Litíase Urinária

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Ana Luiza Spiassi Sampaio 
@anassampaioo 
 Definição: concentração de cristais que se formam 
no trato urinário e causam sintomas apenas quando 
o tamanho atinge o suficiente para serem vistas no 
exame de imagem (cálculo); 
 Cálculos de oxalato de cálcio - mais comuns (cerca 
de 75%); cálculos de fosfato de cálcio (15%), ácido 
úrico (cerca de 8%), estruvita (cerca de 1%) e 
cistina (<1%); 
 
 
 
 
 
 
 
 Os cálculos podem são compostos de 
medicamentos ➝ aciclovir, indinavir, sulfadiazina 
e triantereno; 
 Cálculos infecciosos, quando não tratados de forma 
adequada, podem causar doença renal em estágio 
terminal; 
 Fatores gerais: 
o Início da urolitíase em idade precoce; 
o História familiar de litíase urinária; 
o Cálculos de bruxita; 
o Cálculos de ácido úrico e cálculos com urato; 
o Cálculos de infecção; 
o Rim único; 
o Doenças associadas com a formação de cálculos; 
o Hiperparatireoidismo; 
o Nefrocalcinose; 
o Doenças ou distúrbios gastrointestinais (bypass 
jejuno-ileal, ressecção intestinal, doença de 
Crohn, condições associadas a má-absorção 
intestinal, hiperoxalúria entérica pós-derivação 
urinária); 
o Sarcoidose; 
 Supersaturação da urina: ponto a partir do qual a 
concentração do produto ultrapassa a sua 
solubilidade; 
o Urina geralmente está supersaturada com um ou 
mais tipos de cristais ➝ citrato urinário: inibidor 
da cristalização (impede a formação contínua de 
cálculos); 
 Cálculos de fosfato de cálcio: se estendem até a 
papila ➝ erosão do epitélio papilar ➝ depósito de 
cristais de oxalato de cálcio e de fosfato de cálcio; 
 Cálculos de oxalato de cálcio: crescem sobre o 
fosfato de cálcio na extremidade da papila renal 
(placa de Randall); 
 Após a supersaturação da urina, ocorre a nucleação 
➝ agregação de cristais ➝ crescimento do cálculo; 
 A maioria dos cálculos é formada de oxalato de 
cálcio, associando-se, geralmente à hipercalciúria; 
 Hiperoxalúria é observada em síndromes de má 
absorção intestinal; 
 Cálculos de oxalato de cálcio podem se formar 
devido a deficiência de citrato urinário, inibidor 
da formação de cálculos (o citrato é excretado 
insuficientemente na acidose metabólica) e 
hiperuricosúria; 
 Cálculos de fosfato de cálcio: se relacionam com 
pH urinário anormalmente alto, entre 7 e 8, 
geralmente associada a acidose tubular renal distal; 
 Cálculos de estruvita: relacionados a um pH 
urinário alcalino, desenvolvem-se no sistema 
coletor quando há infecção por microrganismos 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
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produtores de uréase; o mais comum na formação 
dos cálculos coraliformes; 
o Fatores de risco para formação de cálculos de 
estruvita: ITU prévia, nefrolitíase prévia, 
cateteres urinários e bexiga neurogênica; 
 Cálculos de ácido úrico: formam-se quando a 
urina está com excesso de ácido úrico; pH urinário 
ácido (entre 5 e 5,4); 
 Cálculos de cistina: decorrentes de um defeito 
hereditário no transporte renal e intestinal de 
aminoácidos dibásicos ➝ excreção excessiva de 
cistina ➝ litíase renal; (urina de pH ácido): 
 Fatores de risco: 
o Sexo ➝ masculino mais comum; 
o Idade ➝ 20 a 40 anos; 
o Alterações anatômicas do trato urinário ➝ 
duplicidade pielocalicial, rins policísticos, rim em 
ferradura, rim espôngiomedular; 
o Fatores ambientais ➝ clima quente, exposição ao 
calor ou ar condicionado no trabalho, dieta com 
maior consumo de proteína animal e sal, 
sedentarismo; 
 Fatores genéticos/familiares: 
o Distúrbios metabólicos ➝ Hipercalciúria 
idiopática, Hiperexcreção de Ácido Úrico, 
Hiperoxalúria, Cistinúria, Hipocitratúria, 
Hipomagnesiúria; 
o Doenças Endócrinas que interferem sobre o 
metabolismo de cálcio ➝ hiperparatireoidismo 
primário; 
o Alterações do pH urinário 
 pH alcalino: acidose tubular renal ou infecção 
por germes produtores de urease; 
 pH ácido: diátese gotosa; 
o Redução do volume urinário; 
o Imobilização prolongada; 
o Uso de drogas litogênicas (por indução de 
alterações metabólicas ou precipitação da própria 
droga ou de seu metabólito); 
 Cólica renal ➝ surge subitamente e torna-se 
insuportável em pouco tempo; 
o Pode causar náuseas; vômitos e hematúria 
macroscópica indolor; 
o A dor segue o trajeto da litíase até a bexiga, 
começando no flanco e irradiando para virilha; 
 Cálculo se desloca pelo ureter ➝ aparecimento 
súbito de dor unilateral no flanco; 
 Cálculo alojado na parte superior do ureter ➝ dor 
pode irradiar-se anteriormente; 
 Cálculo alojado na parte inferior do ureter ➝ 
dor pode irradiar-se para o testículo ipsilateral dos 
homens ou para o lábio ipsilateral nas mulheres; 
 Cálculo alojado na junção ureteropélvica direita 
➝ sintomas podem simular os da colecistite aguda; 
 Cálculo bloqueando o ureter ao cruzar a 
abertura superior direita da pelve ➝ sintomas 
podem simular a apendicite aguda; 
 Cálculo bloqueado a borda superior esquerda da 
pelve ➝ pode ser confundido com diverticulite 
aguda; 
 Cálculo alojado no ureter na junção 
ureterovesical ➝ urgência urinária e polaciúria; 
 Cálculo obstrutivo + infecção proximal ➝ pode 
se manifestar como pielonefrite aguda; 
 ITU + obstrução ureteral ➝ emergência médica ➝ 
stent ureteral ou tubo de nefrostomia percutânea 
para reestabelecimento da drenagem; 
 Diagnóstico diferencial: dor muscular ou 
esquelética, herpes-zóster, úlcera duodenal, 
aneurisma da aorta abdominal, condições 
ginecológicas, estenose ureteral e obstrução ureteral 
por materiais diferentes (coágulo sanguíneo ou 
papila descamada); 
 Anamnese + exame físico; 
 Bioquímica do soro: contagem de leucócitos pode 
estar elevada; demais achados são normais. 
 Exames: sumário de Urina; sedimento urinário/ 
fitas reagentes para: hemácias/ leucócitos/ nitrito/ 
pH; urocultura com microscopia urinária; 
creatinina; ácido úrico; cálcio iônico; sódio; 
potássio; hemograma proteína C-reativa; 
o Se houver probabilidade ou planejamento de 
intervenção, solicita-se exames de coagulação 
(TTP e INR); 
o Sódio, potássio, PCR e tempo de coagulação 
podem não ser realizados em pacientes com 
cálculo sem emergência de tratamento; 
 Sumário de urina ➝ pode conter presença de 
hemácias, leucócitos e em alguns casos, cristais; 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
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o Ausência de hematúria não descarta a 
possibilidade de cálculo, sobretudo quando o 
fluxo urinário está totalmente obstruído; 
 Para fechar diagnóstico ➝ realizar exames de 
imagens; 
 Radiografia ➝ cálculos de fosfato de cálcio e de 
oxalato de cálcio são radiodensos; 
o Estruvita (fosfato de magnésio e amônio) podem 
ser vistos quando formam complexos com 
carbono ou fosfato de cálcio; 
o Cálculos de cistina não são bem visualizados; 
o Cálculos de ácido úrico são radiotransparentes ➝ 
visíveis apenar em TC ou ultrassonografia; 
 Tomografia computadorizada sem contraste 
(TCSC) ➝ padrão de exame diagnóstico em dor 
lombar aguda e tem maior sensibilidade e 
especificidade do que a UIV (urografia excretora); 
 Ultrassonografia ➝ tem menor sensibilidade do 
que a TC; 
 Urografia intravenosa ➝ define grau e extensão 
da obstrução; 
 Análise da composição dos cálculos deve ser 
realizada em todos os indivíduos no primeiro 
episódio de formação de cálculo – e repetida no 
caso de: 
o Recidiva em pacientes que estão recebendo 
prevenção farmacológica; 
o Recidiva precoce após tratamento 
intervencionista com a remoção completa do 
cálculo; 
o Recidiva tardia após um período prolongado sem 
cálculos; 
 Fase aguda: analgesia na cólica renal, hidratação e 
intervenções cirúrgicas ou não-cirúrgica; 
 Cólica renal ➝ analgesia, anti-inflamatórios não 
esteroidais, bloqueadores α-l-adrenérgicos - 
tansulosina (relaxamento da musculatura lisa 
ureteral); 
 Tratamento de primeira linha: 
o AINE: Diclofenaco de sódio*, Indometacina, 
Ibuprofeno; 
 Diclofenaco de sódio ➝ recomendadopara 
aliviar a dor que se segue a um episódio de cólica 
ureteral; NÃO é indicado para pacientes com 
redução da função renal; 
 Tratamento de segunda linha: Hidromorfina; 
Pentazocina; Tramadol; 
 Tratamento de terceira linha: espasmolíticos 
(metamizole sódico, etc) ➝ utilizados em 
circunstâncias onde é obrigatória a administração 
parenteral de um agente não narcótico; 
 Rim obstruído + infecção ➝ descompressão 
imediata por drenagem percutânea ou 
cateterização uretral; 
 Pacientes com cálculos ureterais que aguardam a 
eliminação espontânea ➝ comprimidos ou 
supositórios de AINEs (diclofenaco sódio 100-
150mg, durante 3-10 dias); 
 Cálculos com diâmetro ≤ 5mm ➝ passam 
espontaneamente; 
 Cálculos > 4 mm de diâmetro ➝ diminuição 
progressiva da taxa de passagem espontânea, sendo 
improvável a passagem espontânea de cálculos com 
diâmetro ≥ 10 mm; 
 Cálculos no ureteral proximal são menos propensos 
a passar espontaneamente; 
 Cálculos de ácido úrico ➝ podem ser dissolvidos 
com terapia clínica ➝ litotripsia com ondas de 
choque extracorpórea (LOCE) é indicada para 
cálculo de ácido úrico ou estruvita na junção 
ureteropélvica; 
o Um cateter é introduzido até o ureter, deslocando 
o cálculo e então as ondas são aplicadas; 
o Contraindicada em caso de gravidez, aneurisma 
aórtico ou de artéria renal, hipertensão grave, uso 
de marca-passo e cálculos coraliformes; 
 Cistoureteroscopia com ureteroscopia: 
o Rígida ➝ cálculos no ureter distal; 
o Semi-rígida ➝ cálculos no ureter médio; 
o Flexível ➝ cálculos no ureter proximal e na pelve 
renal; 
 Cálculos de estruvita requerem abordagens clínica 
e cirúrgica agressivas, com indicação precoce da 
remoção do cálculo; antibióticos específicos para a 
bactéria isolada na urocultura são essenciais; 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
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 Nefrolitotomia percutânea ➝ indicada para os 
cálculos > 2 cm, coraliformes, localizados no polo 
renal inferior e refratários à LOCE; 
o Guiada por ultrassom; nefroscópio é introduzido 
com fórceps e instrumentação para litotripsia 
intracorpórea; 
 Nefrolitotomia aberta ➝ casos refratários aos 
métodos não invasivos ou casos de cálculos de 
difícil acesso ou muito extensos; 
 Nefrolitíase complicada (associada com 
pielonefrite ou que causa obstrução ureteral total 
bilateral ou unilateral em caso de rim único) ➝ 1ª 
intervenção deve ser a da retirada dos cálculos 
(evita perda irreversível do parênquima renal) e, 
após isso, trata-se a complicação do quadro; 
 
 Medidas gerais: aumento da ingestão hídrica com 
pelo menos 30 mL/kg peso corpóreo; estímulo à 
atividade física e orientação dietética com ingestões 
de cálcio e oxalato balanceadas evitando restrição 
importante de cálcio; 
 Tratamento medicamentoso visando a prevenção da 
recorrência dos cálculos depende do distúrbio 
metabólico evidenciado: 
o Tiazídicos ➝ Hipercalciúria; 
o Inibidor da XantinaOxidase (Allopurinol) ➝ 
Hiperuricosúria; 
o Citrato de Potássio ➝ Hipocitratúria, 
Hiperuricosúria, Acidose Tubular Renal, podendo 
também ser utilizado em casos de Hipercalciúria; 
 Contraindicado em infecção urinária associada; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
@anassampaioo 
 Causa primária: distúrbio metabólico, nutricional, 
idiopático... 
 Causa secundária: explicação urológica evidente, 
uropatia; 
 Cálculos causados por alcalinização da urina ➝ 
secundários; 
 Cálculos vesicais ➝ maioria secundários; 
 Cálculos biliares ➝ maioria primários; 
 Hematúria ➝ traumatismo do ureter; 
 Dor ➝ obstrução do trato urinário, aumento da 
pressão – cólica renal; 
 Infecção ➝ por dificuldade de eliminar bactérias 
urina (dificuldade de eliminar urina); 
➝ Paciente com pielonefrite: fazer TC após terminar o TTO para 
investigar cálculo; 
 Nucleação do cálculo ➝ pode se formar de 
maneira espontânea ou pode ser introduzido (corpo 
estranho – sonda; fragmento de tumor; fragmento 
de papila renal por necrose); 
o Nucleação homogênea: forma o núcleo a partir 
de próprios elementos do TTO; 
o Nucleação heterogênea: corpo estranho; 
 Ponto de saturação de solutos para substâncias da 
urina é mais elevado que para a mesma substância 
na água; 
o Ponto de saturação do soluto na água: produto 
de solubilidade; 
o Ponto de saturação do soluto na urina: produto 
de formação; 
o Entre os dois pontos: zono metaestável; 
Zona instável/de sobresaturação 
 
 
Zona metaestável – nucleação heterogênea (epitaxia) 
 
 
Zona estável 
 
 
 Litíase urinaria ocorre quando substâncias 
relativamente solúveis precipitam; 
 pH normal da urina: 5- 6,5; 
 pH em jejum: mais alcalino ; 
 pH da urina >7,6: infecção por germes; 
 Solubilidade é inversamente proporcional à 
concentração (diurese diminuída aumenta a 
concentração e diminui a solubilidade); 
 Concentração ➝ relacionada com a diurese e a 
quantidade de soluto; 
 Solutos eliminados na urina: cálcio; oxalato; ác. 
úrico; cistina; 
 Oxalato de cálcio (maioria) ➝ inorgânicos ➝ não 
tem preferência por pH; 
 Fosfato de cálcio ➝ inorgânicos ➝ pesquisa pH 
alcalino; 
 Fosfato de amônia e magnésio (pH alcalino – por 
germes) ➝ inorgânicos ➝ pesquisa pH alcalino; 
 Ác. úrico ➝ orgânico ➝ pesquisa pH ácido; 
 Cistina ➝ orgânico ➝ pesquisa pH ácido; 
 Hipercalciuria com hipercalcemia ➝ causa 
absortiva; 
 Hipercalciuria sem hipercalcemia ➝ causa 
intestinal, renal; acidose tubular renal distal; 
 Inibidadores da calcificação: citrato de cálcio; 
 Hipercalcemia intestinal ➝ relacionada a 
vitamina D ➝ principal função da vit D é a de 
aumentar a absorção intestinal do cálcio ➝ 
hipervitaminose D ➝ hipercalcemia (TTO é feito 
com diminuição da ingesta de vit. D ou suspenção 
de vitamínico orais; hidroclorotiazida); 
 Hepercalcemia de causa renal ➝ TTO com 
hidroclorotiazida ➝ natiurético: elimina sódio e 
puxa o cálcio; 
o Acidose tubular renal: hipercloremia, 
hipercalcemia; 
 pH urinário > pH sanguíneo; 
o pH sempre >5,4, mas não ultrapassa 6,5; 
 Hiperoxilariuria ➝ dosar oxalato; 
 Uricosuria ➝ gota; quimioterapia (CA causa 
hipercalcemia); 
produto de formação (urina) 
 
produto de solubilidade (água) 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
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 Hiperuricosuria com pH <5,5: cálculo de ác. 
úrico; 
 Hiperuricosuria com pH > 5,5: cáculo de oxalato 
de cálcio; 
 Conduta: exame de urina; mensuração do pH em 
jejum; cultura de urina; dosagem de CO2, albumina, 
cálcio, potássio, fósforo, magnésio.... 
 Cálculo de cistina ➝ cálculo por aminoácidos; 
 Cálcio: principal quelante do oxalato – não se retira 
cálcio da dieta em casos de litíase; 
 Litotripsia extracorpórea 
 Ureteroscopia e instalação de JJ 
 Nefrolitotripsia percutânea 
 Propagação de energia sonora; 
 Uso de RX ou US para localizar o cálculo; 
 Sistema eletro hidráulico ou eletromagnético; 
 Exige sedação ou anestesia geral 
 Cálculo renal (pref.) ou uretral; 
 Obstrução uretral; 
 Método minimamente invasivo; 
 Uso de laser para FRAGMENTAÇÃO; 
 Litíase renal e uretral (pref.); 
 Obstrução uretral; 
 Método minimamente invasivo; 
 Escolha se há infecção presente; 
 Pode ser mantido após ureteroscopia para evitar 
obstrução por edema; 
 Cateter multiperfurado; 
 Acesso percutâneo do sistema coletor; 
 Fragmentação e retirada de cálculos; 
 Morbidade intermediária; 
 Cálculos renais maiores e densos;