Hérnias: Prevalência e Tratamento

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Hérnias 1
Hérnias
PREVALÊNCIA 5
REVISÃO
O quadro clínico consiste na presença de um abaulamento móvel, redutível, 
numa região de fraqueza, associado ou não a dor/desconforto local. Quando 
complicada, porém, a hérnia pode manifestar sintomas mais importantes, 
como: encarceramento (hérnia não redutível), estrangulamento (isquemia de 
uma hérnia encarcerada) e obstrução intestinal secundária ao encarceramento.
Uma hérnia encarcerada manifesta-se por abaulamento não redutível, com 
desconforto local e dor moderada. Pode complicar a partir daí com 
estrangulamento e/ou obstrução intestinal.
O estrangulamento cursa com dor local intensa associada a sinais 
inflamatórios locais, como eritema da pele sobre a hérnia. Além disso, pode 
cursar mais tardiamente com piora clínica do paciente devido aos efeitos 
sistêmicos resultantes da isquemia e do processo infeccioso secundário.
A obstrução intestinal manifesta-se por abdome agudo obstrutivo 
associado à hérnia encarcerada.
O diagnóstico é clínico, mas um exame de imagem pode ser útil no caso de 
dúvida diagnóstica, necessidade de avaliação do conteúdo, hérnia em local 
atípico e hérnia de difícil diagnóstico. A USG pode fazer o diagnóstsico ou, se 
necessário, lança-se mão da tomografia.
O tratamento de qualquer hérnia é cirúrgico, através da redução de seu 
conteúdo, fechamento do defeito e, provavelmente, colocação de uma tela de 
polipropileno para reforço aponeurótico.
A hérnia inguinal é o tipo mais frequente. Ocorrem geralmente em homens, no 
lado direito e na forma indireta — aquela cujo saco herniário se insinua através 
do canal inguinal. A forma direta é aquela na qual o saco herniário se projeta 
diretamente através da parede abdominal na região inguinal.
As hérnias inguinais e femorais ocorrem numa grande região denominada 
Orifício Miopectíneo de Fruchaud, que contém fraquezas potenciais para 
hérnias, como o anel femoral, o anel inguinal interno e o Trígono de 
Hesselbach (hérnias inguinais diretas, nesse último caso).
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O orifício miopectíneo de Fruchaud é um quadrilátero delimitado pelo 
músculo reto abdominal (medial), ligamento pectíneo ou de Cooper 
(infierior), músculo iliopsoas (lateral) e arco tendíneo dos músculos 
transverso e oblíquo interno (superior).
O trígono de Hesselbach é um trígono delimitado pelo músculo reto 
abodminal (medial), ligamento inguinal ou de Poupart (inferior) e os 
vasos epigástricos inferiores (lateral). No trígono, a cobertura 
musculoaponeurótica é mínima, e está ali exposta e vulnerávle a fáscia 
transversalis — LIMIITES DO TRÍGONO SEMPRE CAEM NAS PROVAS.
As hérnias diretas ocorrem diretamente através da parede abdominal, no 
trígono de Hesselbach, ond essa parede é composta apenas pela fáscia 
transversalis. As hérnias indiretas ocorrem insinuando-se no anel inguinal 
interno e progredindo ao longo do canal inguinal, atingindo a região inguinal 
pelo anel inguinal externo, podendo alcançar até o saco escrotal (hérnia 
inguinoescrotal).
A diferenciação anatômica entre as hérnias diretas e indiretas é feita 
pelos vasos epigástricos inferiores: as hérnias diretas ocorrem 
medialmente aos vasos epigástricos inferiores, e as hérnias indiretas 
ocorrem lateralmente aos vasos epigástricos inferiores.
A classificação de Nyhus é utilizada para as hérnias inguinais — CAI NAS 
PROVAS.
NYHUS I  Indireta, anel inguinal interno normal. Hérnia da infância. 
Patência do conduto peritôniovaginal.
NYHUS II  Indireta,a anel inguinal interno dilatado, mas parede 
posterior preservada e vasos epigástricos inferiores não deslocados. 
Anel dilatado, mas sem defeito no assoalho pélvico.
NYHUS III  Presença de defeito da parede posterior. 
A  Direta.
B  Indireta com anel dilatado e parede posterior comprometida. 
Há hérnia direta associada, é inguinoescrotal ou há víscera 
herniando em conjunto. Desloca medialmente os vasos epigástricos 
inferiores.
C  Femoral.
NYHUS IV  Recidiva. A maioria é direta.
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A  Direta.
B  Indireta.
C  Femoral.
D  Mista.
Classicamente, a hérnia inguinal é tratada pela hernioplastia inguinal de 
Lichtenstein, com uso de tela de polipropileno. Existem outras formas de 
tratamento, como a cirurgia de Stoppa e as cirurgias laparoscópicas. A 
hernioplastia inguinal VLP deve ser nossa prioridade.
A hernioplastia abera Lichtenstein) é indicada nos casos de pacientes 
idosos cardiopatas para os quais a anestesia geral seria um risco.
Casos em que sempre é indicada a VLP são as hérnias bilaterais e 
recidivas.
Encarceramentos também são cirúrgicos. Se não houver 
estrangulamento, procede-se à redução cirúrgica do conteúdo, seguida 
de hernioplastia inguinal de Lichtenstein.
No estrangulamento, deve-se avaliar a viabilidade do conteúdo. Se 
houver conteúdo viável, procede-se à redução e hernioplastia, como no 
encarceramento. Se não houver conteúdo viável (isquemia irreversível 
ou necrose), deve-se proceder à enterectomia segmentar local, pela 
inguinotomia. Caso haja perfuração e contaminação cavitária, deve-se 
proceder a uma laparotomia mediana para adequada limpeza da 
cavidade e avaliação do conteúdo.
A recidiva pós-hernioplastia inguinal geralmente é mais medial ao exame 
físico, por ocorrer principalmente junto ao púbis. Por isso, a preocupação 
em adequado posicionamento da tela e fixação dessa junto ao púbis é um 
preceito técnico recomendado.
O tratamento da recidiva deve ser feita por uma técnica diferente da 
primeira.
Como complicações cirúrgicas, temos:
Infecção da ferida operatória.
Orquite isquêmica: manifesta-se com dor e edema no testículo 
homolateral à hernioplastia inguinal.
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Inguinodinia: dor inguinal crônica pós-cirúrgica, associada a sintomas 
neurológicos. EStá associada à lesão de ramos nervosos durante a 
cirurgia.
Complicações laparoscópicas: pode haver lesão dos vasos ilíacos 
externos, manifestando complicação de sangramento intraoperatório 
catastrófico e desastroso, ou lesão do nervo cutâneo femoral lateral, 
manifestando complicação de dor crônica neuropática.
Como exceção, pode serr realizado o tratamento conservador para a hérnia 
inguinal em pacientes adultos ou idosos com hérnias pequenas e 
oligossintomáticas, cuja doença causa pouco impacto em sua vida diária e 
que tenham acesso fácil aos serviços de saúde.
As hérnias femorais são raras e mais frequentes em mulheres. Ocorrem numa 
fraqueza do orifício miopectíneo de Fruchaud, o canal femoral, medialmente 
aos vasos femorais. Clinicamente manifestam-se como um abaulamento do 
ligamento inguinal.
Os limites do canal femoral são: veia femoral (lateral), ligamento inguinal 
(anterossuperior), ligamento lacunar (medial), ligamento de Cooper 
(posteroinferior).
A hérnia femoral é a hérnia NYHUS IIIC.
O tratamento é cirúrgico e pode ser feito pela Cirurgia de McVay (sutura do 
arco aponeurótico dos músculos oblíquo e transverso ao ligamento de 
Cooper) ou Hernioplastia Femoral com Plug de Tela de Polipropileno.
Tem maior tendência ao encarceramento e necessidade de tratamento de 
urgência.
As hérnias umbilicais ocorrem no ponto de fraqueza da cicatriz umbilical. 
Manifestam-se clinicamente como abaulamento nessa região e seu diagnóstico 
é clínico.
O tratamento é cirúrgico.
Hérnias pequenas 2cm pode-se proceder à Herniorrafia à Mayo, sem 
tela.
Hérnias 2cm recebem hernioplastia umbilical com tela, assim como as 
recidivadas.
As hérnias incisionais são as que ocorrem numa incisão cirúrgica prévia. Toda 
incisão pode desenvolver hérnia incisional, mas há destaque para a hérnia 
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mediana, subcostal direta, paramediana, em flancos.
São tratadas por hernioplastia incisional com colocação de tela de 
polipropileno pré-aponeurótica (tela on lay).
Os fatores de risco para hérnia incisional e recidiva pós-hernioplastia 
incluem:
Obesidade.
Reoperações.
Cirurgia de urgência.
Tabagismo e tosse crônica.
Esforço evacuatório ou miccional aumentado.
Comorbidades metabólicas não controlas (principalmente DM.
Massas abdominais.Ascite.
Outros.
Algumas hérnias podem se tornar gigantes, com um volume do saco herniário 
 25% do volume abdominal. Geralmente, ocorrem em hérnias incisionais de 
pacientes obesos.
A mensuração se dá por TC.
O tratamento, embora seja hernioplastia com colocação de tela, é difícil e 
complexo, pois as hérnias gigantes são cronicamente encarceradas e já 
houve perda do domicílio abdominal (não cabem na cavidade abdominal à 
redução). No pós-operatório, há risco de o paciente desenvolver uma 
síndrome compartimental abdominal. Uma estratégia é a confecção de 
pneumoperitônio progressivo no pré-operatório.
O tratamento da síndrome compartimental abdominal é a cirurgia 
descompressiva (reabertura).