TIPOS DE CHOQUE

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TIPOS DE CHOQUE 
Choque 
O choque é uma síndrome caracterizada por uma inadequada perfusão tecidual sistêmica, levando a uma baixa oferta de oxigênio e nutrientes aos tecidos, bem como de sua efetiva utilização
classificação
O choque pode ser classificado em 4 tipos principais, baseados tradicionalmente no seu perfil hemodinâmico: hipovolêmico, cardiogênico, obstrutivo e distributivo.
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
Causas:
Hemorrágico:	
	* Trumático e não traumático
Não hemorrágico:
	* Diurese excessiva, perdar do tgi, queimaduras, perda para o 3º espaço, sd. hipertérmicas.
Choque hipovolêmico
FISIOPATOLOGIA:
	- Vasoconstrição circulação cutânea, visceral e muscular  ↑ FC para tentar preservar o DC  ↑ sec. De catecolaminas  ↑ RVP ↓ Pressão de pulso.
Reconhecendo o choque:
	- FC aumentada
	- FR aumentada
	- Perfusão cutânea inadequada
	- Pressão de pulso diminuida
Choque hipovolêmico
CLASSIFICAÇÃO:
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
LABORATÓRIO:
	- Hemograma, plaquetograma, INR, TTPa, Função renal, Eletrólitos, Gasometria arterial + lactato 
	- ATLS recomenda a solicitação de tromboelastograma.
Choque hipovolêmico
Abordagem inicial ao tratamento do choque:
	- interromper o sangramento e repor as perdas volêmicas
	- Anamnese e exame físico dirigido a lesões ameaçadores de vida: abcde
Choque hipovolêmico
REPOSIÇÃO DE volêmica:
	- soro rL ou SF 0,9% aquecidos.
	- repor na regra de 1:1
	- 1L no adulto, se não melhora pensar em hemoderivados
(avaliar débito urinário, glasgow e perfusão periférica)
Choque hipovolêmico
Reposição de hemoderivados:
	- classe iii ou iv
	- Transfusão maciça: >10 Unidades em 24h ou > 4 unidades em 1h
Choque hipovolêmico
AVALIAR RESPOSTA A REPOSIÇÃO VOLÊMICA:
	
Choque hipovolêmico: caso clínico
Paciente após acidente de moto, apresenta fratura de tíbia e fíbula.
	x - Exsanguinação 
	a - Vias aéreas e proteção da coluna vertebral
	B - Boa Ventilação e Respiração
	C - circulação com controle de hemorragias
	D – disfunção neurológica
	e – exposição do paciente
Choque hipovolêmico: caso clínico
Compressão direta ou torniquete ou estabilizãção da fratura
Avaliar Vias Aéreas + Solicitar colocação de colar cervical  Ausculta pulmonar e cardíaca associada 
Solicitar 2 acessos calibrosos gelco 14 ou 16 com Ringer Lactato (2 bolsas 500ml ou 20 ml/kg) 
Avaliar Glasgow + Solicitar Sinais Vitais (FC + PA + FR + Pulso + Tempo de reenchimento capilar) 
Solicitar exames laboratoriais: 
	a. Hemograma, plaquetas, INR TTPA, Função renal, eletrólitos, gasometria arterial + lactato 
Solicitar passagem de sonda vesical de demora 
Avaliar pele: Pegajosa, fria, sudoreica, pálida  (no passo 1, 2 e reavaliar novamente após passo 7) 
Avaliar necessidade de transfusão de hemoderivado 
	a. Classe III e IV pelos sinais vitais. 
	b. Hb ≤ 8 
Avaliar necessidade de IOT: 
	a. Glasgow ≤ 8 
	b. Gasometria – PaCo2 > 45 e PaO2 < 60 
	c. Se não necessitar, colocar cateter nasal ou máscara de O2 correndo 3L/min
Choque hipovolêmico: caso clínico
Realizar transamin (250 mg IM)  Se hemorragia maciça 
Reavaliar o pcte e ver resposta da reposição volêmica (ausculta + nova solicitação de exames laboratoriais + sinais vitais). 
Exames complementares que podem ser uteis: RX da fratura, RX tórax, TC crânio sem contraste, USG fast.
Choque hipovolêmico: caso clínico
Choque cardiogênico
Ocorre como consequência há uma falência da bomba cardíaca, resultando na incapacidade do coração de manter uma adequada perfusão tecidual, mesmo na presença de volume intravascular adequado.
Choque cardiogÊnico
O CC apresenta-se em dois cenários típicos:
Baixo débito: hipotensão, oligúria, elevação lactato, alteração do estado mental. Esteja especialmente atento ao paciente com sinais de má perfusão e pressão arterial aparentemente normal. O importante não é o valor absoluto da PA, mas sim os sinais perfusionais!
Congestão: pulmonar e/ou sistêmica. Crepitação bibasal, tosse, asma cardíaca, hipoxemia, desconforto respiratório, hepatomegalia, edema periférico, ortopneia, dispneia paroxística noturna e turgência jugular são as principais alterações no exame clínico. A presença de muitos sinais de congestão sistêmica e pouco acometimento pulmonar é pista para falência predominante do VD, de pior prognóstico e mais difícil para tratar.
Choque cardiogênico
DX: Clínico
Principais etiologias:
- IAM (principalmente afetando ventrículo esquerdo) 
- Arritmias - Miocardiopatia dilatada avançada 
- Causas mecânicas (defeitos valvares, ruptura de septo, aneurisma de parede) 
- Insuficiência mitral aguda
Choque cardiogênico
CHOQUE OBSTRUTIVO
Enchimento ventricular inadequado devido um bloqueio mecânico no fluxo sanguíneo da circulação sistêmica ou pulmonar com queda na perfusão tecidual.
Etiologia: 
CHOQUE OBSTRUTIVO
Quadro Clínico: hipotensão, sudorese, taquicardia, taquipneia, oligúria, confusão mental.
Diagnóstico: Radiografia de tórax ou tomografia, ECG, ECO, gasometria arterial, D-dímero.
Tto: reposição volêmica e resolução da etiologia (Pericardiocentese/ uso de trombolíticos)
Choque distributivo
É CARACTERIZADO POR QUEDA DO TÔNUS VASOMOTOR, COM EXPANSÃO DO LEITO VASCULAR (VASODILATAÇÃO) E HIPOVOLEMIA RELATIVA (RETENÇÃO DA VOLEMIA EM VASOS PERIFÉRICOS).
Possui duas principais causas, as quais dão nome aos principais subtipos de choque distributivo: choque séptico e choque anafilático.
Outro tipo é por lesão raquimedular (neurogênico)
Choque anafilático
Etiologia: veneno de insetos, Medicamentos, alimentos, hemoterapia
Exposição ao antígeno previamente sensível  interação antígeno-anticorpo mediada pela Ige  degranulação de mastócitos e liberação de histamina
venodilatação: diminuindo o retorno venoso; 
vasodilatação arteriolar: diminuindo a RVP
aumento da permeabilidade vascular: causando extravasamento de plasma e proteínas dos capilares para os espaços intersticiais
Choque anafilático
Quadro clínico: múltiplas manifestações
Respiratórias: congestão e prurido nasal, estridor, edema de laringe e orofaringe, rouquidão, tosse, dispneia, taquipneia, sibilância, uso de m. acessória, cianose
Cardiovasculares: fraqueza, taquicardia, arritimias, síncope, convulsões, hipotensão
CutâneaS: prurido, edema generalizado, urticária, sudorese
Gastrointestinais: dor abdominal, náusea, vômito, diarreia, hematêmese
Choque anafilático
Diagnóstico: clínico
Tratamento: 
Remoção imediata do agente
Epinefrina: ionotropismo, cronotropismo, 
Broncodilatação, diminui liberação de mediadores
Sinais de ir  IOT
Risco de recorrência dos sintomas até 24h
Choque séptico
Sepse é uma síndrome clinica heterogênea e caracteriza-se por uma resposta imune frente a uma infecção que cria efeitos nocivos que vão além da simples infecção.
 É definida como uma disfunção orgânica potencialmente fatal, cuja morbimortalidade permanece alta mesmo com os novos tratamentos.
Choque séptico - diagnóstico
Choque séptico - diagnóstico
Choque séptico
O choque séptico é um subconjunto da sepse e é definido como a evolução do quadro do paciente com SEPSE para uma hipotensão persistente que requer o uso de drogas vasoativas para manter uma PAM acima de 65 mmHg e um lactato sérico acima de 2 mmoL/L a despeito de ressuscitação volêmica. 
Está associado com maior risco de mortalidade, se comparado apenas à sepse. 
Em até uma hora: restabeleça perfusão + atb em até uma hora
Coleta de exames laboratoriais para a pesquisa de disfunção orgânica (gasometria e lactato arterial, hemograma completo, creatinina, bilirrubina e coagulograma);
Coleta de duas hemoculturas de sítios distintos em até uma hora e cultura de sítios pertinentes conforme suspeita clínica ANTES da administração do antibiótico;
Prescrição e administração do antibiótico na primeira hora visando o foco suspeito. Utilizando dose máxima para foco suspeito ou confirmado, com dose de ataque nos casos pertinentes, sem ajuste da função renal e hepática, tolera-se manter doses sem ajustes para função renal nas primeiras 24 horas.
Em até uma hora: restabeleça perfusão +atb em até uma hora
Pacientes hipotensos (PAS menor que 90 mmHg, ou PAM menor que 65 mmHg ou ainda redução da PAS em 40 mmHg que o habitual) ou com sinais de hipoperfusão (oligúria, sinais de livedo, tempo de enchimento capilar lentificado, e alteração do nível de consciência), entre eles lactato acima de duas vezes o valor de referência institucional deve-se iniciar ressuscitação volêmica com infusão imediata de 30mL/kg e cristaloides. (Atenção: Cardiopatas podem necessitar de redução na velocidade de infusão, avaliar necessidade de vasopressores.)
Se PAM ficar sustentadamente menor que 65 mmHg, configurando paciente em choque séptico, inicia-se como primeira escolha Noradrenalina mesmo em via periférica inicialmente até que seja puncionado acesso venoso central
Reavaliação de 6 horas
Reavaliar necessidade de continuidade da reposição volêmica;
Sinais de hipoperfusão e níveis de hemoglobina menores que 7 mg/dL devem receber transfusão o mais rápido possível;
Caso paciente evolua com hipertensão após reposição volêmica e início da droga vasoativa recomenda-se o uso de vasodilatadores endovenosos como nitroglicerina e nitroprussiato de sódio para redução da pós-carga.
Reavaliação de 6 horas
Corticoterapia é algo controverso mas pode ser utilizado em pacientes com choque refratário, ou seja, alvo não alcançado na PAM a despeito de reposição volêmica e vasopressor.
Ventilação mecânica não deve ser prolongada em pacientes com insuficiência respiratória aguda e hipoperfusão tecidual.
Controle glicêmico rigoroso nos pacientes com meta abaixo de 180 mg/dL;
Choque Neurogênico
O choque neurogênico culmina na má perfusão tecidual pela perda súbita do tônus vascular.
A perda desse tônus de forma sistêmica causa dilatação das arteríolas - diminuição da RVP -, e das vênulas - diminuindo o retorno venoso ( Dc )
Perda de controle autônomo (simpático) de órgãos como o croação (bradicardia)
injúria no centro vasomotor no sistema nervoso central
Choque Neurogênico
Por: 
anestesia geral profunda (por excessiva depressão do centro vasomotor)
uso de drogas ou fármacos que deprimem o sistema nervoso central
anestesia espinhal (por bloqueio da descarga simpática acima da medula espinhal)
lesão cerebral difusa que cause paralisia vasomotora
Lesão raquimedular*
Choque Neurogênico
Hipotensão (vasodilatação), bradicardia*, cianose, sincope, alteração do estado mental
Ausência de reflexos, sensibilidade e motricidade (trm)
Conduta na emergência: Atendimento ao trauma (ABCDE), hidratação, atropina, epinefrina ou efedrina.