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ANAMNESE INFANTIL 
 
Aluna: Keise Suane Andrade Martins-N814FD6 
 
 
Nome: ___________________________________________________________________ Matrícula: _ 
D.N.: ______ /_ /_ Idade: Sexo: Data / / _ 
Escola: _________________________________________________________________ Série:_ 
Informante 
( ) Pai ( ) Mãe ( ) Ambos ( ) Outros – quem: _ _ 
 
Telefones _______________________________________________________________ 
 
1. Queixa Inicial 
 
 
 
 
Como a família lida com a queixa? 
 
 
 
 
2. Antecedentes Pessoais 
Genetograma: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Quem mora na mesma casa com a criança? _ _ 
 _ _ _ 
Quem fica com a criança? _ _ 
 criança foi planejada? ( ) Sim ( ) Não Obs.: _ _ 
Aborto ( ) Sim ( ) Não. Em que momento? _ _ 
A mãe fez pré-natal? ( ) não ( ) sim, onde? 
Teve algum problema (físico/emocional) durante a gravidez? ( ) Sim ( ) Não. Qual (is)? 
 
 
 
 
 
Existe parentesco entre os pais? ( ) Sim ( ) Não. Qual o grau? _ 
O casal está junto a quanto tempo? _ Como é o relacionamento? _ _ 
 
 
3. Condições da Criança Pós-Natal 
Tempo de gestação: _ _ semanas ou _ meses. 
Tipo de parto _____________________________________________________________ 
A criança permaneceu na U.T.I. Neonatal? ( ) Sim ( ) Não. Por quanto tempo? _ 
Convulsões? ( ) Sim ( ) Não. Anoxia? ( ) Sim ( ) Não. 
Obs: _ _ _ 
Quanto tempo após o parto mãe pode segurar a criança no colo? 
Quanto tempo após o parto mãe pode oferecer o peito ao filho? 
Mamou no peito? ( ) Sim. Por quanto tempo? _ ( ) Não. Por quê? _ _ 
 
4. Desenvolvimento 
Sorriu (3) ________________________________________________________________ 
Firmou a cabeça? _________________________________________________________ 
Sentou (6 - 9) ____________________________________________________________ 
Engatinhou (9 - 12) _______________________________________________________ 
Andou (12 - 18) ___________________________________________________________ 
Inicio da fala: _ _ _ _ 
Como é a fala da criança? _ _ _ 
Controle de esfíncteres: Urina _ Fezes _ 
Executa AVDs sozinha? ( ) Sim ( ) Não. Quais as dificuldades? _ 
 _ _ _ 
 _ _ _ 
 
 
5. Histórico Médico 
5.1. Pessoal 
Toma medicamento(s)? ( ) Sim ( ) Não. Qual (is)? 
 
Com relação a doenças / cirurgias 
 
 
Uso de óculos? ( ) Sim ( ) Não. Data da última consulta: 
 
5.2. Familiar 
Relate se algum membro da família, por parte de mãe ou parte de pai, apresenta algum dos problemas relacionados – 1. 
Distúrbios psiquiátricos; 2. Crises convulsivas; 3. Dificuldades de aprendizagem; 4. 
Diabetes; 5. Problemas de tireoide; 6. Alcoolismo; 7. Outras drogas; 8. Outros. 
 
 
 
 
6. Comportamentos Específicos 
Tiques/ Manias/ Birras _____________________________________________________ 
Uso de mamadeira: _ _ _ 
Uso de chupeta: _ _ _ _ 
 
 
7. Sono 
( ) Tranquilo ( ) Sonambulismo ( ) Agitado ( ) Fala dormindo ( )Bruxismo 
Dorme às: Acorda às:_ _ _ Tem cama individual? ( ) Sim ( ) Não. 
Dorme sozinho? ( ) Sim ( ) Não. Quem dorme no mesmo quarto? _ 
 
8. História de Vida 
Fatos marcantes da criança e da família, incluindo doenças e acidentes importantes. 
 
 
 
 
9. Socialização 
( ) Calmo ( ) Agitado. Como normalmente é o humor da criança? 
 
Descreva um dia rotineiro de sua vida 
 
 
Que horas os pais estão em casa com a criança?_ 
 
Quais atividades fazem com a criança? _ __ 
Sabe dar recados? ( )Sim ( )Não. Obs. _______________________________________ 
Relacionamento com o pai: 
 
Relacionamento com a mãe: 
 
 
 
Relacionamento com irmãos: 
 
 
 
Há concordância entre os pais em relação à criança (limites): 
 
 
Tem amigos? ( ) Sim ( ) Não. Faz amizade com facilidade? _ 
Prefere brincar só ou com amigos?_______________________________________________________________________ 
Quais as atividades preferidas / Brinquedo/ Lazer? _________________________________________________________ 
Criança assiste TV? ( ) Sim ( ) Não. Quanto tempo por dia?______________________________________________ 
O que gosta de assistir? _ ___________________________________________________ 
Tem animal doméstico? ( ) Sim ( ) Não. Como é a relação? _ _ 
 _ _ _ 
A família frequenta alguma instituição religiosa? ( ) Sim ( ) Não. Qual? _ 
 
10. Vida Escolar 
Frequenta Creche? ( ) Escola? ( ). Desde qual idade? _ __ 
Como foi a adaptação da criança? _ _ 
Se não frequenta, por que? _ _ 
Os pais ajudam na lição de casa? ( ) Sim ( ) Não. Obs.: _ _ 
Reforço escolar? ( ) Sim ( ) Não. Sala de recursos? ( ) Sim ( ) Não 
 
 
Quais as atividades preferidas na escola? 
 
Como se comporta na escola? 
 
 
 
11. Tipos de Reações 
Como reage a ordens? ______________________________________________________ 
É agressivo (a)? ( ) Sim ( ) Não. Obs.: _ _ 
Dependente? ( ) Sim ( ) Não. Obs.: _ _ _ 
Carinhoso (a)? ( ) Sim ( ) Não. Obs.: _ _ 
 
 
12. Sexualidade 
Apresenta ou apresentou curiosidade sexual? ( ) Sim ( ) Não. De que forma? 
 
 
13. Observações Gerais 
Gostaria de mencionar algo que não foi perguntado? 
 
 
 
 
 
Dados de observação:________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
Assinatura do profissional 
 
 
 
TERMOS DE 
AUTORIZAÇÃO 
 
 
Eu, ____________________________________________ , estou ciente de que quando 
for realizada avaliação psicológica de _________________________________________ , 
receberei cópia do relatório e autorizo que o mesmo seja encaminhado para __________________________________. 
 
 
 
 _ 
Assinatura do responsável 
 
Limeira, / / _ .