente deverá receber 
de 50 a 100 ml/kg (média de 75 ml/kg) para ser administrado no 
período de 4-6 horas.
B.1.2 A quantidade de solução ingerida dependerá da sede do 
paciente.
B.1.3 A solução de SRO deverá ser administrada continuamente, 
até que desapareçam os sinais de desidratação.
B.1.4 Se o paciente desidratado, durante o manejo do PLANO 
B, apresentar vômitos persistentes, administrar uma dose de 
antiemético ondansetrona:
• Crianças de 6 meses a 2 anos: 2 mg (0,2 a 0,4 mg/kg);
• Maiores de 2 anos a 10 anos (até 30 kg): 4 mg;
• Adultos e crianças com mais de 10 anos (mais de 30 kg): 8 mg. 
B.2. DURANTE A REIDRATAÇÃO REAVALIAR O PACIENTE 
SEGUINDO AS ETAPAS DO QUADRO “AVALIAÇÃO DO 
ESTADO DE HIDRATAÇÃO DO PACIENTE”:
B.2.1 Se desaparecerem os sinais de desidratação, utilize o 
PLANO A.
B.2.2 Se continuar desidratado, indicar a sonda nasogástrica 
(gastróclise).
B.2.3 Se o paciente evoluir para desidratação grave, seguir o 
PLANO C.
B.3 DURANTE A PERMANÊNCIA DO PACIENTE OU DO 
ACOMPANHANTE NO SERVIÇO DE SAÚDE, ORIENTAR A:
B.3.1 Reconhecer os sinais de desidratação.
B.3.2 Preparar e administrar a solução de SRO. 
B.3.3 Praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavar 
adequadamente as mãos, tratar a água para consumo humano 
(ingestão) e higienizar os alimentos).
O PLANO B DEVE SER REALIZADO NO 
ESTABELECIMENTO DE SAÚDE.
O PACIENTE DEVE PERMANECER NO ESTABELECIMENTO 
DE SAÚDE ATÉ A REIDRATAÇÃO COMPLETA.
PLANO C 
PARA TRATAR A DESIDRATAÇÃO GRAVE POR VIA ENDOVENOSA NO 
ESTABELECIMENTO DE SAÚDE/HOSPITAL
C.1 ADMINISTRAR REIDRATAÇÃO ENDOVENOSA – FASE DE EXPANSÃO E C.1 ADMINISTRAR REIDRATAÇÃO ENDOVENOSA – FASE DE EXPANSÃO E 
FASE DE MANUTENÇÃO/REPOSIÇÃOFASE DE MANUTENÇÃO/REPOSIÇÃO
FASE DE EXPANSÃO – MENORES DE 1 ANOFASE DE EXPANSÃO – MENORES DE 1 ANO33
SOLUÇÃO VOLUME TEMPO DE 
ADMINISTRAÇÃO
1º
Soro Fisiológico 
a 0,9% ou Ringer 
Lactato
30 ml/kg 1 hora
2º
Soro Fisiológico 
a 0,9% ou Ringer 
Lactato
70 ml/kg 5 horas
FASE DE EXPANSÃO – A PARTIR DE 1 ANOFASE DE EXPANSÃO – A PARTIR DE 1 ANO33
SOLUÇÃO VOLUME TEMPO DE 
ADMINISTRAÇÃO
1º
Soro Fisiológico 
a 0,9% ou Ringer 
Lactato
30 ml/kg 30 minutos
2º
Soro Fisiológico 
a 0,9% ou Ringer 
Lactato
70 ml/kg 2 horas e 30 minutos
3 Para recém-nascidos ou menores de 5 anos com cardiopatias graves, 
começar com 10 ml/kg de peso.
FASE DE MANUTENÇÃO/REPOSIÇÃO PARA TODAS AS FAIXAS ETÁRIASFASE DE MANUTENÇÃO/REPOSIÇÃO PARA TODAS AS FAIXAS ETÁRIAS
SOLUÇÃO VOLUME TEMPO DE 
ADMINISTRAÇÃO
3º
Soro Glicosado 
a 5% + Soro 
Fisiológico a 0,9% 
na proporção de 
4:1 (manutenção)
Peso até 
10 kg 100 ml/kg
24 HORAS
Peso de 10 
a 20kg
1.000 ml + 
50 ml/kg de 
peso que 
exceder 10 
kg
Peso 
acima 
de 20 kg
1.500 ml + 
20 ml/kg de 
peso que 
exceder 20 
kg
(no máximo 
2.000 ml)
+
Soro Glicosado 
a 5% + Soro 
Fisiológico a 0,9% 
na proporção de 1:1 
(reposição)
Iniciar com 50 ml/kg/dia. 
Reavaliar esta quantidade 
de acordo com as perdas 
do paciente.
+
KCl a 10% 2 ml para cada 100 ml 
de solução da fase de 
manutenção.
C.2 AVALIAR O PACIENTE CONTINUAMENTE. SE NÃO HOUVER MELHORA C.2 AVALIAR O PACIENTE CONTINUAMENTE. SE NÃO HOUVER MELHORA 
DA DESIDRATAÇÃO, AUMENTAR A VELOCIDADE DE INFUSÃO/DA DESIDRATAÇÃO, AUMENTAR A VELOCIDADE DE INFUSÃO/
GOTEJAMENTO:GOTEJAMENTO:
C.2.1 Iniciar a reidratação por via oral com solução de SRO, quando o paciente 
puder beber, geralmente 2 a 3 horas após o início da reidratação endovenosa, 
concomitantemente.
C.2.2 Interromper a reidratação por via endovenosa somente quando o 
paciente puder ingerir a solução de SRO em quantidade suficiente para se 
manter hidratado. A quantidade de solução de SRO necessária varia de um 
paciente para outro, dependendo do volume das evacuações.
C.2.3 Observar o paciente por pelo menos 6 horas.
C.2.4 Reavaliar o estado de hidratação e orientar quanto ao tratamento 
apropriado a ser seguido: PLANO A, B ou continuar com o C.
OS PACIENTES QUE ESTIVEREM SENDO REIDRATADOS POR VIA 
ENDOVENOSA DEVEM PERMANECER NO ESTABELECIMENTO DE 
SAÚDE ATÉ QUE ESTEJAM COMPLETAMENTE HIDRATADOS E 
CONSEGUINDO MANTER A HIDRATAÇÃO POR VIA ORAL.
USO DE MEDICAMENTOS EM PACIENTES COM DIARREIA 
Antibióticos: Devem ser usados somente para casos de diarreia com sangue (disenteria) 
e comprometimento do estado geral ou em caso de cólera grave. Em outras condições, os 
antibióticos são ineficazes, causam resistência antimicrobiana e, portanto, não devem ser prescritos.
Antiparasitários: Devem ser usados somente para: 
• Amebíase, quando o tratamento de disenteria por Shigella sp fracassar, ou em casos em que se 
identificam nas fezes trofozoítos de Entamoeba histolytica englobando hemácias: Metronidazol 
50 mg/kg/dia 3x/dia por 10 dias.
• Giardíase, quando a diarreia durar 14 dias ou mais, se identificarem cistos ou trofozoítos nas fezes 
ou no aspirado intestinal: Metronidazol 15 mg/kg/dia 3x/dia por 5 dias.
Zinco: Deve ser administrado, conforme descrito no PLANO A, para crianças menores de 5 anos.
Antiemético: Apenas deve ser usado se o paciente apresentar vômitos persistentes, conforme 
descrito no PLANO B, para garantir que consiga ingerir a solução de SRO e ser reidratado.
ANTIDIARREICOS NÃO DEVEM SER USADOS
 IDADE
Quantidade de líquidos que deve ser administrada/
ingerida após cada evacuação diarreica
Menores de 1 ano 50-100 ml 
De 1 a 10 anos 100-200 ml
Maiores de 10 anos Quantidade que o paciente aceitar
ATENÇÃO: 
SE, APÓS 6 HORAS DE TRATAMENTO, NÃO HOUVER 
MELHORA DA DESIDRATAÇÃO, ENCAMINHAR AO 
HOSPITAL DE REFERÊNCIA PARA INTERNAÇÃO.
• Piora da diarreia 
(ex.: aumento da 
frequência ou do volume)
• Vômitos repetidos 
• Sangue nas fezes 
• Diminuição da diurese
• Muita sede
• Recusa de alimentos
SINAIS DE SINAIS DE 
ALERTAALERTA
ALERTA: NÃO UTILIZAR EM GESTANTES.
NOTA: Crianças menores de 3 meses ou criança com imunodeficiência:
• Ceftriaxona: 50 a 100 mg/kg endovenosa 1 vez ao dia. Se não estiver hospitalizada, 
administrar 1ª dose intramuscular e referenciar ao hospital.
Departamento Científico de Gastroenterologia • Sociedade Brasileira de Pediatria
3
Eventualmente outras causas podem iniciar 
o quadro como diarreia tais como: alergia ao 
leite de vaca, deficiência de lactase, apendicite 
aguda, uso de laxantes e antibióticos, intoxica-
ção por metais pesados. A invaginação intesti-
nal tem que ser considerada no diagnóstico di-
ferencial da disenteria aguda, principalmente, 
no lactente. 
A investigação da etiologia da diarreia aguda 
não é obrigatória em todos os casos. Deve ser rea-
lizada nos casos graves e nos pacientes hospitali-
zados. Deve ser lembrado que os laboratórios, em 
geral, não dispõem de recursos para diagnosticar 
todas as bactérias e vírus causadores de diarreia 
aguda. Novos métodos diagnósticos utilizando a 
técnica de PCR multiplex estão em desenvolvi-
mento e têm potencial para proporcionar, no fu-
turo, o diagnóstico etiológico com maior rapidez 
e abrangência.
Os seguintes agentes infecciosos são os que 
causam a maior parte dos quadros da diarreia aguda:
Vírus - rotavírus, coronavírus, adenovírus, ca-
licivírus (em especial o norovírus) e astrovírus.
Bactérias - E. coli enteropatogênica clássica, E. 
coli enterotoxigenica, E. coli enterohemorrágica, 
E.coli enteroinvasiva, E. coli enteroagregativa18, 
Aeromonas, Pleisiomonas, Salmonella, Shigella, 
Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae, Yersinia
Parasitos - Entamoeba histolytica, Giardia 
lamblia, Cryptosporidium, Isosopora
Fungos – Candida albicans
Pacientes imunocomprometidos ou em an-
tibioticoterapia prolongada, podem ter diarreia 
causada por: Klebsiella, Pseudomonas, Aereobac-
ter, C. difficile, Cryptosporidium, Isosopora, VIH, e 
outros agentes.
Causas
Princípios da avaliação clínica
De acordo com a OMS, a anamnese da criança 
com doença diarreica deve contemplar os seguin-
tes dados: duração da diarreia, número diário de 
evacuações, presença de sangue nas fezes, núme-
ro de episódios de vômitos, presença de febre ou 
outra manifestação clínica, práticas alimentares 
prévias e vigentes, outros casos de diarreia em 
casa ou na escola. Deve ser avaliado, também, a 
oferta e o consumo de líquidos, além do uso de 
medicamentos e o histórico de imunizações6. É 
importante, também, obter informação sobre a 
diurese e peso recente, se conhecido.
A história e o exame físico são indispensá-
veis para uma conduta adequada. Não se deve 
esquecer que alguns pacientes têm maior risco 
de complicações, tais como: idade inferior a dois 
meses; doença de base grave como o diabete 
melito, a insuficiência renal ou hepática e outras 
doenças crônicas; presença de vômitos persis-
tentes; perdas diarreicas volumosas e frequen-
tes (mais de oito episódios diários) e a percep-
ção dos pais de que há sinais de desidratação. 
Ao exame físico é importante avaliar o esta-
do de hidratação, o estado nutricional, o estado 
de alerta (ativo, irritável, letárgico), a capacidade 
de beber e a diurese. O percentual de perda de 
peso é considerado o melhor indicador da desi-
dratação. Mesmo quando o peso anterior recente 
não é disponível, é fundamental que seja mensu-
rado o peso exato na avaliação inicial do pacien-
te. A avaliação nutricional é muito importante na 
abordagem da criança com doença diarreica. O 
peso é fundamental no acompanhamento tan-
to em regime de internação hospitalar como no 
ambulatório. Considera-se que perda de peso 
de até 5% represente a desidratação leve; entre 
5% e 10% a desidratação é moderada; e perda 
de mais de 10% traduz desidratação grave. Essa 
classificação proporciona uma estimativa do vo-
lume necessário para correção do déficit corpo-
ral de fluído em consequência da doença diarrei-
ca: perda de 5%, ou seja, 50 mL/Kg; de 5 a 10%, 
ou seja, 50 a 100 mL/Kg e mais do que 10%, ou 
seja, mais de 100 mL/Kg7.
Diarreia aguda: diagnóstico e tratamento
4
Outro ponto fundamental na avaliação da hi-
dratação da criança com doença diarreica é vin-
cular os achados do exame clínico à conduta a 
ser adotada. Assim, apesar de existirem outras 
estratégias para avaliar o estado de hidratação, 
a proposta da OMS, também adotada pelo MS 
deve continuar sendo utilizada (Quadro 1)5-7,9. A 
avaliação do estado de hidratação do paciente 
com diarreia deve ser criteriosa e inclui o exa-
me do estado geral do paciente, dos olhos, se há 
lágrimas ou não, se o paciente tem sede, o nível 
de consciência, presença do sinal da prega cutâ-
nea, e como se encontra o pulso e o enchimento 
capilar. Outros achados podem ser importantes 
quando presentes, traduzindo a gravidade do 
quadro, tais como nível de alerta, fontanela bai-
xa, saliva espessa, padrão respiratório alterado, 
ritmo cardíaco acelerado, pulso débil, aumento 
do tempo de enchimento capilar, extremidades 
frias, perda de peso, turgência da pele e sede.
Quadro 1. Avaliação do estado de hidratação para crianças com doença diarreia
Observar A B C
Condição Bem alerta Irritado, intranquilo Comatoso, hipotônico*
Olhos Normais Fundos Muito fundos
Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes
Boca e língua Úmidas Secas Muito secas
Sede Bebe normalmente Sedento, bebe rápido e
avidamente
Bebe mal ou não é capaz 
de beber*
Examinar
Sinal da prega Desaparece
Rapidamente
Desaparece
lentamente
Desaparece muito 
lentamente (mais de 2 
segundos)
Pulso Cheio Rápido, débil Muito débil ou ausente*
Enchimento capilar1 Normal
(até 3 segundos)
Prejudicado
(3 a 5 segundos)
Muito prejudicado
(mais de 5 segundos)*
Conclusão Não tem desidratação Se apresentar dois 
ou mais dos sinais 
descritos
acima, existe 
desidratação
Se apresentar dois ou 
mais dos sinais descritos, 
incluindo pelo menos um 
dos assinalados com
asterisco, existe 
desidratação grave
Tratamento Plano A
Tratamento domiciliar
Plano B
Terapia de reidratação 
oral no serviço de 
saúde
Plano C
Terapia de reidratação 
parenteral
1 – Para avaliar o enchimento capilar, a mão da criança deve ser mantida fechada e comprimida por 
15 segundos. Abrir a mão da criança e observar o tempo no qual a coloração da palma da mão volta 
ao normal. A avaliação da perfusão periférica é muito importante, principalmente em desnutridos 
nos quais a avaliação dos outros sinais de desidratação é muito difícil.
Departamento Científico de Gastroenterologia • Sociedade Brasileira de Pediatria
5
Após ser estabelecido o diagnóstico, confor-
me as definições apresentadas acima, e realizado 
exame físico completo com definição do estado 
de hidratação, deve ser seguido o esquema clás-
sico de tratamento, distribuído em três categorias 
segundo a presença ou não de desidratação2,6,7,9. 
Se o paciente está com diarreia e está hidratado 
deverá ser tratado com o Plano A. Se está com 
diarreia e tem algum grau de desidratação, deve 
ser tratado com o Plano B. Se tem diarreia e está 
com desidratação grave, deve ser tratado com o 
Plano C. É fundamental para o tratamento ade-
quado a reavaliação pediátrica contínua.
1. Plano A: tratamento no domicílio. É obriga-
tório aumentar a oferta de líquidos, incluindo o 
soro de reidratação oral (reposição para prevenir 
a desidratação) e a manutenção da alimentação 
Tratamento 
com alimentos que não agravem a diarreia. Deve-
-se dar mais líquidos do que o paciente ingere 
normalmente. Além do soro de hidratação oral, 
são considerados líquidos adequados: sopa de 
frango com hortaliças e verduras, água de coco, 
água. São inadequados: refrigerantes, líquidos 
açucarados, chás, sucos comercializados, café.
Ainda no Plano A, deve-se iniciar a suplemen-
tação de zinco e manter a alimentação habitual. 
Os sinais de alarme devem ser enfatizados nesta 
fase, para serem identificados prontamente na 
evolução se ocorrerem (aumento da frequência 
das dejeções líquidas, vômitos frequentes, san-
gue nas fezes, recusa para ingestão de líquidos, 
febre, diminuição da atividade, presença de si-
nais de desidratação, piora do estado geral). O 
Quadro 2 especifica as condutas do Plano A6,9. 
Quadro 2. Plano A – Prevenção da desidratação no domicílio
PLANO A
Explique ao paciente ou acompanhante para fazer no domicílio:
1) Oferecer ou ingerir mais líquido que o habitual 
para prevenir a desidratação:
• O paciente deve tomar líquidos caseiros (água de 
arroz, soro caseiro, chá, suco e sopas) ou solução 
de reidratação oral (SRO) após cada evacuação 
diarreica.
• Não utilizar refrigerantes e não adoçar o chá ou 
suco.
2) Manter a alimentação habitual para prevenir a 
desnutrição:
• Continuar o aleitamento materno.
• Manter a alimentação habitual para as crianças e 
os adultos.
3) Se o paciente não melhorar em dois dias ou se 
apresentar qualquer um dos sinais abaixo levá-lo 
imediatamente ao serviço de saúde:
SINAIS DE PERIGO
• Piora na diarreia 
• Vômitos repetidos
• Muita sede
• Recusa de alimentos
• Sangue nas fezes
• Diminuição da diurese
4) Orientar o paciente ou acompanhante para:
• Reconhecer os sinais de desidratação.
• Preparar e administrar a solução de reidratação oral.
• Praticar medidas de higiene pessoal e domici-
liar (lavagem adequada das mãos, tratamento da 
água e higienização dos alimentos).
5) Administrar zinco uma vez ao dia, durante 10 a 
14 dias:
• Até seis meses de idade: 10 mg/dia.
• Maiores de seis meses de idade: 20 mg/dia.
IDADE Quantidadede líquidos que devem ser adminis-
trados/ingeridos após cada evacuação diarreica
Menores de 1 ano 50-100mL
De 1 a 10 anos 100-200mL
Maiores de 10 anos Quantidade que o paciente aceitar
Diarreia aguda: diagnóstico e tratamento
6
2. Plano B: administrar o soro de reidratação 
oral sob supervisão médica (reparação das per-
das vinculadas à desidratação). Manter o aleita-
mento materno e suspender os outros alimentos 
(jejum apenas durante o período da terapia de 
reparação por via oral). Após o término desta 
fase, retomar os procedimentos do Plano A. De 
acordo com a OMS é importante que a alimenta-
ção seja reiniciada no serviço de saúde para que 
as mães sejam orientadas quanto à importância 
da manutenção da alimentação.
A primeira regra nesta fase é administrar a 
solução de terapia de reidratação oral (SRO), en-
tre 50 a 100 mL/Kg, durante 2 a 4 horas. A SRO 
deve ser oferecida de forma frequente, em quan-
tidades pequenas com colher ou copo, após cada 
evacuação. A mamadeira não deve ser utilizada. 
O Quadro 3 apresenta as condutas do Plano B.
Considera-se fracasso da reidratação oral se as 
dejeções aumentam, se ocorrem vômitos incoercí-
veis, ou se a desidratação evolui para grave6,9. Nes-
ta fase deve-se iniciar a suplementação de zinco.
Quadro 3. Plano B – Para evitar a desidratação por via oral na unidade de saúde 
PLANO B
1) Administrar solução de reidratação oral (SRO):
• A quantidade de solução ingerida dependerá da 
sede do paciente.
• A SRO deverá ser administrada continuamente, 
até que desapareçam os sinais de desidratação.
• Apenas como orientação inicial, o paciente deve-
rá receber de 50 a 100mL/kg para ser administra-
do no período de 4-6 horas.
2) Durante a reidratação reavaliar o paciente 
seguindo os sinais indicados no quadro 1 (ava-
liação do estado de hidratação)
• Se desaparecerem os sinais de desidratação, uti-
lize o PLANO A.
• Se continuar desidratado, indicar a sonda naso-
gástrica (gastróclise).
• Se o paciente evoluir para desidratação grave, se-
guir o PLANO C.
3) Durante a permanência do paciente ou acom-
panhante no serviço de saúde, orientar a:
• Reconhecer os sinais de desidratação.
• Preparar e administrar a Solução de Reidratação Oral.
• Praticar medidas de higiene pessoal e domici-
liar (lavagem adequada das mãos, tratamento da 
água e higienização dos alimentos).
O PLANO B DEVE SER REALIZADO NA UNIDADE DE SAÚDE
OS PACIENTES DEVERÃO PERMANECER NA UNIDADE DE SAÚDE 
ATÉ A REIDRATAÇÃO COMPLETA E REINÍCIO DA ALIMENTAÇÃO
3. Plano C: corrigir a desidratação grave com 
terapia de reidratação por via parenteral (repara-
ção ou expansão). Em geral, o paciente deve ser 
mantido no serviço de saúde, em hidratação pa-
renteral de manutenção, até que tenha condições 
de se alimentar e receber líquidos por via oral na 
quantidade adequada. As indicações para reidra-
tação venosa são: desidratação grave, contraindi-
cação de hidratação oral (íleo paralítico, abdômen 
agudo, alteração do estado de consciência ou 
convulsões), choque hipovolêmico.
Idealmente deve-se conseguir a punção de 
veia calibrosa. Quando necessário, sobretudo em 
casos de choque hipovolêmico, podem ser neces-
sários dois acessos venosos. Caso não seja possí-
vel infusão venosa, considerar infusão intraóssea.
Podem ser utilizados os seguintes critérios 
para internação hospitalar11: choque hipovolêmi-
co, desidratação grave (perda de peso maior ou 
igual a 10%), manifestações neurológicas (por 
exemplo, letargia e convulsões), vômitos biliosos 
ou de difícil controle, falha na terapia de reidrata-
ção oral, suspeita de doença cirúrgica associada 
ou falta de condições satisfatórias para tratamen-
to domiciliar ou acompanhamento ambulatorial. 
O Quadro 4 apresenta o plano C conforme a 
recomendação do MS9.
No Quadro 5 são apresentadas opções para 
terapia de reidratação parenteral segundo as di-
ferentes recomendações2,7,9. 
Departamento Científico de Gastroenterologia • Sociedade Brasileira de Pediatria
7
Quadro 4. Plano C – Para tratar a desidratação grave na unidade hospitalar 
PLANO C
O PLANO C CONTEMPLA DUAS FASES PARA TODAS AS FAIXAS ETÁRIAS: A FASE RÁPIDA E A FASE DE 
MANUTENÇÃO E REPOSIÇÃO
FASE RÁPIDA (EXPANSÃO) – MENORES DE 5 ANOS
SOLUÇÃO VOLUME TEMPO DE ADMINISTRAÇÃO
Soro Fisiológico a 0,9%
Iniciar com 20mL/kg de peso. 
Repetir essa quantidade até 
que a criança esteja hidratada, 
reavaliando os sinais clínicos 
após cada fase de expansão 
administrada.
30 minutos
Para recém-nascidos e cardi-
opatas graves começar com 
10mL/kg de peso.
AVALIAR O PACIENTE CONTINUAMENTE
FASE RÁPIDA (EXPANSÃO) – MAIORES DE 5 ANOS
SOLUÇÃO VOLUME TOTAL TEMPO DE ADMINISTRAÇÃO
1º Soro Fisiológico a 0,9% 30mL/kg 30 minutos
2º Ringer Lactato 70mL/kg 2 horas e 30 minutos
FASE DE MANUTENÇÃO E REPOSIÇÃO PARA TODAS AS FAIXAS ETÁRIAS
SOLUÇÃO VOLUME EM 24 HORAS
Soro Glicosado a 5% + Soro 
Fisiológico a 0,9% na proporção 
de 4:1 (manutenção)
Peso até 10kg 100mL/kg
Peso de 10 a 20 kg 1000mL + 50mL/kg de peso 
que exceder 10kg
Peso acima de 20kg 1500mL + 20mL/kg de peso 
que exceder 20kg
Soro Glicosado a 5% + Soro 
Fisiológico a 0,9% na proporção 
de 1:1 (reposição)
Iniciar com 50mL/kg/dia. Reavaliar esta quantidade de acordo 
com as perdas do paciente.
KCI a 10%* 2mL para cada 100mL de solução da fase de manutenção.
AVALIAR O PACIENTE CONTINUAMENTE. SE NÃO HOUVER MELHORA DA DESIDRATAÇÃO, AUMENTAR A 
VELOCIDADE DE INFUSÃO
• Quando o paciente puder beber, geralmente 2 a 3 horas após o início da reidratação venosa, iniciar a 
reidratação por via oral com SRO, mantendo a reidratação venosa.
• Interromper a reidratação por via endovenosa somente quando o paciente puder ingerir SRO em quan-
tidade suficiente para se manter hidratado. A quantidade de SRO necessária varia de um paciente para 
outro, dependendo do volume das evacuações.
• Lembrar que a quantidade de SRO a ser ingerida deve ser maior nas primeiras 24 horas de tratamento.
• Observar o paciente por pelo menos seis (6) horas.
OS PACIENTES QUE ESTIVEREM SENDO REIDRATADOS POR VIA ENDOVENOSA DEVEM PERMANECER NA 
UNIDADE DE SAÚDE ATÉ QUE ESTEJAM HIDRATADOS E CONSEGUINDO MANTER A HIDRATAÇÃO POR VIA ORAL.
* Ou KCl 19,1% - 1mL para cada 100mL.
Diarreia aguda: diagnóstico e tratamento
8
A manutenção da alimentação com oferta 
energética apropriada é um dos pilares mais im-
portantes no tratamento da diarreia aguda2,5-7.
Todas as diretrizes são unânimes que o alei-
tamento materno deve ser mantido e incentiva-
do durante o episódio diarreico.
Quando necessário, deve-se recomendar je-
jum durante o período de reversão da desidrata-
ção (etapa de expansão ou reparação). A alimen-
tação deve ser reiniciada logo que essa etapa for 
concluída (em geral, no máximo, 4 a 6 horas).
Vale destacar que, de acordo com a OMS, cer-
ca de um terço das crianças com diarreia aguda, 
nos países em desenvolvimento, infelizmente 
continuam sendo mantidas em jejum ou com 
uma quantidade muito reduzida de alimentos 
durante a diarreia1,27.
A alimentação deve ser reiniciada de 
acordo com o esquema habitual do paciente, 
sendo uma oportunidade para a correção de 
erros alimentares. A fórmula infantil ou pre-
paração láctea oferecidas para crianças não 
devem ser diluídas. Deve-se cuidar para que 
as necessidades energéticas sejam plena-
mente atendidas. 
Na diarreia aguda, não há recomendação 
de fórmula sem lactose para lactentes tratados 
ambulatorialmente com diarreia aguda11,15. En-
tretanto, para os pacientes hospitalizados com 
diarreia aguda e nos com diarreia persistente 
tratados no hospital ou ambulatorialmente, há 
vantagens na prescrição de fórmula sem lacto-
se1,15. A OMS aponta a alternativa de iogurtes, 
entretanto, esse alimento não faz parte da cul-
tura alimentar brasileira para esta faixa etária e 
não atende adequadamente às necessidades nu-
tricionais do lactente como pode ser conseguido 
com as fórmulas infantis7.
Quadro 5. Opções para a terapia de reidratação parenteral
Ministério da 
Saúde do Brasil8
Faserápida (expansão):
 5 anos: 
30 mL/kg de SF em 30 minutos +
70 mL/kg de Ringer lactato em 2,5 horas
Fase de manutenção e reposição (qualquer idade)
SG 5% + SF na proporção 4:1 (volume da regra de Holiday& Segar + KCl 10% 2 
mL para cada 100 mL
Fase reposição: SG5% + SF partes iguais - iniciar com 50 mL/kg/dia1. Reavaliar 
de acordo com as perdas diarreicas
OMS, 20056 Lactentes e crianças: 100 mL/kg de Ringer Lactato sendo:
 12 meses: 30 mL/kg em 30 minutos e 70 mL/kg em 2,5 horas
Nota: Se o Ringer lactato não estiver disponível, usar SF.
ESPGHAN, 
201410
Se choque: 20 mL/kg SF em 20 minutos, duas vezes;
Se desidratação grave: 20 mL/kg de SF por hora por 2-4 horas
Após a reparação: usar soro de manutenção com concentração de sódio de pelo 
menos 77 mmoL/Litro para prevenção de hiponatremia
Nota 1: este volume pode ser excessivo se o paciente estiver aceitando bem a alimentação e o soro 
de reidratação oral. 
Nota 2: Para a fase de manutenção, em nenhuma das diretrizes analisadas, foi recomendado o uso de 
solução com 154 mmoL/L de sódio. 
Cuidados com a alimentação na doença diarreica
Departamento Científico de Gastroenterologia • Sociedade Brasileira de Pediatria
9
Os pacientes hospitalizados com diarreia 
persistente devem receber, de acordo com a 
OMS, 110 calorias/kg/dia7. São critérios funda-
mentais para avaliar a evolução clínica: a redu-
ção das perdas diarreicas e a recuperação nutri-
cional ou retomada do ganho de peso esperado 
para a idade. 
Ainda, de acordo com a OMS deve-se cuidar 
para que o paciente com diarreia persistente 
receba diariamente as quantidades de micro-
nutrientes: 50ug de folato, 10mg de zinco, 
400µg de vitamina A, 1mg de cobre e 80mg de 
magnésio7.
Apesar das diretrizes não abordarem esse 
tema, para os pacientes com diarreia persistente 
que não respondem adequadamente à dieta sem 
lactose, deve ser considerada a possibilidade do 
desenvolvimento de intolerância às proteínas do 
leite de vaca. Nessa situação, deve ser prescrita 
dieta isenta das proteínas do leite de vaca, ou 
seja, pode-se empregar fórmula hipoalergênica 
para sua substituição, no caso dos lactentes, (por 
exemplo, fórmula com proteína extensamente 
hidrolisada ou fórmula de aminoácidos, depen-
dendo da gravidade do paciente; nas crianças 
maiores em algumas situações tenta-se a pro-
teína de soja ou a dieta isenta de leite e deri-
vados). Deve ser destacado que estas mudanças 
dietéticas não são necessárias em pacientes com 
diarreia aguda. 
Terapia de reidratação - Terapia de reidratação oral
A TRO é considerada uma das modalidades 
terapêuticas que mais salvou vidas a partir do 
século XX1,2. O princípio fisiológico da eficácia 
vincula-se ao fato de que a via de transporte ati-
vo, acoplada de sódio-glicose-água pelo enteró-
cito está preservada na diarreia aguda, indepen-
dentemente da etiologia. Vale lembrar que são 
outras vias que explicam o aumento da secreção 
e diminuição da absorção de água e eletrólitos 
na diarreia aguda. 
A desidratação pode ocorrer tanto na diarreia 
aguda como na diarreia persistente. 
A partir das décadas de 1970/1980, optou-se 
no Brasil, pelo emprego da solução recomenda-
da pela OMS com 90 mmol de sódio por litro6. A 
partir de 2002, com a justificativa de reduzir as 
perdas diarreicas, a OMS modificou a composi-
ção dos sais de reidratação oral com redução das 
concentrações de sódio e glicose7. Esta nova so-
lução recebeu a denominação de soro oral com 
baixa osmolaridade. O Brasil não estabeleceu, 
de acordo com a OMS, política para a difusão 
do uso da solução com baixa osmolaridade no 
país2. Este aspecto não é abordado no cartaz re-
centemente divulgado pelo MS9. Por outro lado, 
a ESPGHAN (Sociedade Europeia de Gastroen-
terologia, Hepatologia e Nutrição em Pediatria) 
tradicionalmente preconiza o emprego de solu-
ção de reidratação oral com menor concentração 
de sódio10,11,19. O Quadro 6 mostra a composição 
do soro oral tradicional, do soro oral com osmo-
laridade reduzida e a solução preconizada pela 
ESPGHAN19. No Brasil são comercializadas solu-
ções com composição variável na concentração 
de sódio e glicose, algumas alinhadas com as re-
comendações da OMS e outras com a ESPGHAN. 
Quadro 6. Composição da solução de reidratação oral recomendada pela Organização Mundial da 
Saúde (OMS) no passado e no presente e da solução recomendada pela ESPGHAN (Sociedade Euro-
péia de Gastroentrologia, Hepatologia e Nutrição em Pediatria)19
Solução Tradicional 
(OMS, 1975)
Solução com osmolaridade 
reduzida (OMS, 2002)
Solução hipotônica 
da ESPGHAN (1992)
Glicose (mmoL/L) 111 75 74-111
Sódio (mmoL/L) 90 75 60
Potássio (mmoL/L) 20 20 20
Cloro (mmoL/L) 80 65 60
Citrato (mmoL/L) 10 10 10
Osmolaridade (mmoL/L) 311 245 225-260
Diarreia aguda: diagnóstico e tratamento
10
Por sua vez, o soro caseiro não contém citrato 
(para gerar bicarbonato) e potássio. A glicose é 
substituída por sacarose (dissacarídeo constitu-
ído por glicose e frutose). Assim, o soro caseiro 
é uma mistura de sal de cozinha, açúcar e água. 
Existem problemas na composição final das so-
luções preparadas no domicílio. Os problemas 
são menos frequentes quando se utiliza a colher 
medida com dupla-concha, específica para o pre-
paro do soro caseiro20.
A utilização dos soros de reidratação oral 
pode ser feita com dois objetivos: a) Reposição 
de perdas para prevenir a desidratação no pa-
ciente com diarreia (Plano A) e b) Reversão da 
desidratação, ou fase de reparação, para o pa-
ciente com desidratação por diarreia (Plano B).
Na prevenção da desidratação, deve-se op-
tar por soros com menor concentração de sódio. 
Caso sejam utilizados os sais de reidratação oral 
distribuídos pela rede pública de saúde do Bra-
sil, com 90 mmol de sódio por litro, o paciente 
deve receber fluídos que não contenham sódio, 
para evitar a ocorrência de ingestão excessiva 
de sódio. Nesta situação, devem ser oferecidos 
outros tipos de líquidos, inclusive água. Não de-
vem ser administrados refrigerantes ou sucos de 
frutas que apresentem elevada osmolaridade. 
Tradicionalmente, afirma-se que o lactente com 
menos de 12 meses deve receber 50 mL da solu-
ção para cada evacuação e os maiores de 1 ano, 
100 mL após cada evacuação. Na prática, deve 
ser oferecida a quantidade de líquidos que a 
criança aceitar (Plano A, Quadro 2). O tratamento 
deve ser realizado no domicílio. A família deve 
ser orientada para retornar ao serviço de saúde 
caso apareçam manifestações clínicas compatí-
veis com desidratação5-7.
Para a reversão da desidratação com o em-
prego da TRO, deve ser utilizada a solução de 
reidratação oral com 75 a 90 mmol de sódio por 
litro. Exceto para os lactentes em aleitamento 
materno, o soro deve ser oferecido sem outros 
alimentos. O volume de 50 a 100 mL/kg de peso, 
dependendo da gravidade, deve ser administra-
do em 4 a 6 horas. O paciente deve ser pesado 
antes de iniciar a TRO e, depois, a cada 2 horas 
(Plano B)5-7.
Se o paciente apresentar reversão da desi-
dratação, caracterizada pelo desaparecimento 
dos sinais clínicos e ocorrência de diurese abun-
dante, o paciente deverá ser realimentado e vol-
tar ao Plano A. 
Caso não seja obtida melhora clínica no pa-
ciente desidratado com a TRO, ou nos caso gra-
ves de desidratação, deve ser iniciada a terapia 
de reidratação parenteral.
Terapia de reidratação parenteral
Indicada para pacientes com desidratação 
grave (ver Quadros 4 e 5) ou que não apresentam 
reversão da desidratação após 2 horas de TRO.
Existem várias opções para este procedimen-
to. No Quadro 5 são apresentadas algumas alter-
nativas para a fase de reparação ou expansão.
No passado, no Brasil, era recomendada so-
lução de soro fisiológico e soro glicosado 5%, 
em partes iguais6. Esta modalidade terapêutica 
prevaleceu no Brasil, principalmente, entre as 
décadas de 1970 e 1990. Nos dias atuaisas so-
luções mais empregadas são soro fisiológico ou 
Ringer lactato.
Após a correção da desidratação pela via pa-
renteral, os pacientes devem ser realimentados. 
Nesta fase, em geral, são mantidos com terapia 
de reidratação de manutenção por via parente-
ral. O volume diário do soro de manutenção pode 
ser calculado pela regra de Holiday & Segar21:
- peso corporal de até 10 kg: 100 mL/kg;
- peso corporal entre 10 e 20 kg: 1000 mL + 
50mL por quilo acima dos 10 kg;
- peso corporal superior a 20 kg: 1500 mL + 20mL 
por quilo que ultrapassar os 20 quilos.
Em quadros muito graves pode ser neces-
sário adicionar volume adicional de soro para 
repor as perdas diarreicas. Deve ser lembrado 
que para parcela dos pacientes este objetivo 
pode ser atingido com os fluídos dos alimen-
tos e a solução de reidratação oral. A solução 
de reposição para a via parenteral utilizada no 
Departamento Científico de Gastroenterologia • Sociedade Brasileira de Pediatria
11
Brasil é o soro fisiológico 0,9% e soro glicosa-
do 5% em partes iguais que contém 77 mmol/L 
de sódio)6,9. O volume depende da gravidade 
da diarreia (20 a 50 mL/kg por dia). O paciente 
deve ser pesado com frequência para evitar a 
administração excessiva de soro.
Nos casos de desidratação grave e os que não 
responderam a TRO, quando não for possível o 
início imediato de terapia de hidratação paren-
teral, deve ser administrado soro de reidratação 
oral por sonda nasogástrica (20 mL/kg/hora por 4 
a 6 horas). Se o abdome ficar distendido, deve ser 
reduzida a velocidade de administração do soro 
de reidratação através da sonda nasogástrica7. 
Zinco
O zinco faz parte da estrutura de várias 
enzimas. Tem importante papel na função e no 
crescimento celular. Atua também no sistema 
imunológico1,2,7.
Pode reduzir a duração do quadro de diarreia, a 
probabilidade da diarreia persistir por mais de sete 
dias e a ocorrência de novos episódios de diarreia 
aguda nos três meses subsequentes. O racional 
para seu emprego é a prevalência elevada de defi-
ciência de zinco nos países não desenvolvidos.
De acordo com a OMS1,2,7 deve ser usado em 
menores de cinco anos, durante 10 a 14 dias, 
sendo iniciado a partir do momento da caracte-
rização da diarreia. A dose para maiores de seis 
meses é de 20mg por dia e 10mg para os primei-
ros 6 meses de vida.
Tanto a ESPGHAN como a Diretriz Íbero-Lati-
noamericana questionam a validade da terapia 
com zinco no primeiro semestre de vida11,16. A 
ESPGHAN não recomenda zinco no tratamento 
da diarreia aguda nos países da Europa, pois con-
sidera que a deficiência de zinco não é comum 
naquele continente11. 
 No Brasil, é comercializado um soro de rei-
dratação oral com 6 mg de gluconato de zinco 
em cada 100 mL. São comercializadas, também, 
soluções de zinco (solução com 2mg/0,5 mL na 
forma de gliconato de zinco; 4mg/mL na forma 
de sulfato de zinco), para serem administradas 
conforme as recomendações da OMS1,2,7 e MS9.
Vitamina A
Deve ser administrada a populações com 
risco de deficiência desta vitamina. O uso da 
vitamina A reduz o risco de hospitalização 
e mortalidade por diarreia e tem sido admi-
nistrada nas zonas mais carentes do norte e 
nordeste.
Antibióticos
Na grande maioria das vezes os antibióticos 
não são empregados no tratamento da diarreia 
aguda, pois os episódios são autolimitados e 
grande parte se deve a agentes virais. O uso de 
antibióticos na diarreia aguda está restrito aos 
pacientes que apresentam diarreia com sangue 
nas fezes (disenteria), na cólera, na infecção agu-
da comprovada por Giardia lamblia ou Entamoeba 
hystolitica, em imunossuprimidos, nos pacientes 
com anemia falciforme, nos portadores de próte-
se e nas crianças com sinais de disseminação bac-
teriana extraintestinal. Nos casos de disenteria, a 
antibioticoterapia está indicada, especialmente 
quando o paciente apresenta febre e comprome-
timento do estado geral. Se possível, deve ser co-
letada amostra de fezes para realização de copro-
cultura e antibiograma. Inicialmente, mesmo que 
não comprovada laboratorialmente, prevalece a 
hipótese de infecção por Shigella. Outros agentes 
que podem necessitar antibióticos quando cau-
sam casos graves: E.coli enteroinvasiva, Yersinia, 
V. chorelae, C. difficille, Salmonela não tifoide.
De acordo com o MS9 e a OMS1,2,7 devem ser 
prescritos, nos quadros disentéricos, os seguin-
tes antibióticos, considerando a possibilidade de 
infecção por Shigella:
Diarreia aguda: diagnóstico e tratamento
12
1. ciprofloxacino (primeira escolha): crianças, 
15mg/kg, duas vezes ao dia, por 3 dias; adultos, 
500mg duas vezes por dia por 3 dias7,9. 
2. como segunda escolha, pode ser adotada a 
recomendação da ESPGHAN11 (azitromicina, 10 a 
12mg/kg no primeiro dia e 5 a 6mg/kg por mais 4 
dias, via oral) para o tratamento dos casos de diar-
reia por Shigella (casos suspeitos ou comprovados).
3. ceftriaxona, 50-100mg/kg EV por dia por 3 
a 5 dias nos casos graves que requerem hospita-
lização. Outra opção é a cefotaxima, 100mg/kg 
dividida em quatro doses.
Até recentemente, era recomendado no Bra-
sil o uso de sulfametoxazol-trimetropim ou ácido 
nalidíxico19. Levantamento da literatura mostrou 
que, no Brasil, as amostras de Shigella testadas 
apresentam alta taxa de resistência ao sulfameto-
xazol-trimetropim22. Por sua vez, apresentam boa 
sensibilidade ao ciprofloxacino e ao ceftriaxone. 
Os estudos realizados no Brasil não testaram a 
sensibilidade à azitromicina23. Deve ser lembrado 
que no Brasil não existe ciprofloxacino na apre-
sentação em suspensão ou solução para uso oral. 
Quando a diarreia aguda é causada por giar-
díase ou amebíase comprovada, o tratamento 
deve ser feito com metronidazol2,7 ou análogos.
Antieméticos
Segundo a OMS, os antieméticos não devem 
ser utilizados no tratamento da diarreia agu-
da1,2,7. Considera-se que os vômitos tendem a 
desaparecer concomitantemente à correção da 
desidratação. O MS não faz menção ao emprego 
de antieméticos9. 
No entanto, há algumas situações onde são 
necessários. A ESPGHAN11 considera que a ondan-
setrona pode proporcionar redução na frequência 
de vômitos, na necessidade de hidratação paren-
teral e de internação hospitalar. A diretriz Íbero-
-Latinoamericana recomenda o emprego da on-
dansetrona para os pacientes com diarreia aguda 
com vômitos frequentes16. A dose de ondasentro-
na é de 0,1mg/kg (0,15-0,3/kg), até o máximo de 
4 mg por via oral ou intravenosa. Pode ser encon-
trada em duas apresentações: comprimidos com 4 
mg e ampola com 4mg/2 mL. 
Probióticos
Os probióticos são microorganismos vivos 
que, quando consumidos em quantidades ade-
quadas, proporcionam efeito benéfico para a 
saúde do indivíduo24. Os probióticos interagem 
com a microbiota intestinal. A microbiota intes-
tinal exerce várias ações no intestino, que reper-
cutem em vários órgãos do indivíduo. O empre-
go de probióticos no tratamento e na prevenção 
da diarreia aguda tem sido ultimamente bem 
estudado. A OMS e o MS não mencionam a possi-
bilidade de uso de probióticos no tratamento da 
diarreia aguda1,2,6,7,9.
Por outro lado, A ESPGHAN11,25 e a diretriz 
Íbero-Latinoamericana16, com base em evidên-
cias científicas, consideram que determinados 
probióticos podem ser utilizados como coadju-
vantes no tratamento da diarreia aguda. Ou seja, 
devem ser utilizados em conjunto com outras 
medidas terapêuticas básicas, ou seja, terapia de 
reidratação e manutenção da alimentação. 
Não há demonstração de que os probióticos 
diminuam as perdas diarreicas. No entanto, de-
terminadas cepas, conforme demonstrado em 
ensaios clínicos duplo-cego, controlados por 
placebo e metanálises, proporcionam redução 
de aproximadamente 24 horas na média da du-
ração da diarreia aguda11,16,25. As cepas consi-
deradas como tendo evidências suficientes e 
que foram recomendadas tanto pela ESPGHAN 
como pela diretriz Íbero-Latinoamericana para 
o tratamento coadjuvante da diarreia aguda 
são: Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardiie Lacotobacillus reuteri DSM 1793811,16,25. Vale 
lembrar que o Lactobacillus GG não é comer-
cializado no Brasil. Abaixo são apresentadas 
as doses dos principais probióticos que tem 
efeito comprovado para reduzir a duração da 
diarreia aguda11,16,25 
Departamento Científico de Gastroenterologia • Sociedade Brasileira de Pediatria
13
- Saccharomyces boulardii- 250-750mg/dia (ha-
bitualmente 5-7 dias)
- Lactobacillus GG - ≥ 1010 CFU/dia (habitualmen-
te 5-7 dias)
- L reuteri - 108 a 4 x 108 (habitualmente 5-7 dias)
- L acidophhilus LB –min 5 doses de 1010 CFU >48 
h; máximo 9 doses de 1010 CFU por 4 a 5 dias
De acordo as diretrizes mencionadas11,16,25, 
existem outros probióticos em investigação, mas 
no presente, apenas estas cepas têm evidências 
suficientes para merecer recomendação como co-
adjuvante no tratamento da diarreia aguda. 
Racecadotrila
A racecadotrila é um inibidor da encefalinase, 
enzima responsável pela degradação das encefali-
nas produzidas pelo sistema nervoso entérico. As 
encefalinas com ação mais duradoura, em função da 
menor atividade da encefalinase, reduzem a secre-
ção intestinal de água e eletrólitos que se encontra 
aumentada nos quadros de diarreia aguda. A ES-
PGHAN11 e a diretriz Ibero-Latinoamericana16 consi-
deram que a racecadotrila pode ser utilizada como 
coadjuvante no tratamento da diarreia aguda, uma 
vez que, foi demonstrado, em ensaios clínicos e me-
tanálise, seu papel na redução das perdas diarreicas 
e na duração da diarreia aguda. Trata-se de medica-
mento com eficácia e segurança, que não interfere 
na motilidade intestinal. A dose recomendada é de 
1,5mg/kg de peso corporal, três vezes ao dia. É con-
traindicado para menores de 3 meses. Esta substân-
cia é encontrada em sachês (pó) com 10mg e 30mg 
ou comprimidos com 100mg. Em adultos não deve 
ser utilizada dose superior a 400mg por dia. O tra-
tamento com a racecadotrila deve ser interrompido 
assim que cesse a diarreia11,16. 
Considerações finais
Os princípios fundamentais para o tratamen-
to da diarreia aguda são a terapia de reidratação e 
a manutenção de alimentação que atenda as ne-
cessidades nutricionais do paciente. 
Deve ser destacado que apenas o uso do soro 
de reidratação oral ou parenteral não proporcio-
na nutrição adequada. Por esse motivo, a alimen-
tação deve ser mantida com alimentos de quali-
dade nas quantidades necessárias. Não deve ser 
usado leite ou fórmulas lácteas diluídas. Deve-se 
evitar sucos e refrigerantes com alta osmolari-
dade. Fórmula láctea sem lactose pode ser útil 
no tratamento de lactentes hospitalizados com 
diarreia aguda. 
Antibióticos são recomendados para pacien-
tes com disenteria, considerando a possibilida-
de de Shigella. Atenção especial deve ser dada 
ao primeiro trimestre de vida, para crianças com 
desnutrição energético-proteica, imunossuprimi-
dos ou com diarreia persistente e quanto à pos-
sibilidade de infecções sistêmicas, que requerem 
o emprego de antibióticos apropriados. A suple-
mentação com zinco vem sendo preconizada para 
diminuir a duração do episódio diarreico e evitar 
recorrências e a vitamina A deve ser recomenda-
da nas áreas onde corre esta hipovitaminose.
Determinados probióticos e a racecadotrila 
podem ser usados como coadjuvantes. A lopera-
mida continua sendo totalmente contraindicada 
em pediatria.
O médico deve dar recomendações claras à fa-
mília sobre o tratamento, a alimentação, as medi-
das de higiene e o saneamento, aproveitando esta 
oportunidade para educar, além de explicar quais 
as possíveis complicações e sinais de alarme e 
como proceder nesta situação. 
Para finalizar, devem ser destacados os prin-
cípios que a OMS incentiva para erradicação de 
mortes por diarreia aguda até 20301: Focalizar 
na terapêutica da diarreia aguda as seguintes 
condutas: terapia de reidratação, manutenção 
da alimentação e terapia com zinco. Na preven-
ção, devem ser destacados: imunização contra 
infecções por rotavirus e sarampo, ênfase no 
aleitamento natural prolongado e a suplementa-
ção de vitamina A, bem como a disponibilidade 
e condições de armazenamento de água de boa 
qualidade, higiene pessoal (lavagem das mãos), 
adequado preparo de alimentos e maior cober-
tura de saneamento básico.
- Diarreia Crônica
● Diarreia medicamentosa
● Disabsorção
Embora a má absorção e a má digestão sejam fisiopatologicamente diferentes, os
processos subjacentes à digestão e à absorção são interdependentes. Como resultado, na prática
clínica, o termo disabsorção passou a denotar transtornos em ambos os processos.
As manifestações clínicas de disabsorção dependem da causa, da extensão e da
gravidade da doença, podendo inclusive ser global, parcial ou seletiva. Pode variar desde
manifestações clássicas, como diarreia, esteatorreia, emagrecimento e desnutrição, até
apresentações mais discretas, com distensão abdominal e flatulência, ou mesmo manifestações
extraintestinais, como anemia ferropriva, perda óssea, hipodesenvolvimento pôndero-estatural e
distúrbios da menstruação. No predomínio da esteatorreia, as fezes são oleosas, grudam no vaso,
têm odor mais pronunciado e são, geralmente, de grande volume e explosivas. A presença de
flatulência e de distensão abdominal sugere disabsorção de carboidratos. A disabsorção seletiva
manifesta-se de acordo com o nutriente acometido
8
9
● Doença Celíaca
A doença celíaca é uma desordem autoimune do intestino delgado desencadeada pela
ingestão de alimentos contendo glúten, caracterizada por ativação de mecanismos inflamatórios,
atrofia das vilosidades, hiperplasia das criptas e com boa resposta clínica à retirada do glúten da
dieta. A principal proteína do glúten responsável por toda essa cadeia inflamatória é a gliadina.
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Diagnóstico Diferencial para Diarreia com Foco Cirúrgico
a) Apendicite Aguda
● Etiologia: Inflamação aguda do apêndice vermiforme, que pode apresentar diarreia em
fases iniciais, principalmente em crianças e idosos.
● Sintomas: Dor abdominal que começa difusamente e depois se localiza no quadrante
inferior direito, febre e, eventualmente, vômito e diarreia.
● Tratamento: Apendicectomia, preferencialmente por via laparoscópica. Em caso de
perfuração, uma lavagem peritoneal pode ser necessária para prevenir peritonite.
b) Doença de Crohn (Forma Penetrante)
● Etiologia: Doença inflamatória intestinal crônica que pode afetar qualquer parte do trato
gastrointestinal, levando a fístulas, abscessos e estenoses.
● Sintomas: Diarreia crônica, dor abdominal, febre, perda de peso e fístulas perianais em
casos avançados.
● Tratamento: Em casos complicados (fístulas e estenoses), pode ser necessária a
ressecção do segmento afetado. Muitos pacientes também requerem terapia
imunossupressora.
c) Colite Isquêmica
● Etiologia: Comprometimento do fluxo sanguíneo no cólon, especialmente em pacientes
idosos ou com comorbidades, como insuficiência cardíaca e diabetes.
● Sintomas: Dor abdominal súbita, geralmente no lado esquerdo, diarreia sanguinolenta e
febre.
● Tratamento: Nos casos de colite isquêmica com necrose, é necessária a ressecção do
segmento comprometido do cólon. Em casos leves, o tratamento conservador é possível.
d) Abscessos e Infecções Intra-abdominais (Abscesso Perianal, Diverticulite Perfurada)
● Etiologia: Abscessos perianais, intra-abdominais ou pélvicos (causados por infecção de
divertículos ou apendicite perfurada) podem desencadear sintomas de diarreia devido à
proximidade com o intestino.
● Sintomas: Dor intensa na área afetada, febre, sintomas de sepse e, no caso de abscessos
pélvicos, diarreia frequente.
● Tratamento: Incisão e drenagem cirúrgica do abscesso é geralmente necessária. Se
houver peritonite generalizada, uma laparotomia com lavagem peritoneal pode ser
indicada.
e) Síndrome do Intestino Curto (Pós-Ressecção Intestinal)
● Etiologia: Surge após ressecção extensa de porções do intestino, o que reduz a
capacidade de absorção de água e nutrientes.
● Sintomas: Diarreia crônica, má absorção, perda de peso