Bases da cirurgia e Procedimentos

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Bases da cirurgia e 
Procedimentos 
PREVALÊNCIA 5
REVISÃO
A profilaxia antimicrobiana terá o papel de prevenir a infecção do sítio 
cirúrgico, seja ele superficial (como infecções de pele e subcutâneo) ou 
profundo (como coleções cavitárias).
Inicia-se a dose de 30 a 60 minutos antes da indução anestésica e repete-
se a dose em caso de cirurgia prolongada, no intraoperatório. A partir daí, a 
critério do cirurgião, o antimicrobiano pode ser utilizado por até, no 
máximo, 24 a 48h.
A cirurgia limpa não viola nenhuma trato colonizado do corpo, como as 
cirurgias de pele e hérnia. Em geral, não se usa profilaxia antimicrobiana. 
Se, nas hérnias, houver uso de telas, lança-se mõa de cefazolina ou 
cefalotina, cefalosporinas de primeira geração que cobrem adequadamente 
a microbiota da pele.
A cirurgia potencialmente contaminada é aquela em que se viola um trato 
pouco colonizado do corpo de forma controlada, sem que haja grande 
contaminação do sítio cirúrgico, como as gastrectomias e colecistectomias. 
Nessas cirurgias utiliza-se a cefazolina. No caso de cirurgias do tubo 
digestivo, a cefoxitina é uma ótima escolha.
A cirurgia contaminada é aquela que viola de forma não controlada tratos 
pouco colonizados ou, então, controladamente tratos altamente 
colonizados, como em colectomias. Nesses casos, utilizamos drogas para 
cobrir de forma mais ou menos intensa a microbiota local envolvida. Para 
cirurgias digestivas, usamos a cefoxitina ou a associação de metronidazol e 
ceftriaxona ou ciprofloxacino.
As cirurgias infectadas são aquelas em que há infecção do sítio cirúrgico 
decorrente da doença inicial, como a apendicite complicada com infecção 
adjacente. Aqui já não se usa profilaxia, mas sim terapia antimicrobiana, a 
qual é escolhida de acordo com o foco infeccioso e tem uso prolongado.
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As cirurgias do SNC sempre recebem profilaxia antimicrobiana, pois uma 
eventu infecção é catastrófica.
Cirurgias do TGU utilizam quinolonas com maior frequência.
Cirurgias de orofaringe usam clavulin.
Outra profilaxia realizada no pré-operatório é a profilaxia medicamentosa de 
TEV, que engloba a TVP e a TEP.
Tríade de Virchow: estase venosa, lesão endotelial, hipercoagulabilidade 
sanguínea.
A profilaxia medicamentosa é feita com heparina de baixo peso molecular 
ou heparina não fracionada. A estratégia não medicamentosa ocnstitui em 
uso de meias elásticas e deambulação precoce.
Os principais fatores de risco de TEV estão listados abaixo. Se o paciente 
apresentar dois ou mais desses fatores, deve ser feita a profilaxia 
medicamentosa.
Idade  60 anos.
Obesidade.
Doenças oncológicas.
Varizes de MMII.
AVC prévio.
Imobilização no leito.
Fraturas de quadril e MMII.
A TVP manifesta-se como edema unilateral de MI, frio e mole, com dor e 
empastamento de panturrilha. O sinal de Homans (dor na panturrilha à 
dorsiflexão do pé) pode estar presente. O diagnóstico é feito por ultrassom 
doppler de MMII. O tratamento é com anticoagulação plena (heparinização 
plena) em ambiente hospitalar, seguido de anticoagulação oral domiciliar 
(varfarina) por 6 meses.
O TEP manifesta-se por dispneia, taquipneia e dor torácica, e pode haver, 
ainda, piora ventilatória, gasométrica, cardiovascular ou hemodinâmica. O 
diagnóstico é firmado por angioTC de tórax em protocolo TEP. O tratamento 
é feito com anticoagulação plena e casos com repercussão hemodinâmica 
grave podem ser candidatos à fibrinólise medicamentosa. 
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A investigação inicial é baseada na clínica, laboratório D-dímero 
alterado, inespecífico), ECG (sobrecarga de VD e RX de tórax 
(opacidade em cunha do infarto pulmonar).
O Escore de Wells serve para estratificar o risco de TEP. Se  7, há alta 
probabilidade de TEP/TVP. Um escore  1 significa baixa probabilidade. 
E os escores intermediários 2 a 6 significam moderada possibilidade.
O fechamento por primeira intenção é o fechamento imediato da lesão através 
de suturas, enxertos e retalhos. É o ideal, pois alcança rápida epitelização, 
levando a melhor resultado estético (pouca contração da ferida devido à 
aproximação das suas margens e funcional).
O fechamento por segunda intenção é quando a cicatrização acontece sem a 
junção ativa das bordas. A ferida é deixada aberta para fechamento por 
granulação e retração dos tecidos. Esse tipo é utilizado apenas quando há 
intensa contaminação local, já que leva à contração e defeitos estéticos. Deve 
ser utilizado em casos de contaminação importante, mordeudra animal, 
perfurações por arma de fogo e atendimento após 18 a 24h.
O fechamento terciário/primário retardado é quando a ferida é inicialmente 
deixada aberta, até ser tratada com desbridamentos, curativos e antibióticos. 
Em um segundo momento, é fechada através de sutura, enxerto ou retalho.
O objetivo da sutura é evitar a infecção, auxiliar a hemostasia e garantir um 
resultado estético satisifatório. De forma geral, pode-se suturar uma ferida na 
face até 24 a 72h após o trauma e em MMII até 18h.
As feridas complexas são aquelas que acometem áreas extensas, 
representando uma ameaça à viabilidade de um membro ou risco de vida.
A utilização de acessos venosos é extremamente comum. Eles são 
fundamentais para a aplicação de substâncias (medicamentos, fluidos, 
nutrientes) parenterais e monitorização.
Acesso venoso periférico: cateterização de curta duração em veias 
periféricas dos MMSS, MMII ou pescoço (veia jugular externa).
Cateter venoso central: cateterização de uma veia central VJI, veia 
subcláavia ou veia femoral) com posicionamento de um cateter no qual sua 
ponta esteja localizada na VCS, VCI ou no átrio direito.
Cateter de artéria pulmonar Swan-Ganz): é um cateter especial 
implantado através das veias jugulares ou subclávias que atravessam as 
câmaras cardíacas direitas e ficam posicionados na artéira pulmonar. 
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Apesar de pouco utilizado, tem a função de fornecer importantes medidas 
hemodinâmicas do paciente.
Cateter central de inserção periférica PICC é um cateter central (sua 
ponta fica na cava), porém de inserção periférica através das veias 
cefálica, basílica ou braquial. COmo ele é muito longo, sua ponta alcança 
até as veias centrais. É utilizado quando se necessita de acessos venosos 
prolongados. Como desvantagem, apresenta a estenose das veias e acaba 
sendo contraindicado em pacientes renais crônicos (impede a confecção 
de fístulas de hemodiálise).
Cateter venoso central implantado (portocath): é um cateter central em 
que a sua extremidade externa fica tunelizada e implantada abaixo do 
subcutâneo. Em sua extremidade possui uma esfera de silicone que pode 
ser “puncionadaˮ através da pele para se usar o cateter. É muito utilizado 
para quimioterapia, pois possui grande meia-vida e pode ser utilizado por 
pacientes ambulatoriais.
As indicações do acesso venoso central incluem:
Dificuldade de acesso venoso periférico.
Incompatibilidade da droga com o acesso venoso profundo.
Monitorização hemodinâmica.
Terapias extracorpóreas (hemodiálise, plasmaférese).
Passagem de marca-passo transvenoso.
Colocaçao de filtro de veia cava.
Posicionamento de stents.
Não existem contraindicações absolutas, apenas relativas, como a 
coagulopatia e trombocitopenia, alterações anatômicas dos locais de 
punção ou lesões de pele na área.
Em relação à localização do acesso central, temos:
Veia jugular interna: o local mais utilizado. Está localizada 
posteriormente ao ECOM e lateralmente em relação à artéria carótida. 
Pode ser facilmente puncionada através dos marcos anatômicos da 
divisão da cabeça clavicular e esternal. Além da facilidade técnica, a 
possibilidade de ser comprimida, evitando a formação de hematomas, é 
uma vantagem desse acesso. Pelo fato de estar mais longe, as 
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complicações pulmonares são menores mas não inexistentes. Devido à 
anatomia pulmonar, prefere-serealizar a punção do lado direito, pois 
desse lado a cúpula pulmonar é mais baixa.
Veia subclávia: se localiza atrás da clavícula até a sua metade final, 
ondne se expõe indo em direção à axila. Pode ser facilmente 
puncionada na região infraclavicular na região mediana do osso. Muitos 
consideram o sítio mais fáćil devido à baixa taxa de variação anatômica. 
Entretanto, devido à proximidade com o pulmão, os acidentes e 
complicações são altos. Outra desvantagem é que, devido à presença 
dos ossos anteriormente, não é possível comprimir a região em caso de 
punção arterial, sendo formalmente contraindicada em pacientes com 
elevado risco de sangramento.
Veia femoral: não é a primeira escolha devido à alta taxa de infecções e 
trombose desenvolvidas nessas punções. São boas para pacientes com 
coagulopatias, devido à maior capacidade de compressão, ou quando 
outros locais estão esgotados. Por estar longe dos pulmões, também 
pode ser a primeira escolha em pacientes pneumopatas graves em que 
uma complicação pulmonar seria desastrosa.
As principais complicações imediatas do acesso central são:
Sangramento.
Punção arteriral.
Arritmias devido à passagem do fio-guia ou posicionamento do cateter 
dentro das câmaras cardíacas direitas.
Embolia gasosa, principalmente durante a retirada do cateter.
Lesão do ducto torácico, com abordagem da veia subclávia esquerda.
Posição incorreta do cateter.
Pneumotórax ou hemotórax.
As complicações tardias do acesso central são:
Infecções.
Trombose venosa, embolia pulmonar.
Estenose venosa.
Migração do cateter.
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Embolização por cateter.
Perfuração do miocárdio.
Lesão nervosa.
Atualmente, utiliza-se a técnica de Seldinger com auxílio do fio-guia para 
executar o procedimento.
É mandatória a realização de um RX de tórax (dispensável se acesso 
femoral) para checar o posicionamento do cateter e avaliar complicações.
Em relação à paracentese terapêutica de grande volume, quando volume 
maior que 5l for removido, para que o paciente não apresente hipovolemia e 
outras complicações, é necessária a reposição de coloides com o uso de 
albumina.
Volume de paracentese  5l = reposição de 6 a 8g de albumina por litro.