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T.O.R.C.H.S. INTERNATO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO Acadêmico: João Pinto Nelson de Senna Docentes: Profª Drª Marcella Tropia e Profª Drª Elizabeth da Silva 24 de julho de 2023 BRASIL, 2022 Sífilis - Treponema pallidum CLÍNICA EXAMES TRATAMENTO Gestante (em geral assintomática): ● Fase primária: ○ cancro (21 dias) - raro na gestante. ● Fase secundária: ○ rash máculo-papular, mal-estar, cefaleia, febre e linfadenopatia. ● Fase terciária: ○ Sistema cardiovasc./ lesões neurológ./ lesões granulomatosas. Feto e criança: ● Causa abortos, óbitos fetais e neonatais, prematuridade, sífilis assintomática (70%); ● Rinite, placas mucosas, condilomas, pênfigo, lesões ósseas. Tardiamente: nariz em sela, tíbia em sabre etc. Rastreamento de todas as gestantes - TNT(VDRL) / TT(TR ou FTA-ABS): ● 1ª consulta de pré-natal ● Início do 3º trimestre ● Admissão p/ parto ou aborto RECOMENDA-SE INICIAR A TRIAGEM PRÉ-NATAL COM O TESTE TREPONÊMICO. TT/VDRL NÃO REAGENTE ● Se sintomas ou relação sexual nos últimos 3 meses c/ parceria c/ sífilis ñ tratada > TTO p/ sífilis recente. ● Do contrário: teste negativo. TT/VDRL REAGENTE ● Iniciar TTO se ausência de TTO prévio DOCUMENTADO + teste confirmatório de categoria diferente. Penicilina G (benzilpenicilina) ● Infecção recente (até 1 ano): 2.400.000 UI IM, dose única - 1.200.000 em cada glúteo ● Infecção tardia/duração ignorada: 7.200.00 UI IM - divididas em 3 aplicações semanais de 2.400.00 - 1.200.000 em cada glúteo. Convocar, avaliar e tratar parcerias. Realizar monitoramento mensal até o parto + trimestral até um ano após o tratamento (VDRL): ● Espera-se queda da titulação em 2 diluições após 3 meses. Retratar se: ● Não redução da titulação em 2 diluições após 6 meses ● Aumento da titulação em 2 diluições ● Recorrência de sintomas BRASIL, 2022 Toxoplasmose - Toxoplasma gondii CLÍNICA EXAMES + TRATAMENTO Na gestante: ● Infec. aguda assintomática em 80% dos casos. ● Linfadenopatia, febre, mialgia. No feto/criança ● Disseminação placentária ● ↓ IG ↓ chance do feto adquirir ↑ gravidade ● ↑ IG ↑ chance do feto adquirir ↓ gravidade ● Lesões oculares: coriorretinite ● Alterações neurológicas graves: hidrocefalia, calcificações intracranianas ● Alterações sistêmicas. Rastreio para todas as gestantes com IgG e IgM (método ELISA) na primeira consulta ● IgG (-) e IgM (-): suscetível ○ Repetir a cada 2 meses ● IgG (+) e IgM (-): imune - infecção pregressa há pelo menos 6 meses. ○ Sem necessidade de repetir sorologias ● IgG (-) e IgM (+): Infecção aguda ○ Iniciar Espiramicina 500 mg - 2 cp de 8/8 horas ○ Repetir sorologia em 2 a 3 sem. ■ Se IgG (-) após 3 sem. > IgM falso-positivo: Suspender TTO + conduzir como suscetível. ■ Se IgG (+) após 3 sem. ● IG ≥ 16 sem.: trocar para esquema tríplice: Pirimetamina 3g/dia + Sulfadiazina 50 mg/dia + Ácido folínico 10-20 mg - 3x por sem E encaminhar para PNAR -PCR de LA e US ● IG < 16 sem.: manter espiramicina E encaminhar p/ PNAR. No PNAR: PCR de LA + US e escalonamento para TTO tríplice. ● IgG (+) e IgM(+): Infecção aguda ou infecção recente ○ ≤ 16 sem.: iniciar espiramicina + solicitar teste de avidez ■ ALTA AVIDEZ: Suspende-se a espiramicina >> Manter em PNRH. ■ BAIXA AVIDEZ: Infecção aguda >> Encaminha-se gestante para PNAR No PNAR: PCR de LA + US e escalonamento para TTO tríplice. ○ >16 sem.: Trata-se como infecção aguda >> Inicia-se esquema tríplice E encaminha-se para PNAR. BRASIL, 2022 Rubéola - Rubivírus (família Togaviridae) CLÍNICA EXAMES TRATAMENTO Na gestante (25 a 50% dos casos são assintomáticos). É autolimitada ● Pródromo (5 dias): febre, conjuntivite, tosse, coriza ● 5º dia: Erupções maculopapulares eritematosas + linfadenopatia ● Sequelas reumatológicas ● Transmissível apenas na infecção aguda. ○ Alto risco de transmissão p/ feto no início da gestação No feto ● Abortamentos espontâneos, óbito do concepto ● Síndrome da rubéola congênita: surdez, catarata, cardiopatias Após a eliminação da Rubéola e da Síndrome da Rubéola Congênita no Brasil, o rastreio não é mais indicado para as gestantes. O diagnóstico é dado por: ● Aumento do título de IgG em 4 vezes entre amostra aguda e convalescente ● Presença de IgM ● Isolamento do vírus em amostras de sangue, urina, LCR A detecção da infecção por rubéola no feto se dá por PCR em amostras de vilosidades coriônicas entre 10 e 12 semanas e sangue fetal entre 18 e 20 semanas. USG morfológico: hidrocefalia, microcrania, anomalia cardíaca, hepatoesplenomegalia e hidropisia. PREVENÇÃO: A vacinação (dupla ou tríplice) antes da gestação previne a infecção por rubéola, mas é contraindicada no período gestacional. Não há tratamento intrauterino comprovadamente benéfico para o feto. O prognóstico materno é excelente e o tratamento materno pode ser feito com sintomáticos. BRASIL, 2022 Citomegalovírus - herpes vírus tipo 5 (família Herpesviridae) CLÍNICA EXAMES TRATAMENTO Na gestante ● Síndrome mono-like: Febre, calafrios, sudorese exantema, dor articular, linfoadenopatia, anorexia, cansaço, mal-estar, leucocitose e presença de linfócitos atípicos no hemograma. ● Contato com crianças pequenas é fator de risco. ● Transmissão ocorre por infecção aguda ou reativação No feto: ● Calcificações periventriculares ● Ventriculomegalia ● Microcefalia ● Criança PIG ● Mais grave se ocorrer no 1º trimestre A sorologia para CMV não é adotada de rotina para gestantes. Solicita-se IgG e IgM diante da suspeita clínica. IgM (+) e IgG (-): repetir 7-10 dias ● IgG (-): teste inicial falso + ● IgG (+): Infecção aguda IgM (+) e IgG (+): pedir avidez IgG ● Baixa: Infecção aguda ● Alta: Infecção há >12 semanas IgM (-) e IgG(+): Infecção passada IgM (-) e IgG(-): Susceptível ● Indicar medidas de higiene e repetir teste de 4/4 semanas até 20ª semana Gestantes suscetíveis ● medidas profiláticas: evitar contato com fluidos de crianças < 6 anos. Soroconversão até 20 semanas de gestação ● Valaciclovir 2g, via oral, de 6/6 horas até a 21ª semana de gestação (ñ disponível no SUS) ● PCR de LA 7 semanas após e após 21ª semana + USG + ECO fetal Soroconversão após 20ª semana ● O tratamento não é recomendado BRASIL, 2022 Herpes simplex vírus tipo 1 e 2 - (família Herpesviridae) CLÍNICA EXAMES TRATAMENTO Na gestante (30% é sintomática) ● Lesões vesiculares ou ulceradas, prurido, disúria, febre, linfadenopatia não supurativa. Infecção herpética neonatal ● Doença ocular cutâneo-mucosa ○ Vesículas coalescentes ○ Eritema conjuntival ● Doença do SNC ○ Sintomas neurológicos, como convulsões ● Doença disseminada ○ Comprometimento de vários órgãos O rastreamento sorológico na gestação não é recomendado de rotina. O diagnóstico é eminentemente clínico. Pode-se lançar mão de exames como pesquisa do vírus na lesão por PCR ou cultura de fluido das lesões, porém são exames de alto custo. Episódio primário ● Aciclovir - 400 mg - 1 cp de 8/8h por 5 a 7 dias + esquema de supressão a partir da 36ª semana até o parto (aciclovir 400 mg de 8/8h) ● Se ocorrer no 3º trimestre, manter aciclovir até o parto Episódios recorrentes ● Se quadro autolimitado e durar até 7 dias: sintomáticos e higiene adequada ● Se sintomas graves: aciclovir 400 mg - 1 cp de 8/8h por 5 dias + esquema de supressão a partir da 36ª semana Se lesões ativas ou infecção no 3º trimestre ou lesões ativas 6 semanas antes do parto >> cesariana, mesmo se bolsa rompida BRASIL, 2022 HIV (família Retroviridae) MANEJO ● Recomenda-se que todas as gestantes realizem testagem para HIV (teste rápido) no 1º trimestre da gestação, no início do 3º trimestre, no momento do parto e em caso de exposição de risco/violência sexual. Também oferecer testagem às parcerias sexuais da gestante; ● Gestantes diagnosticadas com HIV: manejo compartilhado com PNAR e infectologia ○ Implementação da TARV imediatamente- principal intervenção de prevenção à transmissão vertical ■ Esquema preferencial: Tenofovir 300 mg + lamivudina 300 mg - 1 cp/dia E dolutegravir 1 cp/dia (após 12 semanas). O uso adequado diminui a TV de 20 a 30% para < 1%. ■ Evitar trocas de esquema da TARV durante a gestação ○ Abordar a importância de investigação do HIV nas parcerias e nos filhos anteriores ○ Investigar infecções oportunistas, avaliar condição geral de saúde (vários exames) e fazer genotipagem, dosar carga viral e CD4. ● Gestantes diagnosticadas antes da gestação ○ Pacientes estáveis, com bom controle, devem manter o esquema já iniciado. ● No parto, para evitar a transmissão vertical intraparto: ○ Gestante com CV desconhecida ou detectável na 34ª semana >> Parto cesáreo, eletivo, empelicado, a partir da 38ª semana + AZT injetável EV no parto ○ Gestante com CV detectável, porém menor que 1.000 cópias/ mL na 34ª semana >> Parto segundo indicação obstétrica; pode ser vaginal + AZT injetável EV no parto ○ Gestante com CV indetectável na 34ª semana >> Parto segundo indicação obstétrica, preferencialmente vaginal + Manter TARV habitual via oral BRASIL, 2022 Hepatite B (Hepadnaviridae) CLÍNICA EXAMES + TRATAMENTO Todas as gestantes devem ser rastreadas para Hepatite B com pesquisa de HBsAg na 1ª consulta e no 3º trimestre:Gestante: 70% oligo/assintomáticas ● Doença aguda: mal-estar, dores no corpo, falta de apetite e febre (HBs-Ag +) ● Persistência de TGP elevada por mais de 6 meses indica progressão para doença crônica >> (HBs-Ag e HBeAg +) HBeAg indica replicação viral e alta infecciosidade. ● Na doença aguda, o risco de infecção fetal é de 10% no início da gravidez, e aumenta com o aumento da IG. Para o feto ● A infecção ocorre pela ingestão de material infectado durante o parto. ● Os RN podem ser assintomáticos, mas mas a maioria torna-se doente crônico, com risco elevado de desenvolver carcinoma hepatocelular e/ou cirrose. Infec. aguda: suporte. Infec. crônica: TDF (Grau1B de evidência) Profilaxia: ● Tenofovir 300 mg/dia a partir de 28 semanas e após o parto. Imunoglobulina humana anti-hepatite B + esquema vacinal de Hepatite B em até 12h pós-parto no RN ● Aplicar ambos no vasto lateral das coxas. Não há contraindicação da via de parto ou ao aleitamento.
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