Pneumonia Comunitária

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Pneumonia Comunitária
Conceito:
· Pneumonia é a inflamação do parênquima pulmonar causada, na maioria das vezes, por vírus e/ou bactérias. No entanto, também podem ser causadas por fungos, protozoários, irritantes químicos.
· Caracteriza-se por sinais e sintomas de desconforto respiratório e opacidades à radiografia de tórax
· Portanto, o diagnóstico é feito com base em história clínica, exame físico (estado geral, padrão respiratório) e radiografia de tórax (serve para elucidar o diagnóstico e guiar o tratamento).
· A pneumonia adquirida na comunidade é definida como aquela causada por microorganismos adquiridos fora do ambiente hospitalar.
Epidemiologia
Brasil: 
· As doenças do aparelho respiratório são a principal causa de internação hospitalar no Brasil entre 0 e 19 anos. 
· Segunda principal causa de morte em menores de 5 anos, dentre elas, a pneumonia é a causa mais comum.
Casos mais comuns:
· Vírus
· Vírus sincicial respiratório (principal agente)
· Influenza
· Adenovírus
· Coronavírus
· Parainfluenza
· Metapneumovírus humano
· Outros (rhinovirus e bocavirus)
· Bactérias 
· Streptococcus pneumoniae (causa principal de infecções nas vias aéreas inferiores e superiores)
· Haemophilus influenzae
· Staphylococcus aureus
· Mycoplasma pneumoniae
· Chlamydophila pneumoniae (causa pneumonia atípica)
Casos mais comuns 
Obs: Não usar o quadro abaixo de forma engessada.
	IDADE
	AGENTE ETIOLÓGICO 
	Recém-nascido:
	Bactérias gram negativas (cobertura com aminoglicosídeo - gentamicina); Streptococcus do grupo B (cobertura com ampicilina); Staphylococcus aureus (cobertura com oxacilina → possui início abrupto com rápida progressão dos sintomas) e S. epidermidis; Listeria monocytogenes
	1 a 4 meses: Síndrome da pneumonia afebril do lactente
	Vírus, Chlamydophila trachomatis, Citomegalovírus, Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum. 
	1 mês a 5 anos
	Vírus; Streptococcus pneumoniae; Haemophilus influenzae tipo B e cepas não tipáveis; Staphylococcus aureus. 
	Acima de 5 anos
	Streptococcus pneumoniae (Crianças com pneumonia de início agudo, geralmente com condensação lobar ou derrame pleural); Mycoplasma pneumoniae (Crianças com sintomas de VAS precedendo a pneumonia, com infiltrado parenquimatoso intersticial na radiografia de tórax); Chlamydophila pneumoniae
Etiologia e padrão 
Obs: Diferente da bronquiolite, na qual a taxa de incidência máxima é no primeiro ano, na pneumonia viral situa-se entre dois e três anos, reduzindo-se posteriormente. 
Diagnóstico – Avaliação Clínica
· Anamnese
· História da moléstia atual
· Infecção de via aérea superior previa → Tosse, taquidispnéia
· Febre → Para febre acima de 72 horas, pensar em bactérias 
· Sinais e sintomas respiratórios
· Outros sinais → prostrado mesmo sem febre/ parou de alimentar/ presença de vômitos, pensar em bactérias 
	Manifestações clínicas das pneumonias virais 
A maioria das pneumonias virais é precedida por vários dias de sintomas respiratórios como tosse, coriza e obstrução nasal. 
Embora a febre geralmente esteja presente, a temperatura costuma ser mais baixa do que na pneumonia bacteriana (muito embora isso não seja critério absoluto).
· História pregressa;
· História familiar;
· História socioeconômica
· Exame físico:
· Esforço respiratório; → verificar o padrão respiratório.
· Percussão/Frêmito toracovocal;
· Ausculta respiratória;
· Oximetria.
Sinais de alerta de gravidade clínica
· Esforço respiratório: tiragem, batimentos de aletas nasais, gemência, balanço toracoabdominal e retração xifoidea;
· Apneia ou irregularidade no padrão respiratório;
· Hipoxemia <92%; em crianças menores de 2 anos e <94% em crianças maiores de 2 anos;
· Taquipnéia intensa (FR >70 irpm em < 12 meses; e FR >50 irpm em >12 meses)/
· Febre que passa, mas a criança fica prostrada; → A duração em geral é de mais de 72 horas (3 dias);
· Desidratação;
· Dificuldade em beber ou mamar;
· Vômitos persistentes;
· Convulsão, letargia ou alteração de consciência (sonolência, confusão irritabilidade);
· Cianose;
· Instabilidade hemodinâmica.
Obs: Sempre perguntar para os pais se a criança já usou bombinha, berotec, chiou… 
Diagnóstico – Radiografia de Tórax
· Confirmar o diagnóstico;
· Avaliar a extensão do processo pneumônico;
· Mostrar complicações (pneumatoceles, derrames, abscesso);
· Contribuir na decisão de internar ou não o paciente;
· Exclusão de diagnósticos diferenciais.
Padrões radiológicos principais
Obs: O Rx ajuda na condução do caso! Acima, os exames representam infecções bacterianas. 
Obs: O paciente acima apresenta infiltrados difusos, o que caracteriza infecção viral.
Diagnóstico – Outros exames
· Hemograma;
· Infecções bacterianas: Leucocitose com neutrofilia e desvio para esquerda;
· Viral: leucocitose, leucopenia ou normal. Geralmente linfocitose;
· Pneumonia afebril do lactente: eosinofilia;
· Proteína C-reativa:
Viral: 21,5 mg/L e 60,3 mg/L; → Caso os valores do PCR reduzem, posso pensar em retirar o antibiótico.
Pneumocócica: 53,9 mg/L e 126,0 mg/L;
· Hemocultura → Realizada antes de iniciar o antibiótico 
Abordagem – Tratamento
	Tratamento das pneumonias virais 
· São necessárias apenas medidas de apoio, embora alguns pacientes necessitem de internação para administração de líquidos intravenosos, oxigênio ou mesmo ventilação assistida. 
· As únicas drogas específicas disponíveis para o tratamento das infecções virais respiratórias são:
· amantadina oral, 
· rimantadina, 
· oseltamivir,
· zanomivir
· ribavirina em aerossol. 
Obs: O tratamento parece ser benéfico somente se instituído dentro de 36 a 48 horas após o início da infecção. 
Abordagem – Onde ? 
· Inicialmente, diante de sinais de alerta, interno, hidrato, faço o MOV, suspendo a dieta. 
· Ambulatorial → Importante a reavaliação dentro de 24-72 horas;
· Ambulatorial → Importante avaliar sinais de alerta (podemos instruir os responsáveis pelo paciente a retornar mediante esses sinais antes das 24 ou 72 horas) → Indicação internação;
· Falha terapêutica; 
Obs: Quando sabemos que a dose do ATB está inadequada ou é resistência bacteriana? Reavaliar o tratamento, se o paciente está tomando corretamente o medicamento.
· Persistência da febre e/ou taquipneia por mais de 48 horas a 72 horas de uso correto do antibiótico prescrito.
· Indicações de internação:
· Idade inferior a 4-6 meses;
· Sinais de alerta de gravidade clínica;
· Pneumonia extensa ou com complicações;
· Doenças subjacentes: cardiopatia, mucoviscidose, displasia broncopulmonar, imunodeficiência, desnutrição grave;
· Situação social comprometida, com incapacidade de de retornar ao serviço 
· Falha no tratamento ambulatorial. 
Prevenção
Vacinas
· Contra Haemophilus influenzae tipo B – reduziu em 31% a incidência de pneumonias, junto com redução da mortalidade.
· Contra pneumococo (Pneumo10 e Pnseumo13): Março/2010 – ainda não tem estudos
PNEUMONIA 
Clínica 
. Sintomas/Sinais 
- Pneumonia Típica
. Início abrupto: febre alta, tosse produtiva, taquidispneia, dor torácica... . Pneumococo (Streptococcus Pneumoniae) tem boa evolução clínica 
. S. aureus, H. influenzae e Gram negativos evoluem mais graves 
- Pneumonia Atípica 
. Insidioso: febre baixa, tosse prolongada, coriza, dor garganta... 
. Clamydophila pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae
. Existe dois quadros clássicos de pneumonia atípica: 
· a pneumonia afebril do lactente → Clamydophila trachomatis, Ureoplasma urealyticum e Mycoplasma hominis 
· pneumonia atípica (escolar/ adolescente) → Mycoplasma pneumoniae e Clamydophila pneumoniae
- Outros achados (sinais)
. Queda do estado geral, anorexia, dor abdominal à palpação
. Crepitações, diminuição do MV,aumento do FTV, broncofonia, submacicez/macicez percussão. 
Sibilância penso mais em 🡪 a) Vírus; b) Atípico; c) Corpo estranho 
. Podem ter ausculta normal
. RX Tórax 
- Pneumonia Típica: consolidação lobar/segmentar, broncopneumonia 
- Pneumonia Atípica /Viral: infiltrado intersticial 
Agente Etiológico 
. Recém-nascido 
- < 3-7 dias: Estreptococo do grupo B >Gram negativo (E. coli) > Listeria → Agentes clássicos da Sepse neonatal precoce!
- > 3-7 dias: S. aureus > S. epidermidis > Gram negativo → Agentes clássicos da Sepse neonatal tardia!
. 1-3 meses (Pneumonia Afebril do lactente): VSR > C. trachomatis > U. urealyticum 
Obs: A Pneumonia Afebril do lactente está classicamente associada com um histórico de conjuntivite + eosinofilia associada a todo o caso clínico. 
. 3 meses - 5 anos: Vírus > Streptococcus pneumoniae > H. influenzae (B - o qual caiu bastante a prevalência com a vacinação- e não tipável) > (...) 
. 2 - 5 anos: (...) M. pneumoniae e C. pneumoniae (PNM atípica ) 
. 6-18 anos: Vírus > Streptococcus pneumoniae > M. pneumoniae 
Situações Clínicas 
1) Antibiótico de primeira escolha 
. < 3-7 dias: Ampicilina (ou Penicilina) + Aminogliglicosideo (Gentamicina)
. > 3-7 dias: Oxacilina + Aminogliglicosideo (Gentamicina)
. 1 mês - 18 anos: Amoxicilina (não precisa ser dobrada nesse caso, pois o pulmão é ricamente vascularizado), Cristalina ou Ampicilina venosa
- Se Pneumonia Afebril/ Atípica/ Se alergia a penicilinas: Macrolídeos 
. Tempo: 7-10 dias (ou 3 a 5 dias após término da febre)
2) Resposta Insatisfatória após 72h de antibioticoterapia = paciente continua com febre (medida quantitativa)
. Pesquisar 
- Outros agentes infecciosos (vírus, tuberculose, fungos...) 
- Aderência ao tratamento 
- Resistência bacteriana 
- Complicações
Obs: Apesar de eu ter pensado nessas revisões da terapêutica acima, a conduta é não mudar a terapêutica (o antibiótico), mas sim REALIZAR A RADIOGRAFIA DE TÓRAX para a busca de possíveis complicações 
Obs: Não existe diagnóstico de princípio de pneumonia!!!
. Resistência Bacteriana 
a) Pneumococo - alteração da PBP 
. Penicilina G Cristalina* → Tem efeito melhor, segundo a literatura
. Opção: Amoxicilina/Ampicilina (aumentar a dose, não é necessário, pois o pulmão é muito vascularizado) 
b) Hemófilo - produção de beta-lactamase 
. Associa inibidor de beta-lactamase (clavulanato; sulbactam) 
. Opção: Cefalosporina (2ª e 3ª geração) 
c) Atípicos - Macrolídeos** 
. Complicações (derrame pleural, abscessos/empiemas, atelectasia) 
Atelectasia:
Abscessos:
Derrame pleural:
Obs: Diante de complicações, pensar em Staphylococcus aureus, pois é o que tem mais chance de complicar o quadro . Atenção! O agente mais provável diante de pneumonias é o Streptococcus pneumoniae
Obs: O derrame pleural pode ser o resultado de uma reação inflamatória local ou pode ser infectado com o líquido inflamatório. → Causa febre! Por isso, não mudo o tratamento imediatamente após a persistência da febre. 
	Derrame Pleural
	Tipo 
	EXSUDATIVA 
	EMPIEMA 
	
	Simples/ Transudato 
	Complicada 
	
	Características
	pH > 7,2 
Glicose > 40 
LDH < 1000 
Bacterioscopia neg.
	pH ≤ 7,2 
Glicose ≤ 40 
LDH ≥ 1000 
Bacterioscopia pos.
	pús
	Conduta 
	 Manter ATB
	Dreno Torácico, mantendo o ATB. Se paciente não melhorar após 24 horas, mudar o ATB → Oxacilina + Ceftriaxona
Indicações de internação: 
PENICILINA G PROCAÍNA (intramuscular // em desuso) 
. Indicação 
- Erisipela (S. pyogenes) 
- Pneumonia pneumocócica 
- Sífilis Congênita (alternativa para a Cristalina, exceto neuro sífilis e sífilis ocular) 
* PENICILINA G CRISTALINA (endovenosa) 
. Ótima penetração no SNC // Ajustar para insuficientes renais 
. Indicações 
a) Meningite/Sepse (Pneumococo e Meningococo) 🡪 use dose dobrada 
 b) Endocardite - ampicilina é mais eficaz que a penicilina 
c) Sífilis Congênita e Neurosífilis (10 dias) 
d) Infecções puerperais (Estreptococo do grupo B) 
e) Pneumonias necrotizantes pós-aspiração / abscesso pulmonar (anaeróbio)
. Associar com aminoglicosídeo (ex.: gentamicina) 
. Clindamicina (melhor anaerobicida de via aérea - é superior ao Metronidazol) e Clavulanato são melhores
** MACROLÍDEOS 
. Apresentação 
a) Azitromicina 
. Semi-sintético / melhor tolerância oral / espectro de ação mais ampla . Não precisa de ajustes para insuficientes renal e hepático 
b) Claritromicina 
. Semi-sintético / EV causa muita flebite (usar no máximo por 5 dias) 
c) Eritromicina (Esterato/Estolato) 
. Natural / Via oral / Não penetra SNC, nem exsudato de ouvido médio . Estolato proscrito em gestantes (efeitos hepáticos graves) 
. Indicação 
a) Azitromicina 
. IVAS – Faringoamigdalite (3 dias), Rinossinusites (5 dias) 
. Pneumonias (5 dias) 
. Coqueluche (5 dias) 
. Infecções genitourinárias (Clamídias, Gonococo, H. ducreyi) 
. Doença arranhadura do gato (B. hansellae) 
b) Claritromicina 
. IVAS/IVAI 
. Piodermites (impetigo, furunculoses, celulites) 
. Micobacterioses atípicas 
. Diarreia por Campylobacter 
. Tratamento do H. pylori (associado à Amoxicilina e Omeprazol) 
c) Eritromicina 
. PNM intersticiais (Mycoplasma pneumoniae) 
. Legioneloses 
. Erradicação bacilo diftérico 
. Prostatites (C. trachomatis / U. urealyticum) 
. Conjuntivite por clamídia 
. Boa cobertura 
- Gram +/- 
- Intracelulares (eritromicina) 
- Atípicos (Micoplasma e Clamídia) 
. Não atua 
- Gram + (Enterococo) 
- Gram - (Enterobactérias) 
- Anaeróbicas 
- Intracelulares (Rickettsia rickettsii) 
. Obs.: 
- Os macrolídeos também têm ação anti inflamatórias e pró cinéticos 
 - Eritromicina é contraindicada em RN, pelo risco de hipertrófica do piloro
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