Nefrolitíase: Composição e Tratamento

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Nefrolitíase
➢ Composição dos cálculos
○ Oxalato de cálcio (40-70%)
■ Oxalato de cálcio puro
■ Oxalato de cálcio + fosfato de cálcio
■ Oxalato de cálcio + ácido úrico
○ Estruvita (10-20%)
■ Fosfato amoníaco magnesiano
○ Ácido úrico
➢ Formação dos cálculos
○ Elementos insolúveis → Nucleação (formação de cristais) → Crescimento/
agregação (formação dos cálculos).
○ Obs: Dependendo do pH urinário, há uma tendência maior para a formação
do cálculo.
➢ Manifestações clínicas são causadas por:
○ Migração
○ Obstrução - tem uma possibilidade de obstrução grande nos
pontos de constrição do ureter. Esses pontos são:
■ Junção ureteropélvica
■ ⅓ médio do ureter
■ Junção vesicoureteral
➢ Sinais e sintomas
○ Cólica nefrética
■ dor em flanco e região anterior do abdome
■ irradiação para região inguinal, bolsa escrotal ou grandes lábios (⅓
médio do ureter)
■ polaciúria e disúria (junção vesicoureteral)
○ Náuseas e vômitos
○ Hematúria
■ Macro ou microscópica
■ Isolada como único sinal de litíase
○ Depois de ITU baixa nefrolitíase é a causa mais comum.
○ Infecção - O cálculo pode ser considerado complicado quando a litíase renal
está associada com infecção (presença de febre).
■ Pielonefrite aguda
■ Sepse grave ou choque séptico de foco urinário
■ Qualquer tipo de cálculo resulta na redução do clareamento
infeccioso - preciso acelerar o processo de liberação do cálculo para
que a infecção seja melhor controlada
○ O cálculo pode ser considerado complicado quando a litíase renal está
associada com infecção (presença de febre).
○ Obstrução- pode resultar na perda da função renal
○ A negligência da infecção
➢ Diagnóstico:
○ Anamnese (passado de cálculos, história familiar)
○ Sinais e sintomas compatíveis
○ Rx →
■ Imagem 1 - cálculo no ureter
■ Imagem 2 - cálculo coraliforme que fala a favor de cálculos de
estruvita.
○ USG → Se eu não tenho disponível uma TC, o USG é um bom exame.
■ Não vê bem no terço médio do ureter, pois ele é retroperitoneal.
■ O cálculo é uma imagem hiperecogênica (branca) com sombra
acústica posterior.
○ Urografia excretora →
○ TC sem contraste → Padrão ouro
■ O cálculo é visualizado sempre na frente do psoas
➢ Tratamento - cálculo de ureter não complicado (sem obstrução, com hidronefrose
leve, sem infecção)
○ Inicial → Para cálculos menores que 10 mm/Não complicados/ Pedir ao
paciente para verificar melhora durante 4-6 semanas.
■ Analgesia (AINE VO ou IV/ Opióides)
■ Bloqueadores alfa 1 adrenérgicos (tansulosina) sobretudo para
cálculos no terço médio, distal e junção ureterovesical
■ Hidratação mínima somente para repor perdas eventuais
➢ Tratamento - cálculo de ureter complicado (com obstrução, hidronefrose, infecção)
○ Inicial
■ Analgesia (AINE VO ou IV/ Opióides)
■ Hidratação mínima
○ Intervenção
■ Em um primeiro momento visa a desobstrução com duplo J ou uma
nefrostomia e percutanea.
■ Não podemos manipular o cálculo em uma obstrução aguda, pois o
cálculo é contaminado com baterias
URL= ureterolitotripsia -> fragmentação do cálculo por via uretral
➢ Tratamento: cálculo de rim
○ < 10 mm e assintomático
■ Expectante
■ Investigação clínica/ ambulatorial
○ > 10 mm e/ou assintomático
○ Intervenção depende da: localização/ tamanho/ densidade/ material
disponível
○ Tratamentos existentes:
■ Litotripsia extracorpórea por onda de choque (LECO)
● para cálculos < 2cm
● pelve/ ureter proximal
● baixa densidade (< 1.000)
■ Ureterolitotripsia
● cálculos < 2cm
● pelve/ ureter proximal
■ Nefrolitotomia percutanea
● Cálculos > 2 cm (pelve/ ureter proximal)
● Cálculos > 1 cm no cálice renal inferior
● Cálculos coraliformes
● Cálculos refratários à LECO
➢ Tratamento cáculo de rim (complicado)
○ Hidratação mínima
○ Analgesia
○ Coleta de hemoculturas
○ Início de ATB (piperacilina - tazobactam/ ampicilina - sulbactam/ imipenem/
ceftriaxone/ quinolona)
○ Intervenção urológica
➢ Tratamento Pielonefrite xantogranulomatosa
○ Obstrução crônica por cálculo coraliforme
○ Nefrectomia radical
➢ Avaliação ambulatorial - exames (= estudo metabólico do paciente)
○ Urina (amostra)
■ Urina I + cultura
○ Urina de 24 horas
■ Ph, cálcio, ácido úrico, citrato, oxalato, fosfato, magnésio
○ Sangue
■ Cálcio/ ácido úrico/ fosfato/ sódio/ potássio/ cloro/ bicarbonato
■ Creatinina/ uréia
➢ Estratégias preventivas
○ Cálculos de cálcio
■ Hipercalciúria idiopática (55%)
■ Hipocitratúria
■ Cálculo idiopático
■ Hiperparatireoidismo primário
■ Hiperoxalúria intestinal
○ Hipercalciúria idiopática
■ Diagnóstico
● Cálcio urinário > 300mg/24 horas em homens
● > 300mg/24 horas em mulheres
■ Tratamento
● Restrição dietética de sódio e proteínas
● Diuréticos tiazídicos
● Restrição de CA++ é contraindicada
○ Cálculos de estruvita
■ Diagnóstico:
● História tipica: bexiga neurogenica, cateter vesical de demora,
prostatismo, anomalia congenita do TU, sexo feminino
● EAS → Ph urinário > 7
● URC → Proteus SP, pseudomonas, enterococcus (bactérias
produtos de urease)
● Imagem → cálculo coraliforme
● Tratamento →
○ Nefrolitotomia percutanea
○ Irrigação da pelve renal com hemossiderina
○ Antibioticoterapia
○ ácido acetohidroxâmico → não candidatos à cirurgia
Na resolução de questões: o cálculo é complicado?