Pediatria completo

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PEDIATRIA
Neonatologia 
Aspectos gerais 
· Classificação do RN 
· Peso
· Baixo peso: < 2500g 
· Muito baixo peso: < 1500g 
· Extremo baixo peso: < 1000g 
· IG
· Pré termo
· Tardio: 34 a 36 semanas e 6 dias 
· Extremo: < 28 semanas
· A termo: 37 - 41 semanas e 6 dias 
· Pós termo: > 42 semanas 
· Peso x IG
· PIG < P10
· AIG P10 a P 90 
· GIG > P90
Reanimação neonatal 
· Temperatura da sala de parto: 23 a 35 °C
· Normotermia RN: 36,5 -37,5 °C
Avaliação inicial 
· Perguntas iniciais⚠:
· Gestação a termo/ RN ≥ 34 semanas??
· Respiração ou choro presente?
· Tônus muscular em flexão?
· Sim Para todos ->. colo materno
· Qualquer não -> mesa de reanimação
· Clampeamento tardio⚠:
· Importância: melhora dos índices hematimétricos aos 6 meses
· Boa vitalidade: 
· ≥ 34 semanas: 1-3 min
· < 34 semanas: mais de 30s
· Colocar o bebe em pele a pele e prover alimentação na primeira hora de vida 
· Imediato: 
· Má vitalidade
Icterícia neonatal
· Metabolismo da bilirrubina
· Degradação do grupo heme → biliverdina → bilirrubina indireta (potencialmente nefrotóxica) + albumina → conjugação hepática (glicuroniltransferase) → bilirrubina direta → eliminação ou reabsorção hepática (glicuronidase)
· Durante a vida fetal
· BI é eliminada pela placenta - não irá precisar de uma captação e conjugação acentuada 
· Após o nascimento, nos primeiros dias de vida, os níveis serão maiores do que os encontrados na vida adulta. Não são todos os bebês que ficarão ictéricos, mas no final da segunda semana de vida.
· Nos primeiros dias de vida
· Sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito 
· A produção aumentada de BI- a BI é um produto da degradação do heme. A degradação e a formação de hemácias é grande.
· Circulação entero hepática aumentada - o intestino do feto não está colonizado por bactérias. A BI não é transformada em estercobilina.Além disso, há uma lentificação do transito intestinal. Dessa forma, há uma maior quantidade de bilirrubina chegando nos hepatócitos. 
· Imaturidade hepática -> sendo submetido a uma carga alta de metabólitos da degradação da hemoglobina 
· Icterícia fisiológica ⚠
· Características: 
· Apenas por bilirrubina indireta 
· Surge entre 2- 3 dia de vida. 
· Níveis de bilirrubinas indireta até 12 mg/dl - 13 mg/dl.
· A criança está bem, com ganho de peso satisfatório.
· Não requer intervenção.
· Zonas de Kramer
· Se chegou na zona 3 -> esperamos que os níveis já sejam maiores que 12 
· Hiperbilirrubinemia significante 
· Fatores de risco: 
· BT na zona de alto risco antes da alta 
· Icterícia nas primeiras 24 horas de vida 
· Incompatibilidade sanguínea ou outras doenças hemolíticas 
· IG entre 35 e 36 semanas 
· Irmão com icterícia neonatal tratado com fototerapia 
· Cefalo hematoma ou equimoses -> tocotraumatismos 
· AME, especialmente se há dificuldades e perda ponderal 
· Obs: Há questões que abordam esses FR, um fator de risco que não é para BI é o leite artificial. 
· Etnia asiática
· Filho de mãe diabética
 
· Doenças hemolíticas -> Icterícia nas primeiras 24H
· Incompatibilidade materno fetal: 
· Incompatibilidade ABO
· Mãe O (produz anticorpos anti A e anti B)
· RN A ou B 
· Não depende de sensibilização prévia 
· Coombs direto (feito no sangue do bebe) positivo ou negativo, podendo diminuir o tamanho das células resultando em esferócitos (esferocitose).
· Coombs direto -> permite identificar anticorpos ligados na hemácia 
· Eluato positivo
	O anticorpo é o IgG - único capaz de atravessar a barreira placentária.
 
· Incompatibilidade RH
· Muito mais grave, o bebe pode ter hidropsia fetal. 
· A mãe RH - precisa ter entrado em contato com com o RH + (ou seja, foi sensibilizada). -> ocorre nas multíparas, gestações por molas hidatiformes e nas mulheres que receberam hemotransfusão.
· Faço teste de coombs indireto na mãe -> permite identificar que no plasma da gestante tem anticorpos anti RH) 
· O coombs direto do RN é sempre positivo
· O feto é Rh +
· Prevenção com imunoglobulina anti -D
· Antígenos irregulares 
· Mãe e bebe do mesmo grupo e com o mesmo Rh 
· Condição rara 
· Quadros não imunomediados:
· CD negativo: 
· Esferocitose hereditária
· Deficiência na membrana das hemácias 
· Presença de esferócitos no sangue periférico com prova de fragilidade osmótica alterada. 
· Deficiência de G6PD
· Prevalente nos meninos
· Diagnóstico: dosagem da G6PD no sangue periférico 
· Pode ser fator desencadeante de hemólise: Medicamentos, infecções, corantes e alimentos. Atentar-se para medicamentos que podem passar pelo leite materno
· Icterícia associada com a amamentação 
· Icterícia do aleitamento materno
· Início após 24 horas de vida
· Ocorre devido a dificuldade no aleitamento (fissuras ou técnica inadequada)
· AME com perda ponderal excessiva -> baixo aporte calórico 
· Aumento da circulação entero - hepática
· Aumento de BI
· Tratamento: AME
· Icterícia do leite materno
· Início entre o 3° e o 5° dia de vida. 
· Etiologia não muito bem esclarecida 
· Icterícia persistente (diferente da icterícia fisiológica não é um quadro autolimitado)
· Mecanismos desconhecidos 
· Aumento de BI
· Tratamento: AME (não orientamos suspender a amamentação)
OBS: Sempre que há uma icterícia persistente (ultrapassa 2 semanas de vida) avaliar níveis séricos dessa criança e definir se há um aumento da BD.
· Investigação: hemograma, reticulócito, bilirrubina total e frações 
· Tratamento: 
· Fototerapia 
· Objetivo: excretar bilirrubina de forma mais fácil
· Icterícia nas primeiras 24 horas de vida = fototerapia 
· Acima de 17 = fototerapia 
· Avaliamos a bilirrubina total 
· Exsanguineotransfusão 
· O RN é ictérico desde o nascimento -> há uma elevação da BT> 0,5 a 1 nas primeiras 36 horas de vida 
· Vários riscos metabólicos, térmicos 
· Feitos em últimos casos.
· Indicada na incompatibilidade Rh
· Complicações da hiperbilirrubinemia indireta
· Kernicterus 
· Quadro clínico
· Hipotonia muscular, letargia e fraqueza no reflexo da sucçaõ
· Espasticidade muscular com ocorrência de opistótono e febre 
· Sequelas: 
· Paralisia cerebral 
· Perda de audição 
· Paralisia do olhar 
· Deficiência no aprendizado, memória e comportamento
· Acúmulo de bilirrubinas indireta nos neurônios 
· ⚠ Icterícia associada com o aumento da BD > > 1 mg/dl
· Emergência 
· Clínica: colúria, acolia fecal, hepatomegalia, colestase. 
· Esquecer BI 
· Atresia de vias biliares 
· Icterícia persistente ou tardia -> a obliteração das vias biliares é progressiva.
· Apenas icterícia ou sinais de colestase 
· Avaliação: USG/ Biópsia/ Colangiografia transoperatória (padrão ouro)
· Tratamento: cirurgia de KASAI -> feita em até 6 - 8 semanas de vida. 
· Hepatite neonatal
Triagem neonatal
Triagem metabólica ⚠
· Iniciado em 1992
· Coletado entre o 3° e 5° dia de vida (coleta precoce aumenta falso negativo para fenilcetonúria) 
· Avaliação: 
· Hipotireoidismo congênito
· Dosagem do TSH > 20 -> dosagem do TSH e T4 livre 
· Quadro clínico: deficiência intelectual prevenível
· Fenilcetonúria 
· Dosagem de fenilalanina (aumentada) → Devido à disfunção da enzima fenilalanina hidroxilase
· Quadro clínico: 
· Acometimento neurológico 
· Atraso global do desenvolvimento neuropsicomotor 
· Deficiência intelectual 
· Comportamento agitado 
· Convulsões
· Tratamento: Dieta com baixo teor de fenilalanina
· Hemoglobinopatias:
· FS - anemia falciforme + anemia hemolítica = acompanhamento pelo hematologista 
 
· Fibrose cística
· O paciente faz um íleo meconial 
· Dosagem de tripsinogênio imunorreativo (IRT) → Positivo > 70 ng/ml → Repetir em até 30 dias → Se positivo → Teste do suor → Confirma o diagnóstico
· Hiperplasia adrenal congênita 
· Aumento da 17-OH-progesterona → Na maioria dos casos, por deficiência da 21-hidroxilase
· Quadro clínico: 
· Forma perdedora de sal (A partir de 2 semanas de vida):
· Virilização
· Hipercalemia 
· Hiponatremia
· Acidose 
· Vômitos e desidratação
· Deficiência de biotinidase 
· Clínica: Sintomas neurológicos e cutâneos
· Tratamento: Administração de biotina
· Toxoplasmose congênita· Dosagem de IgM 
Teste da oximetria
· Avalia cardiopatias críticas (que se não forem diagnosticadas precocemente podem levar o bebe ao óbito em poucos dias)
· São cardiopatias canal dependentes 
· > 34 semanas com 24- 48 horas de vida
· SpO2 no MSD e MI
· Normal ≥ 95% e diferença entre as medidas ≤ 3%
· Alterado = repetir em 1 hora 
· Mantém alteração: ECO em até 24 horas
· Obs: Se SpO₂ ≤ 89% no MSD ou no MI = Realizar ecocardiograma
Reflexo vermelho
· Bilateral e simétrico 
· Exame neonatal e 3x ao ano nos 3 primeiros anos de vida 
· Feito para o diagnóstico precoce de retinoblastoma e catarata congênita
 
 
Triagem auditiva 
· Emissão otoacústica (pré neural) 
· Identificação de surdez pré neural
· Resultado alterado = Repetir EOA ou Ou solicitar o potencial evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE) ou BERA
Triagem do frênulo lingual
· Avalia anquiloglossia - Diagnóstica e indica o tratamento precoce das limitações dos movimentos da língua
Exame físico neonatal 
Idade gestacional - métodos
· Capurro 
· Tipos: Somático e somático - neurológico (avalia características morfológicas + dados do exame neurológico)
· Feito só para rns a partir de 29 semanas 
· Limitação: não avalia Rns prematuros 
· New balland 
· A partir de 20 semanas 
· Feito até 96 horas de vida
· Exame de pele e dermatoses 
· Eritema tóxico: 
· Condição benigna 
· Pápulas ou vesículas com halo de hiperemia 
· Rica em eosinófilos
· Parecem picadas de insetos
· Presentes na face e no tronco 
· Melanose pustular
· Lesões desde o nascimento
· Pústulas + descamação + hiperpigmentação 
· Miliária
· Obstrução nos ductos de suor 
· Ocorre em crianças que moram em cidades quentes 
· Pode ser rubra (mais profunda)- aparece em áreas de dobra, cristalina (mais superficial)
· Tratamento: não manter a criança hiper agasalhada 
· Mancha mongólica 
· Pigmentação cinza, azulada no dorso e nas nádegas 
· Manchas salmão 
· Manchas róseas, pioram com choro
· Não respeita a linha media . 
· Presente na glabela, pálpebras, nuca.
· Crânio 
· Causas de abaulamento craniano 
· bossa serossanguínea 
· edema mole equimótico 
· não respeita linhas de sutura
· cefalo hematoma
· hemorragia subperióstica 
· respeita linhas de sutura
· é FR para icterícia
· Craniossinostose 
· Fechamento precoce de uma ou mais suturas cranianas 
· Perde a capacidade de crescimento no sentido transversal
· Mais comum: dolico/ escafocefalia (sutura sagital)
· Conjuntivite
· Oftalmia neonatorum
· Conjuntivite química: aplicação de colírio de nitrato de prata nas primeiras 12 horas para a prevenção de conjuntivite gonocócica
· Conjuntivite infecciosa - mais comuns 
· Gonocócica - incubação 2-5 dias 
· Clamídia: incubação 5-14 dias, pseudomembranas 
· Comum a formação de pseudomembranas na conjuntiva tarsal 
· Articular 
· Quadril
· Avaliação da displasia do desenvolvimento do quadril
· Manobra de barlow -> provocativa, avalia a instabilidade articular -> identifico quadril luxável 
· Manobra de ortolani -> identifica articulação luxada 
Doenças do trato gastrointestinal 
· Enterocolite necrosante 
· Definição: necrose da mucosa intestinal e/ou parede intestinal 
· Fatores de risco: 
· Prematuridade 
· Asfixia 
· Clínica: 
· Distensão abdominal 
· Vômitos biliosos 
· Sangramento retal
· Diagnóstico:
· Radiografia: pneumatose intestinal 
· Pneumoperitônio: indica perfuração
· Tratamento
· Dieta zero
· Antibioticoterapia 
· Perfuração: abordagem cirúrgica
· Defeitos congênitos:
· Atresia de esôfago - alteração isolada ou associada com FTE (mais comum)
· O paciente tem polidramnia - associado com obstrução do trato gastrointestinal
· Manifestações: tosse, engasgo, dificuldades respiratórias
· Incapacidade na progressão de sonda
· Radiografia: gás no estômago indica FTE
· Atresia duodenal 
· Associação com síndrome (S. de down)
· Vômitos biliosos 
· Radiografia: sinal da dupla bolha 
APGAR⚠ 
APGAR⚠
· Calculado ao final do primeiro minuto e no final do quinto minuto 
· Caso uma criança tenha uma pontuação menor que 7 no final de 1 minuto, realizo a pontuação no 10º, 15º e 20º minuto
· Não é utilizado para definir o início das manobras de reanimação
 
Disturbios metábolicos 
· Hipoglicemia⚠
· Definição: primeiras 48h < 50 
· Mecanismos: 
· aumento na utilização de glicose - hiperinsulinismo (filho de mães DM) -> são bebês GIG 
· Diminuição nas reservas: PT, PIG 
· Clínica: assintomática 
· Inespecífica 
· Tremores e convulsões e choro agudo, hipotermia, letargia
· Tratamento: 
Doenças neurológicas 
· Encefalopatia hipóxico isquêmica 
· Ocorrência de crises convulsivas no período neonatal
· Tratamento: 
· Crise: fenobarbital
· Hipotermia terapêutica
· IG ≥ 35 sem 
· Asfixia 
· Encefalopatia moderada - grave nas primeiras 6 horas 
· Temperatura alvo 33,5°C 
· Retinopatia da prematuridade 
· Avaliação 
· < 32 semanas e/ ou peso < 1500g 
· Sindrome do desconforto respiratório, sepse, transfusão, gestação múltipla, presença de hemorragia intraventricular
Doenças respiratórias neonatais 
Introdução 
· Manifestações respiratórias
· Causas pulmonares 
· Causas cardíacas 
· Causas metabólicas 
· Causas hematológicas 
· Outras 
· Exame clínico:
· Taquipneia (> 60)
· Batimentos de asas nasais 
· Gemido 
· Retrações
· Apneia e cianose 
· Obs: o boletim de silverman anderson ajuda a classificar 
Síndrome do desconforto respiratório 
1) Aspectos gerais e fisiopatologia 
· Deficiência de surfactante que diminui a tensão superficial, impedindo que o alvéolo colabore ao final da expiração.
· Começa a ser produzido na 24 e tem concentrações boas na 34 semana.
· Fatores de risco: 
· Prematuridade 
· Asfixia - a segunda criança gemelar que nasce tem um maior risco.
· Mãe diabética - o bebe produz muita insulina e o alvéolo não rpoduz surfactante necessário
2) Clínica 
· Taquipneia e sinais de desconforto
· Surgem após o nascimento
3) Imagem
· Infiltrado reticulogranular (vidro moído)
· Hipotransparência difusa e aerobroncograma 
4) Exames laboratoriais 
a) Hipoxemia 
b) Aumento de PCO3 
5) Tratamento
· CPAP Nasal 
· Ventilação mecânica 
· Surfactante -> na ventilação tem que fazer ele!!!!
 
6) Prevenção
· Prevenção da prematuridade 
· Corticoide antenatal -> favorece a maturação do pulmão fetal
Pneumonia/ Sepse neonatal 
· Sepse precoce - nas primeiras 48 horas de vida 
· O RN se infecta antes ou durante o nascimento com bactérias do trato genital feminino.
· Estreptococo do grupo B 
· Gram negativos entéricos (E coli) - GBS
· Corioamnionite 
· Ruptura de membranas > 18 horas 
· Colonização materna GBS
· Parto prematuro sem uma causa evidente - marcador de infecção 
· Sepse tardia 
· A criança pode ser contaminada por uma transmissão horizontal, nosocomial, comunitária 
· Nosocomial - infecção staphylococcus aureus e coagulase negativo// gram negativos (klebsiella) // Infecção fúngica (< 1000g uso de NPT)
· Quadro clínico
· Instabilidade térmica -> pode gerar hipotermia 
· Dificuldade respiratória 
· Manifestações gastrointestinais -> são geralmente inespecíficas 
· Avaliação complementar -> nos direciona mais 
· Leucocitose ou neutropenia -> marcador de infecção bacteriana (mas não é exclusivo dela // É normal que nas primeiras horas de vida a criança tenha um aumento das contagens leucocitárias, mas a neutropenia 
· Relação I/T > 0,2 -> Relação entre neutrófilos imaturos (bastão + meta + mielo) dividido pelos neutrófilos totais. Sempre que aumenta, há um aumento dos neutrófilos imaturos = desvio para a esquerda
· Plaquetopenia 
· Radiografia -> não auxilia muito. 
· Outros testes -> são usadas no acompanhamento da criança para verificar a melhora clínica 
· PCR 
· Procalcitonina 
· Culturas
· Hemocultura 
· Cultura do liquor -> a criança que tem sepse tardia sempre vou fazer
· Urocultura (infecção tardia, na precoce se houver malformação 
· Tratamento
· Ampicilina e gentamicina -> iniciar o quanto antes 
Taquipneia transitória do RN
· Aspectos gerais -> dificuldade de reabsorção do líquido pulmonar 
· Fatores de risco: 
· cesarianaeletiva sem trabalho de parto
· DM materno e asma materna 
· Quadro clínico
· Desconforto respiratório em RN a termo ou pré termo tardio, autolimitado (com duração de 3 dias)
· Imagem -> 
· Estrias radiopacas no hilo 
· Cissuras espessadas - cisurite 
· Hiperaeração
 
· Tratamento
· Suporte geral 
· Suporte respiratório FiO2 < 40%
· Não se faz diurético para essa criança 
Síndrome de aspiração meconial 
· Aspiração de líquido amniótico meconial que leva aum inflamação e obstrução da árvore inflamatória 
· Fatores de risco
· A asfixia fetal ocorre um relaxamanto do esfincter anal do feto e uma eliminação de meconio. Além disso há aumento dos movimentos respiratórios, resultando em mecônio na traquéia ao nascimento e aspiração para as vias aéreas inferiores 
· Há um bloqueio mecânico expiratório -> o ar fica aprisionado nos pulmões resultando em hiperinsuflação 
· O mecônio gera uma pneumonite química
· Predispõe a infecção bacteriana secundária 
· Clínica
· Impregnação meconial 
· termos ou pós termo
· sinais de desconforto respiratório
· Imagem
· Hiperinsuflação 
· Infiltrado grosseiro 
· Tratamento
· Suporte geral 
· Suporte respiratório - VMI
· Antibioticoterapia - é para cobrir infecção bacteriana secundária 
· Surfactante - o mecônio inativa o surfactante 
Sífilis congênita
Infecções congênitas 
· Introdução 
· Transmissão durante a vida intrauterina 
· Hematogênica transplacentária 
· Clínica
· Abortamento/ malformações congênitas 
· Assintomáticas ao nascimento 
· Obs: o risco de transmissão é maior no terceiro trimestre, mas gera poucas alterações 
Sífilis congênita 
· Aspectos gerais 
· Resultado da transmissão placentária do treponema pallidum
· Risco é maior na fase primária e secundária 
· Quadro clínico
· Sífilis congênita precoce
· Manifestações nos primeiros dois anos de vida 
· É consequência da ação do treponema nos tecidos 
· Lesões cutâneas
· Exantema maculopapular - Usar precaução de contato
· Maculopapulares 
· Pênfigo sifilítico (são lesões infecciosas) 
· Placas mucosas e condiloma plano
· Rinite (pode ser sanguinolenta)
· Lesões ósseas -> lesões dolorosas 
· periostite 
· osteocondrite 
· sinal de wimberger 
· Pseudoparalisia de Parrot: Ausência de movimentação de um membro causada por dor associada à lesão óssea
 
· Outras 
· Alterações hematológicas 
· Neurossífilis 
· Coriorretinite 
· Hepatoesplenomegalia
· Febre
· Sífilis congênita tardia
· É consequência da cicatriz
 
· Avaliação complementar 
· Quando a criança tem um clínica ou a mãe recebeu o diagnóstico de sífilis 
· Teste treponêmicos
· Verificam a presença de anticorpo da sífilis 
· Não são usados na avaliação do RN, pois o IgG passa na placenta não dando informações sobre a atividade da doença.
· Testes não treponêmicos
· VDRL 
· Permite o diagnóstico e seguimento
· Usado na avaliação do Rn (sangue periférico -> não coletar sangue de cordão)
· Radiografia de ossos longos 
· Avaliação do líquor -> VDRL + com contagem de células > 25 e ptn > 150
· Hemograma, perfil hepático e eletrólitos 
· Avaliação audiológica e oftalmológica 
· Avaliar tratamento materno 
· Tratamento materno adequado: 
Tratamento completo para estágio clínico de sífilis com benzilpenicilina benzatina, iniciado até 30 dias antes do parto. -> 3 doses em semanas subsequentes, 1.200.000 em cada glúteo
Obs: Avaliar quanto ao risco de reinfecção 
Resposta imunológica adequada
· Queda de título do teste não treponêmico: pelo menos 2 diluições em até 3 meses ou 4 diluições até 6 meses após a conclusão do tratamento
· Queda de título: pelo menos 2 diluições em até 6 meses para sífilis recente ou até 12 meses para sífilis tardia
· Mãe não tratada de forma adequada 
· Notificar 
· Coleta de exame
· Líquor alterado: penicilina cristalina IV (10 dias)
· Liquor normal e outras alterações: penicilina cristalina IV ou penicilina procaína IM (10 dias).
· Assintomáticos e sem alterações nos exames: penicilina benzatina em dose única -> VDRL NÃO REAGENTE, NÃO PODE SER REAGENTE
· Mãe tratada de forma adequada
· Coletar VDRL do RN e materno 
· VDRL maior que materno em duas diluições 
· Notificar + coletar exames + tartar 10 dias 
· VDRL não é maior que materno em 2 diluições
· Exame físico normal: criança exposta - acompanhamento
· Exame físico alterado: avaliar STORCHS 
· VDRL reagente: notificar + exames + tratar
	Tratamento adequado
✔ Administração de p. benzatina;
✔ Início do tratamento < 30 dias antes do parto;
✔ Esquema terapêutico de acordo com o estágio clínico;
✔ Respeito ao intervalo recomendados de doses;
✔ Avaliação do risco de reinfecção;
✔ Documentação de queda do título não treponêmico em pelos
menos 2 diluições em 3 meses ou 4 diluições em 6 meses.
· Esquema para a condução de RN com sífilis congênita 
Rubéola congénita 
· Vírus da rubéola -> Transmissão na infecção materna aguda 
· Quadro clínico -> 
· RCIU 
· Deficiência auditiva 
· Mnemônico - SPC (Surdez neurossensorial/ Persistência do canal arterial/ Catarata bilateral)
· Malformações cardíacas
· PCA e estenose da art pulmonar 
· Malformações oculares 
· Coriorretinite 
· Catarata: reflexo do olho vermelho ausente (leucocoria)
· Alterações cutâneas 
· Diagnóstico: 
· Sorologia materna e no recém-nascido
· Isolamento viral
· PCR
· Tratamento: manejo das sequelas 
· Medidas de prevenção - Vacinação
· Tríplice viral (vírus vivo) 
· Gestantes não podem ser vacinadas, pois a vacina é de vírus vivo atenuado
Toxoplasmose congênita 
· Aspectos gerais: toxoplasma gondii - transmissão na infecção aguda durante a gestação ou reativação de uma infecção latente na imunodeprimida.
· Menor idade gestacional - infecção mais grave e menor taxa de transmissão
· Maior idade gestacional - infecção mais grave e maior taxa de transmissão
· Quadro clínico 
· Lesões no sistema nervoso central 
· Hidrocefalia/ convulsões 
· Calcificações intracranianas - com distribuição difusa
· Lesões oculares - coriorretinite → comprometimento mais comum na toxoplasmose 
· Deficiência intelectual 
· Diagnóstico
· Sorologia materna IgG e IgM
· Solicitadas na primeira consulta do pré-natal 
· IgM+ IgG - → Indicativo de infecção aguda ou falso-positivo
· IgM - IgG + → imune
· IgM - IgG - → suscetível
· IgM + e IgG+ → Realizar o teste de avidez
· Fase aguda - anticorpos IgG ligam-se fracamente ao antígeno
· Fase crônica (> 12-16 semanas) - tem-se elevada avidez 
· PCR de líquido amniótico por paracentese - pouco usado 
· Exames complementares no recém-nascido
· Hemograma
· Bioquímica → Elevação da bilirrubina
· Imagem do sistema nervoso central
· USG transfontanela (preferencial)
· TC de crânio
· Devido à elevada irradiação, avaliar riscos x benefícios
· Análise do LCR → Hiperproteinorraquia e pleocitose linfomonocitária
· Fundo de olho
· Tratamento
· Pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico por 1 ano.
· Corticoides - retinocoroidite em atividade 
· Proteinorraquia > 1g/dl
· Medidas de prevenção: 
· Higienizar corretamente as mãos antes das refeições
· Evitar manusear terra ou solo
· Higienizar frutas, legumes e verduras em água corrente antes do consumo
· Cuidado ao manipular fezes de gatos contaminados
Citomegalovirose congênita 
· Aspectos gerais 
· Citomegalovirus (família do herpesvírus - Tipo 5) - a pessoa não tem que ser imunodeprimida 
· Transmissão na infecção latente aguda → Transplacentária e intraparto 
· Quadro clínico: 
· petéquias, 
· icterícia colestática e hepatoesplenomegalia 
· Microcefalia 
· Surdez - mais frequente sequelas 
· Calcificações periventriculares
· Diagnóstico - Isolamento do vírus (PCR) na urina ou saliva nas primeiras 3 semanas de vida = infecção congênita
· Tratamento - ganciclovir e valganciclovir
Exposição perinatal ao HIV 
· Transmissão:
· Intrauterina
· Intraparto
· Amamentação
· Cuidados gerais 
· Clampeamento imediato 
· Banho precoce
· Criança não pode ser amamentada
· Fazer a arga viral do bebe ao nascimento com o sangue periférico 
· Rn de baixo risco 
· Uso de TARV na primeira metade da gestação e com carga viral do HIV indetectávela partir da 28 semana (3 trimestre) e sem falha na adesão à TARV
· Uso de AZT por 4 semanas e iniciado nas primeiras 4 horas 
· Rn de alto risco (situações que fogem do baixo risco)
· 37 ou mais semanas 
· RAL + 3TC (lamivudina) + AZT ( todos por 4 semanas)
· 34 a 37 semanas
· AZT + 3TC (ambos por 4 semanas) + NEV (por 2 semanas) 
· < 34 semanas 
· Apenas o AZT (4 semanas)
· Cuidados
· Profilaxia para Pneumocystis jirovecii com bactrim, do primeiro ao quarto mês de vida
· Coleta de exames 
Crescimento infantil
Fisiologia do crescimento
· Fatores que determinam se a criança irá crescer de forma harmoniosa:
· Fatores intrínsecos
· Gestação
· Potencial genético
· Anomalias congênitas 
· Neuroendócrinos (o eixo do GH, TSH tem que estar íntegro)
· Fatores extrínsecos 
· Nutricionais 
· Ambiente 
· Atividade física
Fases de crescimento
· Intrauterino
· Lactente: Nutrição, crescimento intenso e desacelerado 
· Infantil: Potencial genético, constante (pode ter uma desaceleração na curva de crescimento)
· Puberal: Esteróides sexuais que agem no eixo do GH e nas cartilagens ósseas, aceleração.
Tipos de crescimentos 
· Geral, Neural, Linfoide, Genital
Avaliação do crescimento
· Peso
· Primeira semana de vida: Perda de até 10% do peso
· Segunda semana de vida: Recupera o peso de nascimento
· Indicador sensível:
	Trimestre 
	Ganho
	1° 
	700 g/mês
	2°
	600 g/mês
	3°
	500 g/mês
	4°
	400 g/mês
· 
· Estatura 
· Até 2 anos: comprimento
· Após 2 anos: altura 
	IDADE
	GANHO
	Ao nascimento
	Em média 50 cm
	Primeiro ano
	Ganho total de 25 cm
· 15 cm no primeiro semestre
· 10 cm no segundo semestre
	1 a 2 anos
	12,5 cm por ano
	2 a 5 anos
	· 7 a 8 cm/ano
· Aos 4 anos: atinge 1 metro
	6 a 11 anos
	6 a 7 cm/ano
	Estirão (puberdade) 
	· Sexo feminino: 8 a 10 cm/ano
· Sexo masculino: 9 a 12 cm/ano
· Perímetro cefálico
· Crescimento cerebral 
· Ao nascimento: 35 cm 
	TEMPO
	AUMENTO
	1° trimestre 
	2 cm/mês
	2° trimestre 
	1 cm/ mês 
	2° semestre
	0,5 cm/ mês
Curvas da OMS, recomendadas também pela SBP e MS
Consideram o sexo biológico e a faixa etária
· Z-escore
· Distância de um valor observado em relação à mediana de uma população
· Z-escore igual a zero: Média da população para aquele mesmo sexo e idade
· Percentil
· Correlação z-escore e percentil:
· Exemplo:
· Escore-z +1 = P 85% 
· Escore-z 0 = P 50% 
· Escore-z -1 = P 15%
⚠ Baixa estatura
· Gráficos de crescimento (p < 3 ou z < -2): Se z-escore < -3 ou p < 0,1: muito baixa (estatura para a idade
· Avaliação da baixa estatura:
· Cálculo da estatura alvo
· Avaliação da idade óssea (IO)
· Velocidade de crescimento (VC)
· Proporções corporais 
· Classificação da baixa estatura
· Cálculo da estatura alvo
· Sexo feminino: [estatura materna (cm) + estatura paterna (cm) - 13] / 2
· Sexo masculino: [estatura materna (cm) + estatura paterna (cm) +13] / 2 
· O alvo calculado para ambos pode variar de 5 a 10 cm para mais ou para menos
· Avaliação da idade óssea (IO): 
· Variação da normalidade de 1 a 2 anos em relação à idade cronológica, a depender da faixa etária
· Radiografias: 
· Velocidade de crescimento (VC)
· VC pode ser estimado com duas aferições, com intervalo mínimo de 4 a 6 meses entre elas
· Mais cobrado: antes da puberdade (6 a 11 anos): Média de 5 a 7 cm/ano
· VC normal ⇨ Variante da normalidade
· Baixa estatura familiar
· Estatura final baixa ⇨ Conforme o alvo genético ⇨ Pais com baixa estatura
· Puberdade dos pais: tempo normal
· Crescimento dos 2 anos até a puberdade: normal
· Momento da puberdade da criança: normal
· IO compatível com a idade cronológica
· Atraso constitucional do crescimento e da puberdade (o crescimento é mais lento)
· Estatura final conforme alvo genético ⇨ Pais com estatura mediana
· Puberdade dos pais: atrasada
· Crescimento dos 2 anos até a puberdade: lento
· Momento da puberdade da criança: atrasado
· IO atrasada em relação à idade cronológica 
· VC baixa ⇨ investigar as causas patológicas
· Proporções corporais
· Segmento superior (SS) ⇨ Estatura sentada
· Segmento inferior (SI) ⇨ Encontrado subtraindo-se da estatura o valor do segmento superio
· SS/SI
· Normal ⇨ Doença do esqueleto possivelmente ausente
· Diminuída ⇨ Encurtamento de coluna
· Aumentada ⇨ Encurtamento de membros
· Classificação da baixa estatura
· Principais patologias associadas à baixa estatura
Aleitamento 
Recomendação: AM exclusivo até 6 meses e complementado até 2 anos. 
Definições: 
· Aleitamento materno exclusivo - somente leite materno ou humano, sem água. 
· Aleitamento predominante - leite materno (LM) + água, sucos ou fluidos
· AM misto ou parcial - leite materno + outro tipo de leite 
· AM complementado - LM + alimentos sólidos e/ou semissólidos 
Composição do leite materno x vaca 
	Materno
	Menos proteína: menor % caseína 
Alfa lactoalbumina 
Mais proteína: Beta lactoglobulina 
	Menos eletrólito (menor sobrecarga renal)
	Mais lactose 
	Mais gordura (colesterol/ ARA/ DHA)
	Ferro: quantidade semelhante: com maior biodisponibilidade (lactoferrina)
Benefícios:
· Maternos:
· Proteção de Ca de ovário e mama
· Bebe:
· Específicos: imunoglobulinas 
· Inespecifico: fator bifido (prebiotico)
· Lactoferrina reduz infecção por e. coli
Modificações do leite 
· Durante a lactação
· Colostro
· 3-5 dia 
· Mais proteína, eletrólitos e vitamina A 
· Amarelo
· Leite de transição 
· Leite maduro
· Mais gordura, mais lactose 
· Durante a lactação: 
· Importante esvaziar a mama antes de passar para a outra. 
· Leite anterior
· Solução 
· Proteína do soro e lactose 
· Leite posterior 
· Emulsão 
· Mais gordura 
Fisiologia da lactação 
· Prolactina - estimula a produção de leite no epitélio dos alvéolos 
· Ocitocina - estimula a ejeção de leite, pela contração das células mioepiteliais 
Fases da lactação: 
· Lactogênese Fase I
· Durante a gestação
· Desenvolvimento da mama (estrógeno e progesterona)
· Ação da prolactina inibida pelo lactogênio placentário 
· Lactogênese Fase II
· Após o nascimento
· Fim da inibição, independe de estímulo 
· Apojadura 
· Lactogênese Fase III
· Durante a lactação 
· Sucção e esvaziamento 
· Alteração nesses processos torna a mulher insensível a ação da prolactina. 
Frequência e duração
· Livre demanda 
· Não limitar duração da mamada
Armazenamento do leite 
· Armazenamento
· Geladeira: 12 horas 
· Congelador/ freezer: 15 dias
· Ordenha
· Caderneta tem o guia completo
· Oferta no copinho
· Mamadeira confunde o bico e isso influencia a parada de mamar 
· Técnica de amamentação
· Posicionamento: 
· Criança bem apoiada 
· Cabeça e tronco no mesmo eixo
· Corpo próximo ao da mãe 
· Rosto de frente para a amama
· Pega (abocanhar a mama)
· Boca bem aberta 
· Lábio inferior evertido
· Mais aréola acima da boca
· Queixo toca a mama 
Problema relacionados com a amamentação
· Dor e trauma mamilar 
· Tratamento:
· Orientar a técnica 
· Começar pela mama menos afetada, ordenha antes da mamada 
· Orientar posições diferentes 
· Não aplicar pomadas 
· Manter o aleitamento materno
· Ingurgitamento
· Causa: acúmulo de leite + congestão + obstrução linfática
· Tratamento: 
· Manter AM livre demanda 
· Orientar a técnica 
· Ordenhar antes da mamada (facilita a técnica ao reduzir o tamanho da mama) 
· Compressas frias depois da mamada
· Mastite 
· Causas: processo inflamatório (com ou sem infecção)
· Tratamento: 
· Manter AM 
· Avaliar antibioticoterapia (S. aureus)
· Pouco leite 
· Avaliar técnica e regime alimentar 
· Manter AME
· Avaliação objetiva: ganho ponderal
Contraindicações à amamentação
· Absolutas 
· HIV (Brasil) 
· HTLV
· Uso de drogas crônicos
· Lactente com galactosemia (Erro inato do metabolismo da galactose devido deficiência de GALT)
· Resulta em icterícia, catarata, sepse por e coli
· Dou fórmula sem lactose, dou a base soja 
· Situações especiais 
· Herpes simples: não pode haver contato com lesão 
· CMV: contraindicação se RN < 30 semanas (o leite deverá ser pasteurizado)
· Doença de chagas: cuidado se lesão sangrante/ fase aguda. 
· Tuberculoseabacilífera: não contraindica 
· O bacilo não é eliminado pelo leite materno
· Se a mãe estiver abacilífera ou em tratamento há mais de 2 semanas: amamentação sem restrição
· Se houver doença ativa em investigação: afastar recém-nascido e dar leite ordenhado
· Se o tratamento foi iniciado há menos de 2 semanas: amamentação com máscara
· Mastite/abscesso mamário tuberculoso e/ou tuberculose multidroga resistente: aleitamento materno suspenso até a mãe se tornar abacilífera
· No recém-nascido: se tiver contato domiciliar com alguém bacilífero, suspender vacina BCG e iniciar isoniazida por 3 meses
· Hepatite B/C: não contraindica 
· Covid-19 não contraindica
· Fenilcetonúria:
· Causa deficiência intelectual 
· Leite materno + fórmula sem fenilalanina 
· Controle sério dos níveis séricos de fenilalanina 
· Mastite/abscesso mamário
· Contraindicado se houver saída de secreção purulenta próxima ao mamilo
· Monkeypox:
· Contraindicado se mãe com doença em atividade sintomática e/ou em isolamento
· Uso de medicamentos 
· Seguros 
· Uso com cautela 
· Contraindicados 
· Amiodarona -> pode causar hipotireoidismo
· Quimioterápicos, ciclofosfamida e tamoxifeno
Suplementação para anemia ferropriva 
· Fatores de risco: perda sanguínea durante a gestação, anemia, clampeamento precoce de cordão: 
· Lactentes < 37 semanas sem ou peso ao nascer < 2500 ->
· Iniciar aos 30 dias, manter até 1 anos. Após 1 ano até os 2: 1 1 mg/kg/dia 
· Dose no 1° ano (30 dias a 12 meses)
· Peso < 1000: 4
· Peso 1000- 1499: 3 
· Peso 1500 - 2499: 2
· Prematuro com > 2500: 2 
· Para lactentes sem fatores de risco Rn > 37 / PN > 2500 -> 1 mg/kg/dia de ferro elementar. 
· Com fator de risco: 3 meses a 2 anos 
· Sem fator de risco: 6 meses a 2 anos
Suplementação de vitamina D
· Iniciar para todas crianças na primeira semana de vida 
· Dose: 
· 1 ano: 400 U/dia
· 2 ano: 600 U/dia
Puberdade 
· Conceitos iniciais 
· Puberdade é a fase de aparecimento dos caracteres sexuais secundários, crescimento
· Adolescência: vai dos 10 aos 20 anos. É um período.
· Fisiologia 
· Gonadarca: ativação do eixo hipotálamo- hipofisário gonadal
· Hipotálamo secreta GnRh de forma pulsátil, estimulando a secreção de gonadotrofina (LH/FSH) pela hipófise, o que estimula os ovários´a produzirem estrogênios e os testículos a produzirem testosterona.
· Adrenarca: liberação de androgênio da adrenal > é responsável pela planificação, odor característico. O principal androgenio é o DHEA, S-DHEA e ANDROSTENEDIONA 
· Crescimento 
· Aceleração
· Pico do crescimento ocorre em momentos diferentes da puberdade masculina e da feminina ( Mulheres M3 e Homens G4) - Homens crescem por mais tempo antes de entrar no processo de desaceleração 
· Desaceleração após o pico de crescimento
· Obs: o crescimento é assimétrico 
· Eventos 
· Telarca: ação estrogênica 
· Obs: Ginecomastia consiste no tecido glandular mamário em homens, pode estar presente e involui espontaneamente.
· Pubarca: pilificação genital 
· Menarca: Primeira menstruação. Ocorre geralmente em M4. A menina ainda está crescendo quando ocorre, mas está em desaceleração.
· Puberdade fisiológica
· Sexo feminino 
· Início aos 8-13 anos
· Primeiro sinal: telarca
· Sexo masculino 
· Início aos 9-14 anos 
· Primeiro sinal: aumento testicular (maior ou igual 4ml)
· Estadiamento de Tanner 
 
Desenvolvimento 
· Motor 
· Adaptativo (m. fino)
· Pessoal- social
· Linguagem
· Reflexos primitivos 
· Avaliação motora
· Resposta motora deflagrada por um estímulo externo 
· Avalio: simetria, presença e momento do desaparecimento 
· Moro: entra no diagnóstico diferencial de epilepsia. Desaparece por completo aos 6 meses, mas o início da modificação é aos 3 meses. 
· Reflexo tônico cervical assimétrico (esgrimista)
· Marcha reflexa
· Preensão palmar 
· Preensão plantar
· Reflexo cutâneo plantar: no primeiro ano de vida tem que ser em extensão. A presença dele após 1 ano é considerada sinal de babinski.
· Paraquedista: surge por volta dos 8 meses
· Regras gerais dos marcos do desenvolvimento 
· Sequência 
· craniocaudal 
· medial - lateral 
⚠ Transtornos do neurodesenvolvimento 
TEA 
Definição e manifestações
· TEA é caracterizado por: 
· Dificuldades de comunicação e interação social 
· Interesses e/ou comportamentos repetitivos ou restritos
· Sintomas desde o início da infância que limitam ou prejudicam o funcionamento diário
· Pode estar associado ao comprometimento
· De linguagem
· Intelectual
Epidemiologia
Maior prevalência no sexo masculino 4:1
Sinais de alerta para TEA
· Aos 6 meses
· Poucas expressões faciais
· Baixo contato ocular 
· Ausência de sorriso social
· Pouco engajamento sociocomunicativo
· Aos 9 meses
· Não balbucia “mamã/papá” 
· Não olha quando chamado 
· Não olha para onde o adulto aponta
· Imitação pouca ou ausente
· Não faz troca de turno comunicativa
· Aos 12 meses 
· Ausência de balbucios 
· Não fala mamãe/papai 
· Não dá tchau
· Ausência de atenção compartilhada
· Em qualquer idade: Perder habilidades já adquiridas previamente
· Screening: M-CHAT Pela SBP: realizar para crianças entre 16 e 30 meses
· Comorbidades associadas: Transtornos de ansiedade, depressão, TDAH, alterações sensoriais, doenças genéticas, epilepsia e distúrbios do sono
· Diagnóstico diferencial importante: Déficit auditivo (a audiometría é importante)
Transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH)
Definição e manifestações
· Padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade que interfere no funcionamento e no desenvolvimento
· Sintomas devem
· Persistir por pelo menos 6 meses
· Estar presentes em 2 ou mais ambientes, muitas crianças podem ter comportamento alterado em apenas um ambiente. 
Epidemiologia 
· Mais frequente no sexo masculino 2:1
Diagnósticos diferenciais:
· TEA: comportamentos repetitivos
· Transtorno específico da aprendizagem: prejuízo apenas na escola/faculdade
Tratamento
· Intervenções comportamentais: Terapia cognitivo comportamental
· A depender do caso, o especialista pode considerar o tratamento farmacológico: Metilfenidato
Puberdade Precoce 
· Definições 
· Puberdade < 8 anos no sexo feminino 
· Puberdade < 9 anos no sexo masculino 
· Características principais 
· Surgimento das caracteres sexuais secundários + aceleração do crescimento 
· Apresenta avanço na idade óssea 
· Fechamento das epífises que é muito mais intenso do que o crescimento longitudinal. Desse modo, a criança terá como consequência baixa estatura na vida adulta.
· Etiologias 
· Puberdade precoce central 
· Puberdade precoce periférica 
· Puberdade precoce central 
· Dependente de GnRH 
· Sempre isossexual 
· Causas: idiopáticas, alterações no SNC (principalmente em meninos)
· Avaliação laboratorial: aumento de LH basal, aumento da relação LH/FSH > 1. 
· Puberdade precoce periférica 
· Independente de GnRH 
· Isossexual ou heterossexual (meninas com tumores de adrenal)
· Causas: doenças gonadais (ovariana - cistos ou tumores - ou testicular - tumores testiculares) ou doenças adrenais.
· Síndrome de Mccune Albriht = puberdade precoce + manchas café com leite + displasia fibrosa poliostótica 
· Obs: Neurofibromatose pode dar manchas de café com leite, mas a puberdade precoce é central 
· Hiperplasia adrenal congênita (rastreado no teste do pézinho) = o paciente tem uma mutação que faz com que ele não sintetizar enzimas necessárias para a síntese de cortisol (a mais comum é a deficiência de 21 hidroxilase que faz parte da síntese do cortisol e dos mineralocorticóides)
· Há vários níveis de deficiência: na falta mais grave, há um acúmulo de androgênios
· A 17- hidroxiprogesterona é o precursor que aumenta na deficiência de 21 hidroxilase
· Condições específicas: 
· Tumores do córtex da suprarrenal
· Sinais de virilização acompanhados com sinais de hipercortisolismo
· No sexo masculino: obsercara tamanhos de testiculos de tamanhos infantis.
Imunizações 
Profilaxia antirrábica 
· Passos:
· Avaliar o tipo de acidente 
· Qual foi o animal. Em caso de cão e gato:qual a situação de saúde do animal? Há possibilidade de acompanhamento?
· Qual o tipo de acidente?
· Contato indireto - lambedura de pele integra
· Acidente leve 
· ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente únicos, em tronco e membros, em decorrência de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente. 
· Lambedura de pele com lesões superficiais.
· Acidente grave:
· Ferimentos em mucosas, cabeça, face e pescoço, mãos e pés
· Ferimentos profundos, múltiplos ou extensos em qualquer região do corpo
· Lambedura de mucosas 
· Lambedura de pele onde há lesão grave 
· Ferimento profundo por unha de animal
Doenças exantemáticas 
Sarampo
· Etiologia: vírus do sarampo (vírus respiratório)
· Transmissão:
· 4 dias antes até 6 dias após início do rash
· aerossóis - Não precisa de ter o contato face a face com o indivíduo contaminado para a infecção.
· Incubação: 8 a 12 dias (1 a 3 semanas para as doenças virais)
· Quadro clínico⚠: 
· Fase prodrômica (o paciente não tem as manifestações clínicas principais da doença):
· Febre, tosse, coriza, conjuntivite com fotofobia
· Manchas de koplik - achados patognomônicos
· Fase exantemática:
· Exantema maculopapular morbiliforme (confluem e tem formatos variados)
· Início retroauricular com progressão crânio caudal 
· Fase convalescença: descamação furfurácea
· Complicações: 
· Respiratórias: 
· Otite média aguda (mais comum)
· Pneumonia bacteriana ou por células gigantes (causada pelo próprio vírus)
· Neurológicas 
· Encefalite (letalidade maior que a pneumonia)
· Panencefalite esclerosante subaguda - complicação neurodegenerativa que ocorre mais de uma década depois da infecção inicial. 
· Conduta:
· Avaliação laboratorial: sorologia e PCR
· Notificação: compulsória e imediata - febre, tosse, coriza, conjuntivite, exantema -> mesmo em pacientes vacinados 
· Tratamento: vitamina A em duas doses
· Profilaxia primária (vacina) ⚠
· Aos 12 meses (D1- tríplice viral) e aos 15 meses (D2- tetra viral).
· Profilaxia pós contato ⚠: Indicada apenas para suscetíveis e não pode tomar a vacina 
· Vacina: até 3 dias após contato com casos suspeitos (D0- Não conta para fins de calendário vacinal)
· Não deve ser adm em < 6 meses
· Imunoglobulina padrão IM: até 6 dias após o contato 
· grávidas nunca teve a doença e nunca foi vacinada, imunodeprimidos e < 6 meses de vida
· Avaliação laboratorial: sorologia e PCR
· Caso suspeito:"Todo indivíduo que, independente da idade e situação vacinal, apresentar febre e exantema maculopapular, acompanhados de um ou mais dos seguintes sintomas: tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite." 
Rubéola 
· Etiologia: Rubivirus 
· Transmissão: Gotículas/ 5 dias antes e até 6 dias depois do inicio do rash 
· Incubação 14 a 21 dias
· Quadro clínico
· Fase prodrômica: febre baixa, mal estar, anorexia, mialgias hiperemia conjuntival
· Adenomegalias retroauriculares occipital e cervical
· Fase exantemática: Manchas de forchheimer no palato
· Exantema maculopapular róseo
· Complicação: trombocitopenia, artrite, síndrome da rubéola congênita 
Exantema súbito (= roseola infantil)
· Etiologia: herpesvírus humano tipo 6 (ou 7) 
· Epidemiologia: típica de lactentes - passado os primeiros 6 meses pois os anticorpos maternos acabam 
· Transmissão: saliva de portadores crônicos assintomáticos 
· Incubação: difícil de precisar 
· Quadro clínico ⚠:
· Fase prodrômica: febre alta desaparece em crise e tem manifestações inespecíficas 
· Fase exantemática: exantema maculopapular de início no tronco que é observada quando a criança vai trocar a fralda 
· Doença benigna 
· Complicação
· Crise febril
Eritema infeccioso 
· Etiologia ⚠: parvovírus B19, erythrovirus
· Transmissão: gotículas na fase exantemática, não há transmissão
· Incubação: 16 dias
· Quadro clínico ⚠:
· Fase prodrômica: inexistente ou inespecífica 
· Fase exantemática:
· 1 Fase: eritema malar (face esbofeteada)
· 2 Fase: exantema rendilhado
· 3 Fase: recidiva do exantema
· Outras manifestações: 
· Crise aplástica transitória
· Pacientes com doenças hemolíticas 
· Acentuação da anemia (hb de 3-4)+ reticulocitopenia 
· Contagiosos
 
· Grávidas suscetíveis podem entrar em contato com o vírus, existe o risco de infecção do feto e ele pode desenvolver anemia grave, ou seja, leva a hidropsia fetal e dessa forma anasarca fetal.
Varicela 
· Etiologia: vírus varicela zoster 
· Transmissão: aerossol 
· Transmissão até todas as lesões se tornam crostas 
· Incubação: 10 a 21 dias
· Quadro clínico ⚠
· Fase prodrômica: inespecífica 
· Fase exantemática
· Exantema vesicular com polimorfismo regional 
· Progressão centrífuga (com distribuição centrípeta)
· Pode ter pústulas que fazem parte da evolução natural da lesão, não sendo necessariamente uma lesão bacteriana 
· Exantema pruriginoso 
· Complicações:
· Infecção bacteriana - infecção bacteriana secundária 
· Neurológica: ataxia cerebelar aguda, Encefalite 
· Outras: 
· Varicela progressiva 
· Síndrome da varicela congênita quando a getsante é contaminada nas < 20 semanas
· Conduta 
· Aciclovir oral 
· > 12 oral 
· 2 caso no domicílio
· doença pulmonar cutânea 
· corticoterapia 
· uso crônico salicilato (pelo risco de síndrome de Reye) 
· Aciclovir venoso
· Varicela progressiva e imunodeprimidos 
· recém nascido que tiveram contato com varicela. 
· Profilaxia pós exposição ⚠
· Vacinação de bloqueio
· Até 5 dias após exposição (ideal até 3 dias após)
· > 9 meses sem contraindicações 
· MS fornece para bloqueio de surto em hospital, creche e escola 
· Profilaxia pós exposição
· Imunoglobulina específica 
· Até 4 dias após a exposição
· Indicações:
· Gestantes 
· Imunodeprimidos 
· RN prematuro 
· IG< 28 s: SEMPRE, IG > 28 mãe sem varicela 
· RN de mulher com varicela de 5 dias antes até 2 dias após o parto
Doença mão pé boca e bumbum
· Etiologia: coxsackie A16
· Quadro clínico 
· Vesículas e úlceras na cavidade oral 
· Exantema maculopapular/ vesículas nas mãos pés e nádegas 
· Onicomadese
· Tratamento: sintomáticos, higiene, hidratação, garantir ingestão oral
Escarlatina
· Etiologia: estreptococo do grupo A - exotoxina pirogênica ou toxina eritrogênica 
· Transmissão: até 24 horas do início do tratamento por gotículas.
· Incubação: 1 a 5 dias. 
· Quadro clínico: 
· Fase prodrômica:
· Faringite estreptocócica 
· Língua em morango
· Fase exantemática
· Exantema micropapular , em lixa 
· Início no pescoço 
· Sinal de filatov e sinal de pastia 
· Descamação nas extremidades 
· Complicações: 
· supurativas (disseminação para outras regiões do corpo, causando otite, mastoidite, sinusite, abscesso faríngeo e meningite)
· não supurativas ⚠ (febre reumática e glomerulonefrite pós-estreptocócica, abordadas em aulas específicas) 
· Diagnóstico: Streptococcus pyogenes em esfregaço colhido por swab de nasofaringe com cultura (padrão ouro), ou por teste rápido e testes sorológicos.
· Tratamento: penicilina G benzatina ou azitromicina.
· O tratamento deve ser iniciado em até nove dias do início dos sintomas para a prevenção da complicação de febre reumática. 
Mononucleose infecciosa 
· Etiologia: Vírus epstein barr
· Transmissão: infectado transmite de forma aguda e de forma intermitente 
· Incubação: 30 a 50 dias
· Clínica:
· Faringite, fadiga, febre aguda ou prolongada, linfadenopatia generalizada, esplenomegalia, sinal de Hoagland (edema palpebral)
· Exsudato + exantema orofaringe 
· Esplenomegalia 
· Exantema maculopapular : após o uso de amoxicilina
· Tratamento: sintomáticos 
· Complicações: ruptura esplênica 
· Conduta 
· Avaliação laboratorial 
Doença de Kawasaki ⚠
· Clínica 
· febre de pelo menos 5 dias + outros 4 critérios:
· Existe a doença de Kawasaki incompleta, na qual vemos dois ou três critérios associados a febre e alterações laboratorial
· Complicações: 
· aneurisma de coronárias, e seu diagnóstico é feito por meio de um ecocardiograma. 
· Tratamento: 
· Na fase aguda, administraremos:
· imunoglobulina- até o décimo dia do início da doença, em dose única, na posologia de 2 g/kg (podendo serrepetida se a febre persistir). 
· ácido acetilsalicílico (AAS)
· ataque em doses moderadas (30 a 50 mg/kg/dia) ou altas (80 a 100 mg/kg/dia) até a criança ficar afebril por ao menos 48 a 72h. Outras recomendações indicam que esta dose de AAS deve ser mantida até ao menos o 14º dia de doença e a criança estar afebril por 48 a 72 h. 
· manutenção (3-5 mg/kg/dia) por seis a oito semanas, se o paciente não tiver evidência de alteração coronariana. Em caso de alteração coronariana, o paciente geralmente necessita de AAS por tempo mais prolongado.
MIS-C ou SIM-P
· Diagnóstico diferencial da doença de Kawasaki
· Associada ao SARS-CoV-2, é uma síndrome de resposta inflamatória multissistêmica. 
· Diagnóstico:
· Crianças e adolescentes de 0 a 19 anos com febre ≥ 3 dias E mais dois dos seguintes sintomas: 
· Exantema ou conjuntivite não purulenta bilateral, ou sinais de inflamação muco-cutânea (orais, mãos ou pés)
· Hipotensão ou choque.
· Características de disfunção miocárdica, pericardite, valvulite ou anormalidades coronárias (incluindo achados do ecocardiograma ou elevação de troponina/pró-BNP). 
· Evidência de coagulopatia (TP, TTPA, D-dímero elevado). • Problemas gastrointestinais agudos (diarreia, vômito ou dor abdominal). 
+ Marcadores elevados de inflamação, como VHS, PCR ou procalcitonina. 
+ Nenhuma outra causa de inflamação microbiana, incluindo sepse bacteriana, síndromes de choque estafilocócico ou estreptocócico. 
+ Evidência de covid-19 (RT-PCR, teste antigênico ou sorologia positiva) ou provável contato com pacientes com covid-19. 
Herpangina
· Agente:Coxsackie tipo A
· Clínica: faringe posterior (diferencia-se da síndrome mão-pé-boca, pois, nesta, a distribuição das lesões é por toda a cavidade oral).
· Tratamento é realizado com suporte clínico e visa principalmente o controle álgico e a hidratação adequada da criança
Diarréia aguda 
· Aspectos iniciais: 
· Diarréia: 3 ou mais evacuações amolecidas em 24 horas
· Mudança no padrão habitual (volume, consistência e frequência)
· ⚠Classificação pela duração (define as possibilidades etiológicas) 
· Aguda: até 14 dias
· Persistente: 14 a 30 dias 
· Crônica: mais de 30 dias 
· Mecanismos: 
· Osmótico - solutos não absorvidos/ retenção de água (substâncias não digeridas são solutos não absorvidos que puxam a água para eles) -> acometimento de delgado
· Secretória - aumento secreção de eletrólitos e água (em geral, há toxinas secretadas por vírus e bactérias - quando há aumento da secreção de sódio há a perda de água) -> acometimento de delgado
· Invasiva - lesão epitelial, inflamação -> acometimento de cólon
· Formas clínicas: 
· Diarreia aquosa 
· Vírus (principais) 
· ⚠rotavírus (mecanismo osmótico - destrói microvilosidades - e secretor - enterotoxinas)
· Causa diarréia grave em < 2 anos
· Temos a vacina na rede pública -> objetivo = reduzir a frequência de formas graves
· Clínica: vômitos e diarreia (gastroenterite aguda). Normalmente sem muco e pus 
· < 2 anos pode dar intolerância à lactose transitória
· Norovirus: principais agentes dos surtos epidêmicos (creches, escolas, enfermarias)
· Outros: adenovírus, astrovius, influenza, covid 
 
· Bactéria
· E. coli enterotoxigênica (ETEC)
· Principal causa de diarréia bacteriana 
· Secreção de enterotoxinas
· Diarreia dos viajantes 
· E. coli enteropatogênica (EPEC)
· Causa menos frequente 
· Causa diarreia persistente (> 14 dias)
· Risco de desnutrição e desidratação
· Vibrio Cholerae
· assintomáticos/ diarreia grave 
· Fezes em água de arroz
· Protozoários 
· Giardia lamblia - causa o atapetamento do intestino. O tratamento é com tinidazol ou metronidazol
OB: Não há recomendação de EPF em diarreia aguda. 
· Disenteria (há invasão epitelial que pode resultar em sangue, muco espesso nas fezes)
· Todos que causam disenteria, podem causar diarreia aquosa
· Bacteriana
· Shigella 
· Principal causa de disenteria 
· Disenteria com tenesmo, cólica abdominal e febre (manifestações extraintestinais)
· Quadros neurológicos (convulsões. confusão mental, alucinações) 
· Síndrome hemolítico uremica
· Colite Pseudomembranosa 
· Salmonela 
· Risco de bacteremia 
· < 3 meses 
· Imunodeprimidos 
· Doença falciforme - pode causar osteomielite 
· Posso considerar coprocultura para esses pacientes. 
· E coli enteroinvasiva 
· E. coli entero hemorrágica 
· Ausência de febre 
· ⚠Principal causa de SHU (IRA + anemia hemolítica + trombocitopenia)
	Só prescrevo ATB para uma criança com desinteria que tenha comprometimento do estado geral, pois se eu prescrever ATB e a criança tiver uma e coli enterohemorrágica invés de ter Shigella, há o aumento do risco de desenvolver Síndrome Hemolítico Urimica -> a toxina de T. Shiga causa LRA, redução da TFG, trombocitopenia (consumo de plaquetas para formar os microtrombos). 
As hemácias que passam dentro dos pequenos vasos ocluídos sofrem hemólise -> anemia hemolítica microangiopática (palidez, ictericia e esquizócitos)
· Campylobacter (“Campilobarre”)
· Pode causar artrite reativa 
· Pode ter associação com S; Guillain Barré 
· Protozoários 
· Entamoeba histolytica (somente ela não é entamoeba comensal)
· Pode complicar em colite e abscesso 
⚠Avaliação da hidratação 
	Desidratação grave 
	Desidratação 
	Sem Desidratação 
	DOIS OU MAIS: 
· letárgica ou inconsciente 
· olhos fundos 
· não consegue beber ou comer 
· sinal da prega (>2s)
	DOIS OU MAIS:
· inquieta ou irritada,
· bebe avidamente com sede
· sinal da prega: volta <2s
	Não há sinais suficientes para classificar 
	Outros parâmetros: 
· TEC > 5s (pego a mão, seguro 15 s, conto quantos segundos são necessários)
· Perda de peso > 9%
	Outros parâmetros:
· TEC 3-5s
· Perda de peso 3- 9%
	
	Plano C 
	Plano B
	Plano A
Tratamento
· Soluções empregadas 
· Soluções orais: 
· Soro caseiro 
· Soro de reidratação oral
· Solução cristalóide EV
· SF 0,9% 
· RL 
· Plano A
· Local de tratamento: casa 
· Obs: água de coco/ isotônicos - prevenção de desidratação 
· Oferecer líquidos adicionais 
· Na impossibilidade do soro de reidratação oral, oferecemos o soro caseiro
· Durante o dia e após evacuação 
· < 1a: 50 a 100 ml
· > 1a: 100 a 200 ml
· > 10 anos: quantidade que aceitar
· Continuar com dieta habitual, orientando uma alimentação saudável
· Não há indicação de restrição alimentar 
· Uma vez que o quadro foi resolvido, podemos oferecer uma refeição a mais para a criança por 2 semanas. 
· Alertar para sinais de perigo:
· Suplementação de zinco (benéfico para menores de 5 anos - reduz gravidade e risco de recorrência)
· Por 10 dias
· até 6 meses: 10 mg/dia
· após 6 meses: 20 mg/dia 
· Não tem no SUS 
· Plano B 
· Local de tratamento: unidade de saúde 
· Terapia de reidratação oral na unidade básica de saúde 
· Solução de reidratação oral - volume conforme idade ou 75 ml/kg (por 4 horas)
· Durante a TRO: manter somente aleitamento materno
· Usar ondansetrona em caso de vômitos -> Vômito não contraindica a TRO!!!
· Reavaliar a criança constantemente 
· Após hidratação: alta com plano A, damos os envelopes com soro de reidratação oral 
· Reavaliar a criança em 48 horas. 
· Plano C 
· Local: unidade de saúde 
· Hidratação venosa com solução cristalóide: Ringer ou SF 0,9%
· OMS: SF 0,9% 100 ML/KG
· a duração dessa infusão varia conforme a idade 
· < 1 ano: 30 ml/kg em 1hora, 70 ml/kg em 5 horas 
· > 1 ano: 30 ml/kg em 30 minutos, 70 ml/kg em 2h30 
· Cardiopatas: 10 ml/kg
· Após melhora inicial: iniciar a TRO
· CDC: Ringer lactato - 20ml/kg
	MINISTÉRIO DA SAÚDE
· Menores de 5 anos:
· Iniciar com SF 0,9% 20 mL/kg de peso em 30 min.
· Iniciar com 10 mL/kg de peso se recém-nascido ou cardiopatas graves.
· Maiores de 5 anos:
· Iniciar com SF 0,9% 30 mL/kg em 30 min.
· Posteriormente, ringer lactato (ou solução polieletrolítica) 70 mL/kg em 2h30
· Outras intervenções:
· Antibióticos: indicados na shigelose (disenteria) COM comprometimento do estado geral -> ceftriaxona/ ciprofloxacino/ azitromicina
· Antieméticos: não devem ser usados ( bromoprida, metoclopramida - tem risco de s. piramidal)· Loperamida/ caolinpectina (reduz peristalse): não devem ser usados 
· Probióticos: não consensual
· Racecadotrila: considerado pela SBP/ MS não fala sobre
· Alimentação: pode ser alterada quando o paciente tem diarreia persistente (pós enterite- demora mais tempo para reestabelecer o habito intestinal) -> indicativo reduzir lactose 
Constipação na infância 
Constipação funcional 
· Diagnóstico: Roma IV -> 2 critérios (> 1 mês): 
· Duas ou menos evacuações por semana 
· 1 ou mais episódio/ semanal de incontinência fecal 
· Postura retentiva ou retenção voluntária excessiva de fezes 
· Evacuação dolorosa ou endurecida 
· Fezes volumosas (obstrução de vaso sanitário)
· Grande massa fecal no reto
· Tratamento: 
· Desimpactação
· Oral: PEG em doses altas (1 a 1,5 g/kg/dia por 3 a 6 dias)
· Enema por 3 a 6 dias 
· Laxativos
· Polietilenoglicol (0,4g/kg/dia)
· Lactulona e leite de magnésio são alternativas 
· Hábitos
· Evacuar após as refeições 
· Orientar adaptação do vaso sanitário
· Sinais de alarme para causas orgânicas e não funcionais (diagnóstico diferencial): 
· Constipação com início no primeiro mês de vida: atraso na eliminação de mecônio (após 48 horas de vida)
· Anormalidades da tireóide 
· Fezes em formato de fita
· Sangue nas fezes na ausência de fissura anal 
· Déficit de crescimento
· Febre, vômitos biliosos. 
· Alterações de exame fisico: distensão abdominal grave, fistula perianal, posição anal anormal, sianis de disrafismo oculto
Agangliose intestinal congenita 
· Aspectos iniciais
· Ausência de células ganglionares nos plexos nervosos de Meissner e Auerbach na parede intestinal. Há uma dilatação do cólon, mas é a porção saudável do cólon que está dilatada. 
· Clínica: 
· Atraso na eliminação de mecônio
· Constipação 
· Ampola vazia 
· Fezes explosivas após o toque
· Complicação 
· Enterocolite: diarreia explosiva, fétida, distensão abdominal e vômitos 
· Diagnóstico: 
· Enema opaco: cone de transição
· Manaometria anorretal: reflexo retoesficteriano ausente
· Biópsia retal por sucção (padrão ouro): ausência de células ganglionares nos plexos de meissner e auerbach 
· Tratamento: 
· Conduta inicial: antibioticoterapia e lavagem intestinal 
· Ressecção do segmento aganglionar 
Diarreia crônica 
Reações alimentares 
· Definições
· Reações tóxicas 
· Reações não tóxicas 
· Quadros NÃO imunomediados (intolerâncias alimentares)
· Quadro imunomediados (alergias alimentares)
Intolerância à lactose 
· Causas: 
· Forma secundária: produz a enzima, mas há uma lesão na mucosa intestinal
· Ocorre na doença celíaca e após a diarreia pelo rotavírus 
· Forma primária
· Pode ser congênita
· Pode ser adquirida (hipolactasia no adulto) 
· Clínica
· Diarreia, distensão abdominal com dor, flatulência, hiperemia perianal 
· Avaliação complementar:
· Teste do hidrogênio expiratório
· Teste de absorção da lactose 
Alergia a proteina do leite de vaca 
· Mecanismos e manifestações
· Mediados por IgE: urticária, anafilaxia -> aguda -> considerar uso de fórmulas à base de soja após 6 meses.
· Mistos: desordens eosinofílicas -> crônica
· Não mediados por IgE: proctite, Enterocolite, Fpies -> crônica 
· Diagnóstico padrão ouro: teste de provocação oral
· Diagnóstico para a forma aguda: IgE sérica
· Clínica/ Tratamento: 
· Esofagite eosinofílica: 
· Lactentes e pré escolares: semelhantes DRGE 
· Escolares e adolescentes: disfagia e impactação alimentar 
· EDA: Anéis concêntricos, exsudatos, sulcos ou estrias. Fragilidade de mucosas. 
· Tratamento: IBP, dieta, corticosteróides deglutidos 
· Proctocolite 
· Ocorrer mesmo em AME 
· Sangue nas fezes + criança “bem”
· Tratamento: suspensão do derivado lácteo da dieta materna 
· Enterocolite 
· Diarreia crônica + déficit de crescimento
· Tratamento: suspender o LV da dieta materna, mantendo a AME
· FI: fórmula extensamente hidrolisada
· Sem melhora: fórmula a base de aminoácidos
· FPIES
· Enterocolite induzida por proteína alimentar 
· 1-3 h após alimento
· Náusea, vômito, sinais de choque 
Obs: o diagnóstico NÃO é permanente, as crianças podem voltar a tolerar 
Infecção respiratória aguda 
	Vias aéreas superiores
	Vias aéreas inferiores
	Fossas nasais
Faringe 
Seios paranasais 
Laringe 
Traqueia 
	Brônquios 
Bronquíolos 
Parênquima 
Pulmonar
Resfriado comum
· Infecção mais comum na infância - 6 a 8 quadros de resfriados por ano 
· Risco de complicação bacteriana 
· Otite média aguda 
· Sinusite bacteriana aguda
· Etiologia
· Rinovirus
· Coronavírus 
· Virus sincicial respiratorio
· Adenovírus 
· Influenza
· Parainfluenza 
· Clínica 
· Obstrução nasal - pode resultar em roncos na ausculta pulmonar
· Coriza que pode mudar de cor para esverdeada no 3 dia da doença
· Roncos mudam de posição conforme a mudança de posição ou tosse 
· Espirros 
· Dor de garganta
· Tosse noturna - gotejamento pós nasal quando a criança deita 
· Febre baixa ou mais alta 
· Os pacientes melhoram em 5 dias 
· Tratamento: dipirona, paracetamol e ibuprofeno
· Obs: Síndrome Reye causada pela interação do AAS com varicela ou influenza, resultando em encefalopatia 
· Lavagem nasal 
· Não usar descongestionantes e anti histamínicos (em < 2 anos)
· Mel para > 1 ano
Síndrome gripal
Etiologia: Influenza A e B, H1N1 e coronavírus
Maiores de 2 anos: febre súbita + tosse OU dor de garganta + 1 dos seguintes sintomas - mialgia, cefaléia e artralgia. 
Menores de 2 anos: febre de início súbito e sintomas respiratórios (tosse, coriza e obstrução nasal) na ausência de outro diagnóstico específico.
Obs: A diferença entre a síndrome gripal para o resfriado é que a gripe ocorre de forma súbita e nos > 2 anos tem sintomas associados, como cefaleia, mialgia.
Obs: Recebe oseltamivir os pacientes que: 
· < 5 anos 
· > 5 anos se síndrome respiratória aguda grave ou comorbidade associada com a síndrome gripal 
Otite média aguda 
· Principal complicação bacteriana do resfriado comum
· Etiologia
· Haemophilus influenzae não tipável (não é o que a pentavalente cobre) → causa conjuntivite ao mesmo tempo
· Streptococcus pneumoniae
· Moraxella catarrhalis 
· Fatores protetivos: vacinação e amamentação
· Fatores de risco para OMA
· Relacionados à criança: Segundo a SBP: trissomia do cromossomo 21, malformações craniofaciais e imunodeficiência
· Relacionados ao ambiente 
· Creche, tabagismo passivo 
· Segundo a AAP: evitar oferecer mamadeira na posição supina e reduzir ou eliminar o uso de chupeta pode reduzir a incidência de OMA 
· Patogenia
· Disfunção tubária → secreção de muco → proliferação bacteriana 
· Manifestações clínicas
· Otalgia 
· Irritabilidade 
· Levar a mão no ouvido 
· Choro intenso
· Otorréia - secreção purulenta saindo do conduto auditivo externo (pode ocorrer na otite média aguda e na otite externa que é causada por pseudomonas)
· Diagnóstico 
· Otoscopia normal:
· Transparente 
· Brilhante 
· Côncava 
· Móvel 
· Otoscopia - OMA
· Opaca - OBS: São achados pouco específicos 
· Hiperemiada - OBS: São achados pouco específicos 
· Abaulada (dado de maior especificidade)
· Miringite: bolhas ou vesículas brancas na MT
 
· Tratamento
· Analgesia → dipirona/ paracetamol/ ibuprofeno 
· Avaliar antibioticoterapia - não precisa prescrever para todas as crianças. A evolução da doença é limitada. Ao avaliar a criança, avaliar a idade e a presença de alguns critérios.
· OMA unilateral posso só observar e depois avaliar introdução de ATB
	Tratamento da otite média aguda (não complicada)
	Idade 
	Otorrea + OMA
	OMA + Sintomas graves
	OMA bilateral sem otorréia 
	OMA unilateral sem otorréia 
	6 meses 
	ATB
	ATB
	ATB
	ATB ou observação
	≥ 2 anos
	ATB
	ATB
	ATB ou observação
	ATB ou observação
· Sintomas graves: aparência tóxica, otalgia > 48 horas, febre ≥ 48 horas, acompanhamento duvidoso
· Uso obrigatório de ATB 
· menores de 6 meses 
· presença de otorréia 
· presença de sinais de gravidade 
· OMA bilateral em < 2 anos
· malformações craniofaciais 
· S. de down 
· Imunodeficiência 
· ATB: 
	Amoxacilina 
	Amoxacilina + clavulanato
	Primeira escolha 
Dose50mg/kg/dia - 5 a 10 dias. 
Não há necessidade da dose dobrada no Brasil: 90 mg/kg/dia.
	Amoxacilina + clavulanato
Usamos quando: 
· Uso recente de amoxicilina (em menos de 30 dias)
· Falha terapêutica (sem melhora após 48-72 horas)
· Otite + conjuntivite (o agente nesse caso é o haemophilus)
· Complicação
· Perfuração timpânica - benigna na grande parte das vezes e em algumas semanas ocorre a cicatrização.
· Meningite: Transmissão por contiguidade, podendo se agravar com abscesso intracraniano
· Hipoacusia: Pode ocorrer por alteração de condução
· Otite média secretora (é uma possível evolução)
· Secreção na orelha média, mas sem febre e dor.
· Não é considerada falha terapêutica. 
· Efusão persistente, sem otalgia, febre ou inflamação. 
· Conduta expectante - melhora em 3 meses ou após 3 meses, referenciar para o otorrino para colocar tubo de ventilação, pois a efusão persistente compromete o desenvolvimento da linguagem.
· Otite externa: Maligna ou necrotizante ⇨
· Etiologia: Pseudomonas aeruginosa (mais de 90% dos casos) 
· Acomete principalmente diabéticos e imunocomprometidos 
· Abscesso: massa quente, edemaciado e flutuante!
· Mastoidite aguda
· Acomete o periósteo 
· Edema e vermelhidão na região retroauricular 
· Desaparecimento do sulco retroauricular 
· Internação + ATB (ceftriaxona + clindamicina) + TC de mastoide 
Sinusite bacteriana aguda ⚠
· Formação dos seios da face 
· Nascimento: etmoidal 
· 4 anos: maxilares 
· 5 anos: esfenoidais 
· 7-8 anos: seios frontais
· Agentes: 
· Streptococcus pneumoniae 
· Haemophilus influenzae não tipável 
· Moraxella catarrhalis 
· Clínica:
· Tosse persistente 
· Secreção nasal 
· Descarga nasal clara ou purulenta 
· Febre 
· Quando pensar em quadros bacterianos?
· Quando quadro é arrastado: persistência dos sintomas por 10 dias ou mais 
· Quadro grave:
· Febre alta (> 39°C) e coriza purulenta 
· Por > 3 dias consecutivos 
· Quando que piora: bifásico 
· Diagnóstico: clínico
· Critérios diagnósticos
1. Sintomas persistentes, ou seja, secreção nasal, tosse diurna ou ambas, com duração superior a 10 dias sem melhora; OU 
2. Sintomas bifásicos, ou seja, piora ou novo aparecimento de secreção nasal, tosse diurna ou febre após melhora inicial; OU 
3. Início grave, ou seja, febre concomitante (temperatura ≥ 39°C) e secreção nasal purulenta por pelo menos 3 dias consecutivos
· Tratamento
· Amoxicilina 45-50 mg/kg/ dia 
· O tempo dose ser individualizado: manter por mais sete dias após melhora clínica. 
· São tratamentos mais prolongados. 
· Se considerar a resistência bacteriana, deve-se considerar os possíveis agentes etiológicos e seus mecanismos de resistência
· Streptococcus pneumoniae → dobrar a dose da amoxicilina (90 mg/kg/dia)
· Haemophilus influenzae não tipável → Tratamento: associar um inibidor de betalactamase, como o clavulanato
· Moraxella catarrhalis → associar um inibidor de beta-lactamase, como o clavulanato
· Complicações 
· Orbitárias
· Intracranianas → Meningite, empiema e trombose de seio cavernoso
· Ósseas → Osteomielite
Faringites agudas ⚠ 
· Etiologia:
· Viral na maioria dos casos: → Principais: adenovírus, influenza, parainfluenza, coxsackie, vírus sincicial respiratório, herpes e Epstein-Barr
· Bacteriana: 
· Estreptococo beta hemolítico do grupo A (20% a 30%)
· Staphylococcus aureus (20%) 
· Haemophilus (15%) 
· Moraxella (15%)
Faringite bacteriana 
· Clínica:
· Faixa etária mais comum: 5 a 15 anos 
· Manifestações inespecíficas
· Febre alta 
· Dor de garganta 
· Dor abdominal e vômito
· Pode ocorrer exsudato amigdaliano (faringites virais também cursam com exsudato)
· Petéquias no palato (mais específica para faringite bacteriana, mas não é patognomônico)
· Linfadenopatia cervical ou submandibular 
· Obs: Tosse e rouquidão costumam a não estar presentes 
· Avaliação complementar
· Cultura de orofaringe (padrão ouro) - mais sensível 
· Testes rápidos (muito específico)
· Se positivo = realizo o tratamento
· Se negativo = pode ser falso negativo -> solicito a cultura 
· Tratamento
· Penicilina benzatina - dose única - IM
· Amoxicilina e penicilina V via oral - 10 dias 
· Macrolídeos - não deve ser a primeira escolha pois há resistência e são escolhidos para quem tem alergia
· OBS: 
· ATB previne a Febre Reumática se utilizada nos primeiros nove dias após o início do quadro 
· ATB previne o surgimento de complicações supurativas 
· O ATB não previne o surgimento de GNPE 
· Complicações 
· Febre reumática e glomerulonefrite aguda pós-infecciosa → Geralmente ocorrem de 1 a 3 semanas após a infecção
· Raro: síndrome de choque tóxico estreptocócico
· Abscesso entre a região posterior da faringe e a fáscia pré vertebral 
· Suspeita: IVAS que evolui para torcicolo
· Febre alta e irritabilidade 
· Dificuldade para engolir 
· Rigidez cervical/ torcicolo
· Internação + ATB parenteral
· Pouco frequente 
· Abscesso periamigdaliano 
· Causado principalmente pelo Staphylococcus aureus
· Intensificação da dor de garganta 
· Disfagia 
· Trismo
· Internação + ATB parenteral + drenagem
· Muito comum
· Desvio da úvula 
· Exame: TC 
· TTO: drenagem + ATB 
Faringite Viral 
· Febre faringoconjuntival
· Adenovírus 
· Faringite + conjuntivite 
· Herpangina 
· Causada pelo coxsackie A
· Febre alta e anorexia 
· Úlceras na cavidade oral 
· Mononucleose infecciosa 
· Virus EBV 
· Faringite + adenomegalia generalizada 
· Esplenomegalia 
· Aumento do número de linfócitos atípicos 
· Obs: os pacientes tratados com amoxicilina evoluem com exantema 
PFAPA
· Ocorre em crianças de 1 a 5 anos 
· Caracterizada por:
· Febre periódica 
· Estomatite aftosa 
· Faringite 
· Adenite cervical
· Diagnóstico: Clínico, após exclusão de outras causa
· Tratamento: Prednisona ou prednisolona 
· Boa resposta com melhora importante dos sintomas
Mononucleose infecciosa 
· Etiologia: Vírus epstein barr
· Transmissão: infectado transmite de forma aguda e de forma intermitente 
· Incubação: 30 a 50 dias
· Clínica:
· Faringite, fadiga, febre aguda ou prolongada, linfadenopatia generalizada, esplenomegalia, sinal de Hoagland (edema palpebral)
· Exsudato + exantema orofaringe 
· Esplenomegalia 
· Exantema maculopapular : após o uso de amoxicilina
· Tratamento: sintomáticos 
· Complicações: ruptura esplênica 
· Conduta 
· Avaliação laboratorial 
Obstrução de vias aéreas superiores
· ⚠ Crupe viral 
· Traqueíte bacteriana 
· Supraglotite (ou epiglotite) 
· Crupe espasmódico 
· Abscesso retrofaríngeo 
· Outras causas de estridor retrofaríngeo
Crupe viral/ Laringotraqueíte viral 
· Etiologia: parainfluenza | Influenza A e B | Vírus sincicial respiratório 
· Clínica:
· Estridor inspiratório
· Maior incidência 3 meses a 5 anos
· Tosse ladrante ou metálica 
· Rouquidão
· Início: febre baixa, rinorreia, faringite e tosse (IVAS) → Após 12 a 48 horas, surgem a tosse ladrante (“tosse de cachorro”), a rouquidão e o estridor inspiratório
· Escore clínico 
· Diagnóstico: Clínico, mas na dúvida a avaliação complementar: sinal da torre no RX (não é necessário)
· Tratamento:
· Grave (estridor em repouso): 
· Nebulização com adrenalina
· Corticóides (Dexametasona IM)
· Observação na emergência 
· Diagnóstico diferencial
· Traqueíte bacteriana
· Piora do quadro inicial 
· S. aureus 
· Não responde à nebulização com adrenalina 
· ATB 
Epiglotite 
· Agente: 
· Haemophilus influenzae do tipo B - tem vacina 
· Clínica:
· Estridor 
· Início agudo, evolução rápida 
· Dor de garganta 
· Febre alta, toxemia 
· Dificuldade respiratória, estridor 
· Posição do tripé
· Hiperextensão do pescoço + sentar inclinando-se para frente (posição tripoide)
· Diagnóstico
· Clínico
· Visualização da epiglote vermelho cereja (em geral, preciso de IOT)
· Radiografia cervical: sinal do polegar → Pode evidenciar dilatação da hipofaringe, aumento da epiglote, espessamento ariepiglótico com estreitamento da valécula (sinal do "dedo de luva") 
· Tratamento
· Estabelecer uma via aérea artificial 
· ATB parenteral 7 a 10 dias → Cefalosporina de 2ª geração como a cefuroxima, ou de 3ª geraçãocomo ceftriaxona ou cefotaxima
· Adrenalina e corticóides são ineficazes
Traqueíte bacteriana
Também denominada crupe membranoso, crupe pseudomembranoso ou laringotraqueíte membranosa
· Epidemiologia: Principalmente em meninos menores de 6 anos 
· Etiologia 
· Staphylococcus aureus (principal), estreptococos, Moraxella catarrhalis e Haemophilus sp
· Frequentemente há coinfecção viral: Influenza, parainfluenza, vírus sincicial respiratório e sarampo 
· Quadro clínico 
· Não responde com nebulização com adrenalina 
· Secreção purulenta na luz traqueal (laringoscopia)
· Manifestações de crupe viral + epiglotite
· Pródromo viral, tosse ladrante, rouquidão e estridor, seguido de febre alta (superior a 38,5 °C) e toxemia
· Sintomas mais prolongados do que os da epiglotite
· Tratamento: 
· Na maioria das vezes, é necessária intubação orotraqueal
· Antibioticoterapia
· Oxacilina + cefalosporinas de 2ª ou 3ª gerações
Crupe espasmódico
· Epidemiologia Principalmente em crianças de 3 meses a 3 anos
· Caracterizado por um edema súbito dos tecidos subglóticos, e acredita-se estar relacionado a reação alérgica
· Quadro clínico
· Pródromo viral, despertar noturno com dispneia súbita, tosse ladrante, estridor e rouquidão
· Não há febre
Abscesso retrofaríngeo
· Epidemiologia: Crianças menores de 6 anos, sendo a metade das ocorrências em crianças de 6 meses a 1 ano
· Etiologia: S. pyogenes, S. viridans, S. aureus e S. epidermidis, anaeróbios, Haemophilus, Klebsiella e Gram-negativos
· Quadro clínico: 
· Febre, irritabilidade, odinofagia, salivação excessiva e disfagia
· Pode ocorrer limitação de movimentação cervical
· Exames de imagem
· Pode ser realizada radiografia cervical lateral para verificar o tamanho do abscesso 
· Ideal: tomografia cervical → Define extensão da doença e localiza pontos de drenagem cirúrgica
· Outras causas de estridor
· Aspiração de corpo estranho = broncoscopia
· Laringomalácia 
· Estenose subglótica
Infecções de vias aéreas inferiores 
OPA!!! O que fala muito a favor de Infecção de vias aéreas inferiores é a TAQUIPNEIA 
Pneumonia bacteriana ⚠
· Introdução
· Definição: inflamação do parênquima pulmonar
· Infecções respiratórias agudas → 2 a 3% acometem via aérea inferior → 10-20% evoluem para óbito (principalmente nos menores de 5 anos de idade)
· Pneumonia comunitária: crianças não hospitalizadas no último mês 
· Etiologia varia conform idade
· < 5 anos: virais 
· > 5 anos: mycoplasma
· Obs: Na prova, tratamentos conforme a clínica 
· Etiologia 
	Idade 
	Agente 
	Tratamento
não complicada 
	< 2 meses 
	Streptococcus agalactiae (grupo B) 
Gram negativo entérico 
	Hospitalar 
Ampicilina/ penicilina cristalina + (Gentamicina) aminoglicosídeo/ (cefotaxima) cefalosporina IV 
	> 2 meses 
	Pneumococo 
Staphylococcus aureus (grave - complicação: derrame e pneumatocele)
	Ambulatorial
Amoxicilina VO, 7 dias 
Reavaliação em 48-72 horas ou penicilina procaína IM
Hospitalar
Primeira escolha: Penicilina cristalina EV ou ampicilina
Obs: Ceftriaxona ou cefotaxima: crianças não totalmente imunizadas contra o pneumococo, gravemente doentes ou com infecção por HIV 
 
Se alergia: 
Reação imuno mediada por IgE: clindamicina ou macrolídeo
Hipersensibilidade não imunomediada: cefalosporina de 2 ou 3 geração: ceftriaxona ou cefuroxima) 
	> 5 anos 
	Germes atípicos, como Mycoplasma pneumoniae 
	Macrolídeos 
· Clínica: 
· Pródromos catarrais 
· Febre 
· Tosse
· Sempre informar sinais de gravidade e informar que o quadro pode piorar 
· Exame físico 
· Febre + taquipneia + tosse = pneumonia???
· Taquipneia (a criança tem taquipneia ela tem pneumonia, desde que se prove o contrário)
· < 2 meses: FR > 60
· 2- 11 meses: FR > 50 
· 1 - 4 anos > 40
· Algumas crianças mais velhas podem ter dor abdominal 
· Sinais clássicos: 
· Sempre avaliar sinais de gravidade - tiragem subcostal/ batimento de aleta nasal/ gemência
· Avaliação complemententar:
· Hemograma: Leucocitose 
· Marcadores inflamatórios: PCR
· Hemocultura: pacientes internados 
· RX: não é obrigatório para o diagnóstico -> peço quando houver dúvida 
· Indicada quando interna a criança 
· Não é necessário para avaliar cura
· Há dissociação clínica radiológica!
 
· Quando internar? 
· Sat O2 < 92%
· Idade < 2 meses. 
· Comprometimento respiratório: tiragem subcostal, estridor em repouso, sinais de hipoxemia.
· Gravidade geral: convulsões, sonolência, ausência de ingestão de líquidos 
· Comorbidades: desnutrição, cardiopatia, doença falcêmica
· Complicações: derrame pleural, abscesso pulmonar, pneumatocele 
· Social e falha de terapêutica ambulatorial 
· OMS: 
· Tratamento: 
· Se não houver melhora clínica após 48 a 72 horas de tratamento da PAC não complicada com amoxicilina, pensar em: 
· Complicação
· Avaliar falha terapêutica:
· A criança tem um derrame? Fazer RX ou USG a beira do leito: a criança tem empiema (purulento/ ph< 7,2/ glic < 40/ bactérias)? Fazer a toracocentese. Se empiema? drenagem de tórax e não descalonar ATB. Se a criança não tem derrame pleural, descalonamos o ATB.
· Derrame pleural 
· Derrame parapneumônico: exsudato -.indicar toracocentese 
· Exsudato inflamatório: tratamento conservador 
· Empiema (exsudato complicado): necessária drenagem
· Etiologia 
· S. pneumoniae: mais frequente
· S. aureus: maior capacidade de causar complicações nas PAC
· TC: Exame com alta radiação; indicada apenas em casos específicos
· POCUS
· Detecta pequenos derrames, visualiza loculações e auxilia a definir a melhor localização para a toracocentese
· Radiografia de tórax
· Posição ortostática
 
· Decúbito lateral (incidência de laurell)
· Toracocentese
· Critérios para caracterização do exsudato
· Relação proteína do líquido pleural/proteína plasmática > 0,
· Relação da DHL pleural/ DHL plasmática > 0,6
· DHL no líquido pleural > 2/3 do limite superior
Pneumonia atípica
· Características gerais 
· Em maiores de cinco anos: mycoplasma pneumoniae 
· 1-3 meses: pneumonia afebril do lactente 
· Clínica:
· Quadro arrastado, tosse
· Manifestações extrapulmonares, como cefaleia, artralgia, sendo inclusive relatada associação com a síndrome de Stevens-Johnson
· Radiografia de tórax
· Tratamento com macrolídeos -> Azitromicina
Pneumonia afebril do lactente
· Etiologia: Chlamydia trachomatis 
· Clínica e avaliação:
· Parto vaginal 
· Conjuntivite neonatal
· Tosse/ ausência de febre/ quadro insidioso 
· Taquipnéia/ estertores/ raros sibilos 
· Radiografia: padrão intersticial 
· Tratamento 
· Macrolídeo oral. 
Coqueluche ⚠
· Etiológico: bordetella pertussis
· Clínica e avaliação: fase catarral/ paroxística/ convalescença 
· Acesso de tosse com guincho (na fase paroxística), vômitos pós tosse 
· Catarral
· Duração geralmente de 7 a 10 dias
· Rinorreia, espirros e febre baixa a moderada
· Paroxística
· Duração de 10 dias até semanas 
· Tosse paroxística, guincho inspiratório e vômitos pós-tosse
· Principalmente em menores de 3 meses -> Cianose, apneia e convulsão
· De convalescença: redução da tosse até cessar 
· < 3 meses: tosse, apneia, cianose. 
· Diagnóstico 
· Padrão-ouro: Isolamento da Bordetella pertussis em cultura de secreção de nasofaringe ou PCR no período de transmissibilidade
· Exames complementares: 
· Hemograma Pode apresentar linfocitose
· Radiografia de tórax
· infiltrado peri-hilar bilateral: "coração felpudo" 
· consolidação pulmonar, sombra peribrônquica, infiltrados peri-hilares ou edema com graus variáveis de atelectasia ou linfadenopatia
· Notificar os casos suspeitos ao SINAN 
· Prevenção: DTPA > vigésima semana nas grávidas. 
· Tratamento
· Macrolídeos: Azitromicina Claritromicina ou eritromicina Antes de prescrever, avaliar se paciente tem risco de prolongamento do QT
· Visa a redução da disseminação da doença
· Quimioprofilaxia: Para os comunicantes domiciliares e próximos do caso índex
· Crianças < 1 ano, independentemente do estado vacinal 
· Crianças de 1 a 7 anos não vacinados, com vacinação incompleta ou desconhecida (devendo-se completar o esquema vacinal também)
· > 7 anos