ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO (25-09-2021)

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Introdução: 
 
Dor abdominal não traumática, causada por uma 
condição inflamatória ou infecciosa gastrointestinal. 
Costuma cursar com manifestações de peritonite e 
alterações de ritmo intestinal. 
 
Peritonite: inflamação da serosa que recobre as paredes 
internas e vísceras abdominais. Alguns sinais de peritonite: 
distensão/rigidez abdominal, sensibilidade abdominal, 
náuseas e vômitos. 
- Peritonite visceral: dor difusa e mal localizada 
- Peritonite parietal: dor localizada contínua e intensa 
 
Principais etiologias: 
- Apendicite aguda 
- Colescistite aguda 
- Pancreatite aguda (causa biliar: sexo feminino/causa 
alcóolica: sexo masculino) 
- Diverticulite aguda (> 50 anos) 
 
Apendicite Aguda 
ANATOMIA 
Apêndice não pode ser maior que 7mm, caso contrário 
é sinal de caracterização de apendicite. 
Surge como dilatação do ceco por volta da 6ª semana 
de gestação e começa a ser melhor diferenciado por 
volta da 8ª 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ocorre uma obstrução da luz que pode ser por: 
o Fecalito 
o Hiperplasia linfoide 
o Outros 
 
Após a obstrução, teremos um aumento de pressão 
intramural levando a distensão, resultando em: 
o Dor periumbilical – peritônio visceral (dor vaga, 
inespecífica) 
 
Com a distensão do apêndice, há uma colabação dos 
pequenos vasos e se nada for feito entre 12-24h, a 
drenagem venosa será prejudicada, resultando em 
isquemia que gerará: 
o Dor em fossa ilíaca direita – peritônio parietal 
 
E conforme a isquemia progride, teremos perfuração 
que poderá formar: 
o Abscesso periapendicular ou pélvico (a perfuração 
pode ser livre fazendo uma peritonite difusa) 
 
 
 
Diagnóstico diferencial: 
o Adenite mesentérica: Crianças, após infecção viral. 
o Gastroenterite aguda 
o Intussuscepção intestinal 
o Diverticulite de Meckel 
o Doença inflamatória intestinal (Ex. Crohn) 
o Torção testicular 
o Nefrolitíase 
o ITU 
 
Mulheres 
o Mittelschmerz 
o Endometriose 
o Torção ovariana 
o Gravidez ectópica 
o Doença inflamatória pélvica 
 
Idoso 
o Diverticulite aguda 
o Doença maligna 
 
Apresentação clínica: 
o Dor periumbilical que migra para FID. 
o Anorexia, náuseas, vômitos, febre, disúria.... 
- geralmente todo paciente com apendicite começa 
perdendo apetite, evoluindo para febre, vômitos e 
etc 
 
Sinais clássicos 
o Blumberg: dor à descompressão brusca no ponto 
de McBurney 
o Rovsing: compressão na FIE e o paciente relata dor 
na FID (o intuito é empurrar o ar) 
o Dunphy: pedir pro paciente tossir e ao fazer isso, 
este relata dor. 
o Lenander: diferença acima de 1ºC entre a 
temperatura axilar e retal (mulher com inflamação 
pélvica também pode dar positivo nesse teste) 
 
Exame físico (aspecto): Geralmente pacientes com 
aparência debilitada... imóveis... com taquicardia, 
desidratação leve e febre baixa (<38,5ºC) 
 
Diagnóstico é.. 
o CLÍNICO Se alta probabilidade (homem, idade, história 
clássica) 
 
- Se probabilidade média (criança, idoso, mulher) → 
Exame de imagem 
 
o Se suspeita de complicação (massa ou apresentação 
tardia > 48h) → Exame de imagem 
o Crianças e gestantes: preferência para USG a fim de 
evitar radiação que sai na TC. 
o Homem ou mulher não gestante: Tomografia 
Computadorizada 
 
Tratamento imediato é.... 
CIRÚRGICO.... Se... 
o Simples e precoce (<48h) → Apendicectomia + 
ATB profilático 
 
o Complicação ou tardia (>48h) → IMAGEM 
 
Não complicada 
= apendicite simples (mesmo tratamento) 
 
Complicada = Abscesso 
= Drenagem do abscesso + ATB + colono depois de 4-
6 semanas. Então, consideraremos uma apendicectomia 
tardia 
(A colono nos permitirá excluir a ideia de CA) 
 
Fleimão (espessamento peritoneal que ainda não formou 
um abscesso) 
= ATB + colono depois de 4-6 semanas e depois, 
considerar apendicectomia tardia 
 
Escore de Alvarado 
Estima o risco de uma dor abdominal ser apendicite 
 
0-3 = DX Improvável 
4-6 = DX Provável 
 
– Conduta: Observação por 12 horas. 
Se o escore estiver mantido, indica-se cirurgia. 
(Lembrem-se: Cabe exame de imagem) 
 
>=7 = DX Muito provável 
 
– Conduta: Apendicectomia. 
 
 
 
Cirurgia: fazer a ligação da artéria mesoapendicular. 
 
Doença diverticular dos cólons 
Diverticulose: Presença de divertículo nos cólons! 
 
o Falso divertículo: expulsa mucosa e submucosa 
o Ocorre na entrada da vasa recta (região de 
fragilidade) 
o Ocidente, aumento da pressão dos cólons, aumento 
de idade, assintomático; 
Diagnóstico (frequentemente achado de exame) 
o Colonoscopia 
o Clister opaco 
 
Normalmente divertículo inflama ou sangra! 
 
Diverticulite aguda 
Diverticulite aguda: “Apendicite à esquerda”? 
 
Fisiopatologia 
Microperfurações → Abscesso pericólico 
 
Clínica 
o “Apendicite aguda à esquerda”: 
o Aumento da idade, recorrente, há alguns dias 
 
Diagnóstico 
Tomografia computadorizada → Padrão-ouro 
 
Atenção: Evitar a Colonoscopia e edema na inflamação 
A colono pode ser realizada, exceto se estiver na fase 
aguda, pois pode perfurar o vertículo. Mas após 4-6 
semanas pode ser feita, a fim de afastar suspeitas de CA. 
 
Classificação de Hinchey 
I: Abscesso pericólico 
Ia: Fleimão (espessamento) 
Ib: Abscesso pericólico 
II: Abscesso pélvico ou à distância 
III: Peritonite purulenta 
IV: Peritonite fecal 
 
 
 
Tratamento 
o Sempre há ABTerapia 
o Sempre faz colonoscopia → em 4 a 6 semanas. 
 
Tratamento.... 
Pergunte: Há complicação? 
 
- Não 
o Sintomas mínimos (dor, febrícula, mas se alimenta): 
Dieta líquida + ATB VO – ambulatório 
o Sintomas exuberantes (Febre alta; Não se alimenta): 
Dieta zero + ATB IV – internação 
 
(Pacientes que não possuem complicação, pode-se 
operar se tiver indicação). 
 
- Sim (I/II – ABSCESSO III/IV – PERITONITE OU 
OBSTRUÇÃO) 
o Abcesso >= 4cm: Drenagem + ATB + colonoscopia 
em 4-6 semanas + cirurgia eletiva 
o Peritonite ou obstrução: ATB + cirurgia de urgência 
(Cir. de Hartmann) 
- Novidade → Hinchey III (Peritonite purulenta) pode 
ser realizado lavagem laparoscópica 
 
E nos pacientes que não possuem complicação.... 
Operamos? 
 
Tratamento cirúrgico eletivo para diverticulite aguda 
não complicada... 
 
Indicações: 
o Imunodeprimidos 
o Não há como excluir CA 
o Fístula (bexiga) 
 
Sigmoidectomia à Hartmann 
o Sigmoidectomia + colostomia terminal + fechamento 
retal 
o Cirurgia Eletiva: Ressecção com anastomose primária 
 
Pancreatite aguda 
Etiologias (Causas) 
Biliar – 30-60% 
Alcoólica – 15-30% 
Outras: Drogas (AZA, didanosina...), pós-CPRE, idiopática, 
pâncreas divisum, escorpião (Tytius trinitati). 
 
Diagnóstico (Critérios de Atlanta – 2/3) 
Clínica: Dor abdominal em barra/faixa; náusea; vômitos; 
íleo paralítico (parada de eliminação de fezes e flatos e 
redução dos ruídos hidroaéreos) 
Laboratório: amilase e lipase (>3x LSN) (A amilase sérica 
eleva-se de forma mais precoce, normalizando após 48h, 
enquanto a lipase eleva-se mais tardiamente e os níveis 
permanecem altos por mais tempo) 
Imagem: tomografia + USG (colelitíase) 
 
Pode apresentar sinais em casos severos e mais tardios, 
evidenciando hemorragia retroperitoneal, como: 
o Sinal de Cullen: equimoses e hematomas em região 
periumbilical 
o Sinal de Grey Turner: equimoses e hematomas em 
região de flancos 
 
Tomografia: 
o Estima a gravidade / complicações 
o Ideal realizar após 3 dias 
o Quando há dúvida diagnóstica ou casos graves 
 
Classificação: Leve x Grave 
Ranson >= 3 pontos → PA grave 
o Avaliado na enfermaria 
o Não responde de imediato 
 
Atenção... Não fazem parte: amilase, lipase e bilirrubina. 
 
Apache II >=8 pontos = Grave → imediatamente, CTI; 
o PCR > 150mg/ml (> 48 horas) 
 
 
 
Revisão dos critérios de Atlanta (2012) para gravidade – 
Schwartz 
o Leve: Sem falência orgânica ou complicações; 
o Moderadamente Grave: Falência orgânica transitória 
(<48h) ou complicação local isolada; 
o Grave: Falência orgânica persistente (>48h) 
 
Tratamento 
Leve 
o Suporte → Dieta zero, analgesia, HV, correção de 
DHEAB 
 
Grave 
o CTI 
o Analgesia 
o HV → reanimação volêmica (diurese>0,5 ml/kg/h) 
o Suporte nutricional → enteral vs NPT 
o Antibiótico ???? Não..... Imipenem se necrose > 30% 
??? 
o Vias biliares ??? → CPRE em colangite ou icterícia 
 
 
 
Complicações (Sem necrose) → Pancreatite Aguda 
Intersticial 
 
Coleção fluida aguda (30-50%) 
o CD: Expectante. 
o Se na evolução evolui com infecção... Punção + ATB. 
 
Pseudocisto pancreático (15%) – Revestimento não 
epitelizado! 
o Surge em 4 a 6 semanas (aumento da amilase ou 
massa palpável em epigástrio) 
o CD: Expectante. 
o Se sintomático ou complicação = Drenagem por 
EDA 
 
Complicações (Com necrose) 
 
Necrose pancreática (Estéril ou Contaminada?) 
o Estéril  Expectante 
o Infectada  Punção + ATB (imipenem) + 
Necrosectomia (protelada se o paciente estiver 
estável) 
- TC: gás, sem nível hidroaéreo 
 
WON  Necrose encapsulada (> 4 semanas) 
o CD: Expectante. 
o Intervenção se: Infectada, dor persistente e falha 
nutricional 
 
Pancreatite crônica 
Lesão progressiva e irreversível 
 
Causas: alcóolica ou outras (idiopático, genético, 
autoimune, metabólica) 
 
Manifestação clínica 
o Dor (come e dói) 
o Esteatorréia – déficit de secreção enzimática 
o DM – destruição das ilhotas 
o Icterícia, colangite → fibrose e retração do 
parênquima pancreático. 
 
Diagnóstico: Raramente é precoce! 
Histopatológico = padrão ouro 
 
Estruturais (Exames de imagem) 
o TC: dilatação dos ductos, atrofia do parênquima 
pancreático, calcificação 
o USG endoscópica = ótimo exame para avaliar o 
parênquima e permite biópsia. 
o CPRE = indicado quando há necessidade de 
intervenção endoscópica 
 
Funcionais 
o Secretina 
 
Tratamento Paliativo! → Suspende álcool e tabaco! 
o Esteatorréia 
Reposição oral de enzimas + IBP 
Dieta fracionada + ↓gordura 
 
o DM 
Hipoglicemiantes orais ou insulinoterapia 
 
o DOR 
1) Analgesia escalonada 
2) Tratamento cirúrgico se refratário 
 
2a) Dilatação por cálculos / estenose 
CPRE 
Descompressão cirúrgica 
- Quando? refratário e dilatação > 7cm 
- Partington-Rochelle (Puestow modificado) 
 
2b) Se cálculo/dilatação únicas: pancreatectomia 
segmentar 
 
2c) Doença parenquimatosa, sem dilatação ductal 
→ Pancreatectomia total