Consultas e Cuidados do pré-natal

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DESENVOLVIMENTO FETAL E PRÉ-NATAL
O Período fetal é iniciado a partir entre a 8ª e 9ª semana, saindo do período embrionário para o fetal.
- Até a 8ª semana a grande maioria dos órgãos e tecidos já atingiu a diferenciação inicial, devendo, a partir de agora, se desenvolver em tamanho.
- A partir da 12ª semana, a genitália que ainda era praticamente indiferenciada começa a tomar uma forma.
- Na 16ª semana pra frente começa a aparição dos centros de ossificação, e é uma fase que o bebê ganha tamanho muito rapidamente
- Entre a 16ª e 20ª as movimentações fetais já podem ser percebidas.
- Por volta da 20ª semana as lanugens começam a surgir;
- Entre a 22ª e 24ª semana o feto ainda não pode sobreviver fora o útero ainda, devido a imaturidade do sistema pulmonar;
- Na 28ª semana, o desenvolvimento pulmonar atinge uma capacidade de sobrevivência fora do útero, embora ainda não totalmente maturado;
- Nas 6 últimas semanas ocorre principalmente o crescimento do feto.
CONSULTAS E CUIDADOS NO PRÉ-NATAL – CONSULTAS
A assistência do pré-natal são condutas e medidas que visam assegurar a saúde da criança e da mãe; orienta-se que haja uma consulta pré-concepcional, para orientar a mãe sobre hábitos e cuidados antes de engravidar (ex.: uso de folato; vacinas especiais; nutrição)
As consultas são compostas por anamnese, exame físico e avaliação dos exames complementares; divide-se em primeira consulta e consultas de seguimentos.
Na primeira consulta precisamos definir a saúde da mãe, provável idade gestacional, e planeja-se o acompanhamento pré-natal; 
Quantas consultas devem ser realizadas, de acordo com o Manual de Pré-Natal do Ministério da Saúde (2012):
- Até a 28ª semana: mensalmente 
- Da 28ª a 36ª semana: quinzenalmente
- Da 36ª semana até o parto: semanalmente
Indica-se o mínimo de 6 consultas ao todo durante o pré-natal, distribuídas assim: 1 no primeiro trimestre; 2 no segundo trimestre; 3 no terceiro trimestre.
PRIMEIRA CONSULTA
O cálculo da data provável do parto é feito na primeira consulta, e usaremos a Regra de Näegele: adiciona-se 7 dias ao primeiro dia da última menstruação e subtrai-se 3 meses do mês da DUM.
Cálculo da idade gestacional é superimportante e necessário saber calcular: a data da última menstruação é o parâmetro convencionado para calcular a provável idade gestacional – diferença de tempo dentre a DUM e a data atual. – é uma estimativa!
Ainda na primeira consulta, solicitamos diversos exames, como veremos em seguida.
CONSULTAS DE SEGUIMENTO
É feita 15 dias após a primeira consulta, para ver exames e abrir o cartão de pré-natal.
Em cada consulta, há uma rotina mínima: anamnese e exame físico direcionado; verificação do calendário vacinal; avaliação dos exames complementares, revisando e atualizando o cartão da gestante e a ficha de pré-natal.
Determinar se é uma gestação de risco ou não deve ocorrer em toda consulta. Gestações de não alto risco podem ter o pré-natal feito na unidade básica. Se há alto risco, deve ser encaminhada ao especialista.
Fatores que enquadram uma gestação como de risco:
- Cardiopatias; pneumopatias graves; nefropatias graves; endocrinopatias; HAS crônica; doenças neurológicas; doenças psiquiátricas; doenças autoimunes; alterações genéticas maternas; antecedente de trombose venosa profunda; ginecopatias. Hanseníase, tuberculose, hepatites, toxoplasmose, HIV, sífilis terciaria ou outra IST.
- Morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior; história prévia de doença hipertensiva da gestação; abortamento habitual; esterilidade e infertilidade.
- Restrição do crescimento intrauterino; polidrâmnio ou oligodrâmnio; gemelaridade; malformações fetais; distúrbios hipertensivos da gestação; infecção urinária de repetição; anemia grave; doenças infecciosas; DM gestacional; proteinúria; NIC III; suspeita de CA de mama.
· A cada consulta deve ser reavaliada a idade gestacional: a idade gestacional é o dado mais importante durante o pré-natal, sem o qual qualquer outra informação se torna imprecisa.
ANAMNESE
Identificação (idade, estado civil, profissão e domicilio)
Antecedentes pessoais e familiares
- Investigar antecedentes alimentares, patológicos, cirurgias prévias; alergias; uso de medicamentos; atividades físicas
Antecedentes obstétricos 
- Menarca e sexarca; uso de contraceptivos; gestações X abortos X partos; se as gestações foram desejadas; como foi o pós-parto; 
- Primípara ou primigesta
- Multigesta ou multigrávida
- Nulípara ou nuligesta
EXAME FÍSICO
- Pesar e medir a paciente; calcular IMC
- Aferição da PA 
Cabeça: 
- Sinal de Halban
- Cloasma gravídico
Pescoço:
- Circunferência do pescoço aumentada (há hipertrofia do tireoide fisiológica durante a gravidez?)
Glândulas mamárias
- Vol. Aumentado
- Sinal de Hunter
- Tubérculos de Montgomery 
Abdome
- Linha nigra
- Estrias 
Palpação abdominal 
- Averiguar a consistência uterina
- Regularidade da superfície uterina
MANOBRA DE LEOPOLD-ZWEIFEL
- Indicada a partir do 2º trimestre
- 1º tempo: palpar o fundo de útero – determinar a situação fetal, ou seja, qual polo fetal está ocupando; o feto pode estar na posição longitudinal, obliquo ou transverso; o examinador se coloca ao lado direito da paciente, de frente para ela, e utiliza as mãos encurvadas.
- 2º tempo: determinar a posição fetal; se o feto está girado a direita ou a esquerda. Isso é importante para determinar o lado do dorso do feto, lado o qual usaremos o sonar para ausculta; desliza-se as mãos em direção ao polo inferior para identificar o dorso fetal.
- 3º tempo: determinar a apresentação fetal; explorar a mobilidade do polo fetal; dizer se o feto está cefálico ou pélvico
- 4º tempo: altura da apresentação; permite sentir o grau de apresentação na pelve; ver se está insinuado ou não.
Medida da altura uterina:
- Medir o comprimento entre a sínfise púbica e o fundo do útero
A altura do fundo de útero se relaciona bem com a idade gestacional:
- Quando o fundo do útero aponta acima da sínfise púbica, pensamos em 10-12 semanas;
- Quando alcança ao redor da cicatriz umbilical já estamos em aproximadamente 16 semanas;
- A partir da 20ª já está ao nível ou acima da cicatriz umbilical.
Ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF)
- Com o sonar – a partir de 12 semanas
- Com o PINARD – a partir de 20 semanas (está obsoleto)
Toque vaginal
- Deve ser reduzido ao mínimo de vezes necessário e realizado com cuidados.
- A paciente deve ser orientada para esvaziar a bexiga.
Exame dos membros inferiores
- Possibilidade de edema – diminuição da drenagem venosa e linfática pela obstrução provocada pelo feto
EXAMES COMPLEMENTARES DO PRÉ-NATAL
Na primeira consulta de pré-natal, devemos solicitar alguns exames. Chamamos de rotina completa para a primeira consulta de pré-natal:
- Tipo sanguíneo ABO e fator RH
- Pesquisa de anticorpos irregulares
- Hemograma
- Sorologia para rubéola
- Sorologia para toxoplasmose
- Sorologia para hepatites B e C
- Sorologia para sífilis (VDRL)
- Sorologia para HIV
- Glicemia em jejum
- Urina tipo 1
- Urocultura
- Protoparasitológico de fezes
- Colpocitologia oncótica.
Já o ministério da saúde preconiza outra sequência de exames, um pouco menor que a rotina completa; chama-se de ROTINA MÍNIMA DE PRÉ-NATAL. Nela pedimos os seguintes exames:
- Tipagem sanguínea e fator RH
- Hemoglobina e hematócrito 
- Glicemia em jejum
- EAS
- HbsAg
- HIV
- VDRL
- Toxoplasmose
Obs.: quando necessário, podemos pedir EPF, colpocitologia, rubéola, CMV, urinocultura e US obstétrica.
Qual a periodicidade dos exames? 
Mensalmente: anticorpos irregulares (risco de sensibilização de fator RH)
Bimestralmente: sorologia de toxoplasmose (há literaturas que mostram que deveria ser mensalmente)
Entre 24 e 28 semanas: teste de tolerância à glicose (averiguar a diabetes gestacional)
No terceiro trimestre: sorologia de sífilis e HIV; hepatites B e C; pesquisa de colonização vaginal e perianal (entre 35 e 37 semanas).
1) Tipagem sanguínea e pesquisa de anticorpos irregulares
Determinar o sangue e o fator RH é necessáriopara a seleção de pacientes com risco de sensibilização por fator RH – aloimunização Rh. Solicitar mesmo que a paciente seja fator Rh +.
Se a incompatibilidade for confirmada o teste de Coombs indireto (pesquisa de anticorpos irregulares) deve ser repetido com 28, 32 e 36 semanas.
2) Hemograma
Hemoglobina >11: ausência de anemia
Hemoglobina <11 e >8: anemia leve a moderada
A profilaxia para hemodiluição ocorre a partir de 20 semanas, e deve ser feito para TODAS as pacientes, com 60 mg de ferro elementar
Caso haja anemia seja leve ou moderada, iniciamos a suplementação com sulfato ferroso na dose terapêutica para essa mãe; com a dose de 120 a 140 mg*** de ferro elementar.
É comum que haja leucocitose com aumento de neutrófilos 
As plaquetas são indicativas de doenças ainda na fase subclínica.
3) Glicemia de jejum
Entra dentro do protocolo de diabetes gestacional e seu rastreamento
- Pré-natal com menos de 20 semanas: glicemia em jejum -> menor que 92 é normal; maior que 126 temos um quadro de diabetes mellitus, descoberto durante a gravidez; glicemia entre 92 e 125 é um quadro de DM gestacional.
- Pré-natal após 20 semanas: direto para o teste de tolerância à glicose -> caso alterado, fecha-se o quadro de diabetes gestacional (alteração de um dos 3 valores do exame).
4) EAS e urinocultura
O grande ponto nesse exame é a bacteriúria assintomática.
Sempre que houver uma bacteriúria assintomática ela DEVE SER TRATADA, e repetido o exame uma semana depois.
5) VDRL
É o exame para a sífilis. É um teste não treponêmico, ou seja, caso positivo, precisa ser pedido um teste confirmatório, um teste treponêmico.
Se o VDRL for positivo -> solicitar um teste confirmatório, que seja treponêmico (FTA-abs)
FTA-abs NÃO REAGENTE = considerar reação cruzada pela gravidez ou outras doenças 
FTA-abs REAGENTE = confirmado o diagnóstico de sífilis.
· Caso não haja possibilidade de realizar o FTA-abs para confirmar a sífilis, devemos tratar a sífilis mesmo que haja somente o VDRL positivo. 
Obs.: gestante com VDRL reagente em qualquer titulo deve ser tratada junto com o parceiro.
6) Hepatite B e hepatite C
Em ambas o diagnóstico é feito pela pesquisa do antígeno; visa acompanhar durante a gravidez; evitar a transmissão vertical (que ocorre na maioria das vezes no parto)
7) Pesquisa de anticorpos anti-HIV (ELISA)
O exame necessita de autorização expressa do paciente.
8) Pesquisa de Toxoplasmose
- IgG e IgM negativos = gestante susceptível.; repetir teste a cada 2 meses e orientar cuidados profiláticos.
- IgG positivo e IgM negativo = imune ou infecção anterior 
- IgG negativo e IgM positivo = infecção aguda ou IgM falso.
Caso haja IgG e IgM positivos, a infecção é recente ou falso positivo; assim, devemos pedir o teste de avidez.
O teste de avidez é especifico para IgG, definindo se a infecção é recente ou antiga. Se há alta avidez por IgG, é indicativo de infecção pré-gravídica; se há baixa avidez, é indicativo de infecção aguda, e devemos iniciar o tratamento imediatamente.
Em casos de IgG e IgM positivos em pacientes com mais de 16 semanas de gestação, o teste de avidez não é tão útil nessa situação, pois a infecção pode ter acontecido já na gestação. Por isso, está indicado o tratamento imediato
Assim, concluo:
- Teste de avidez serve para IgG e IgM positivos quando ainda está antes da 16ª semana
- Se ambos forem positivos após a 16ª semana, tratar imediatamente.
9) Pesquisa de rubéola
É feita também pela pesquisa de IgG e IgM.
Se IgM positiva, a paciente deve ser encaminhada para avaliação da medicina fetal
Se a sorologia é negativa, a paciente é susceptível
Se IgG positiva e IgM negativa, a paciente está imune.
10) EPF
Identificar protozoários e parasitas e iniciar o tratamento.
É causa comum de anemias, até mesmo em gestantes
11) Cultura para Estreptococos Grupo B
Coleta vaginal e anal para cultura entre 35 e 37 semanas na gestação em TODAS as gestantes.
A infecção por estreptococos grupo B é causa comum de sepse neonatal.
A antibioticoprofilaxia para septicemia neonatal de Streptococcus B é contraindicada quando houver óbito anterior por sepse por Staphylococcus.
12) Citologia cervicovaginal
Deve ser realizada na primeira consulta; se necessário, devo encaminhar para o ambulatório especializado.
13) Pesquisa do citomegalovírus e rubéola
ULTRASSONOGRAFIA
a) Primeiro trimestre – entre 11-13 semanas – ultrassonografia morfológica do primeiro trimestre
É superimportante; nele, identificamos a translucência nucal, ideal para identificar malformações, sendo a principal a síndrome de Down (trissomia do 21)
Confirmamos também a idade gestacional, por meio da medição do comprimento cabeça—nadegas (CCN)
b) Segundo trimestre – por volta de 20 semanas
Nessa, pedimos o ultrassom morfológico; nele avaliamos as estruturas do feto, avaliando todas estruturas do feto.
c) Terceiro trimestre – entre 34 e 37 semanas – ultrassonografia obstétrica
A MEDIDA DE TRANSLUCÊNCIA NUCAL
A medida de translucência nucal é um dos marcadores ultrassonográficos usados no rastreamento de aneuploidias (outros métodos são a avaliação do osso nasal e Dopplefluxometria do ducto venoso). 
É realizado na 11ª e 14ª semanas. Nesse período o feto tem um CCN entre 45-84mm, o que permite a avaliação.
A translucência nucal aumentada, acima de 2,5 mm, está relacionada com a presença de aneuploidias, sendo a principal a trissomia do cromossomo 21 e a Síndrome de Turner.
A TN também é um marcador de cardiopatias congênitas.
Quando o cariótipo (avaliação genética) se apresenta normal, e há um aumento da TN, há uma presunção de cardiopatia congênita
Malformações que não são suspeitadas pela medida de translucência nucal: anencefalia; espinha bífida e encefalocele.
TERMINOLOGIAS IMPORTANTES 
Redefinições do “termo” da gravidez
- Antes disso: prematuro
- Termo-precoce: 37 semanas + 0 dias até 38 semanas + 6 dias
- Termo-completo: 39 semanas + 0 dias até 40 semanas + 6 dias
- Termo-tardio: 41 semanas + 0 dias até 41 semanas + 6 dias
- Pós-termo: acima de 42 semanas
IMUNIZAÇÃO
Três vacinas são necessárias que a gestante tenha atualizada
Antitetânica; Hepatite B; Influenza. Vide calendário vacinal da gestante.
Vacinas contraindicadas para a gestante: rubéola; febre amarela; sarampo; caxumba e varicela; HPV.
A vacina de BCG não é indicada para gestante. A de febre amarela não pode ser utilizada; a antirrábica pode ser utilizada
Em caso de mordedura, podemos até aplicar a antirrábica durante a gestação.
a) Tétano 
A vacina para o tétano, que é sempre associada a da difteria, é recomendada a partir de 20 semanas – para a profilaxia de tétano neonatal. As doses devem ter um intervalo de 60 dias. Duas doses são suficientes. A última dose deve ocorrer no mínimo 20 dias antes da data provável do parto
b) Influenza
Pode ser ministrada para as gestantes em qualquer idade gestacional.
c) Hepatite B
É recomendada a vacinação de todas as gestantes após o primeiro trimestre. Deve haver um intervalo de 30 dias entre as duas primeiras doses, e 180 dias entre as 2 últimas.
d) Raiva
Ministrada se houver exposição ao vírus.
e) Rubéola
É recomendada a vacinação ANTES da gestação. Recomenda-se o intervalo de 1 mês para engravidar.
f) Febre amarela 
É contraindicada em gestantes.
Porém, pode ser liberada em situações de surtos, se a gestante reside ou viajou pela área endêmica.
g) Coqueluche 
É indicada para todas as gestantes a partir da 27ª semana a 36ª semana.
· NÃO devem ser utilizadas vacinas com vírus vivo atenuada (ex.: sarampo, caxumba, sabin, rubéola)
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DA GESTANTE
De acordo com o IMC dessa paciente, o ganho ponderal dessa paciente deve variar durante a gravidez.
O ganho ponderal médio da grávida é de no máximo 12,5 Kg; 
Em obesas, o limite é de 9,5 Kg.
Estar atento a possível deficiência de ferro e orientar a uma boa dieta; a suplementação de sulfato ferroso deve ser iniciada desde a 20ª semana.
A suplementação prévia de ácido fólico deve ser iniciada com 400ug/dia (0,4 mg/dia).
A ingestade Vit. A superior a 10.000 UI/dia é teratogênica.
QUEIXAS COMUNS DA GESTANTE
Náuseas e vômitos 
Lombalgia
Fraquezas e desmaios
Pirose
Sensação de plenitude
Constipação e flatulências
Hemorroidas
Picamalacia
Edema
Cefaleia
Varizes
ORIENTAÇÕES GERAS
- Exercício físico: totalmente indicado; iniciando com atividades leves e sem risco
- Trabalho: continua normal
- Atividade sexual: não há restrição
- Exposição solar e calor: moderadamente
- Tabagismo e álcool: totalmente contraindicado; não há dose segura.
CASOS PRÁTICOS - TOXOPLASMOSE:
Se uma gestante apresenta IgM positivo e IgG negativo para toxoplasmose, consideramos infecção aguda e iniciamos o tratamento, pensando para que não haja transmissão vertical e infecção fetal. 
Repetimos a sorologia para averiguar se houve soroconversão, e confirmação da infecção aguda.
Soroconversão: aparecimento de IgG. Caso tenhamos o surgimento de IgG, confirmamos a infecção aguda – temos agora IgM e IgG positivos.
Independente se repetimos o exame para averiguar a soroconversão, devemos iniciar o tratamento com espiramicina 3g/dia e programar amniocentese a partir de 16 semanas para averiguar infecção fetal.
Caso no 2º exame de sorologia houvesse IgM negativo, teríamos a confirmação de um caso falso-positivo, e suspenderíamos a espiramicina.
E se houver infecção fetal?
Iniciaríamos o tratamento com sulfadiazina, primetamina e ácido folínico.
DETERMINAR IDADE GESTACIONAL NA GESTANTE PRÉ-PARTO.
A IG deve ser calculada com base na DUM, comparada com a USG do primeiro trimestre. Caso a diferença entre essas duas seja maior do que 5 dias, descartamos a IG com base na DUM, e consideramos a IG da USG, que é mais fidedigna.
O cálculo da IG pela altura uterina e exame físico não são fidedignos, pois sofrem influencias de diversos fatores (volume do líquido amniótico e crescimento fetal)