MED SEMANA 7

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Mateus Castro 
MED 2021 SEMANA 7 
 
CIRURGIA IV 
SÍNDROME ÁLGICA I – DOR ABDOMINAL 
ABORDAGEM GERAL 
1 – Avaliação de gravidade (choque?). 
2 – Alívio sintomático. 
3 – Excluir gravidez e doença pélvica. 
4 – O quadro é clínico x cirúrgico? 
Dor no abdome superior 
que irradia para o dorso, 
com vômitos importantes: 
Dor contínua > horas no 
HD, irradiação escapular, 
após alimentação 
gordurosa: 
PANCREATITE COLECISTITE 
Dor abdominal súbita, 
difusa, grande intensidade 
com defesa e rebote: 
Dor subesternal, em 
queimação que melhora 
com alimentação ou 
antiácidos: 
PERFURAÇÃO ÚLCERA DUODENAL 
Dor súbita, mesogástrica + 
massa pulsátil + 
hipotensão: 
Dor periumbilical que 
localizada na fossa ilíaca 
direita: 
RUPTURA ANEURISMA 
DE AORTA 
APENDICITE AGUDA 
Dor abdominal no HCD, 
febre com calafrios e 
icterícia: 
Dor abdominal difusa, 
desproporcional ao exame 
físico + acidose metabólica 
+ FA: 
COLANGITE AGUDA ISQUEMIA 
MESENTÉRICA 
Dor periumbilical que 
localiza na fossa ilíaca 
esquerda: 
Dor abdominal + distensão 
+ hiperperistaltismo: 
DIVERTICULITE INÍCIO DA OBSTRUÇÃO 
 
ABORDAGEM DA QUESTÃO DE ABDOME AGUDO 
CLÍNICO 
Dor abdominal +: 
Encefalopatia 
(contexto 
neuropsiquiátrico) 
Intoxicação: exposição? 
Metabólico: histórico familiar? 
Precipitantes? 
Febre Prévia Infecção. 
Na questão se mostrar a profissão: sempre buscar algo 
relacionado. 
PORFIRIA INTERMITENTE AGUDA 
Definição: distúrbio na síntese da porfirina do heme da 
hemoglobina. 
Fisiopatologia 
Diminuição da HMB – sintase + associado com 
precipitantes (álcool, tabagismo, drogas e estresse): 
ocorre aumento de PBG (portobilinogênio) e ALA 
(ácido aminolevulínico). 
Epidemiologia 
Adultos de 20 – 30 anos. 
Manifestações Clínicas 
Surtos de: 
• Dor, distensão abdominal ou aumento da 
peristalse. 
• Hiperatividade simpática (hipertensão de 
difícil controle). 
• Neuropatia periférica, convulsão. 
• Distúrbios psiquiátricos. 
Os surtos sempre são desencadeados pelos 
precipitantes: álcool, tabagismo, drogas 
(anticonvulsivantes) e estresse. 
Diagnóstico 
Exame inicial: dosagem de PBG urinário e ALA urinário. 
Na cascata, o ALA se transforma em PBG 
normalmente, a deficiência enzimática ocorre 
na transformação do PBG pra frente – assim, o 
PBG é o que mais se acumula. 
Confirmação: PBG deaminase eritrocitária e testes 
genéticos. 
Tratamento 
• Afastar precipitantes. 
• Fornecer o HEME pronto: hematina, arginato 
de heme. 
• Desvio da atenção da Succinil-Coa: soro 
glicosado hipertônico (carboidrato). 
SATURNISMO 
Definição: intoxicação pelo chumbo. 
Fator de risco: exposição – mineradoras, baterias, 
indústria automobilística, tintas, projéteis. 
Manifestações Clínicas 
• Dor, distensão abdominal. 
• Anemia, diminuição da libido, disfunção erétil. 
• Encefalopatia, amnesia, demência. 
• Distúrbio psiquiátrico. 
• Linha gengival de Burton (linha azulada). 
 
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Diagnóstico 
Dosagem de chumbo sérico. 
Tratamento 
• Interromper a exposição. 
• Quelantes: Dimercaprol, DMSA, EDTA. 
FEBRE TIFOIDE (FEBRE ENTÉRICA) 
Veio com febre, a febre foi embora e a doença 
tifoide. 
Etiologia: Salmonella entérica (sorotipo Typhi). 
Fatores de risco: falta de saneamento, higiene. 
Manifestações Clínicas 
1° e 2° semana: 
• Febre + sinal de faget + dor abdominal. 
• Roséolas, torpor. 
3° e 4° semana: 
• Melhora clínica. 
• Complicações: hemorragia digestiva (+ 
comum), perfuração ileal (+ grave). 
ATENÇÃO: 
• < 5% dos pacientes evoluem para portador 
crônico. 
• Salmonella fica escondida na vesícula biliar 
(pacientes com alterações na via biliar tem 
maior facilidade para implantação). 
• Alto risco: mulher adulta com doença biliar e 
infecção da bexiga por S. haematobium. 
Diagnóstico 
Culturas: 
• Sangue: positiva em 50 – 70% dos casos. 
• Fezes: positiva em 30 – 40% dos casos. 
• Medula: positiva em > 90% dos casos. 
Tratamento 
Antibioticoterapia: 
• Agudo: Cefa 3° (10 – 14 d) / Cipro (7 – 10 d) / 
Cloranfenicol (14 – 21 d). 
• Crônico: Cipro (4 sem) / colecistectomia. 
Corticoterapia: 
• Indicado nos casos graves, para evitar 
complicações. 
• Dexametasona por 2 – 3 dias. 
Vacina: indicada para viajantes para áreas endêmicas. 
DOR ABDOMINAL CIRÚRGICA 
APENDICITE AGUDA 
Ponto de McBurney: ponto de maior sensibilidade de 
encontrar o apêndice no exame físico. 
Fisiopatologia 
Obstrução da luz do apêndice: fecalito, hiperplasia 
linfoide (em especial na criança). 
 
Hiper proliferação bacteriana. 
 
Distensão do apêndice: inicial com dor periumbilical 
(peritônio visceral). 
 
Em cerca de 12 – 24 hrs, a distensão contínua do 
apêndice causa isquemia → localização da dor em FID 
(peritônio parietal). 
A inervação do peritônio visceral manda 
informações não específicas, por isso no início 
do quadro o peritônio visceral que é o que 
reveste o apêndice manda informação de dor, 
mas de forma inespecífica, por isso a 
localização inicial da dor é periumbilical. 
Manifestações Clínicas 
• Dor periumbilical que migra para FID. 
• Anorexia, náuseas, vômitos, febre, disúria... 
Sinais Semiológicos Clássicos: 
Blumberg Descompressão súbita dolorosa em 
McBurney. 
Demonstra uma irritação peritoneal 
localizada. 
Rovsing Realiza uma pressão em FIE e o 
paciente refere dor em FID. 
Dunphy Dor em FID que piora com a tosse. 
Lenander Temperatura retal > temperatura axilar 
em pelo menos 1°C. 
Demonstra processo inflamatório em 
região pélvica. 
*Não é específico de apendicite aguda. 
 
 
 
 
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Diagnóstico 
Alta probabilidade: história clássica, homem → clínico. 
A idade mais comum de apendicite aguda é 
entre 10 – 30 anos e em algumas referências 
20 – 40 anos. 
Probabilidade média: crianças, idosos, mulher → 
imagem. 
Chance de complicações: massa ou tardio > 48h → 
imagem. 
Exames de Imagem 
Crianças ou gestante: USG. 
Achados 
Clássicos 
Apêndice > ou igual 7 mm, 
espessamento e aumento da 
vascularização. 
Na paciente gestante, se a USG for inconclusiva, pode 
fazer RM. 
Homem ou não gestante: TOMOGRAFIA. 
Achados 
Clássicos 
Apêndice > ou igual 7 mm, 
espessamento, borramento da gordura 
perpendicular, abscesso, apendicolito. 
 
Tratamento 
Quadro simples e precoce (< 48 h): apendicectomia + 
ATB profilático. 
Quadro complicado ou tardio (> 48 h): solicita exame 
de imagem → 
• Não complicada = apendicite simples. 
• Abscesso: drenagem + ATB + colonoscopia (4 – 
6 sem) e após, considera-se a necessidade de 
apendicectomia tardia. 
• Fleimão (espessamento peritoneal que ainda 
não formou um abscesso): ATB + colonoscopia 
(4 – 6 sem) e após, considera-se a necessidade 
de apendicectomia tardia. 
A colonoscopia é realizada para excluir a 
possibilidade de câncer, pois o normal é 
que a apendicite não complique. 
Peritonite difusa: cirurgia de urgência + ATB terapia. 
Diante de peritonite difusa é preferível que a 
abordagem seja VLP. 
 
Pontos Importantes: 
• A escolha da cirurgia entre VLP e aberta é uma 
escolha do cirurgião, mas durante uma 
questão, sempre escolher a VLP. 
• Situações indicação VLP: obesos, sexo 
feminino. 
• Instabilidade hemodinâmica contraindica a 
cirurgia VLP. 
Escore de Alvarado 
Estimativa do risco de um quadro de dor abdominal ser 
em decorrência de apendicite aguda. 
Dor que migra para FID. 1 ponto 
Anorexia. 1 ponto 
Náuseas / vômitos. 1 ponto 
Dor à palpação em FID. 2 pontos 
Descompressão positiva em FID. 1 ponto 
Temperatura > 37,5°C. 1 ponto 
Leucocitose. 2 pontos 
Desvio para a esquerda. 1 ponto 
O escore de Alvarado modificado não inclui a presença 
de desvio para a esquerda. 
0 – 3 pontos: diagnóstico improvável – avaliar outras 
causas. 
4 – 6 pontos: diagnóstico provável – observar por 12 
horas. Se o escore se mantiver o mesmo, indicara 
cirurgia. 
> 7 pontos: diagnóstico muito provável – cirurgia. 
DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS 
Definição: presença de divertículos nos cólons. 
Características: 
• Mais comum na população ocidental. 
• Decorrente do aumento da pressão dos cólons. 
• Mais comum em idosos. 
• A maioria dos casos são assintomáticos. 
• É um divertículo falso: só é formado por 
mucosa e submucosa. 
Diagnóstico 
Colonoscopia: melhor exame. 
Outro exame que pode ser realizado é o Clister opaco. 
O local mais comum: sigmoide. 
 
 
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Complicações 
• Hemorragia: cólon D (15%). 
• Diverticulite: cólon E (25%). 
DIVERTICULITE AGUDA 
Definição: complicação da doença diverticular dos 
cólons. 
Fisiopatologia 
Obstrução da luz do divertículo. 
 
Distensão. 
 
Isquemia do divertículo. 
 
Microperfurações: diante disso, o organismo monta 
um abscesso pericólico ao redor do divertículo para 
proteger dessas microperfurações. 
Manifestações Clínicas 
• Apendicite aguda do lado esquerdo. 
• Quadro recorrente, há alguns dias. 
• Mais comum em paciente idoso. 
Diagnóstico 
Tomografia: padrão-ouro para o diagnóstico. 
SOS: evitar a colonoscopia e enema durante o 
quadro agudo de inflamação, pelo risco de 
perfuração. 
Colonoscopia: fazer após 4 – 6 semanas da resolução 
do quadro agudo, para afastar o diagnóstico de CA 
colorretal. 
Classificação de HINCHEY – TC 
I Abscesso Pericólico 
 Ia: fleimão. 
 Ib: abscesso pericólico. 
II Abscesso pélvico ou à distância. 
III Peritonite purulenta. 
IV Peritonite fecal. 
A classificação modificada inclui Ia e Ib, na classificação 
clássica não divide o I. 
Tratamento 
Pontos Importantes: 
• Sempre será feito colonoscopia em 4 – 6 
semanas. 
• Sempre será incluso ATB. 
Complicação: abscesso > 4cm, peritonite ou obstrução. 
NÃO Sintomas mínimos: dieta líquida + ATB VO 
ambulatorial. 
Sintomas exuberantes: dieta zero + ATB IV 
com internação hospitalar. 
*Geralmente Hinchey I. 
SIM Abscesso > 4cm: drenagem + ATB + colono + 
cirurgia eletiva. 
*Geralmente Hinchey I / II. 
Peritonite ou Obstrução: ATB terapia + 
cirurgia de urgência (Hartmann). 
*Hinchey III / IV. 
 
Diante de um Hinchey tipo III, com uma peritonite 
purulenta, pode-se realizar uma lavagem 
laparoscópica. 
Indicações de Cirurgia na Diverticulite Não 
Complicada 
- Imunodeprimido. 
- Incapaz de excluir CA. 
- Fístula (bexiga): depois do episódio de 
diverticulite, o paciente apresenta quadro 
de fecalúria (urina com aspecto de fezes), 
pneumatúria. 
**A formação da fístula é mais comum no 
sexo masculino. 
 
DOENÇA VASCULAR INTESTINAL 
Isquemia 
Mesentérica 
Aguda e Crônica 
- Grandes vasos. 
- Delgado. 
- Art. Mesentérica superior. 
Colite Isquêmica - Pequenos vasos. 
- Mucosa. 
- A mais comum da prática. 
 
Mesentérico = Intestino Delgado. 
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA 
Causas: 
• Embolia (50%): presença de cardiopatia 
emboligênica (FA, IAM recente, IC). Presença 
de uma dor abdominal súbita, intensa e 
desproporcional ao exame físico. 
• Vasoconstrição (20%): isquemia não oclusiva – 
histórico de choque, uso de vasoconstrictor, 
uso de cocaína. 
• Trombose arterial AMS (15%): presença de 
aterosclerose (doença vascular periférica). 
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• Trombose venosa (5%): hipercoagulabilidade 
– de maneira retrógrada, aumenta a pressão 
do sistema arterial, que pode levar a uma 
isquemia arterial, por uma trombose venosa. 
Manifestações Clínicas 
Presença de dor abdominal, aguda, intensa e 
desproporcional ao exame físico. 
• Temperatura retal < temperatura axilar. 
• Metabolismo anaeróbico: acidose metabólica. 
Para o corpo tentar compensar a acidose, o 
paciente se apresenta taquipneico. 
• Irritação peritoneal tardia: somente quando o 
segmento intestinal apresentar necrose. 
Diagnóstico 
Laboratório inespecífico: leucocitose, acidose, 
aumento de lactato. 
RX: achados tardios – pneumatose intestinal (presença 
de bolha de gás na parede intestinal). 
AngioTC: falha no enchimento de contraste. É o exame 
mais utilizado na prática. 
Padrão-ouro: Angiografia mesentérica seletiva. 
Tratamento 
Suporte inicial: 
• Hidratação venosa. 
• ATB. 
• Correção de distúrbios hidroeletrolíticos e 
ácido-base. 
O 2° ponto é avaliar a causa da isquemia: 
Embolia ou Trombose Vasoconstricção 
Heparinização: evitar a 
progressão da isquemia. 
Laparotomia: embolec / 
trombectomia + avaliar a 
viabilidade da alça. 
Papaverina Pós - Op: evitar 
vasoespasmo. 
Papaverina intra-arterial: 
reestabelecer o fluxo 
vascular. 
 
Cirurgia: caso refratário e 
irritação peritoneal. 
 
ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA 
Causa: aterosclerose da artéria mesentérica superior 
ou algum de seus ramos. 
 
 
Manifestações Clínicas 
• Angina mesentérica: comeu e doeu. 
• Emagrecimento. 
• Doença aterosclerótica associada. 
Diagnóstico 
Angiografia mesentérica. 
Tratamento 
Revascularização. 
• Cirurgia: pacientes jovens. 
• Stent: idosos ou pacientes com comorbidades. 
COLITE ISQUÊMICA – ISQUEMIA DO CÓLON 
Isquemia intestinal mais comum da prática: idoso + 
hipoperfusão. 
Manifestações Clínicas 
Quadro de Colite: 
• Dor abdominal. 
• Diarreia mucossanguinolenta. 
• Febre. 
• Distensão abdominal. 
Diagnóstico 
Clister Opaco: sinais das “impressões digitais”. 
Retossigmoidoscopia: achado de mucosa inflamada. 
Tratamento 
• Suporte clínico. 
Tratamento Cirúrgico: colectomia parcial ou total, 
indicado em pacientes com peritonite, hemorragia, 
colite fulminante e nos casos refratários. 
PANCREATITE AGUDA 
Principais Causas: 
• Biliar (30 – 60%). 
• Alcoólica (15 – 30%). 
Outras Causas: 
• Drogas. 
• Pós-CPRE. 
• Idiopática. 
• Picada de escorpião. 
 
 
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Diagnóstico 
Critérios de Atlanta: diagnóstico com a presença de 2 
dos 3 critérios. 
• Clínica: dor abdominal em barra, náuseas, 
vômitos. 
• Laboratório: amilase e lipase (> 3x normal). 
• Exame de imagem: TC + USG (colelitíase). 
Os valores de amilase e lipase começam a 
aumentar cerca de 2 horas a partir do início do 
quadro. As 2 começam aumentar de forma 
conjunta, mas a amilase retorna mais 
precocemente aos valores normais. 
SOS: na prática, o diagnóstico é feito por clínica + 
laboratório, não sendo obrigatório a solicitação de TC. 
O ideal para realizar a TC é após 72 – 96 hrs 
diante de uma dúvida diagnóstica e quadros 
graves. A principal complicação que é necrose, 
só é bem vista na TC com esse tempo, por isso 
a indicação. 
Classificação 
A classificação é feita em leve e grave. 
Classificação de Ranson: 
• > ou igual 3: grave. 
Pancreatite Não Biliar Pancreatite Biliar 
Na Admissão Hospitalar Na Admissão Hospitalar 
Idade > 55 anos. 
Leucocitose > 16.000. 
Glicose > 200. 
LDH > 350. 
AST > 250. 
Idade > 70 anos. 
Leucocitose > 18.000. 
Glicose > 220. 
LDH > 400. 
AST > 250. 
A classificação completa tem a avaliação dentro de 
48hrs da admissão. 
Não considera amilase, lipase e bilirrubina na 
classificação de leve e grave da pancreatite. 
→Amilase e lipase não têm relação com prognóstico. 
Classificação de Apache II: > ou igual 8 é grave. 
Dá um resultado imediato do quadro do 
paciente, mas precisa de itens de CTI para a sua 
realização. 
PCR > 150 após 48 horas do quadro: quadro grave. 
 
Revisão dos Critérios de Atlanta 
Leve: sem falência orgânica ou complicação. 
Moderadamente grave: falência orgânica transitória (< 
48 hrs) ou complicação local isolada. 
Grave: falência orgânica persistente (> 48 hrs). 
Tratamento 
Leve: 
• Suporte: dieta zero, analgesia (opioide), 
hidratação venosa, correção DHE e ácido-base. 
Moderadamente Grave ou Grave: 
• Tratamento em CTI. 
• Reanimação volêmica (diurese 0,5 ml/kg/h). 
• Analgesia. 
• ATB? Não é feito inicialmente. 
• Suporte nutricional:enteral x NPT. 
• Causa biliar? CPRE diante de um quadro de 
colangite ou icterícia progressiva e persistente. 
Complicações 
Coleção Fluida Aguda (30 – 50%) 
Armazenamento de líquido por volta do parênquima 
pancreático. 
Conduta: expectante inicialmente. Se evoluir com 
infecção, deve-se indicar ATB + punção. 
Pseudocisto Pancreático (15%) 
É como se fosse a coleção fluida aguda que ganhou 
um revestimento (não epitelizado). 
• > 4 – 6 semanas (permanência de níveis 
elevados de amilase ou massa palpável) 
Tratamento: se sintomático ou complicação é 
indicado a drenagem endoscópica. 
Necrose Pancreática 
Se estabelece após 72 hrs de quadro. 
Conduta: 
• Estéril: expectante. 
• Infectada: punção + necrosectomia + ATB 
(Imipenem). 
*O achado de gás, sem nível na TC é sugestivo de 
necrose infectada e já é permitido o início do 
tratamento. Não sendo necessário nesses casos 
realizar a punção para o diagnóstico. 
WON 
Necrose pancreática que durou > 4 semanas e 
ganhou uma cápsula, se tornando uma necrose 
encapsulada. 
Intervenção: infectada, dor persistente e falha 
nutricional. 
 
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Antes da Alta Hospitalar 
COLECISTECTOMIA. 
Pancreatite leve: na mesma internação. 
Pancreatite grave: após 6 semanas. 
PANCREATITE CRÔNICA 
Conceito: lesão progressiva e irreversível. 
Causas: 
• Alcoólica (70 – 80%). 
• Idiopático, genético, autoimune, metabólica. 
Manifestações Clínicas 
• Dor: comeu e doeu – no paciente com histórico 
de alcoolismo. 
• Esteatorreia: déficit de secreção enzimática. 
• DM: destruição das ilhotas pancreáticas. 
• Icterícia, colangite: fibrose e retração do 
parênquima pancreático. 
Diagnóstico 
Difícil ser precoce. 
Histopatológico: padrão-ouro. 
• Avaliação estrutural 
TC: achados de dilatação, calcificação e atrofia. 
USG endoscópica: consegue avaliar alterações mais 
precoces. 
CPRE: se intervenção endoscópica. 
• Avaliação funcional 
Secretina. 
Classificação 
Grandes ductos: dilatação de ducto pancreático 
principal. 
Pequenos ductos: não tem dilatação de ducto 
pancreático principal. 
Tratamento 
Paliativo. 
• Todos: suspender álcool e tabagismo. 
• Esteatorreia: reposição oral de enzimas + IBP + 
dieta fracionada e redução de gorduras. 
• DM: hipoglicemiantes orais ou insulina. 
Dor: realizar uma analgesia escalonada. Diante de 
pacientes com dor refratária é indicado o tratamento 
cirúrgico. 
Dilatação por cálculos / estenose: 
• CPRE. 
• Descompressão cirúrgica: refratário e 
dilatação > 7 cm. Cirurgia de Partinson-
Rochelle (Puestow modificado). 
Cálculo ou dilatação única: 
• Pancreatectomia segmentar. 
Doença parenquimatose, sem dilatação: 
• Pancreatectomia total. 
Anotações: