Gestação: Sífilis, Toxoplasmose e Rubéola

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T.O.R.C.H.S.
INTERNATO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO
Acadêmico: João Pinto Nelson de Senna
Docentes: Profª Drª Marcella Tropia e Profª Drª Elizabeth da Silva
24 de julho de 2023
BRASIL, 2022
Sífilis - Treponema pallidum
CLÍNICA EXAMES TRATAMENTO
Gestante (em geral assintomática):
● Fase primária: 
○ cancro (21 dias) - raro 
na gestante.
● Fase secundária: 
○ rash máculo-papular, 
mal-estar, cefaleia, 
febre e linfadenopatia.
● Fase terciária: 
○ Sistema cardiovasc./ 
lesões neurológ./ lesões 
granulomatosas.
Feto e criança:
● Causa abortos, óbitos fetais e 
neonatais, prematuridade, 
sífilis assintomática (70%);
● Rinite, placas mucosas, 
condilomas, pênfigo, lesões 
ósseas. Tardiamente: nariz em 
sela, tíbia em sabre etc.
Rastreamento de todas as 
gestantes - TNT(VDRL) / TT(TR ou 
FTA-ABS):
● 1ª consulta de pré-natal 
● Início do 3º trimestre 
● Admissão p/ parto ou aborto
RECOMENDA-SE INICIAR A 
TRIAGEM PRÉ-NATAL COM O TESTE 
TREPONÊMICO.
TT/VDRL NÃO REAGENTE
● Se sintomas ou relação sexual 
nos últimos 3 meses c/ 
parceria c/ sífilis ñ tratada > 
TTO p/ sífilis recente.
● Do contrário: teste negativo. 
TT/VDRL REAGENTE
● Iniciar TTO se ausência de 
TTO prévio DOCUMENTADO + 
teste confirmatório de 
categoria diferente.
Penicilina G (benzilpenicilina)
● Infecção recente (até 1 ano): 
2.400.000 UI IM, dose única - 
1.200.000 em cada glúteo
● Infecção tardia/duração 
ignorada: 7.200.00 UI IM - 
divididas em 3 aplicações 
semanais de 2.400.00 - 1.200.000 
em cada glúteo.
Convocar, avaliar e tratar parcerias.
Realizar monitoramento mensal até o 
parto + trimestral até um ano após o 
tratamento (VDRL):
● Espera-se queda da titulação em 
2 diluições após 3 meses.
Retratar se:
● Não redução da titulação em 2 
diluições após 6 meses
● Aumento da titulação em 2 
diluições
● Recorrência de sintomas
BRASIL, 2022
Toxoplasmose - Toxoplasma gondii
CLÍNICA EXAMES + TRATAMENTO
Na gestante: 
● Infec. aguda assintomática 
em 80% dos casos.
● Linfadenopatia, febre, 
mialgia.
No feto/criança
● Disseminação placentária
● ↓ IG ↓ chance do feto adquirir 
↑ gravidade 
● ↑ IG ↑ chance do feto adquirir 
↓ gravidade
● Lesões oculares: coriorretinite
● Alterações neurológicas 
graves: hidrocefalia, 
calcificações intracranianas
● Alterações sistêmicas.
Rastreio para todas as gestantes com IgG e IgM (método ELISA) na primeira consulta
● IgG (-) e IgM (-): suscetível
○ Repetir a cada 2 meses
● IgG (+) e IgM (-): imune - infecção pregressa há pelo menos 6 meses.
○ Sem necessidade de repetir sorologias
● IgG (-) e IgM (+): Infecção aguda
○ Iniciar Espiramicina 500 mg - 2 cp de 8/8 horas
○ Repetir sorologia em 2 a 3 sem.
■ Se IgG (-) após 3 sem. > IgM falso-positivo: Suspender TTO + 
conduzir como suscetível.
■ Se IgG (+) após 3 sem. 
● IG ≥ 16 sem.: trocar para esquema tríplice: Pirimetamina 
3g/dia + Sulfadiazina 50 mg/dia + Ácido folínico 10-20 mg - 
3x por sem E encaminhar para PNAR -PCR de LA e US
● IG < 16 sem.: manter espiramicina E encaminhar p/ PNAR. 
No PNAR: PCR de LA + US e escalonamento para TTO 
tríplice.
● IgG (+) e IgM(+): Infecção aguda ou infecção recente 
○ ≤ 16 sem.: iniciar espiramicina + solicitar teste de avidez
■ ALTA AVIDEZ: Suspende-se a espiramicina >> Manter em PNRH.
■ BAIXA AVIDEZ: Infecção aguda >> Encaminha-se gestante para 
PNAR No PNAR: PCR de LA + US e escalonamento para TTO tríplice. 
○ >16 sem.: Trata-se como infecção aguda >> Inicia-se esquema tríplice E 
encaminha-se para PNAR.
BRASIL, 2022
Rubéola - Rubivírus (família Togaviridae)
CLÍNICA EXAMES TRATAMENTO
Na gestante (25 a 50% dos casos 
são assintomáticos). É autolimitada
● Pródromo (5 dias): febre, 
conjuntivite, tosse, coriza
● 5º dia: Erupções 
maculopapulares 
eritematosas + linfadenopatia
● Sequelas reumatológicas
● Transmissível apenas na 
infecção aguda.
○ Alto risco de 
transmissão p/ feto no 
início da gestação
No feto
● Abortamentos espontâneos, 
óbito do concepto 
● Síndrome da rubéola 
congênita: surdez, catarata, 
cardiopatias
Após a eliminação da Rubéola e da 
Síndrome da Rubéola Congênita no 
Brasil, o rastreio não é mais 
indicado para as gestantes.
O diagnóstico é dado por:
● Aumento do título de IgG em 
4 vezes entre amostra aguda 
e convalescente
● Presença de IgM
● Isolamento do vírus em 
amostras de sangue, urina, 
LCR
A detecção da infecção por rubéola 
no feto se dá por PCR em amostras 
de vilosidades coriônicas entre 10 e 
12 semanas e sangue fetal entre 18 
e 20 semanas.
USG morfológico: hidrocefalia, 
microcrania, anomalia cardíaca, 
hepatoesplenomegalia e hidropisia.
PREVENÇÃO: A vacinação (dupla ou 
tríplice) antes da gestação previne a 
infecção por rubéola, mas é 
contraindicada no período 
gestacional.
Não há tratamento intrauterino 
comprovadamente benéfico para o 
feto.
O prognóstico materno é excelente 
e o tratamento materno pode ser 
feito com sintomáticos.
BRASIL, 2022
Citomegalovírus - herpes vírus tipo 5 (família Herpesviridae)
CLÍNICA EXAMES TRATAMENTO
Na gestante
● Síndrome mono-like: Febre, 
calafrios, sudorese exantema, 
dor articular, linfoadenopatia, 
anorexia, cansaço, mal-estar, 
leucocitose e presença de 
linfócitos atípicos no 
hemograma.
● Contato com crianças 
pequenas é fator de risco.
● Transmissão ocorre por 
infecção aguda ou reativação
No feto:
● Calcificações 
periventriculares
● Ventriculomegalia
● Microcefalia
● Criança PIG
● Mais grave se ocorrer no 1º 
trimestre
A sorologia para CMV não é 
adotada de rotina para gestantes.
Solicita-se IgG e IgM diante da 
suspeita clínica.
IgM (+) e IgG (-): repetir 7-10 dias
● IgG (-): teste inicial falso +
● IgG (+): Infecção aguda
IgM (+) e IgG (+): pedir avidez IgG
● Baixa: Infecção aguda
● Alta: Infecção há >12 semanas
IgM (-) e IgG(+): Infecção passada
IgM (-) e IgG(-): Susceptível
● Indicar medidas de higiene e 
repetir teste de 4/4 semanas 
até 20ª semana
Gestantes suscetíveis
● medidas profiláticas: evitar 
contato com fluidos de 
crianças < 6 anos.
Soroconversão até 20 semanas de 
gestação
● Valaciclovir 2g, via oral, de 
6/6 horas até a 21ª semana de 
gestação (ñ disponível no 
SUS)
● PCR de LA 7 semanas após e 
após 21ª semana + USG + ECO 
fetal
Soroconversão após 20ª semana
● O tratamento não é 
recomendado
BRASIL, 2022
Herpes simplex vírus tipo 1 e 2 - (família Herpesviridae)
CLÍNICA EXAMES TRATAMENTO
Na gestante (30% é sintomática)
● Lesões vesiculares ou 
ulceradas, prurido, disúria, 
febre, linfadenopatia não 
supurativa.
Infecção herpética neonatal
● Doença ocular 
cutâneo-mucosa
○ Vesículas coalescentes
○ Eritema conjuntival
● Doença do SNC
○ Sintomas neurológicos, 
como convulsões
● Doença disseminada
○ Comprometimento de 
vários órgãos
O rastreamento sorológico na 
gestação não é recomendado de 
rotina. O diagnóstico é 
eminentemente clínico.
Pode-se lançar mão de exames 
como pesquisa do vírus na lesão por 
PCR ou cultura de fluido das lesões, 
porém são exames de alto custo.
Episódio primário
● Aciclovir - 400 mg - 1 cp de 
8/8h por 5 a 7 dias + esquema 
de supressão a partir da 36ª 
semana até o parto (aciclovir 
400 mg de 8/8h)
● Se ocorrer no 3º trimestre, 
manter aciclovir até o parto
Episódios recorrentes
● Se quadro autolimitado e 
durar até 7 dias: sintomáticos 
e higiene adequada
● Se sintomas graves: aciclovir 
400 mg - 1 cp de 8/8h por 5 
dias + esquema de supressão 
a partir da 36ª semana 
Se lesões ativas ou infecção no 3º 
trimestre ou lesões ativas 6 semanas 
antes do parto >> cesariana, 
mesmo se bolsa rompida
BRASIL, 2022
HIV (família Retroviridae)
MANEJO
● Recomenda-se que todas as gestantes realizem testagem para HIV (teste rápido) no 1º trimestre da 
gestação, no início do 3º trimestre, no momento do parto e em caso de exposição de risco/violência 
sexual. Também oferecer testagem às parcerias sexuais da gestante;
● Gestantes diagnosticadas com HIV: manejo compartilhado com PNAR e infectologia
○ Implementação da TARV imediatamente- principal intervenção de prevenção à transmissão vertical
■ Esquema preferencial: Tenofovir 300 mg + lamivudina 300 mg - 1 cp/dia E dolutegravir 1 cp/dia 
(após 12 semanas). O uso adequado diminui a TV de 20 a 30% para < 1%.
■ Evitar trocas de esquema da TARV durante a gestação
○ Abordar a importância de investigação do HIV nas parcerias e nos filhos anteriores
○ Investigar infecções oportunistas, avaliar condição geral de saúde (vários exames) e fazer 
genotipagem, dosar carga viral e CD4. 
● Gestantes diagnosticadas antes da gestação
○ Pacientes estáveis, com bom controle, devem manter o esquema já iniciado.
● No parto, para evitar a transmissão vertical intraparto:
○ Gestante com CV desconhecida ou detectável na 34ª semana >> Parto cesáreo, eletivo, empelicado, a 
partir da 38ª semana + AZT injetável EV no parto
○ Gestante com CV detectável, porém menor que 1.000 cópias/ mL na 34ª semana >> Parto segundo 
indicação obstétrica; pode ser vaginal + AZT injetável EV no parto
○ Gestante com CV indetectável na 34ª semana >> Parto segundo indicação obstétrica, 
preferencialmente vaginal + Manter TARV habitual via oral
BRASIL, 2022
Hepatite B (Hepadnaviridae)
CLÍNICA EXAMES + TRATAMENTO
Todas as gestantes devem ser rastreadas para Hepatite B com pesquisa de HBsAg na 1ª consulta e no 3º trimestre:Gestante: 70% oligo/assintomáticas
● Doença aguda: mal-estar, dores 
no corpo, falta de apetite e febre 
(HBs-Ag +)
● Persistência de TGP elevada por 
mais de 6 meses indica 
progressão para doença crônica 
>> (HBs-Ag e HBeAg +) HBeAg 
indica replicação viral e alta 
infecciosidade.
● Na doença aguda, o risco de 
infecção fetal é de 10% no início 
da gravidez, e aumenta com o 
aumento da IG.
Para o feto
● A infecção ocorre pela ingestão 
de material infectado durante o 
parto.
● Os RN podem ser assintomáticos, 
mas mas a maioria torna-se 
doente crônico, com risco elevado 
de desenvolver carcinoma 
hepatocelular e/ou cirrose.
Infec. aguda: suporte.
Infec. crônica: TDF (Grau1B de evidência)
Profilaxia: 
● Tenofovir 300 mg/dia a partir de 28 semanas e após o parto.
Imunoglobulina humana anti-hepatite B + esquema vacinal de Hepatite B em até 12h pós-parto no RN
● Aplicar ambos no vasto lateral das coxas.
Não há contraindicação da via de parto ou ao aleitamento.