Nefrolitíase: Causas, Tipos e Sintomas

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NEFROLITÍASE 
A nefrolitíase é um problema extremamente 
comum. 
⇨ Apesar de, nos países ricos, ser um 
problema mais frequente em adultos, 
em países pobres, as crianças também 
fazem parte da estatística. 
O encontro de um cálculo renal deve ser 
interpretado como um distúrbio permamnente 
no qual o paciente sempre estará suscetível à 
formação de novos cálculos. 
⇨ A taxa de recorrência é de 60% em 10 
anos! 
A doença litíasica é mais comum em homens e 
tem seu pico de incidência entre 20-40 anos. 
C​OMPOSIÇÃO​ ​DOS​ ​CÁLCULOS 
Os cálculos compostos por sais de cálcio 
representam 70-80% dos casos. 
⇨ Em sua maioria, são cálculos de oxalato 
de cálcio, que representam 60% de 
todos os cálculos renais. 
o Em metade dos casos, o cálculo é 
puro; 
o Na outra metade, está misturado 
com outros sais (geralmente, 
fosfato de cálcio). 
O segundo tipo mais frequente de cálculo renal 
é o de estruvita (fosfato de amônio 
magnesiano), com 10-20% do total. 
⇨ É chamado de cálculo infeccioso, pois só 
se desenvolve na presença de bactérias 
produtores de urease na urina. 
Em terceiro lugar está o cálculo de ácido úrico, 
com 5-10%; 
Em quarto lugar, o cálculo de cistina, com 2-3%. 
M​ORFOLOGIA​ ​DOS​ ​CÁLCULOS 
 
Fatores de risco 
⇨ História pessoal de NL 
⇨ História familiar de NL 
⇨ Baixa ingesta hídrica 
⇨ Urina ácida 
o Resistência à insulina 
o Obesidade 
o DM2 
o Diarreia crônica 
⇨ História de gota 
⇨ HAS 
⇨ Cirurgia bariátrica 
⇨ Infecção urinária crônica ou recorrente 
Tipo de cálculo Freq. 
1. Oxalato de cálcio 
a. Oxalato puro 
b. Oxalato + hidroxiapatita 
c. Oxalato + ácido úrico 
2. Estruvita 
3. Ácido úrico 
4. Hidroxiapatita (fosfato de cálcio 
puro) 
5. Cistina 
70-80% 
33% 
34% 
1% 
10-20% 
5-10% 
6% 
 
2-3% 
Oxalato de cálcio Ovalados ou octaédrico 
(bipiramidais) 
Estruvita Prismas retangulares 
(‘’tampa de caixão’’) 
Ácido úrico Placas losangulares 
Fosfato de cálcio Amorfos 
Cistina Hexagonais 
(patognomônicos) 
 
PATOGÊNESE 
Na urina, existem vários elementos químicos 
que, ao se combinarem, podem produzir sais 
insolúveis, levando à formação de cristais. Os 
cálculos renais se originam do crescimento e 
agregação desses cristais. 
C​ONDIÇÕES​ ​QUE​ ​FAVORECEM​ ​A​ ​SUPERSATURAÇÃO​ ​DA​ ​URINA 
o Hiperexcreção de solutos 
o Volume urinário reduzido 
o Alterações do pH 
o Deficiência dos inibidores da 
cristalização 
A​LTERAÇÕES​ ​ANATÔMICAS​ ​QUE​ ​FACILITAM​ ​A​ ​ESTASE​ ​URINÁRIA 
o Duplicidade pielocalicial 
o Rim esponjoso medular 
o Rim em ferradura 
o Ureterocele 
Da mesma forma, existem fatores fisiológicos 
que inibem a formação de cálculos. 
⇨ Água 
o Dilui a concentração de todos os 
componentes, diminuindo a 
chance de nucleação; 
o Aumenta o fluxo de urina, 
facilitando a eliminação dos 
cristais recém-formados. 
P​ASSO​ 1 – ​SUPERSATURAÇÃO 
⇨ A urina está supersaturada de algum sal; 
⇨ Dizemos que a urina está supersaturada 
quando o produto da concentração de 
seus componentes individuais está 
acima de um determinado valor. 
o Isso quer dizer que os 
componentes necessários à 
produção do cálculo estão 
suficientemente disponíveis para 
tal. 
⇨ Este produto sofre influência do pH 
urinário; 
o Uma urina alcalina (pH >7) 
favorece: 
▪ Apatita 
▪ Estruvita 
o Uma urina ácida (pH <5) 
favorece: 
▪ Ácido úrico 
▪ Cistina 
o A solubilidade do oxalato de 
cálcio não é afetada pelo pH. 
P​ASSO​ 2 – ​NUCLEAÇÃO 
⇨ É o processo no qual ocorre a formação 
dos cristais; 
⇨ Pode ser homogênea ou heterogênea, 
dependendo da concentração dos 
elementos. 
P​ASSO​ 3 – ​CRESCIMENTO​ ​E​ ​AGREGAÇÃO 
⇨ Formados os cristais, ele se aderem à 
superfície epitelial urinária. 
⇨ A adesão mecânica garante tempo 
suficiente para a formação do cálculo 
(crescimento e agregação). 
Q​UADRO​ ​CLÍNICO 
C​ÓLICA​ ​NEFRÉTICA 
o É decorrente de sua mobilização. 
o Os cálculos impactam em 3 
pontos: 
▪ Junção ureteropélvica 
▪ Terço médio do ureter 
▪ Junção vesicoureteral 
o A localização da dor se relaciona 
com a topografia do cálculo: 
▪ JUP – dor em flanco 
▪ TMU – dor abdominal 
com irradiação para 
ligamento inguinal e bolsa 
escrotal 
▪ JUV – disúria, polaciúria, 
urgência e dor uretral 
o O mais comum é que os cálculos 
impactem de maneira transitória. 
o Na tentativa de forçar a 
passagem do cálculo, o ureter se 
contrai de maneira espasmódica 
e repetitiva, gerando o caráter 
paroxístico da dor. 
S​INAL​ ​DE​ G​IORDANO 
o Se houver obstrução importante, 
há distensão aguda da cápsula 
renal. 
M​ANIFESTAÇÃO​ ​DO​ SNA 
o Náuseas, vômitos, sudorese fria e 
síncope 
o Taquicardia e hipertensão 
H​EMATÚRIA 
 
I​NFECÇÃO 
o É a complicação mais temível da 
litíase. 
o Evoluem com febre alta, 
calafrios, leucocitose desviada. 
O​BSTRUÇÃO 
o Se for total, pode acarretar 
hidronefrose progressiva. 
 
N​EFROCALCINOSE 
o Forma de litíase por apatita, com 
calcificação do parênquima renal. 
D​IAGNÓSTICO 
O diagnóstico é feito em 3 passos: 
1. Confirmar a presença de nefrolitíase 
2. Determinar a composição do cálculo 
3. Determinar o distúrbio que forma o 
cálculo 
P​ASSO​ 1 – ​CONFIRMANDO​ ​A​ ​SUSPEITA 
A suspeita é formulada com a presença de 1 ou 
mais da tríade: 
⇨ Síndrome da cólica nefrética 
⇨ Hidronefrose 
⇨ Hematúria 
Diante da suspeita, um exame de imagem é 
necessário para confirmar a presença do 
cálculo. 
TC ​HELICOIDAL​ ​NÃO​ ​CONTRASTADA 
o Identifica diversos tipos de 
cálculo, inclusive os 
radiotransparentes, como de 
ácido úrico. 
o Diagnostica outras causas de dor 
em flanco 
o Exposição à radiação ionizantes 
USG ​DO​ ​TRATO​ ​URINÁRIO 
o Método de escolha na 
ausência/contraindicação da TC. 
o Gestantes ok! 
o Sensibilidade maior para cálculos 
da pelve ou cálices renais. 
RNM 
o É uma opção para as grávidas 
R​ADIOGRAFIA​ ​DE​ ​ABDOME 
o Diagnostica apenas cálculos 
radiopacos 
U​ROGRAFIA​ ​EXCRETORA 
o Um excelente exame 
o Capacidade de avaliar 
indiretamente a função renal! 
o Pode detectar cálculos mais 
distais na via urinária. 
o Usa contraste iodado! 
Passo 2 – identificando a composição do cálculo 
⇨ Análise direta 
o É a melhor forma de acessar sua 
composição 
▪ Espectroscopia por 
infravermelho 
▪ Difração por raios-x 
o O paciente ‘’filtra’’ a urina com 
uma gaze. 
⇨ EAS 
o Pode identificar cristais, 
entretanto, nem sempre os 
cristais são da mesma 
composição que o cálculo 
sintomático! 
⇨ Urinocultura e análise bioquímica da 
urina 
o pH 
o Presença de Proteus, Klebsiella 
(germes produtores de urease) 
P​ASSO​ 3 – ​IDENTIFICANDO​ ​A​ ​CAUSA​ ​DO​ ​CÁLCULO 
Cada cálculo possui variadas etiologias, que 
serão melhores discutidas no tratamento 
crônico da nefrolitíase mais à frente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
T​RATAMENTO​ ​AGUDO 
C​ÓLICA​ ​NEFRÉTICA 
A​NALGESIA 
⇨ AINE 
o Efeito analgésico 
o Prevenção do espasmo do ureter 
⇨ Opioides 
o Quando AINE não for suficiente 
ou tolerado 
▪ Risco de IRA ou DRC 
B​LOQUEADORES​ ​ALFA​-1-​ADRENÉRGICOS 
⇨ Relaxam diretamente a musculatura lisa 
ureteral, aumentando a chance da 
eliminação do cálculo. 
⇨ Terapia médica expulsiva (TME) 
o AINE 
o Alfabloqueador (tansulosina) 
⇨ Se cálculo =<10mm, TME por 4-6 
semanas. 
o É necessário avaliação semanal 
ou quinzenal com USG para 
verificar migração do cálculo. 
⇨ Quando não expelido em 4-6 semanas, é 
programada a intervenção cirúrgica. 
 
 
H​IDRATAÇÃO 
o Hidratação deve ser mínima, 
apenas para corrigir quadro de 
desidratação ou quando houver 
indicação de analgesiaparenteral. 
I​NTERVENÇÃO​ ​UROLÓGICA 
⇨ O ponto de corte aceito para a 
intervenção precoce é de >10mm; 
L​ITOTRIPSIA​ ​COM​ ​ONDAS​ ​DE​ ​CHOQUE​ ​EXTRACORPÓREA​ (LOCE) 
⇨ Cálculos renais e ureterais proximas 
<20mm 
⇨ Também é útil em cálculos no ureter 
médio 
⇨ Suspender AAS 2 semanas antes e AINE 
48h antes; 
⇨ Contraindicações 
o Gravidez 
o Aneurisma de artéria renal ou 
aórtica 
o Diátese hemorrágica 
o Marca-passo 
o Hipertensão severa 
L​ITOTRIPSIA​ ​POR​ ​URETERORRENOSCOPIA 
⇨ Cálculos em ureter distal ou médio 
N​EFROLITOTOMIA​ ​PERCUTÂNEA 
⇨ Cálculos >2cm 
⇨ Cálculos coraliformes 
⇨ Localizados no polo renal inferior 
⇨ Refratários à LOCE 
N​EFROLITOTOMIA​ ​ABERTA 
⇨ Refratariedade aos outros métodos 
⇨ Cálculos anatomicamente complexos, 
em geral coraliformes 
L​ITÍASE​ ​COMPLICADA 
É a litíase que se associa à infecção renal ou 
quando sobrevém IRA pós-renal. 
Em tais casos a primeira preocupação é a 
desobstrução da via urinária. 
Dois procedimentos podem ser usados: 
⇨ Nefrostomia percutânea (cateter 
único-J) 
⇨ Stent ureteral (cateter duplo-J) 
T​RATAMENTO​ ​CRÔNICO 
⇨ A conduta específica depende do tipo de 
cálculo, mas de forma geral, sempre é 
recomendado o aumento na ingesta 
hídrica (2-3L/dia). 
C​ÁLCULOS​ ​DE​ ​CÁLCIO 
H​IPERCALCIÚRIA​ ​IDIOPÁTICA 
A hipercalciúria idiopática é o principal distúrbio 
relacionado. 
Indicações de intervenção urológica 
precoce 
⇨ Cálculo >10mm 
⇨ Infecção urinária associada 
⇨ Sintomas refratários ao tto clínico 
⇨ Obstrução persistente ou progressiva 
⇨ IRA 
⇨ Restrição de sal e proteínas de origem 
animal, mas não de cálcio. 
o O sódio é reabsorvido junto com 
o cálcio nos túbulos renais. 
o O metabolismo proteico 
aumenta a produção de H+, 
estimulando a retirada de cálcio 
do osso, elevando a calciúria. 
⇨ Se não resolver, diuréticos tiazídicos. 
o Hidroclorotiazida 
⇨ Em última tentativa, quelantes de cálcio. 
H​IPEROXALÚRIA 
A forma mais comum é a entérica, causada por 
síndrome disabsortiva. 
⇨ O cálcio é absorvido junto do oxalato, 
que em condições de disabsorção, se 
liga a AG e é excretado na urina. 
⇨ Tto: redução do oxalato e gorduras da 
dieta, suplementos orais de cálcio e 
colestiramina (quelante de sais biliares e 
oxalato). 
H​IPERURICOSURIA​ (​MESMO​ ​TTO​ ​P​ ​CÁLCULOS​ ​DE​ ​ÁCIDO​ ​ÚRICO​) 
⇨ Restrição de alimentos ricos em purinas 
o Fígado, miolos, aves, alguns 
peixes, espinafre 
⇨ Alcalinizadores de urina 
o Citrato de potássio 
⇨ Se falhar (uricosuria >1000mg/dia), 
alopurinol. 
H​IPOCITRATÚRIA 
Se liga ao cálcio e o elimina na urina sem deixar 
cristais. 
⇨ Tto 
o Reposição oral de citrato de 
potássio 
A​CIDOSE​ ​TUBULAR​ ​DISTAL 
Secreção de H+ no túbulo é ‘’tamponada’’ pelo 
osso, que libera cálcio. 
⇨ Reposição oral de álcali (citrato de 
potássio) 
 
H​IPERPARATIREOIDISMO 
Aumenta a reabsorção de cálcio. 
⇨ Paratireoidectomia subtotal 
C​ÁLCULOS​ ​DE​ ​ESTRUVITA 
⇨ As bactérias produtoras de urease são: 
o Proteus 
o Pseudomonas 
o Enterococcus 
o Klebsiella 
o Serratia 
o Enterobacter 
⇨ A urease facilita a formação de amônio, 
que em ph alcalino, se combina com o 
fosfato e forma os cristais de estruvita. 
⇨ Tto 
o Remoção dos cálculos 
▪ Nefrolitotomia 
percutânea ou 
nefrolitotomia aberta 
o Correção do estado 
obstrutivo/anomalia, se possível 
▪ Se não for possível 
corrigir ou retirar os 
cálculos, ATB profilática. 
o O ácido acetoidroxâmico ajuda 
no tto. 
▪ Antagonista de urease. 
 
C​ÁLCULOS​ ​DE​ ​CISTINA 
⇨ Ingesta hídrica adequada 
⇨ Citrato de potássio + acetazolamida 
⇨ Penicilamina impede a formação dos 
cristais, porém possui efeitos colaterais 
importantes.