Manual de Enfermagem Medico-Cirurgica - Brunner - Livro

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As  autoras  deste  livro  e  a EDITORA  GUANABARA  KOOGAN  LTDA.  empenharam  seus  melhores  esforços  para  assegurar  que  as
informações e os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os
dados  foram atualizados  pelas  autoras  até  a  data  da  entrega dos  originais  à  editora.  Entretanto,  tendo  em  conta  a  evolução  das
ciências  da  saúde,  as  mudanças  regulamentares  governamentais  e  o  constante  fluxo  de  novas  informações  sobre  terapêutica
medicamentosa  e  reações  adversas  a  fármacos,  recomendamos  enfaticamente  que  os  leitores  consultem  sempre  outras  fontes
fidedignas, de modo a se certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações nas
dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora.
As autoras e a editora envidaram todos os esforços no sentido de se certificarem de que a escolha e a posologia dos medicamentos
apresentados neste compêndio estivessem em conformidade com as recomendações atuais e com a prática em vigor na época da
publicação.  Entretanto,  em  vista  da  pesquisa  constante,  das  modificações  nas  normas  governamentais  e  do  fluxo  contínuo  de
informações  em  relação  à  terapia  e  às  reações medicamentosas,  o  leitor  é  aconselhado  a  checar  a  bula  de  cada  fármaco  para
qualquer alteração nas indicações e posologias, assim como para maiores cuidados e precauções. Isso é articularmente importante
quando o agente recomendado é novo ou utilizado com pouca frequência.
As autoras e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de
qualquer  material  utilizado  neste  livro,  dispondo­se  a  possíveis  acertos  posteriores  caso,  inadvertida  e  involuntariamente,  a
identificação de algum deles tenha sido omitida.
Traduzido de:
CLINICAL  HANDBOOK  FOR  BRUNNER  &  SUDDARTH’S  TEXTBOOK  OF  MEDICAL­SURGICAL  NURSING,
FOURTEENTH EDITION
Copyright © 2018 Wolters Kluwer.
Copyright © 2014, 2010, 2008 by Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins.
Copyright © 2004, 2008 by Lippincott Williams & Wilkins.
Copyright © 2008, 2004, 2000 by Lippincott Williams & Wilkins.
All rights reserved.
2001 Market Street
Philadelphia, PA 19103 USA
LWW.com
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, Inc., USA.
Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health did not participate in the translation of this title.
ISBN: 978­1­4963­9591­7
Direitos exclusivos para a língua portuguesa
Copyright © 2019 by
EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.
Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional
Travessa do Ouvidor, 11
Rio de Janeiro – RJ – CEP 20040­040
Tels.: (21) 3543­0770/(11) 5080­0770 | Fax: (21) 3543­0896
www.grupogen.com.br | faleconosco@grupogen.com.br
Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, em quaisquer formas ou por
quaisquer  meios  (eletrônico,  mecânico,  gravação,  fotocópia,  distribuição  pela  Internet  ou  outros),  sem  permissão,  por  escrito,
da EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.
Ficha catalográfica
Produção digital: Geethik
H555b
14. ed.
Brunner & Suddarth : manual de enfermagem médico­cirúrgica / revisão técnica Sonia Regina de Souza ­ 14. ed. ­ Rio de Janeiro :
Guanabara Koogan, 2019.
804 p. : il. ; 19 cm.
Inclui índice
ISBN 978­85­277­3515­5
1. Enfermagem. 2. Enfermagem em sala de cirurgia. 3. Enfermagem ­ Estudo e ensino. I. Brunner, Lillian Sholtis. II. Suddarth, Doris
Smith. III. Souza, Sonia Regina de.
18­53240 CDD: 610.736
CDU: 616­083.98
Meri Gleice Rodrigues de Souza ­ Bibliotecária CRB­7/6439
http://lww.com/
http://www.grupogen.com.br/
mailto:faleconosco@grupogen.com.br
http://www.geethik.com/
 
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Prefácio
Referência  para  estudantes  e  profissionais  de  enfermagem,  esta  14a  edição  de  Brunner  &  Suddarth  |  Manual  de
Enfermagem  Médico­Cirúrgica  apresenta  informações  indispensáveis  sobre  cerca  de  200  doenças  e  distúrbios  mais
comuns, sendo uma excelente fonte de consulta rápida.
Organização
Em conveniente e prático formato de bolso, o livro é organizado de modo didático, em ordem alfabética, para que o leitor
tenha acesso mais rápido às informações sobre:
Fisiopatologia
Manifestações clínicas
Avaliação e achados diagnósticos
Manejo clínico, cirúrgico e farmacológico
Manejo de enfermagem de acordo com o processo de enfermagem.
Para  conteúdo mais  detalhado,  esta  obra  apresenta  referências  cruzadas  com  a  14aedição  de Brunner &  Suddarth  |
Tratado de Enfermagem Médico­Cirúrgica.
Principais características
Este Manual  destaca  especialmente  a  prática  de  enfermagem  em  ambientes  domiciliar  e  comunitário,  a  orientação  dos
pacientes e os resultados previstos em relação aos cuidados adotados. Outros aspectos importantes são:
 Considerações gerontológicas. Descrições sucintas e intervenções relacionadas com o atendimento aos idosos, cuja
demanda por cuidados de saúde é cada vez maior.
 Alerta de enfermagem  | Qualidade e  segurança. Sugestões para  a melhor prática  clínica  e  avisos de  segurança
sobre questões de prioridade e situações perigosas ou potencialmente fatais.
Apêndice. Valores laboratoriais importantes, organizados para facilitar a consulta.
Que a leitura desta obra seja apreciada por nossos leitores e que, por meio dela, eles sejam bem­sucedidos nos estudos
e na futura profissão.
O Editor
Sumário
A
Abscesso cerebral
Abscesso pulmonar
Acidente vascular encefálico hemorrágico
Acidente vascular encefálico isquêmico
Anafilaxia
Anemia
Anemia aplásica
Anemia falciforme | Doença falciforme
Anemia ferropriva
Anemia megaloblástica
Aneurisma da aorta
Aneurisma intracraniano
Angina de peito
Apendicite
Arteriosclerose e aterosclerose
Artrite reumatoide
Asma
Asma | Estado de mal asmático
Ataque isquêmico transitório
Aterosclerose coronariana
B
Bronquiectasia
C
Câncer
Câncer colorretal | Câncer de cólon e reto
Câncer da cavidade oral e da faringe
Câncer de bexiga
Câncer de colo do útero
Câncer de endométrio
Câncer de esôfago
Câncer de estômago | Câncer gástrico
Câncer de fígado
Câncer de laringe
Câncer de mama
Câncer de ovário
Câncer de pâncreas
Câncer de pele | Melanoma maligno
Câncer de próstata
Câncer de pulmão | Carcinoma broncogênico
Câncer de testículo
Câncer de tireoide
Câncer de vagina
Câncer de vulva
Câncer renal | Tumores renais
Catarata
Cefaleia
Cetoacidose diabética
Choque anafilático
Choque cardiogênico
Choque hipovolêmico
Choque neurogênico
Choque séptico
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Cirrose hepática
Cistite | Infecção do trato urinário inferior
Coagulação intravascular disseminada
Colelitíase | Colecistite
Colite ulcerativa
Constipação intestinal
Crises convulsivas
D
Dermatite de contato (irritativa)
Dermatite esfoliativa
Dermatoses seborreicas
Derrame pleural
Diabetes insípido
Diabetes melito
Diarreia
Distrofias musculares
Distúrbios venosos | Tromboembolia venosa, tromboflebite, flebotrombose e trombose venosa profunda
Doença de Addison | Insuficiência adrenocortical
Doença de Alzheimer
Doença de Crohn | Enterite regional
Doença de Huntington
Doença de Ménière
Doença de Parkinson
Doença diverticular
Doença oclusiva arterial periférica
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Doença renal crônica | Doença renal em estágio terminal
E
Edema pulmonar agudo
Embolia arterial e trombose arterial
Embolia pulmonar
Empiema
Encefalopatia hepática e coma hepático
Endocardite infecciosa
Endocardite reumática
Endometriose
Epididimite
Epilepsias
Epistaxe | Sangramento nasal
Esclerose lateral amiotrófica
Esclerose múltipla
Estenose aórtica
Estenose mitral
F
Faringite aguda
Faringite crônica
Fenômeno de Raynaud e outras acrossíndromes
Feocromocitoma
Fraturas
G
Gastrite
Glaucoma
Glomerulonefrite aguda
Glomerulonefrite crônica
Gota
H
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https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788527735162/epub/OEBPS/Text/chapter05.html#sec89
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788527735162/epub/OEBPS/Text/chapter05.html#sec90
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Hemofilia
Hepatites virais | Tipos A, B, C, D, E e G
Hérnia de hiato
Hiperplasia prostática benigna e prostatectomia
Hipertensão arterial | Crise hipertensiva
Hipertensão pulmonar
Hipertireoidismo | Doença de Graves
Hipoglicemia | Reação à insulina
Hipoparatireoidismo
Hipopituitarismo
Hipotireoidismo e mixedema
I
Impetigo
Infecção pélvica | Doença inflamatória pélvica
Infecções sexualmente transmissíveis
Influenza
Insuficiência aórtica | Regurgitação
Insuficiência cardíaca
Insuficiência hepática fulminante
L
Lesão raquimedular
Lesão renal aguda
Leucemia
Leucemia linfocítica aguda
Leucemia linfocítica crônica
Leucemia mieloide aguda
Leucemia mieloide crônica
Linfedema e elefantíase
Linfoma de Hodgkin
Linfomas não Hodgkin
Lombalgia
Lúpus eritematoso sistêmico
M
Manejo de enfermagem no período peroperatório
Mastoidite e cirurgia de mastoide
Meningite
Miastenia gravis
Mieloma múltiplo
Miocardiopatias
Miocardite
N
Necrólise epidérmica tóxica e síndrome de Stevens­Johnson
Neuralgia do trigêmeo
O
Obesidade
Obesidade extrema e cirurgia bariátrica
Obstrução do intestino delgado
Obstrução do intestino grosso
Osteoartrite | Doença articular degenerativa
Osteomalacia
Osteomielite
Osteoporose
Otite média aguda
Otite média crônica
P
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Paciente com nível de consciência alterado (inconsciente)
Pancreatite aguda
Pancreatite crônica
Parada cardíaca
Paralisia de Bell
Pênfigo
Pericardite | Tamponamento cardíaco
Peritonite
Pielonefrite aguda
Pielonefrite crônica
Pleurite
Pneumonia
Pneumotórax e hemotórax
Policitemia
Pressão intracraniana, elevação
Prolapso da valva mitral
Prostatite
Prurido
Psoríase
Púrpura trombocitopênica imune
Q
Queimaduras
R
Regurgitação (insuficiência) mitral
S
Sarcoma de Kaposi
Síndrome coronariana aguda e infarto agudo do miocárdio
Síndrome da angústia respiratória aguda
Síndrome de Cushing
Síndrome de Guillain­Barré | Polirradiculoneurite
Síndrome de imunodeficiência adquirida | Infecção pelo HIV
Síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético
Síndrome hiperosmolar hiperglicêmica
Síndrome nefrítica aguda
Síndrome nefrótica
T
Tempestade tireoidiana | Crise tireotóxica
Tireoidite aguda
Tireoidite crônica | Tireoidite de Hashimoto
Traumatismo cranioencefálico
Traumatismo musculoesquelético | Contusões, entorses, estiramentos e luxações articulares
Trombocitopenia
Tuberculose pulmonar
Tumores cerebrais
Tumores hipofisários
Tumores ósseos
U
Úlcera péptica
Urolitíase | Nefrolitíase
V
Varizes esofágicas, sangramento
Apêndice | Valores Laboratoriais
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Abscesso cerebral
O  abscesso  cerebral  consiste  em  acúmulo  de  material  infeccioso  no  tecido  cerebral.  É  raro  em  indivíduos
imunocompetentes e diagnosticado com maior frequência em indivíduos que estão imunossuprimidos em consequência de
doença subjacente ou uso de medicamentos imunossupressores.
Fisiopatologia
Pode  ocorrer  abscesso  cerebral  em  consequência  de  cirurgia  intracraniana,  traumatismo  cranioencefálico  penetrante
ou  piercing  na  língua.  Os  microrganismos  que  provocam  abscesso  cerebral  alcançam  o  cérebro  por  disseminação
hematológica a partir dos pulmões, das gengivas, da  língua ou do coração, ou de  lesão ou  infecção  intra­abdominal. As
condições predisponentes mais comuns em adultos consistem em otite média e rinite.
Prevenção
Para  evitar  o  desenvolvimento  de  abscesso  cerebral,  o  tratamento  de  otite  média,  mastoidite,  rinossinusite,  infecções
dentárias e infecções sistêmicas deve ser instituído imediatamente.
Manifestações clínicas
Em geral, os sinais e sintomas resultam de alterações na dinâmica intracraniana (edema, deslocamento do cérebro), de
infecção ou da localização do abscesso
O sintoma mais prevalente consiste em cefaleia, que costuma ser mais intensa pela manhã
Pode ou não ocorrer febre
Ocorrem também vômitos e déficits neurológicos focais (fraqueza e diminuição progressiva da visão)
Conforme  o  abscesso  se  expande,são  observadas  manifestações  de  elevação  da  pressão  intracraniana  (PIC)  como
diminuição do nível de consciência e crises convulsivas.
Avaliação e achados diagnósticos
O hemograma completo inclui contagem diferencial, contagem de plaquetas, velocidade de hemossedimentação (VHS)
e proteína C reativa (PCR)
O exame neurológico cuidadoso pode identificar alterações na PIC
Os exames de neuroimagem, tais como ressonância magnética (RM) ou tomografia computadorizada (TC), conseguem
identificar o tamanho e a localização do abscesso
A aspiração do abscesso é guiada pela TC ou pela RM para cultura e identificação do microrganismo infeccioso
São obtidas hemoculturas antes de iniciar antibioticoterapia, radiografia de tórax e eletroencefalograma (EEG).
Manejo clínico
A  meta  é  controlar  a  PIC  e  instituir  uma  terapia  antimicrobiana  direcionada,  a  fim  de  eliminar  o  abscesso  e  a  fonte
primária  de  infecção.  As  modalidades  de  tratamento  incluem  antimicrobianos,  com  base  nos  resultados  de  cultura  e
antibiograma,  incisão  cirúrgica ou  aspiração  (biopsia  estereotáxica guiada por TC). Corticosteroides  são prescritos  para
reduzir  o  edema  inflamatório  cerebral,  e  anticonvulsivantes  são  prescritos  para  profilaxia  contra  convulsões  (fenitoína,
fenobarbital). A resolução do abscesso é monitorada com TC.
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Manejo de enfermagem
As  intervenções  de  enfermagem  enfatizam o monitoramento  do  estado  neurológico,  dão  suporte  ao  tratamento  clínico  e
fornecem orientação ao paciente.
Monitorar o estado neurológico de modo contínuo para identificar alterações na PIC
Administrar o agente antimicrobiano intravenoso
Avaliar e documentar a resposta aos medicamentos
Monitorar os exames laboratoriais de sangue (glicose e potássio) quando são prescritos corticosteroides
Monitorar  o  ambiente  para  garantir  a  segurança  do  paciente  e  evitar  quedas  em  casos  de  nível  diminuído  de
consciência, fraqueza motora ou possíveis convulsões
Avaliar as necessidades do paciente e de sua família e avisá­los de que os déficits neurológicos podem persistir após o
tratamento (hemiparesia, convulsões, déficits visuais e paralisia de nervos cranianos)
Avaliar  a  capacidade  da  família  de  expressar  sua  angústia  diante  da  condição  do  paciente,  lidar  com  a  doença  e  os
déficits e obter apoio.
Ver  “Manejo  de  enfermagem”  em  condições  neurológicas  associadas  (p.  ex.,  Epilepsia,  Meningite  ou  Pressão
intracraniana, elevação) para informações mais detalhadas.
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Para mais  informações,  ver  o Capítulo  69  em Hinkle  JL, Cheever KH.  (2018). Brunner  and  Suddarth’s  textbook  of medical­surgical
nursing (14th ed.). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.
Abscesso pulmonar
O  abscesso  pulmonar  consiste  em  necrose  do  parênquima  pulmonar,  causada  por  infecção  microbiana.  Em  geral,  o
abscesso pulmonar é provocado pela aspiração de bactérias anaeróbicas e é definido, na  radiografia de  tórax, como uma
cavidade de pelo menos 2 cm. Os pacientes que correm risco de aspiração de material estranho com desenvolvimento de
abscesso  pulmonar  incluem  os  que  apresentam  comprometimento  dos  reflexos  da  tosse,  que  perderam  a  capacidade  de
fechamento da glote ou que têm dificuldades de deglutição. Outros pacientes de risco incluem aqueles com transtornos do
sistema  nervoso  central  (p.  ex.,  convulsões,  acidente  vascular  encefálico),  drogadição,  alcoolismo,  doença  esofágica  ou
imunocomprometimento; pacientes com dentição em estado de conservação precário e aqueles  submetidos à alimentação
por tubo nasogástrico; pacientes com estado alterado da consciência, devido à anestesia.
Fisiopatologia
Os abscessos pulmonares são, em sua maioria, uma complicação de pneumonia bacteriana ou são causados pela aspiração
de  anaeróbios  orais  para  os  pulmões. Além disso,  podem ocorrer  em consequência  de  obstrução mecânica  ou  funcional
dos brônquios por tumor, corpo estranho ou estenose brônquica, ou devido a pneumonia necrosante, tuberculose, embolia
pulmonar ou traumatismo torácico.
A localização do abscesso pulmonar está relacionada com a gravidade e é determinada pela posição do indivíduo. No
caso de pacientes confinados ao  leito, o segmento posterior de um lobo superior e o segmento superior do  lobo  inferior
constituem  as  áreas  mais  comuns.  Dependendo  da  posição  do  paciente  quando  houve  a  aspiração,  podem  ocorrer
apresentações atípicas.
No  início,  a  cavidade  no  pulmão  pode  ou  não  estender­se  diretamente  para  um  brônquio.  O  abscesso  acaba  sendo
encapsulado  por  uma  parede  de  tecido  fibroso.  O  processo  necrótico  pode  estender­se  até  alcançar  o  lúmen  de  um
brônquio ou espaço pleural, estabelecendo uma comunicação com o sistema respiratório e/ou com a cavidade pleural. Se o
brônquio  estiver  acometido,  o  conteúdo  purulento  é  expectorado  na  forma  de  escarro.  Se  houver  comprometimento  da
pleura, verifica­se o desenvolvimento de empiema. Uma comunicação entre o brônquio e a pleura é conhecida como  fístula
broncopleural.
Os  microrganismos  frequentemente  associados  a  abscessos  pulmonares  incluem  S.  aureus,  Klebsiella  e  outras
espécies  gram­negativas. No  entanto,  também  podem  ser  encontrados microrganismos  anaeróbicos. Os microrganismos
variam, dependendo dos fatores predisponentes subjacentes.
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Manifestações clínicas
As manifestações clínicas variam desde tosse produtiva leve até doença aguda
A febre é acompanhada por  tosse produtiva, com volumes moderados a copiosos de escarro de odor fétido, algumas
vezes sanguinolento
Pode ocorrer leucocitose
É comum a ocorrência de pleurite ou dor torácica difusa, dispneia, fraqueza, anorexia e perda de peso.
Avaliação e achados diagnósticos
Há  macicez  do  tórax  à  percussão  e  diminuição  ou  ausência  de  murmúrio  vesicular,  com  atrito  pleural  intermitente  e,
possivelmente,  estertores  à  ausculta.  São  realizadas  radiografias  de  tórax,  cultura  do  escarro  e,  em  alguns  casos,
broncoscopia de fibra óptica. A TC do tórax pode ser necessária para obter imagens mais detalhadas.
Prevenção
Para reduzir o risco de abscesso pulmonar, instituir antibioticoterapia apropriada antes de qualquer procedimento dentário
e manter higiene dentária e oral adequada. Para pacientes com pneumonia, administrar terapia antimicrobiana prescrita.
Manejo clínico
Os  achados  na  história  da  saúde,  no  exame  físico,  nas  radiografias  de  tórax  e  na  cultura  de  escarro  indicam  o  tipo  de
microrganismo e o tratamento necessário.
A fisioterapia respiratória (percussão/drenagem postural) é realizada para possibilitar drenagem adequada
Um cateter percutâneo pode ser inserido para drenagem prolongada
O uso de broncoscopia para drenagem de abscesso é incomum
O paciente é aconselhado a consumir uma dieta hiperproteica e hipercalórica
A  intervenção  cirúrgica  é  rara. A  ressecção  pulmonar  (lobectomia)  é  realizada  quando  ocorre  hemoptise maciça,  ou
quando não há resposta ao manejo clínico
A  terapia  antimicrobiana  intravenosa  (IV)  depende  dos  resultados  da  cultura  de  escarro  e  do  antibiograma.
Clindamicina,  ampicilina/sulbactam  e  outros  carbapenêmicos  são  os  medicamentos  mais  usados  para  infecções
pulmonares por anaeróbios. São necessárias altas doses IV, visto que o antibiótico precisa penetrar no tecido necrótico
e no líquido do abscesso
São  administrados  antibióticos  orais  em vez  de  intravenosos  após melhora  dos  sinais  clínicos  (temperatura  normal,
diminuição da contagem de  leucócitos e melhora na  radiografia de  tórax, mostrando  resolução do  infiltrado,  redução
do tamanho da cavidade e ausência de líquido). A antibioticoterapia oral é mantida por 4 a 12 semanas.
Manejo de enfermagem
Administrar antibióticos e tratamento IV, conforme prescrição,e monitorar o aparecimento de efeitos adversos
Iniciar a fisioterapia respiratória, conforme prescrição, para a drenagem do abscesso
Avaliar se o paciente apresenta tosse adequada; ensinar a realizar exercícios de respiração profunda e tosse
Incentivar o consumo de dieta hiperproteica e hipercalórica
Fornecer apoio emocional, visto que a resolução do abscesso pode levar muito tempo.
Promoção dos cuidados domiciliar, comunitário e de transição
Orientação ao paciente sobre autocuidados
Instruir o paciente ou os cuidadores a  respeito da  técnica de  troca dos curativos para evitar o odor e a escoriação da
pele; o método de monitorar os sinais e sintomas de infecção; e a maneira de manipular o dreno ou o tubo e mantê­lo
operante
Lembrar ao paciente a necessidade de realizar exercícios de respiração profunda e tosse a cada 2 horas durante o dia
Demonstrar a percussão do tórax e técnicas de drenagem postural aos cuidadores.
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Cuidado continuado e de transição
O  paciente  pode  necessitar  de  revisão  das  orientações  para  cuidados  domiciliares.  Durante  as  visitas  domiciliares,  o
enfermeiro deve:
Avaliar o estado físico, o estado nutricional e o ambiente domiciliar do paciente, bem como a capacidade do paciente e
do cuidador de realizar o esquema terapêutico
Reforçar as instruções, fornecendo aconselhamento para alcançar e manter um estado ideal de nutrição
Ressaltar a  importância de completar o esquema antibiótico, manter o repouso e níveis apropriados de atividade para
evitar a ocorrência de recidiva
Providenciar o serviço de atendimento domiciliar para iniciar a antibioticoterapia IV, caso necessário
Considerar estratégias de promoção e triagem de saúde.
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Para mais  informações,  ver  o Capítulo  23  em Hinkle  JL, Cheever KH.  (2018). Brunner  and  Suddarth’s  textbook  of medical­surgical
nursing (14th ed.). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.
Acidente vascular encefálico hemorrágico
Aproximadamente  13%  dos  acidentes  vasculares  encefálicos  (AVE)  são  causados  por  hemorragia,  principalmente
hemorragia  intracraniana  (7%)  e  hemorragia  subaracnóidea  (8%),  entre  outras.  O  AVE  hemorrágico  decorre  de
sangramento  para  o  tecido  cerebral,  para  os  ventrículos  ou  para  o  espaço  subaracnóideo.  A  hemorragia  intracerebral
primária em consequência de ruptura espontânea de pequenos vasos é responsável por aproximadamente 80% dos casos de
AVE hemorrágico e é causada principalmente por hipertensão arterial não controlada. A hemorragia subaracnóidea resulta
da ruptura de um aneurisma (enfraquecimento da parede arterial) intracraniano em aproximadamente metade dos casos. As
artérias  cerebrais  mais  comumente  afetadas  por  um  aneurisma  são  a  artéria  carótida  interna  (ACI),  a  artéria  cerebral
anterior  (ACA),  a  artéria  comunicante  anterior  (ACoA),  a  artéria  comunicante  posterior  (ACoP),  a  artéria  cerebral
posterior  (ACP)  e  a  artéria  cerebral  média  (ACM).  As  hemorragias  intracerebrais  secundárias  estão  associadas  a
malformações  arteriovenosas  (MAV),  aneurismas  intracranianos,  neoplasias  intracranianas  ou  certos  medicamentos  (p.
ex., anticoagulantes, anfetaminas).
Fisiopatologia
A fisiopatologia do AVE hemorrágico depende da causa e do  tipo de distúrbio vascular cerebral. Os sinais/sintomas são
provocados por hemorragia primária, aneurisma ou MAV que comprime os nervos cranianos ou o  tecido cerebral ou, de
modo  mais  dramático,  quando  um  aneurisma  ou MAV  se  rompe,  causando  hemorragia  subaracnóidea  (hemorragia  no
espaço  subaracnóideo  craniano).  O  metabolismo  cerebral  normal  é  afetado  por  qualquer  um  dos  seguintes  fatores:
exposição  do  encéfalo  ao  sangue  extravascular,  elevação  da  pressão  intracraniana  (PIC),  devido  ao  volume  sanguíneo
extravascular  aumentado  que  comprime  e  lesiona  o  tecido  cerebral,  ou  por  isquemia  secundária,  em  consequência  da
redução do fluxo sanguíneo e do vasospasmo, que frequentemente acompanham a hemorragia subaracnóidea.
Fatores de risco
Não modificáveis
Idade avançada (acima de 55 anos)
Angiopatia amiloide cerebral
Sexo (masculino).
Modificáveis ou passíveis de tratamento
Hipertensão arterial
Consumo excessivo de bebidas alcoólicas
MAV (pacientes mais jovens), aneurismas intracranianos, neoplasias intracranianas
Certos fármacos (p. ex., anticoagulantes, anfetaminas, substâncias psicoativas ilícitas)
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Aterosclerose.
Manifestações clínicas
Cefaleia intensa de ocorrência súbita (no paciente consciente)
Vômitos
Alterações súbitas iniciais no nível de consciência
Possivelmente, convulsões focais (devido ao comprometimento frequente do tronco encefálico)
Déficits neurológicos, incluindo motores, sensoriais, de nervos cranianos, cognitivos e outras funções semelhantes ao
AVE isquêmico
Cefaleia  súbita  e  intensa,  perda  da  consciência  por  um  período  variável  de  tempo;  dor  e  rigidez  de  nuca  e  coluna
vertebral, característica de ruptura de aneurisma intracraniano ou MAV
Possivelmente, distúrbios visuais (perda visual, diplopia, ptose) se houver comprometimento do nervo oculomotor
É também possível a ocorrência de tinido, tontura ou hemiparesia
Podem ser observados outros déficits neurológicos semelhantes aos que ocorrem no AVE isquêmico
Sangramento grave, que pode resultar em coma e morte.
Avaliação e achados diagnósticos
História da saúde e exame físico e neurológico completo
TC ou RM
Angiografia cerebral (para confirmar o diagnóstico de aneurisma intracraniano ou MAV)
Punção lombar (realizada apenas se a TC for negativa e não houver evidências de elevação da PIC)
Rastreamento toxicológico para pacientes com menos de 40 anos de idade.
Prevenção
Ajudar os pacientes a modificar os fatores de risco para AVE; incentivá­los a controlar a hipertensão arterial, manter peso
corporal  saudável,  seguir  dieta  equilibrada  (incluindo  consumo moderado  de  bebidas  alcoólicas)  e  realizar  diariamente
exercícios físicos.
Complicações
As  complicações  imediatas  do  AVE  hemorrágico  incluem  hipoxia  cerebral,  diminuição  do  fluxo  sanguíneo  cerebral  e
aumento  da  área  de  lesão.  As  complicações  subsequentes  incluem  novo  sangramento  ou  expansão  do  hematoma;
vasospasmo cerebral,  resultando em isquemia cerebral; hidrocefalia aguda (impede a reabsorção do líquido cerebrospinal
[LCS]); e convulsões.
Manejo clínico
As metas do  tratamento  clínico para o AVE hemorrágico  consistem em possibilitar  a  recuperação do  cérebro do  agravo
inicial  (sangramento),  prevenir  ou  minimizar  o  risco  de  novo  sangramento,  evitar  e  tratar  as  complicações.  O  manejo
consiste em repouso no leito com sedação para que não haja agitação e estresse,  tratamento do vasospasmo e  tratamento
clínico ou cirúrgico para evitar a ocorrência de novo sangramento. Se o sangramento for causado por anticoagulação com
varfarina,  a  razão  normalizada  internacional  (INR)  pode  ser  corrigida  com  plasma  fresco  congelado  e  vitamina  K.  A
reversão do  efeito  anticoagulante  dos  fármacos  anticoagulantes mais  recentes  é mais  complexa. São  instituídas medidas
profiláticas  para  evitar  a  ocorrência  de  tromboembolismo  venoso,  incluindo  dispositivos  de  compressão  sequencial  (ou
meias elásticas compressivas).
Terapia farmacológica
As convulsões são tratadas com anticonvulsivantes, como fenitoína
A hiperglicemia também deve ser tratada
São administrados agentes analgésicos para cefaleia e cervicalgia
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São administrados agentes anti­hipertensivos para controlar a hipertensão arterial.
Manejo cirúrgico
As  indicações  para  cirurgia  incluem  sinais  de  agravamento  no  exame  neurológico,  elevação  da  PIC  ou  sinais  de
compressão do tronco encefálico
A cirurgia pode evitar o sangramento em um aneurisma não rotoou a ocorrência de sangramento subsequente em um
aneurisma que  já  se  rompeu,  isolando o  aneurisma por meio  de  ligadura  ou  clipe  através  de  seu  colo. O  aneurisma
pode ser reforçado se for envolvido com alguma substância que proporcione suporte e induza cicatrização
A evacuação cirúrgica é mais frequentemente realizada por meio de craniotomia
É  possível  utilizar  técnicas  endovasculares  em  pacientes  selecionados  para  ocluir  o  fluxo  sanguíneo  da  artéria  que
alimenta  o  aneurisma  com  molas,  ou  outras  técnicas  podem  ser  usadas  para  ocluir  o  próprio  aneurisma.  Em
aneurismas grandes ou largos, um dispositivo semelhante a um stent pode ser usado para desviar seu fluxo sanguíneo
As  complicações  pós­operatórias  incluem  sintomas  psicológicos  (desorientação,  amnésia,  síndrome  de  Korsakoff,
alterações  da  personalidade);  embolização  intraoperatória  ou  ruptura  de  artéria;  oclusão  pós­operatória  da  artéria;
distúrbios hidreletrolíticos (em consequência da disfunção do sistema neuro­hipofisário) e hemorragia digestiva.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Paciente que se recupera de um AVE hemorrágico
Avaliação
Alteração do nível de consciência ou da responsividade, capacidade de falar e orientação
Reação pupilar lenta à luz e posição ocular
Déficits motores e sensitivos
Déficits de nervos cranianos (movimentos extraoculares, queda da face, ptose)
Dificuldades da fala e distúrbio visual
Cefaleia e rigidez de nuca ou outros déficits neurológicos
Avaliação  continuada  para  qualquer  comprometimento  no  desempenho  das  atividades  diárias  do
paciente.
Diagnóstico
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
Perfusão tissular (cerebral) ineficaz, relacionada com sangramento ou vasospasmo
Ansiedade  relacionada  com  a  doença  ou  com  restrições  clinicamente  impostas  (precauções  contra  o
aneurisma).
PROBLEMAS COLABORATIVOS/COMPLICAÇÕES POTENCIAIS
Vasospasmo
Convulsões
Hidrocefalia
Novo sangramento
Hiponatremia.
Planejamento e metas
As principais metas para o paciente (e para sua família) podem incluir melhora da perfusão tissular cerebral,
alívio da ansiedade e ausência de complicações.
Intervenções de enfermagem
OTIMIZAÇÃO DA PERFUSÃO TISSULAR CEREBRAL
Monitorar a ocorrência de alterações na deterioração neurológica; registrando os resultados por meio de
fluxograma neurológico
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Verificar a cada hora a pressão arterial, o pulso, o nível de consciência (indicador da perfusão cerebral),
as respostas pupilares e a função motora
Monitorar  o  estado  respiratório,  visto  que  a  redução  do  oxigênio  em  áreas  do  encéfalo  com
autorregulação prejudicada aumenta a probabilidade de infarto cerebral
Implementar precauções para o aneurisma, que consistem em fornecer um ambiente tranquilo; planejar
os  cuidados  para  prevenir  elevações  da  PIC  e  minimizar  o  risco  de  sangramento  subsequente,
proporcionando alívio da dor e minimizando a ansiedade
Elevar a cabeceira do leito a 15 a 30° para promover a drenagem venosa e diminuir a PIC
Evitar  todo  tipo  de  esforço  ou  manobra  de  Valsalva;  qualquer  atividade  que  exija  esforço  está
contraindicada
A diminuição da intensidade da luz é útil, visto que a fotofobia (intolerância à luz) é comum; os estímulos
externos  são  mantidos  em  nível  mínimo,  incluindo  não  assistir  à  televisão,  não  ouvir  rádio  e  evitar
qualquer leitura
Evitar bebidas cafeinadas
Emolientes fecais e laxantes suaves são prescritos para evitar a constipação intestinal; não é permitido o
uso de enemas
Realizar  todos  os  cuidados  pessoais,  incluindo  alimentação  e  higiene  pessoal  do  paciente;  evitar
qualquer esforço que possa elevar a pressão arterial.
ALÍVIO DA ANSIEDADE
Manter  a  estimulação  sensorial  em nível mínimo;  reorientar  frequentemente  o  paciente  para  ajudar  a
manter a orientação
Manter o paciente bem informado sobre o plano de cuidado; proporcionar tranquilização apropriada para
ajudar a reduzir o medo e a ansiedade
Incluir a família na discussão e tomada de decisões dos cuidados e apoiar os familiares.
MONITORAMENTO E MANEJO DAS COMPLICAÇÕES POTENCIAIS
Vasospasmo: avaliar se há sinais de vasospasmo, incluindo cefaleias intensificadas, diminuição do nível
de responsividade (confusão mental, desorientação, letargia) ou evidências de afasia ou paralisia parcial.
Administrar, se prescrito, o bloqueador dos canais cálcio nimodipino para a prevenção do vasospasmo;
expansores do volume também podem ser prescritos
Convulsões:  caso  ocorra  uma  convulsão,  as  metas  primárias  são  manutenção  das  vias  respiratórias
desobstruídas e prevenção de lesão. A terapia medicamentosa é iniciada nessa ocasião
Hidrocefalia:  pode ocorrer  nas primeiras 24 horas  (aguda)  após hemorragia  subaracnóidea ou alguns
dias (subaguda) ou várias semanas (tardia) depois. Os sintomas variam de acordo com o momento de
início e podem ser inespecíficos. A hidrocefalia aguda caracteriza­se por instalação abrupta de torpor ou
coma,  e  o  tratamento  consiste  em  colocação  de  dreno  de  ventriculostomia  para  diminuir  a  PIC;  os
sinais/sintomas  de  hidrocefalia  subaguda  e  tardia  incluem  início  gradual  de  sonolência,  alterações
comportamentais  e  marcha  atáxica.  Coloca­se  uma  derivação  (shunt)  ventriculoperitoneal  (VP)  para
tratar a hidrocefalia crônica
Novo  sangramento:  a  hipertensão  arterial  constitui  o  fator  de  risco mais  grave  e modificável.  O  novo
sangramento  do  aneurisma  ocorre  mais  frequentemente  durante  as  primeiras  2  semanas  após  a
hemorragia inicial; é considerado como uma complicação importante e sua ocorrência é confirmada por
TC. Os sinais/sintomas de novo sangramento consistem em cefaleia  intensa súbita, náuseas, vômitos,
nível diminuído de consciência e déficit neurológico
Hiponatremia: ocorre em 50% dos pacientes com hemorragia subaracnóidea e precisa ser  identificada
precocemente.  Em  seguida,  o  paciente  é  avaliado  para  a  síndrome  de  secreção  inapropriada  de
hormônio  antidiurético  (SIADH)  ou  síndrome  cerebral  perdedora  de  sal. O  tratamento mais  frequente
consiste na administração por via intravenosa de solução de cloreto de sódio hipertônica a 3%.
PROMOÇÃO DOS CUIDADOS DOMICILIAR, COMUNITÁRIO E DE TRANSIÇÃO
Orientação ao paciente sobre autocuidados
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Rever com o paciente e a sua família os cuidados e a justificativa para as restrições necessárias durante
a fase aguda
Incentivar  o  paciente  a  reiniciar  o  autocuidado  assim  que  possível;  fornecer  dispositivos  auxiliares,
quando indicado. Pode ser necessário realizar modificações na residência
Fornecer orientação ao paciente e aos seus familiares sobre as causas do AVE hemorrágico, possíveis
consequências, tratamentos clínicos ou cirúrgicos relevantes e importância das intervenções para evitar
e detectar complicações
Instruir a família a apoiar o paciente e fornecer reforço positivo.
Cuidado continuado e de transição
Avaliar e abordar as necessidades e déficits evidentes do paciente após o AVE hemorrágico
Reiterar ao paciente e a sua família a importância de seguir as recomendações para evitar a ocorrência
de outro AVE hemorrágico e manter as consultas de acompanhamento com profissionais de saúde para
monitorar os fatores de risco
Rever os sinais e sintomas de complicações específicas
Identificar medidas de segurança para evitar quedas
Orientar o paciente e sua  família  sobre medicamentos,  incluindo nome, esquema posológico e efeitos
colaterais;  identificar  qualquer  barreira  ao  acesso  de  medicamentos  e  orientar  como  resolver  essas
barreiras
Encaminhar o paciente ao serviço de cuidados domiciliares (home care), se necessário.
Reavaliação
RESULTADOS ESPERADOS DO PACIENTE
Demonstra estado neurológico estável e padrões respiratórios normais
Relata redução do nível de ansiedade
Não apresenta complicações.
__________
Para  mais  informações,  ver  o  Capítulo  67  em  Hinkle  JL,  CheeverKH.  (2018).  Brunner  and  Suddarth’s
textbook of medical­surgical nursing (14th ed.). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.
Acidente vascular encefálico isquêmico
O  acidente  vascular  encefálico  (AVE)  isquêmico  consiste  em  perda  súbita  da  função  cerebral  em  consequência  da
interrupção da irrigação para uma parte do cérebro. O AVE é uma doença tempo­dependente, ou seja, o tratamento rápido
aumenta  a  chance  de  recuperação  completa.  Por  ser  uma  emergência  médica,  o  paciente  deve  ser  imediatamente
atendido.1  A  aprovação  da  trombólise  para  o  tratamento  do  AVE  isquêmico  agudo,  conforme  Protocolo  Clínico  e
Diretrizes  Terapêuticas  (PCDT)  específico,  revolucionou  o  atendimento  aos  pacientes  após  um  AVE.  Esse  tratamento
precoce diminui os sintomas de AVE e a perda de função.
Fisiopatologia
O  AVE  é  uma  lesão  do  neurônio  motor  superior,  que  resulta  em  perda  do  controle  voluntário  sobre  os  movimentos
motores. Em geral, os AVE são hemorrágicos (15%) ou isquêmicos (não hemorrágicos) (85%). Os AVE isquêmicos são
subdivididos em cinco diferentes tipos, de acordo com sua causa: AVE trombóticos em artérias de grandes calibres (20%),
AVE em pequenas artérias penetrantes  (25%), AVE embólicos  cardiogênicos  (20%), AVE criptogênicos  (30%) e outros
(5%).  Os  AVE  criptogênicos  não  têm  causa  conhecida,  e  os  outros  tipos  de  AVE  resultam  de  uso  de  drogas  ilícitas,
coagulopatias, enxaqueca e dissecção espontânea das artérias carótidas e vertebrais. O resultado consiste em interrupção da
irrigação  do  cérebro,  causando  perda  temporária  ou  permanente  dos  movimentos,  pensamento,  memória,  fala  ou
sensibilidade.  As  intervenções  precoces  no  processo  isquêmico  com  medicamentos,  tais  como  o  ativador  do
plasminogênio  tecidual  (t­PA)  e  fármacos  que  protejam  o  cérebro  de  lesão  secundária  (denominados  agentes
neuroprotetores), conseguem limitar a extensão da lesão encefálica secundária a um AVE.
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788527735162/epub/OEBPS/Text/chapter01.html?create=true#fn1
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Fatores de risco
Não modificáveis
Idade avançada (mais de 55 anos)
Sexo (masculino)
Raça (afrodescendentes).
Modificáveis ou passíveis de tratamento
Hipertensão arterial
Fibrilação atrial
Hiperlipidemia
Obesidade
Tabagismo
Diabetes melito
Estenose assintomática da artéria carótida e valvopatia cardíaca (p. ex., endocardite, próteses de valvas cardíacas)
Doença falciforme
Doença periodontal
Condições inflamatórias crônicas (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico e artrite reumatoide).
Manifestações clínicas
Os sinais e sintomas gerais incluem dormência ou fraqueza da face, dos braços ou das pernas (sobretudo em um lado do
corpo);  confusão mental  ou  alteração  do  estado mental;  dificuldade  em  falar  ou  compreender  a  fala;  distúrbios  visuais;
perda de equilíbrio ou de coordenação; tonturas; dificuldade na marcha; ou cefaleia intensa e súbita.
Perda motora
Distúrbio do controle motor voluntário em um lado do corpo, refletindo, possivelmente, lesão dos neurônios motores
superiores do lado oposto do cérebro
Hemiplegia, hemiparesia
Paralisia  flácida e perda ou diminuição dos  reflexos  tendinosos profundos  (manifestação clínica  inicial),  seguidas de
reaparecimento  (depois  de  48  horas)  dos  reflexos  profundos  e  tônus  muscular  anormalmente  aumentado
(espasticidade).
Perda da comunicação
Disartria (dificuldade de falar)
Disfasia (comprometimento da fala) ou afasia (perda da fala)
Apraxia (incapacidade de realizar uma ação previamente aprendida).
Distúrbios de percepção e perda sensorial
Disfunções perceptivas visuais (hemianopsia homônima [perda da metade do campo visual])
Distúrbios  nas  relações  visuoespaciais  (percepção  da  relação  de  dois  ou  mais  objetos  em  áreas  espaciais),
frequentemente observados em pacientes com lesão do hemisfério direito
Perdas  sensoriais:  comprometimento  leve  do  tato  ou  comprometimento  mais  grave,  com  perda  da  propriocepção;
dificuldade  na  interpretação  de  estímulos  visuais,  táteis  e  auditivos;  agnosia  (perda  da  capacidade  de  reconhecer
objetos anteriormente familiares percebidos por um dos sentidos).
Comprometimento cognitivo e efeitos psicológicos
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Lesão  do  lobo  frontal:  pode  haver  comprometimento  da  capacidade  de  aprendizagem,  memória  ou  outras  funções
intelectuais  corticais  superiores.  Essa  disfunção  pode  ser  refletida  em  tempo  de  atenção  limitado,  dificuldades  na
compreensão, esquecimento e falta de motivação
Depressão,  outros  problemas  psicológicos:  é  possível  observar  a  ocorrência  de  labilidade  emocional,  hostilidade,
frustração, ressentimento e falta de cooperação.
Avaliação e achados diagnósticos
História clínica; avaliação inicial com foco na desobstrução das vias respiratórias, que pode ser comprometida pela perda
dos reflexos faríngeos e pela alteração no padrão respiratório; estado cardiovascular (incluindo pressão arterial, frequência
e ritmo cardíacos, sopro carotídeo); e déficits neurológicos graves.
TC sem contraste
ECG de 12 derivações e ultrassonografia (US) das artérias carótidas
Angiotomografia computadorizada (ATC) ou angiorressonância magnética (ARM)
Estudos de fluxo com Doppler transcraniano
Ecocardiografia transtorácica ou transesofágica
TC contrastada (xenônio)
TC com emissão de fóton único (SPECT).
Prevenção
Ajudar  o paciente  a modificar  os  fatores  de  risco para AVE;  incentivar  o paciente  a  abandonar  o  tabagismo, manter
peso saudável, seguir dieta saudável (incluindo consumo moderado de bebidas alcoólicas) e praticar diariamente uma
atividade física
Preparar e dar suporte para o paciente que se submeterá a endarterectomia carotídea
Administrar agentes anticoagulantes, conforme prescrição (p. ex., baixas doses de ácido acetilsalicílico).
Manejo clínico
O diagnóstico  e  o  tratamento  imediatos  são  essenciais  para  preservar  a  função  cerebral. Os  pacientes  que  sofreram
ataque  isquêmico  transitório  (AIT)  ou AVE devem  receber manejo  clínico  para  prevenção  secundária. As  condições
subjacentes modificáveis  ou  passíveis  de  tratamento  devem  ser  consideradas  e  tratadas  (p.  ex.,  a  fibrilação  atrial  é
tratada  com  varfarina  com  dose  ajustada  para  anticoagulação).  As  intervenções  iniciais  para  o  tratamento  do  AVE
isquêmico  incluem  agentes  trombolíticos,  que  são  usados  para  a  lise  do  coágulo  sanguíneo  que  bloqueia  o  fluxo
sanguíneo para o cérebro, e agentes anticoagulantes.
Terapia farmacológica
Administra­se t­PA recombinante, a não ser que haja contraindicação; monitorar a ocorrência de sangramento
Inicia­se a terapia anticoagulante (heparina IV ou heparina de baixo peso molecular)
O manejo da pressão intracraniana (PIC) elevada envolve o uso de diuréticos osmóticos, manutenção da PaCO2 em 30
a  35  mmHg,  e  posicionamento  do  paciente  para  evitar  hipoxia  (elevação  da  cabeceira  do  leito  para  promover  a
drenagem venosa e reduzir a PIC elevada).
Manejo cirúrgico
É possível realizar hemicraniectomia para a PIC elevada decorrente de edema cerebral em um AVE muito grande
A intubação com tubo endotraqueal é realizada para estabelecer acesso respiratório, se necessário
Deve­se instituir monitoramento hemodinâmico contínuo. (As metas para a pressão arterial continuam controvertidas
para um paciente que não recebeu terapia trombolítica; o tratamento anti­hipertensivo pode ser suspenso, a não ser que
a PA sistólica ultrapasse 220 mmHg ou que a PA diastólica exceda 120 mmHg)
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Efetua­se uma avaliação neurológica para determinar se o AVE está evoluindo e se outras complicações agudas estão
se desenvolvendo
O  principal  procedimento  cirúrgico  para  pacientesselecionados  com AIT  e AVE  leve  é  a  endarterectomia  carotídea
(EAC);  a  colocação de stent na  artéria  carótida,  associada  ou  não  a  angioplastia,  constitui  um  procedimento menos
invasivo que é utilizado para pacientes selecionados com estenose grave.
Manejo das complicações
No caso de diminuição do fluxo sanguíneo cerebral, instituir cuidados pulmonares, manutenção de acesso respiratório
desobstruído e administração de oxigênio suplementar, quando necessário
Monitorar a ocorrência de infecções urinárias, arritmias cardíacas e complicações da imobilidade
Controlar a ocorrência de hiperglicemia e tratar se a glicemia estiver acima de 140 mg/dℓ.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Paciente que se recupera de um AVE isquêmico
Avaliação
DURANTE A FASE AGUDA | 1 A 3 DIAS
Pesar o paciente (para determinar as doses dos medicamentos) e manter um fluxograma neurológico para
refletir os seguintes parâmetros de avaliação de enfermagem:
Alteração do nível de consciência ou responsividade, capacidade de falar e orientação
Existência  ou  não  de movimentos  voluntários  ou  involuntários  dos membros:  tônus muscular,  postura
corporal e posição da cabeça
Abertura dos olhos, tamanho comparativo das pupilas e reações pupilares à luz e posição ocular
Coloração da face e dos membros; temperatura e umidade da pele
Qualidade e frequências do pulso e da respiração; valores da gasometria arterial, temperatura corporal e
pressão arterial
Volumes de líquidos ingeridos ou administrados e volume de urina excretada a cada 24 horas
Sinais de sangramento
Manutenção da pressão arterial nos limites normais.
FASE PÓS­AGUDA
Avaliar as seguintes funções:
Estado mental (memória, capacidade de atenção, percepção, orientação, afeto, fala e linguagem)
Sensibilidade e percepção (em geral, a percepção do paciente de dor e temperatura está diminuída)
Controle motor (movimento dos membros superiores e inferiores), capacidade de deglutição, estado de
nutrição e de hidratação, integridade da pele, tolerância à atividade e funções intestinal e vesical
Manter foco contínuo em qualquer comprometimento funcional nas atividades diárias do paciente.
Diagnóstico
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
Mobilidade  física  prejudicada,  relacionada  com  hemiparesia,  perda  do  equilíbrio  e  da  coordenação,
espasticidade e lesão cerebral
Dor aguda, relacionada com hemiplegia e desuso
Déficit de autocuidado (tomar banho, realizar higiene pessoal, usar o banheiro, vestir­se, arrumar­se e
alimentar­se), relacionado com as sequelas do AVE
Percepção  sensorial  perturbada  (cinestésica,  tátil  ou  visual)  relacionada  com  alteração  da  recepção,
transmissão ou integração sensorial
Deglutição prejudicada
Eliminação  urinária  prejudicada,  relacionada  com  bexiga  flácida,  instabilidade  do  detrusor,  confusão
mental ou dificuldade na comunicação
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Processo  do  pensamento  perturbado  e  comprometimento  da  comunicação  verbal  relacionados  com
lesão cerebral
Risco  de  integridade  da  pele  prejudicada,  relacionado  com  hemiparesia  ou  hemiplegia  e  mobilidade
diminuída
Processos familiares interrompidos, relacionados com doença que onera a família (p. ex., queimaduras
extensas, traumatismo que resulta em tetraplegia) e a carga imposta aos cuidadores
Disfunção sexual, relacionada com os déficits neurológicos ou o medo de fracasso.
PROBLEMAS COLABORATIVOS/COMPLICAÇÕES POTENCIAIS
Diminuição do fluxo sanguíneo cerebral em razão da PIC elevada
Aporte inadequado de oxigênio ao cérebro
Pneumonia.
Planejamento e metas
As principais metas para o paciente (e a sua família) incluem melhora da mobilidade; prevenção da dor no
ombro; realização do autocuidado; minimização da privação sensorial e perceptiva; prevenção da aspiração;
continência  intestinal  e  vesical;  melhora  da  interpretação  ambiental;  obtenção  de  comunicação  efetiva;
manutenção  da  integridade  da  pele;  restauração  do  funcionamento  familiar; melhora  da  função  sexual  e
ausência de complicações. As metas são afetadas pelo conhecimento de como estava o paciente antes do
AVE.
Intervenções de enfermagem
MELHORA DA MOBILIDADE E PREVENÇÃO DE DEFORMIDADES ARTICULARES
Posicionar  o  paciente  corretamente  para  evitar  contraturas;  usar  medidas  para  aliviar  compressão,
ajudar na manutenção do bom alinhamento corporal e evitar neuropatias compressivas
Aplicar uma tala à noite para evitar flexão do membro afetado
Evitar a adução do ombro afetado com um travesseiro colocado na axila
Elevar o braço afetado para evitar que ocorram edema e fibrose
Posicionar os dedos das mãos de modo que fiquem pouco flexionados; posicionar a mão em supinação
leve. Se for observada espasticidade do membro superior, não utilizar um rolo de mão; é possível usar
uma tala dorsal para o punho
Mudar  a  posição  do  paciente  a  cada  2  horas;  posicioná­lo  em  decúbito  ventral  por  15  a  30 minutos,
várias vezes ao dia; utilizar travesseiros entre os membros inferiores para mudanças de posição lateral,
a fim de manter o alinhamento adequado.
ESTABELECIMENTO DE UM PROGRAMA DE EXERCÍCIOS
Efetuar  movimentos  de  amplitude  total  4  a  5  vezes/dia  para  manter  a  mobilidade  articular,  ajudar  o
paciente a  readquirir o controle motor, prevenir contraturas no membro paralisado, evitar deterioração
adicional do sistema neuromuscular e melhorar a circulação. Se houver retesamento em qualquer área,
efetuar exercícios de amplitude de movimento com mais frequência
Os exercícios são úteis para evitar estase venosa, que pode predispor o paciente a trombose e embolia
pulmonar
Observar  o  paciente  à  procura  de  sinais  de  embolia  pulmonar  ou  sobrecarga  cardíaca  durante  o
exercício (p. ex., dispneia, dor torácica, cianose e aumento progressivo da frequência de pulso)
Supervisionar  e  apoiar  o  paciente  durante  os  exercícios;  planejar  períodos  curtos  e  frequentes  de
exercícios; incentivar o paciente a exercitar o lado não afetado a vários intervalos durante o dia
Exercícios  de  fortalecimento  dos músculos  quadríceps  femoral  e  glúteos  são  iniciados  precocemente
para melhorar a força muscular necessária para caminhar.
PREPARO PARA A DEAMBULAÇÃO
Iniciar um programa de reabilitação ativa quando a consciência retornar (e não houver mais evidências
de sangramento)
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Ensinar  o  paciente  a manter  o  equilíbrio  em  posição  sentada  e,  em  seguida,  a  equilibrar­se  quando
estiver em pé (utilizar uma mesa inclinável, se necessário)
O paciente começa a caminhar tão logo alcance equilíbrio em pé; usar barras paralelas e dispor de uma
cadeira de rodas para o caso de tontura
Manter períodos de treinamento curtos e frequentes para a deambulação.
 Alerta de enfermagem | Qualidade e segurança
Iniciar um programa completo de reabilitação, independentemente da faixa etária do paciente.2
PREVENÇÃO DA DOR NO OMBRO
Nunca levantar o paciente pelo ombro flácido, nem tracionar o braço ou ombro afetado
Usar movimento e posicionamento apropriados do paciente (p. ex., o braço flácido é posicionado sobre
uma mesa ou travesseiros quando o paciente estiver sentado; uso de tipoia quando o paciente estiver
deambulando)
Os  exercícios  de  amplitude  de  movimento  são  benéficos;  no  entanto,  é  preciso  evitar  movimentos
excessivamente vigorosos do braço
Elevar o braço e a mão do paciente para evitar  a ocorrência de edema postural  da mão; administrar
analgésicos, quando indicado.
MELHORA DO AUTOCUIDADO
Incentivar  as  atividades  de  higiene  pessoal  assim  que  o  paciente  conseguir  se  sentar;  escolher
atividades de autocuidado apropriadas, que possam ser realizadas com apenas uma das mãos
Ajudar o paciente a estabelecer metas realistas; acrescentar uma nova tarefa diariamente
Como primeira etapa, incentivar o paciente a realizar todas as atividades de autocuidado com o lado não
afetado
Certificar­se  de  que  o  paciente  não  negligencie  o  lado  afetado;  fornecerdispositivos  de  assistência,
quando indicado
Melhorar a imagem corporal do paciente, certificando­se de que ele esteja totalmente vestido durante as
atividades de deambulação
Ajudar  nas  atividades  de  vestir­se  (p.  ex.,  roupas  com  fecho  de  Velcro®;  colocar  as  roupas  do  lado
afetado em primeiro lugar); manter o ambiente arrumado e organizado
Fornecer apoio emocional e estímulo para evitar fadiga e desânimo.
ALÍVIO DO DESCONFORTO
Administrar  analgésicos  para  ajudar  a  controlar  a  dor  após  o  AVE,  incluindo  amitriptilina;  os
anticonvulsivantes  lamotrigina  e  pregabalina  constituem  boas  alternativas  para  pacientes  que  não
conseguem tolerar a amitriptilina.
MANEJO DAS DIFICULDADES VISUAIS E PERCEPTIVAS
Abordar o paciente com campo de visão diminuído pelo  lado em que a percepção visual está  intacta;
colocar todos os estímulos visuais desse lado
Ensinar o paciente a  virar  a  cabeça e olhar na direção do campo visual  deficiente para  compensar a
perda; fazer contato ocular com o paciente e chamar a sua atenção para o lado afetado
Aumentar  a  iluminação  natural  ou  artificial  no  quarto;  fornecer  óculos,  se  prescritos,  para melhorar  a
acuidade visual
“Lembrar”  ao  paciente  com  hemianopsia  o  outro  lado  do  corpo;  colocar  os membros  do  paciente  de
modo que seja possível vê­los.
AUXÍLIO À NUTRIÇÃO
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788527735162/epub/OEBPS/Text/chapter01.html?create=true#fn2
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Após a chegada do paciente ao serviço de emergência, é necessário fazer um teste de deglutição o mais
cedo possível, antes de qualquer ingestão
Observar o paciente quanto a paroxismos de tosse, alimentos escorrendo ou acumulados em um lado da
boca, alimentos retidos por um longo período na boca ou regurgitação nasal ao deglutir líquidos
Consultar um fonoaudiólogo para avaliar o reflexo do vômito (faríngeo); ajudar na orientação ao paciente
sobre técnicas alternativas de deglutição, aconselhar o paciente a ingerir porções menores de alimento e
orientá­lo a respeito de alimentos de deglutição mais fácil; oferecer líquidos mais espessos ou alimento
pastoso, quando indicado
Colocar o paciente sentado com as costas retas, de preferência em uma cadeira, quando se alimentar
ou beber; a dieta deve ser compatível com a tolerância do paciente
Preparar nutrição enteral, quando indicado; elevar a cabeceira do leito durante a alimentação, verificar a
posição do tubo antes da alimentação, administrar lentamente a alimentação e assegurar que o cuff da
cânula  de  traqueostomia  esteja  inflado  (quando  aplicável);  monitorar  e  registrar  o  alimento  retido  ou
residual em excesso.
OBTENÇÃO DO CONTROLE VESICAL E INTESTINAL
Efetuar  um  cateterismo  intermitente  com  técnica  estéril  durante  o  período  de  perda  do  controle  do
esfíncter, atonia vesical ou espasticidade
Analisar  o  padrão  de  micção  e  oferecer  urinol  ou  comadre  de  acordo  com  o  horário  de  micção  do
paciente
Ajudar o paciente do sexo masculino a permanecer na postura ortostática durante a micção
A dieta deve ser rica em fibras e o consumo de líquidos deve ser adequado (2 a 3 ℓ por dia) para evitar
constipação intestinal, a não ser que haja contraindicação
Estabelecer um horário regular (depois do desjejum) para uso do banheiro.
MELHORA DOS PROCESSOS DE PENSAMENTO
Reforçar  programas  de  treinamento  estruturados  por  meio  de  retreinamento  cognitivo­perceptivo,
imagens visuais, orientação quanto à realidade e procedimentos de pistas para compensar as perdas
Apoio ao paciente: observar o desempenho e o progresso,  fornecer  feedback  positivo,  transmitir  uma
atitude  de  confiança  e  esperança;  providenciar  outras  intervenções  para melhorar  a  função  cognitiva
após lesão cranioencefálica.
MELHORA DA COMUNICAÇÃO
Antecipar problemas de comunicação em pacientes com paralisia do lado direito. A área de Broca (área
do  cérebro  responsável  pela  fala)  está  localizada  tão  próximo  da  área  motora  esquerda,  que  um
distúrbio na área motora frequentemente compromete a área da fala
Estabelecer metas em conjunto, com o paciente tendo participação ativa
Tornar  a  atmosfera  propícia  à  comunicação,  permanecendo  sensível  às  reações  e  necessidades  do
paciente e responder a elas de maneira apropriada; tratar o paciente como um adulto
Fornecer forte apoio emocional e compreensão para aliviar a ansiedade; evitar completar as frases do
paciente
Manter  horários,  rotinas  e  repetições  consistentes.  Uma  cópia  por  escrito  dos  horários,  listas  de
verificações e fitas de áudio podem ajudar a memória e a concentração do paciente; pode­se utilizar um
quadro  para  comunicação.  Além  disso,  pode  ser  útil  um  software  para  comunicação  que  possa  ser
usado em tablets
Manter  a  atenção  do  paciente  enquanto  estiver  falando  com  ele  –  falar  lentamente  e  fornecer  uma
instrução de  cada  vez;  fornecer  tempo suficiente ao paciente para processar  a  informação. O uso de
gestos pode melhorar a compreensão
Conversar com pacientes afásicos durante as atividades de cuidado para proporcionar contato social.
MANUTENÇÃO DA INTEGRIDADE DA PELE
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Avaliar  frequentemente  a  pele  à  procura  de  sinais  de  solução  de  continuidade,  com  ênfase  nas
proeminências ósseas e partes mais baixas do corpo
Empregar dispositivos de alívio de pressão; continuar a mudança regular de decúbito e posicionamento
(a  cada  2  horas  no  mínimo);  minimizar  as  forças  de  cisalhamento  e  atrito  quando  o  paciente  for
posicionado
Manter a pele limpa e seca; efetuar massagem delicada da pele saudável e manter nutrição adequada.
MELHORA DA CAPACIDADE DE ENFRENTAMENTO DA FAMÍLIA
Oferecer aconselhamento e apoio à família
Envolver outras pessoas nos cuidados do paciente; fornecer orientação sobre as técnicas de controle de
estresse e manutenção da saúde pessoal para enfrentamento familiar
Fornecer  informações  à  família  sobre  os  resultados  esperados  do  AVE  e  aconselhar  os  familiares  a
evitar atividades que o paciente não seja capaz de realizar
Desenvolver metas passíveis de serem alcançadas pelo paciente no domicílio, envolvendo toda a equipe
de saúde, o paciente e a família
Incentivar  todas  as  pessoas  a  abordar  o  paciente  com  atitude  de  apoio  e  otimismo,  enfocando  as
capacidades remanescentes do paciente; explicar aos familiares que a labilidade emocional geralmente
melhora com o passar do tempo.
AUXÍLIO AO PACIENTE NO ENFRENTAMENTO DA DISFUNÇÃO SEXUAL
Efetuar uma avaliação sensível e em profundidade para determinar a história sexual antes e depois do
AVE
As  intervenções  para  o  paciente  e  seu(sua)  parceiro(a)  enfocam  o  fornecimento  de  informações
relevantes,  orientação,  tranquilização,  ajustes  dos  medicamentos,  aconselhamento  sobre  as
capacidades  de  enfrentamento,  sugestões  de  posições  sexuais  alternativas  e  meios  de  expressão  e
satisfação sexuais.
PROMOÇÃO DOS CUIDADOS DOMICILIAR, COMUNITÁRIO E DE TRANSIÇÃO
Orientação ao paciente sobre autocuidados
Incentivar  o  paciente  a  retomar  o  máximo  de  autocuidado  possível;  oferecer  dispositivos  auxiliares,
quando indicado
Avisar a  família que o paciente pode se  cansar  facilmente,  ficar  irritadiço e  contrariado por pequenos
eventos e demonstrar menos interesse que o habitual por eventos diários
Fornecer  ao  paciente  informações  sobre  “grupos  de  apoio  de  AVE”  comunitários,  de  modo  a
proporcionar um sentimento de integração e compartilhamento de suas experiências com outros
Incentivar o paciente a continuar com seus passatempos  favoritos,  interesses  recreativos e de  lazer e
estabelecer contato com amigos para evitar o isolamento social.
Cuidado continuado e de transição
Encaminhar o paciente a um terapeuta ocupacional para efetuar uma avaliação do ambiente doméstico
e fazer recomendações que o ajudem a se tornar