1-FICHA ANAMNESE PARA OS PAIS TERAPIA OCUPACIONAL

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FICHA ANAMNESE PARA OS PAIS TERAPIA OCUPACIONAL
Nome completo paciente:_____________________________________
Data de nascimento: ____________ Idade:_________________
Endereço: __________________________________________________ 
Contato:_____________________________________________________
Nome dos pais:________________________________________________
Irmãos:_______________________________________________________
HISTÓRIA CLÍNICA
Encaminhado pelo médico:_________________________________________
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Diagnóstico e/ou Hipótese Diagnóstica:_______________________________
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Fez ou faz uso de medicação? Qual?________________________________
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Tratamentos anteriores e atuais:_____________________________________
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Parto (tipo e idade gestacional):______________________________________
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Teve intercorrência no parto e ou história pregressa na gravidez? __________
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HISTÓRIA CLINICA DESENVOLVIMENTO
*Em que idade e como a criança iniciou
Sorriso:_________________________________________________________
Sustentação da cabeça: ___________________________________________
Rolar:__________________________________________________________
Sentar sem apoio:_______________________________________________
Engatinhar:______________________________________________________
Caminhar:_______________________________________________________
Consegue alcançar objetos à distância? Como faz?_____________________
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Descreva o horário e hábitos de como: (dorme, acorda, se dorme sozinho ou acompanhado, etc):______________________________________________
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Medos ou fobias? Se sim descreva, quais? ____________________________
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Balbucios: ______________________________________________________
Quando começou a falar: __________________________________________
Como se faz entender, caso tenha dificuldade na linguagem: ______________
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Com que idade entrou na escola/creche e como foi adaptação: ____________
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Prefere brincar sozinho ou em grupo:__________________________________
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Faz amigos com facilidade: _________________________________________
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Estranha mudanças: ______________________________________________
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INDEPENDÊNCIA (ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA)
*indicar se faz sozinho ou não, como faz se necessita de auxilio
Alimenta-se sozinho ( ) sim ( ) não 
Vestir ( ) sim ( ) não
Abotoar ( ) Sim ( ) não 
Fechar ( ) sim ( ) não
Amarrar cadarços ( ) sim ( ) não
Banho ( )sim ( ) não 
Escovar os dentes ( ) sim ( ) não
Pentear ( ) sim ( ) não 
Comer ( ) sim ( )não
Calçar ( ) sim ( ) não
Controle esfincteriano: urinário ( ) sim ( ) não 
 Intestinal ( ) sim ( ) não
OBS:___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VISÃO/AUDIÇÃO
Algum problema? Se sim, descrever: _________________________________
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Faz contato visual? _______________________________________________
Tem recusa alimentar? O que mais gosta de comer e não gosta: __________
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Tolera tocar em materiais/texturas? Por exemplo, sujar as mãos, areia, massa de modelar: ____________________________________________________
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OBS: __________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________
CARACTERÍSTICAS PESSOAIS
Como reage quando é contrariada (o):_________________________________
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Atividades preferidas e como (brincar): _______________________________
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Possui alguma mania (esteriotipia) e/ou hiperfoco?
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Descreva um dia da criança desde quando acorda até a hora de dormir: _____
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QueixaPrincipal:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quais as expectativas dos familiares com os atendimentos da Terapia Ocupacional? ____________________________________________________
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Gostaria de acrescentar mais alguma coisa? ___________________________
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Desde já agradeço as informações dadas para assim, dar continuidade nos atendimentos e trabalhar a independência/autonomia do seu filho (a) na rotina diária do dia-a-dia.
Att,
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Terapeuta Ocupacional
CREFITO