Aula Revisão PRI - Psicologia e SC (1)

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Psicologia e Saúde Coletiva
Revisão PRI
Marcelo Pedra M. Machado
Psicólogo Sanitarista
Brasília – 2023
Os processos de subjetivação são sempre coletivos....
 “... Os processos de subjetivação não tem nada a ver com a vida privada, mas designam as operações pelas quais os homens se constituem como sujeitos” (Foucault, 1979)
 O objeto de trabalho são as relações, os processos e não o sujeito, pois este é um efeito (produto) das relações.
 Não há uma subjetividade a ser DESCOBERTA, mas sim a ser CRIADA, INVENTADA – NÃO HÁ UMA VERDADE INTERIOR AO SUJEITO
Os processos de subjetivação são pré-condição para o pensamento
Intersetorialidade 
A necessidade de reconexão entre os múltiplos setores dos sujeitos e dos múltiplos setores da sociedade
Problemas complexos exigem respostas complexas
A noção de sujeito como complexidade sujeito da interioridade
 Autonomia como ampliação das conexões 
É mais autônomo quem tem mais conexões... Quem tem mais formas de apoio, mais possibilidades de enfrentar os problemas da vida
Noção complexa de sujeito
Inter-setorialidade = diferentes setores dos sujeitos e da vida
Intervenções que considerem que o modelo de atenção, de cuidado e os modos de atender, de escutar as pessoas, colocam em curso um modelo de homem, de vida e de sociedade
Inter-setorialidade - os múltiplos setores dos sujeitos
Noção complexa de sociedade
Inter-setorialidade = diferentes setores da sociedade e do estado articulados
Intervenções que considerem os setores da saúde, desenvolvimento social, trabalho e renda, habitação, cultura e lazer, garantia de direitos, sociedade civil organizada, entre outros, precisam estar articulados
Inter-setorialidade - os múltiplos setores da sociedade
Condicionantes e Determinantes sociais dos processos de saúde e doença
O que é território?
 O território não é o bairro de domicílio do sujeito, mas o conjunto de referências socioculturais e econômicas que desenham a moldura de seu cotidiano, de seu projeto de vida, de sua inserção no mundo. (TENÓRIO, 2002)
Modelos de Proteção Social
Classificação inicial que influencia o tipo de sistema de saúde: 
1 – Assistência - baseia-se na caridade e o acesso está condicionada a provas de “pobreza”; 
2 – Seguro Social – baseia-se na solidariedade e a obtenção de benefícios do vínculo de trabalho ou da filiação;
3 – Seguridade Social – tem como princípio a justiça e o acesso é universal. 
Sistemas de Saúde
Sabe-se hoje que não existem sistemas “puros” e que nem sempre a riqueza de uma sociedade se expressa por justiça social ou por uma boa organização nos serviços. 
De forma geral, portanto, sistemas de saúde podem ser definidos como a combinação de quatro componentes fundamentais: recursos, organização, financiamento e gestão. 
Modelos assistenciais em saúde
MODELOS ASSISTENCIAIS 
tipos
MÉDICO PRIVATIVISTA
SANITARISTA
 HÍBRIDOS/MISTOS
Modelo Médico - Assistencial Privatista
Tem origem na assistência filantrópica e na medicina liberal;
Mais conhecido e prestigiado;
Não contempla o conjunto de problemas de saúde de toda a população;
Sua forma de organização é hospitalocêntrica e médico centrada;
Reforça a atitude dos indivíduos de só procurarem o serviço de saúde quando se sentirem doentes;
Os serviços de saúde funcionam por pressão espontânea e desordenada;
Predominantemente curativo;
Prejudica o atendimento integral ao paciente e comunidade;
Não se compromete com o impacto dos serviços sobre a saúde da população.
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Modelo Assistencial Sanitarista ou Campanhista
Corresponde a Saúde Pública Institucionalizada no Brasil no séc. XX;
Enfrenta os problemas de saúde mediante “campanhas” e programas especiais;
Atualmente não contempla as necessidades de saúde pois concentra ações a determinados agravos e grupos expostos;
Não enfatiza a integralidade da atenção e não estimula a descentralização na organização dos serviços;
Caráter geralmente temporário, com grande mobilização de recursos e administração centralizada;
As campanhas têm sido consideradas “um mal necessário” para enfrentar problemas de saúde que a rede de serviços ainda não conseguiu resolver através de suas ações usuais.
Propostas Mistas / Hibridas
OFERTA ORGANIZADA
Identificação dos problemas de saúde na comunidade mediante estudos epidemiológicos que orientam a oferta organizada ou programada no nível local. 
Privilegia a detecção precoce e o tratamento oportuno.
Vigilância da saúde
Apoia-se na ação intersetorial e procura reorganizar as práticas de saúde no nível local, através de:
Intervenção sobre os problemas de saúde - riscos/danos, condicionantes e determinantes;
Atenção e acompanhamento contínuo;
Utilização do conceito de Risco;
Ações de promoção, prevenção e cura;
Tem como sujeito da ação a equipe de saúde e a população;
Utiliza-se da comunicação social, planejamento e programação local situacional como meios de trabalho;
Organiza-se por meio de políticas públicas saudáveis e ações intersetoriais.
 
Por que a Atenção Básica/APS?
Em todo o mundo já é consenso que os Sistemas Nacionais de Saúde devem ser baseados na Atenção Básica.
A Atenção Básica é um nível de atenção e uma proposta estratégica e estruturante para organização do sistema de saúde que, comprovadamente, quando o sistema está centrado na AB, apresenta os melhores resultados em saúde para a população. 
A AB deve garantir o acesso universal e em tempo oportuno ao usuário, deve ofertar o mais amplo possível escopo de ações visando a atenção integral e ser responsável por coordenar o cuidado dos usuários no caminhar pelos diversos serviços da rede.
Possibilidade de interferir nos territórios onde as pessoas vivem e onde a vida é produzida.
	
Políticas e Programas da Atenção Básica/APS
UBS
Fluvial
 Os sofrimentos psíquicos mais frequentes na AB são: depressão, ansiedade, somatizações e abuso ou dependência de álcool. No caso das psicoses, a Atenção Básica colabora com os serviços especializados para o reconhecimento precoce e acompanhamento dos casos. 
 Lógica (Ética) de Redução de Danos como diretriz na PNAB (2011 e 2017);
 Presença de psicólogos em 81% das equipes Nasf AB no Brasil, além das demais categorias ligadas a SM;
 A formação generalista dos médicos e enfermeiros da AB facilita a integração entre o discurso da SM e o da AB na produção do cuidado integral.
 A ESF opera um modo ativo de intervenção em saúde, não esperando a demanda chegar para intervir, mas agindo sobre ela preventivamente, o que representa um instrumento de reorganização da demanda.
O que há de Saúde Mental na AB/APS?
Os Settings e metodologias para o trabalho Multiprofissional Colaborativo Territorializado
 Trabalho em Equipe multiprofissional - Múltiplas tecnologias para a intervenção.
Atendimentos em grupo
Construção de Projetos Terapêuticos Singulares e Projetos para os Territórios
Atendimentos às famílias
Discussão de casos clínicos
Qualificação sobre temas relevantes para as equipes apoiadas 
Construção de protocolos com as equipes;
 Suporte na incorporação de novas práticas (ex: grupos terapêuticos e educativos, técnicas de escuta)
Ações de Educação em Saúde – em serviços/equipamentos públicos, privados e/ou espaços comunitários 
Ações de Promoção de Saúde Mental – foco do trabalho na APS
Os Settings e metodologias para o trabalho Multiprofissional Colaborativo Territorializado
 Trabalho em Equipe multiprofissional - Múltiplas tecnologias para a intervenção.
Visitas domiciliares
Visitas e ações em outros serviços/equipamentos públicos, privados e/ou espaços comunitários 
Atendimentos compartilhados entre profissionais de diferentes áreas e políticas públicas (SUS, SUAS, Educação, etc.) 
Atendimentos individuais
Oficinas coletivas/comunitárias 
Incorporação e ampliação das estratégias de acompanhamento e tratamento de saúde on line (setting telefônico)
 Possibilidade de diferentes intensidades de cuidado (volume de atendimentos) e densidades tecnológicas (tipos de atendimentos e recursos).
Perspectivainstrumental – Apropriação dos elementos do território, da cultura, das políticas públicas, dos serviços, das equipes, do esporte e lazer, da educação, trabalho e renda, ... ampliando os elementos que vão compor a análise do profissional sobre a situação/caso, aumentando o conjunto de ofertas as equipes e aos usuários.
Perspectiva Ética – Expansão da capacidade de reconhecer modos de vida e com isso criar coletivamente condições concretas, para que estes diferentes modos possam existir. 
Espera-se com isso: aumentar a capacidade de produção de laço social; ampliação da capacidade de aceitação das diferenças e diminuição da intolerância.
Assim, ampliar a clínica é sobretudo um ato político.
Ampliação da Clínica – mais elementos para compor as análises
O Trabalho Colaborativo – Apoio Matricial
 Trabalho Colaborativo pressupõem que todos os trabalhadores envolvidos atuem sempre considerando as dimensões clinica e pedagógica do trabalho – Transmitir para os demais suas habilidades e competências pela via da ação.
 O Trabalho Colaborativo é construído por meio da relação recíproca, de dupla mão, entre as múltiplas intervenções técnicas e a interação dos profissionais de diferentes áreas, configurando, através da comunicação, a articulação das ações e a cooperação (Peduzzi, 2006).
 A aposta na clínica e no compartilhamento do território (responsabilidades, saberes e fazeres) como estratégia de ocupação política dos espaços públicos (intersetorialidade). 
 O trabalho em rede pressupõe o fortalecimento das estratégias de encontros, comunicação e relacionamentos sistemáticos entre trabalhadores/sujeitos – Fóruns de Território.
A Clinica e os Serviços de Baixa Exigência
Mas o que são os Serviços de baixa exigência?
 Todo serviço possui regras de acesso, sejam elas convenções sociais, morais ou legais. 
 O que podemos fazer para facilitar o acesso e a resolutividade dos serviços? 
 Não condicionar oferta de cuidados à exigência de frequência diária, ou à abstinência, respeitando o momento e o desejo do usuário - utilizando estratégias de RD e Baixa Exigência – Disponibilidade para a Agenda do Outro.
 O atendimento de saúde pode ter a potência para que a pessoa retome vínculos e reorganize a vida (sentir-se um sujeito de direito e, com isso, ressignificar suas relações e desejos ... (Pacheco, 2015).
O Papel do Nasf/eMulti e do Apoio Matricial
Nasf AB/eMulti
 Criados com o objetivo de ampliar a abrangência e o escopo das ações da atenção básica, bem como sua resolutividade.
 Constituídos por equipes compostas por profissionais de diferentes áreas de conhecimento, que devem atuar de maneira integrada e apoiando os profissionais das Equipes Saúde da Família, compartilhando as práticas e saberes em saúde nos territórios sob responsabilidade destas equipes, atuando diretamente no apoio matricial às equipes da(s) unidade(s) à(s) qual(is) o Nasf AB está vinculado e no território destas equipes.
TERRITÓRIO
CONSULTAS/ VISITAS
INDIVIDUAL/FAMILIAR
COMPARTILHADA
ATIVIDADES COLETIVAS/GRUPAIS
EDUCATIVA
 
TERAPÊUTICA
EVENTOS/OFICINAS DE SAÚDE
ABORDAGEM DOS RISCOS NO TERRITÓRIO
MONITORAMENTO DA SITUAÇÃO DE SAÚDE
PROJETO DE SAÚDE DO TERRITÓRIO
PARTICIPAÇÃO EM FÓRUNS/CONSELHOS DE SAÚDE
UNIDADE DE SAÚDE
DISCUSSÃO DE CASO CLÍNICO/PTS
APOIO À ORGANIZAÇÃO DO PROCESSO DE TRABALHO
ATIVIDADES PEDAGÓGICAS
CONSULTAS
INDIVIDUAL
 
COLETIVA
INTERCONSULTA
COMPARTILHADA
REUNIÃO COM ESF
CUIDADO AO CUIDADOR 
Nota: atividades comuns. 
Organização da agenda de apoio matricial (clínico-assistencial e pedagógico) com foco nas necessidades / demandas de saúde (das equipes de atenção básica e dos usuários).
ARTICULAÇÃO INTRASETORIAL 
ARTICULAÇÃO INTERSETORIAL E COMUNITÁRIA 
EDUCAÇÃO PERMANENTE EM SAÚDE
ORGANIZAÇÃO / PLANEJAMENTO DO PROCESSO DE TRABALHO DO NASF
ATIVIDADES DE APOIO À GESTÃO MUNICIPAL 
Atividades transversais
O trabalho na unidade e no território
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 Integração da Rede e seus serviços (ex.: CAPS, CEREST, Ambulatórios Especializados, etc.), além de outras redes como SUAS, redes sociais e comunitárias.
 Revisão da prática do encaminhamento / responsabilização compartilhada.
 Contribui para a integralidade do cuidado principalmente por intermédio da ampliação da clínica.
 Aumento da resolutividade / capacidade de cuidado das equipes de saúde diante de necessidades individuais e coletivas, clínicas e sanitárias;
 Alteração do lugar e da dinâmica das especialidades.
Efeitos do Apoio Matricial
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a escolha dos casos para construção de PTS: 
São dois os “tipos” de casos que a podem acionar a função pedagógico/cuidadora do PTS:
Usuários ou famílias em situações mais complexos - graves/difíceis, para os quais fique clara a necessidade de uma atenção com maior grau de complexidade; 
Casos mais regulares, 
Estas duas categorias são sempre construídas a partir do olhar da equipe. 
Não é necessário (nem possível) construir um PTS para todos os usuários de uma equipe ou serviço. 
A construção de um PTS exige um grande esforço da equipe de articulação interna e externa de saberes e práticas e tem uma função específica para a organização do processo de trabalho das equipes.
Projeto Terapêutico Singular - PTS
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O PTS contém quatro momentos:
1) O diagnóstico: que deverá conter uma avaliação orgânica, psicológica e social, que possibilite uma conclusão a respeito dos riscos e da vulnerabilidade do usuário. Deve tentar captar como o Sujeito singular se produz diante de forças como as doenças, os desejos e os interesses, assim como também o trabalho, a cultura, a família e a rede social. Ou seja, tentar entender o que o Sujeito faz de tudo que fizeram dele.
2) Definição de metas: uma vez que a equipe fez os diagnósticos, ela faz propostas de curto, médio e longo prazo, que serão negociadas com o Sujeito doente pelo membro da equipe que tiver um vínculo melhor.
3) Divisão de responsabilidades: é importante definir as tarefas de cada um com clareza.
4) Reavaliação: momento em que se discutirá a evolução e se farão as devidas correções de rumo.
Projeto Terapêutico Singular
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Política Nacional para a População em Situação de Rua e a Intersetorialidade
 Institui a Política Nacional para População em Situação de Rua.
 Institui o Comitê Intersetorial de Acompanhamento e Monitoramento da Política –> CIAMP-Rua.
Decreto Nº 7.053,
de 23 de dezembro de 2009.
Grupo populacional heterogêneo que possui em comum a pobreza extrema, os vínculos familiares fragilizados ou rompidos e a inexistência de moradia convencional regular.
Caracteriza-se pela utilização de logradouros públicos (praças, jardins, canteiros, marquises, viadutos) e de áreas degradadas (prédios abandonados, ruínas, carcaças de veículos) como espaço de moradia e de sustento, de forma temporária ou permanente, bem como das unidades de serviços de acolhimento para pernoite temporário ou moradia provisória. 
Fonte: Decreto nº 7.053, de 23 de dezembro de 2009
População em Situação de Rua – Definição
e suas questões...
Art. 9º Fica instituído o Comitê Intersetorial de Acompanhamento e Monitoramento da Política Nacional para a População em Situação de Rua (CIAMP-RUA), integrado por representantes da sociedade civil e por um representante e respectivo suplente de cada órgão a seguir descrito:
I - Secretaria Especial dos Direitos Humanos da Presidência da República, que o coordenará;
II - Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome;
III - Ministério da Justiça;
IV - Ministério da Saúde;
V - Ministério da Educação;
VI - Ministério das Cidades;
VII - Ministério do Trabalho e Emprego;
VIII - Ministério dos Esportes; e
IX - Ministério da Cultura
Consultório na Rua (PNAB 2011 e 2017) 
Diretrizes de organização e funcionamento das equipes dos Consultórios na Rua
Componente da Atenção Básica na Rede de Atenção Psicosocial
Composição multiprofissional e que lida com os diferentes problemas e necessidades de saúde da população em situação de rua
Ações compartilhadas e integradas às unidades básicas, CAPS, dos serviçosde Urgência e Emergência e outros pontos de atenção
MODALIDADES
MOD. I: R$ 19.900,00 
MOD. II: R$ 27.300,00 
MOD. III: R$ 35.200,00 
CBO: Enfermeiro; Psicólogo; Assistente Social, Terapeuta Ocupacional, Médico, Profissional/Professor de Ed. Física, Cirurgião Dentista, Profissional com Formação em Arte & Educação, Agente Social, Técnico ou Auxiliar de Enfermagem e Técnico em Saúde Bucal.
MODALIDADE I – 4 PROFISSIONAIS (2 NIVEL SUPERIOR + 2 NIVEL MÉDIO)
MODALIDADE II – 6 PROFISSIONAIS (3 NIVEL SUPERIOR + 3 NIVEL MÉDIO)
MODALIDADE III – MODALIDADE II + PROFISSIONAL MÉDICO
As relações entre os 3 diferentes territórios/settings de atuação
(diferentes tempos, espaços, rotinas, hábitos, sentidos, valores morais, etc.)
 Território Rua/Cidade;
 Território Unidade;
 Território Rede.
MUDANÇA DE PARADIGMA DAS POLÍTICAS DE ASSISTÊNCIA SOCIAL
ASSISTENCIALISMO
Ligada à filantropia;
Concepção culpabilizadora;
Eventual, incerta, fragmentada;
Com fim em si mesma;
	Sem capacidade para	provocar mudanças na vida dos cidadãos.
DIREITO
Ligada ao Direito Social;
De responsabilidade do Estado;
	Concepção contextualizada das situações;
Voltada ao desenvolvimento individual, familiar e coletivo;
Contínua e transformadora.
Reconhecimento do papel da família e de suas potencialidades;
Necessidades individuais e coletivas como direitos;
Família como espaço de cuidado e proteção, conflito e violações.
Organização do SUAS por Tipo de Proteção
	Escala de risco e vulnerabilidade	
	Proteção Social Básica - CRAS	Ações preventivas; Fortalecimento de vínculos
Público: famílias, em situação de vulnerabilidade social e/ou fragilização de vínculos familiares e de pertencimento social.
	Proteção Social de Média Complexidade – CREAS e Centro Pop	Acompanhamento Especializado; Prevenção da institucionalização
Público: famílias e indivíduos em situação de risco
pessoal e social, com violação de direitos, decorrentes de abandono, maus tratos físicos e/ou psíquicos, abuso e exploração sexual, adolescentes em conflito com a lei, situação de rua, etc.
	Proteção Social de Alta Complexidade
Abrigo/Acolhimento Institucional	Acolhimento Personalizado; Resgate do convívio
Público: famílias e indivíduos em situação de risco pessoal e social, com violação de direitos e rompimento dos laços familiares.
Proteção Social Básica: CRAS
Acompanhamento familiar e ações preventivas;
Busca Ativa de famílias em situação de pobreza e vulnerabilidade social;
Oferta de PAIF – Serviço de Proteção e Atendimento Integral à Família;
Serviços de Convivência e Fortalecimento de Vínculos;
Serviços volantes.
Proteção Social de Média Complexidade: CREAS
PAEFI – Serviço de Proteção e Atendimento Especializado a Famílias e Indivíduos;
Serviço de Medida Socioeducativa;
Serviço Especializado em Abordagem Social;
Acompanhamento especializado a famílias em situação de risco pessoal, social e com violação de direitos.
 Serviço Especializado para Pessoas em Situação de Rua adulta;
 Centro de Convivência
 Serviço Especializado em Abordagem Social;
 Atendimentos individuais, coletivos, oficinas, atividades internas e externas, incentivo ao protagonismo e participação social;
 Espaços para atividades individuais, coletivas, para guarda de pertences, alimentação, higiene pessoal, lavangem de roupas.
SUAS - Proteção Social de Média Complexidade: Centro Pop
	Serviço	Público	Unidade
	Serviço de Acolhimento Institucional	Crianças e adolescentes	Casa-Lar 
Abrigo institucional
		População em situação de rua	Casa de Passagem 
Abrigo institucional
		Jovens e adultos com deficiência	Residência Inclusiva
		Idosos	Casa-Lar 
Abrigo institucional (ILPI)
		Mulheres em situação de violência	Abrigo institucional
	Serviço de Acolhimento em Família Acolhedora	Crianças e adolescentes	Residência da Família Acolhedora Cadastrada
	 Serviço de 
Acolhimento em Repúblicas	Jovens entre 18 e 21 anos	República
		Adultos em processo de saída das ruas	República
		Idosos	República
	Serviço de Proteção em Situações de Calamidades Públicas e de Emergências	Famílias e indivíduos	Unidades referenciadas ao órgão gestor da Assistência Social
SUAS - Proteção Social Especial – Alta Complexidade
Acolhimento Institucional - Abrigos
Política Pública: origem
Europa
Desdobramento das Teorias que buscam entender o papel do Estado.
EUA
Estudo das Instituições para limitar a tirania e as paixões (Madison)
Estudo das organizações locais como espaços capazes de promover o bom governo. (Tocqueville)
Estudo sobre os processos de tomadas de decisões.
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Temos um problema é considerado público quando um grande grupo de pessoas considera que deve receber atenção por parte do governo e o governo passa a prestar atenção no referido problema.
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O ciclo de políticas públicas é um esquema de visualização e interpretação que organiza a vida de uma política pública em fases sequenciais e interdependentes
Ciclo de políticas públicas
Identificação do Problema
Formulação de Alternativas 
Tomada de Decisão
Extinção
Implementação
Avaliação
Formação da Agenda
Tipos de Políticas Públicas
As políticas públicas podem ser divididas em três tipos:
Políticas Públicas Distributivas
Designam para parcelas específicas da sociedade (região, grupo social, faixa etária, etc), bens e/ou serviços financiados através de um orçamento público. Não é dada universalmente a todos
Ex: doação de óculos para pessoas com alguma dificuldade visual.
Políticas Públicas Redistributivas
Esse tipo de política pública visa redistribuir a renda em forma de financiamento em serviços e equipamentos e na forma de recursos. 
Destinam o orçamento, recolhido de uma camada mais alta da sociedade, para o benefício de uma camada de renda inferior. Este tipo de política alcança grande parte da população e é considerada um direito social. 
Ex: Programas habitacionais para famílias de baixa renda e políticas tributárias.
Políticas Públicas Regulatórias
Analisam setores e estabelecem obrigatoriedades e condições, com o objetivo de normatizar serviços e equipamentos para o desenvolvimento das políticas distributivas e redistributivas; ou seja está mais relacionada a legislatura.
Ex: a limitação de vendas de determinado produto, a Legislação Trabalhista
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Direitos Civis – igualdade de oportunidades e liberdades individuais;
Direitos Políticos – liberdade de expressão, eleger e ser eleito;
Direitos Sociais – provisão de bens e serviços essenciais à vida, justiça social.
Marshall
Direitos e Cidadania
Avaliação de P. Públicas – Avedis Donabedian (1919/2000 - Médico)
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