Pancreatite aguda

Prévia do material em texto

Pancreatite aguda
➢ Patogenia: auto digestão enzimática do órgão.
➢ Etiologia: litíase biliar, álcool, drogas (imunossupressores - ex tacrolimus,
antibióticos), hipertrigliceridemia.
➢ Clínica: dor abdominal alta (epigastro) + irradiação para o dorso (pois o pâncreas é
retroperitoneal) + vômitos.
○ Sinal de Cullen, Grey turner e Fox (NÃO são patognomônicos de pancreatite
- representam hemorragia retroperitoneal)
➢ Diagnóstico (2 de 3 critérios)
○ Clínica típica
○ Aumento de x 3 na Amilase e lipase (Se for escolher uma para fazer,
escolher a lipase)
■ A lipase fica positiva no soro por mais tempo. A amilase aumenta
antes da lipase, mas cai mais rapidamente.
■ Não são específicas
■ Quando muito elevadas não traduzir prognóstico e mortalidade
○ USG abdominal com imagem sugestiva de cálculo
■ (O USG simples avalia a vesícula da pessoa para identificar cálculos
na vesícula biliar, não para ver o pâncreas)
■ Obs: Tc solicitamos para ver complicações (necrose) - pedimos após
48- 72 horas do início da clínica.
■ Obs: pedimos a TC de imediato em quadros graves, pacientes
piorando ou temos dúvida no diagnóstico.
➢ Estadiamento (atlanta revisado)
○ Leve - ausência de falência orgânica (gasometria, ht, ureia e creatinina,
lactato)
○ Moderadamente grave - falência transitória (< 48 horas) e/ou complicações
locais responsivo à terapia
○ Grave - falência persistente (> 48 horas)
➢ Proteína C reativa > 150 mg/dl -> é considerada pancreatite GRAVE
➢ Critérios de Ranson
○ São 10 critérios de admissão e de 48 horas
○ LEGAL (na admissão) FECHOU (nas 48 horas de internação)
○ Leucocitose > 16- 18.000/mm3
○ Enzimas hepáticas (TGO/AST) > 250 UI/L
○ Glicose > 200- 220
○ Age > 55 - 70
○ LDH > 350 - 400
○ Fluidos perdidos > 6-4 litros
○ Excesso de base mais negativos que -4/ -5
○ Cálcio < 8 mg/dl
○ Hematócrito reduzido > 10 % (pós hidratação) - fala a favor de desidratação
○ Oxígeno (PaO2) < 60 mmhg - não avaliado
○ Ureia > 10 (não litiásico) -4 (litiásico) mg/dl
➢ Tratamento
○ Internação enfermaria ou UTI
○ Dieta zero ou suporte nutricional
■ Quanto mais rápido eu retornar o trânsito intestinal, mais
precocemente eu retomo o estímulo para trazer sangue para a
circulação esplâncnica, o que evita translocações bacterianos para o
retroperitônio devido a isquemia mesentérica.
■ Em quadros leves sem dor ou com dor controlada - em 24 horas ou
se está com fome - reiniciamos dieta hipolipidica
■ Paciente mais grave - passamos cateter nasogástrico ou nasojejunal
■ A dor é um bom referencial para retornar ou não a dieta.
○ Hidratação (pois a pancreatite é uma condição em que há a perda de líquido
para o terceiro espaço devido a inflamação) + correção eletrolítica
(hipocalcemia)
○ Analgesia (opioides) + anti-eméticos (ondansetrona 8mg de 12 em 12h)
○ CPRE
■ Na pancreatite aguda de causa litiásica, muitas vezes a pedra que
causou os sintomas já saiu do ducto, mas quando a pedra impacta na
papila e não desce, é o momento de abordar o cálculo, o que pode
resultar na evolução com colangite. A evidência clínica de que a
pedra está no ducto é a icterícia ou tríade de charcot (dor abdominal/
icterícia/ febre com calafrios).
■ CPRE = colangite ou colecistectomia videolaparoscopica.
➢ Complicações (aparece mt em provas)
○ Coleção fluida está ao redor do pâncreas e não invade ele. Ademais é
homogêneo. Se tem ponto preto ao redor do fluido pode ser gas , o que
indica contaminação por bactéria.
○ A Coleção sólida ou mista invade o parênquima pancreático, não é
homogênea.
○ Se a coleção aparece em mais de 4- 6 semanas é mais organizada com uma
cápsula externa. Se houver bolhas, é indicativo de necrose.
○ A coleção sólida que aparece a mais de 4-6 semanas parece um
pseudocisto, mas no interior é mais heterogêneo.
Muitas vezes o paciente internado com quadro leve, vai para a casa e volta com plenitude
pós prandial, amilase elevada e analgesia de dor, indicando pseudocisto.
➢ Condutas
○ Coleção fluida - acompanhamento
■ Se o paciente mantém febre, anorexia, leucocitose, fazemos uma TC
e depois uma punção se identificar uma coleção,
○ Coleção infectada - punção guiada + ATB (imipenem)
○ Necrose - acompanhamento se o paciente estiver bem. Se piorar, é um sinal
de alerta -> fazer Tc -> puncionar
○ Necrose infectada - Punção + ATB (imipenem) + Necrosectomia por vídeo
(fazemos ela após 4-6 semanas para a necrose se delimitar, o paciente ficar
mais estável e desinflamado).
○ Pseudocisto/ won - acompanhamento ou drenagem EDA
○ Pseudocisto infectado - punção + ATB + Necrosectomia