Terapia Intensiva

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Sepse 
Sepse x choque séptico 
Definição sepse: insulto infeccioso inicial conhecido ou presumido + resposta inflamatória DESREGULADA + disfunções orgânicas ameaçadoras à vida 
Choque séptico: 
· Disfunção celular e metabólica com risco de óbito ainda maior 
· Hipotensão/ hipoperfusão refratária à reposição volêmica + lactato> 2 
· Necessidade de vasopressores 
· Fisiopatologia: vasoplegia secundária ao processo inflamatório descontrolado -> choque distributivo 
Obs: para evoluir de sepse para choque séptico, o paciente não respondeu de forma adequada a terapia de reposição volêmica E teve lactato aumentado > de 2.
 
Calculadoras 
Q- SOFA: não é usado como triagem, mas sim como uma ferramenta para ajudar a reconhecer um paciente com maior risco para caminhar para disfunções orgânicas.
Comparando com outras medidas como o NEWS e SIRS não houve superioridade. 
SOFA - não é diagnóstico. Serve para avaliar o prognóstico do paciente. 
Sempre conhecer o paciente de base!!
SOFA é utilizado para medir disfunções orgânicas. 
Diagnóstico: Clínico
Tratamento: 
O divisor de águas quando falo em sepse e choque séptico é o uso de aminas vasoativas
Obs: O paciente pode precisar de vasopressina quando ele recebe uma dose muito alta de noradrenalina, pois para antagonizar os efeitos da nora que pode causar isquemia de membros e mesentérica. 
A hidrocortisona tem uma função mineralocorticóide que melhora a sensibilidade às catecolaminas, conseguindo restabelecer melhor o volume. 
 
Melhora dos parâmetros: redução do aporte de oxigênio, melhora das escoras nitrogenadas. 
 
TERAPIA INTENSIVA 
Introdução
· Instabilidade hemodinâmica
· Insuficiência respiratória
· Rebaixamento do nível de consciência
Instabilidade hemodinâmica
 
· Determinantes- Pré e pós-carga
Inotropismo e cronotropismo
Taquipneia ou bradipnéia
Uso de musculatura acessória
Tiragem intercostal Tiragem subcostal Musculatura abdominal Esternocleidomastóideo 
Fúrcula
Rebaixamento do nível de consciência
Choque
⚠ Classificação de choque ⚠ Conduta geral Monitorização Parâmetros
Definição de choque - Hipoperfusão com dano tecidual
Monitorização
· PVC - pressão venosa central
· POAP- pressão de oclusão da artéria pulmonar 
· DC Swan-Ganz 
· Sem redução de mortalidade
⚠ Classificação de choque
· Choque hipovolêmico
· Débito cardíaco (DC) reduzido/resistência vascular periférica (RVP) aumentada
OBS: III e IV - O PACIENTE ESTÁ HIPOTENSO. FC > 140 e FR> 40 - o paciente é classificado como IV. 
· Choque obstrutivo (TEP/ tamponamento cardíaco) - DC reduzido/RVS aumentada
· Choque cardiogênico - DC reduzido/RVS aumentada
· Choque distributivo (vasoditalação) - DC variável (pode em um preimiero momento ser aumentado, mas o coração faz um efeito inotrópico positivo - sepse na fase quente - mas a inflamação da sepse faz o coração entrar em colapso) / RVS reduzida
· Choque neurogênico (ocorre em choque neuromodulação) - hipotensão e bradicardia 
⚠ Conduta geral
· Ventilação e oxigenação adequada 
· Reposição volêmica 
· Controle da condição causadora.
· Administração de vasopressores/inotrópicos 
· Noradrenalina - Escolha 
· Dobutamina - Choque cardiogênico 
· Dopamina - Risco de arritmias 
Parâmetros
· Débito urinário aumentando gradualmente 
· Pressão arterial 
· Perfusão capilar periférica 
· Nível de consciência 
· Laboratório - Lactato 
Insuficiência respiratória e suporte ventilatório
Obs: Se PaO2 < 60 - IR hipoxemica | PCo2 > 50 - IR hipercapnica 
Apresentação 
· Utilização de musculatura acessória 
· Taquipneia
Classificação da insuficiência respiratória
· Hipoxêmica - Distúrbios da ventilação/ perfusão
· Efeito espaço morto: espaços que tem ar, mas não tem sangue.
· Efeito shunt (Tem sangue perfundido, mas não tem alvéolo)
· Hipercápnica- Distúrbios do sistema nervoso central com hipoventilação. 
⚠ Ventilação não invasiva (VNI)
Indicações
· Edema agudo de pulmão 
· Congestão cardíaca 
· Exacerbação da asma e doença pulmonar obstrutiva crônica
Contraindicações
· Instabilidade hemodinâmica 
· Rebaixamento de consciência
· As presenças de pneumotórax não drenado, sangramento gastrintestinal grave e hipoxemia ameaçadora à vida são contraindicações ao uso da VNI
⚠ Ventilação mecânica invasiva
· Indicações 
· Paciente incapaz de proteger a via aérea (ECG ≤ 8) 
· Fadiga ventilatória 
· Insuficiência respiratória aguda
Preparação para a intubação 
· Avaliação da via aérea 
· Cuidados pré-intubação 
· Sedação, analgesia, bloqueio neuromuscular
Avaliação da via aérea
· Sinais de via aérea difícil
· Obesidade
· Abertura pequena de boca
· Retrognatismo
Cuidados pré-intubação
· Estabilidade
· Dieta zero 
· Retrognatismo 
· Posicionamento 
· Pré-oxigenação
Sedação, analgesia, bloqueio neuromuscular
· Sedativos 
· Midazolam -> Depressão miocárdica 
· Propofol -> Depressão miocárdica 
· Etomidato -> Estabilidade cardiovascular (pacientes com instabilidade hemodinâmica usamos o etomidato)
· Quetamina -> Promove broncodilatação e não leva a hipotensão
· Bloqueador neuromuscular
· Succinilcolina
· Bradicardia 
· Hipercalemia
· Hipertermia maligna - Dantrolene
· Rocurônio - Sugamadex - antídoto
Dispositivos
· Máscara laríngea 
· Cricotireoidostomia 
· Via aérea definitiva 
· Tubo orotraqueal 
· Traqueostomia
Modos e parâmetros ventilatórios
PCV
· Ajuste de pressão e tempo
· Ciclagem a tempo
· Volume: variável
VCV
· Ajuste de volume, fluxo e frequência respiratória
· Ciclagem a volume
· Pressão: variável
PSV
· Pressão de suporte 
· Ajuste de pressão de suporte e frequência respiratória coordenada pelo paciente - o paciente faz o disparo respiratorio 
· Ciclagem a fluxo
· Volume e fluxo: variáveis
Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e acesso venoso central
· ⚠ Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)
· Como se fosse uma exacerbação da inflamação - distanciando os alvéolos 
300 - LEVE 
|
200 - MODERADO
|
100 - GRAVE
O pulmão do paciente é menor, então, temos que ter cuidado para não prejudicar os alvéolos.
Ventilação protetora
· 4-6 ml/kg/min (de peso predito) - baixo volume corrente 
· Pressão de platô ≤ 30 cmH₂O
· Titular pressão expiratória final (PEEP)
· Equilibrar balanço hídrico
Pacientes refratários
Ventilação em prona
Oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO)
Acessos venosos centrais
Indicações
· Falha de acesso venoso periférico
· Drogas com necessidade de acesso profundo (drogas vasoativas, alguns quimioterápicos)
· Terapias extracorpóreas (hemodiálise, ECMO, aférese)
· Monitorização hemodinâmica
Sítios
· Veia jugular interna
· Veia subclávia
· Veia femoral
Complicações
· Infecções
· Pneumotórax
· Hematoma
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