Câncer de bexiga

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Câncer de bexiga
INTRODUÇÃO ……………………………………………..
→ O câncer de bexiga (CaB) é o 2º tumor
maligno urológico em incidência
→ Dividida em dois principais grupos:
músculo-invasiva e não-músculo invasiva
→ É um tumor raro antes dos 40 anos, mais
comum após 70 anos
→ Do nascimento até a morte, a chance de
um homem desenvolver CaB é de 3,8% e a
mulher 1,2%
→ Maior incidência em homens
- Explicada por diferenças no hábito de
fumar e fatores ocupacionais, os dois
principais fatores de risco
Homens brancos, tabagistas e com mais de 50
anos de idade é o típico paciente portador de CaB
FATORES DE RISCO …………….…………………..
Tabagismo
Exposição ocupacional
Infecção urinária crônica
→ O consumo de tabaco na forma de cigarros
é o principal fator de risco
- Dados mais recentes sugerem que o fumo
aumenta o risco de tumores em 2-6x, e o
aumento da intensidade e/ou duração do
tabagismo está diretamente relacionado
ao aumento do risco
→ A exposição ocupacional é o segundo maior
fator de risco relevante conhecido para CaB
- Pode ser responsável por até 20% de todos
os cânceres vesicais
- Trabalhadores de indústrias de tinta e de
borracha, que se expõem a aminas
aromáticas, têm relação direta com o
desenvolvimento do CaB
→ Pacientes com infecção urinária crônica
também têm risco aumentado de
desenvolver a doença, principalmente o
carcinoma de células escamosas
- Esse tipo de tumor pode ocorrer em
pacientes vítimas de trauma raquimedular
e pacientes sondados por longo tempo,
onde infecções de repetição são comuns
- O processo inflamatório crônico pode
gerar nitritos e nitrosaminas, que levam ao
aumento da proliferação celular,
propiciando erros genéticos
TIPOS HISTOLÓGICOS …………………………..
80-90% CUB - Carcinoma Urotelial de Bexiga
- Carcinoma de Céls Escamosas
- Adenocarcinoma
CARCINOMA UROTELIAL DE BEXIGA
→ Subtipo mais comum, responsável por
80-90% dos casos dos tumores malignos de
bexiga
→ Pode se apresentar de modo bastante
variado, se manifestando por lesões muito
pequenas e imperceptíveis ou até lesões
invasivas que tomam toda a bexiga
CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS
→ Um dos subtipos menos comuns, que pode
estar relacionado a:
- Infecções urinárias crônicas
- Infestação por Schistosoma hematobium
ADENOCARCINOMA
→ Também é um dos subtipos menos
comuns, podendo ser derivado do úraco ou
primário da bexiga
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QUADRO CLÍNICO ……………………………..…….
→ Hematúria macroscópica total indolor é o
principal sintoma
- Geralmente ocorre durante toda a micção
(hematúria total) e apresenta episódios de
intermitência, ou seja, o tumor não sangra
continuamente
→ Urgência e polaciúria podem ser sintomas
caso o tumor seja músculo-invasivo
- Invadem o músculo detrusor, podendo
causar sintomas de armazenamento
devido à irritação vesical
→ Tumores avançados e que já estão
disseminados além da bexiga, podem cursar
com sintomas inespecíficos ao trato urinário,
mas específicos aos sítios de metástase
- Edema de membros inferiores podem
ocorrer quando linfonodos pélvicos estão
acometidos e promovem compressão da
drenagem linfática
- Dor óssea pode estar associada a
metástases ósseas
- Sintomas respiratórios (tosse, dispneia,
hemoptise) podem estar relacionados com
metástases pulmonares
DIAGNÓSTICO ……………………………..…,..........….
→ A partir de um quadro clínico sugestivo,
exames de imagem são fundamentais para
identificar a lesão vesical
1- USG DE RINS E VIAS URINÁRIAS
→ Bastante útil, sendo capaz de identificar
lesões acima de 0,5 cm na parede vesical
com acurácia de 80-90%
→ Além disso, o US pode identificar dilatação
do trato urinário superior caso haja invasão
dos meatos ureterais com obstrução, e
também a presença de coágulos no interior
da bexiga
2- TC E RNM
→ São os exames de escolha pois, além de
identificarem lesão vesical, também avaliam
a presença de dilatações e sangramentos
→ Possibilitam o estadiamento da doença
- Permitem a avaliação da parede vesical,
das estruturas extravesicais, dos linfonodos
pélvicos, dos ossos e dos pulmões
3- URETROCISTOSCOPIA
→ Exame endoscópico das vias urinárias
baixas, realizado pelo médico examinador
para identificar o número, localização e
aspecto das lesões
Tumores não invasivos geralmente possuem
aspecto papilífero (em forma de dedos de luva), são
pediculados, únicos ou múltiplos, podendo se
localizar em qualquer região anatômica da bexiga.
Tumores músculo-invasivos são comumente
sésseis, grandes, ulcerados e infiltrativos, também
podendo acometer qualquer área da bexiga.
4- RTUB: RESSECÇÃO TRANSURETRAL DA
BEXIGA
→ A ressecção endoscópica do tumor por via
transuretral confirma o diagnóstico da lesão
→ Possui os seguintes objetivos:
- Diagnóstico histológico do tumor
- Estadiamento inicial, em músculo-invasivo
ou não invasivo
- Ressecção de todas as lesões visíveis, que é
o tratamento do tumor
- Controle de sangramento, sendo o
tratamento da hematúria
OBS.: É recomendada a administração profilática de
fluoroquinolona ou sulfametoxazol-trimetropina com
duração menor que 24 horas
ALTERAÇÕES INESPECÍFICAS
→ Outros exames podem estar alterados, mas
são inespecíficos para o diagnóstico do CaB
- Exame de urina I pode demonstrar
hematúria e leucocitúria sem a presença
de bactérias (piúria estéril)
- A creatinina e a ureia podem estar
aumentadas em casos de tumores
invasivo que obstruem ambos os ureteres,
causando uma insuficiência renal de
origem pós-renal
ESTADIAMENTO ……………………………..…,.........
→ O estadiamento é um dos mais
importantes fatores prognósticos no CUB, e é
crítico para a tomada de decisões e
acompanhamento do paciente
→ Divide os dois tipos principais de tumores
com implicações importantes na decisão
terapêutica, usando o TNM
CUB não
músculo-invasivo
não invadem a
musculatura detrusora
pTa: tumor papilífero
não-invasivo
pT1: invade a lâmina
própria
Tis: Carcinoma in situ
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CUB
músculo-invasivo
invade a
musculatura
detrusora
pT2: acomete pelo
menos a camada
muscular própria ou o
músculo detrusor
T2a: <50%
T2b: >50%
pT3: acomete a gordura
perivesical
T3a: microscopicamente
T3b: macroscopicamente
pT4: acomete órgãos
adjacentes e parede
pélvica
T4a: invade o estroma
prostático, útero ou vagina
T4b: invade parede pélvica
ou abdominal
→ 70-80% dos tumores vesicais são pTa ou pT1
e têm como característica altas taxas de
recorrência (50-70%), e apenas 10-15%
progridem para maior grau ou estádio
→ Os músculo-invasivos, que correspondem a
10-20% dos casos, tendem a progredir
rapidamente e têm prognóstico desfavorável
→ Para tumores músculo-invasivos a TC de
abdome total com contraste e o RX de tórax
são adequados para avaliação da pelve
(incluindo a bexiga), órgãos abdominais e
pulmões
GRAU HISTOLÓGICO …………………………......
→ Os carcinomas papilíferos uroteliais são
divididos em duas categorias: baixo e alto
grau, também impactando diretamente no
prognóstico do tumor
CUB DE BAIXO GRAU:
→ Possui uma aparência geral com mínimas
variações na arquitetura e/ou características
citológicas, que são facilmente reconhecidas
→ Apresenta bom comportamento e chances
mínimas de progressão para
músculo-invasão
→ 70-80% dos tumores são não
músculo-invasivos e destes, 70% são pTaBG
Doença de baixo grau (pTaBG), é o único
tumor considerado de baixo grau
CUB DE ALTO GRAU:
→ São caracterizados por uma aparência
desorganizada a partir de importantes
anormalidades arquiteturais e citológicas
→ São instáveis geneticamente, agressivos e
apresentam chance considerável de
progressão para doença invasiva
Doença de alto grau (pTaAG) e todos os
demais tipos de tumor (pT1, pTis, pT2, pT3 e
pT4) são considerados de alto grau
PROGNÓSTICO …………………………………..…,......
→ Como já citado anteriormente, os fatores
mais relevantes para o prognóstico de CaB
são:
- Estadiamento (músculo-invasivo ou não
músculo-invasivo)
- Grau histológico (baixo ou alto grau)
→ Considerando o CaB como um todo, a
grande maioria é classificada como doença
não músculo-invasiva e de baixo grau, de
bom prognóstico, pouca capacidade de
progressão,mas altas taxas de recidiva
→ Tumores de alto grau e músculo-invasivos
devem ser encarados como doença agressiva
e com alto potencial de letalidade
→ Tumores não músculo-invasivos costumam
responder bem aos tratamentos e, mesmo
com altas taxas de recorrência, 95% dos
pacientes estão vivos em 5 anos de
acompanhamento
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→ Tumores músculo-invasivos, independente
de qualquer estratégia terapêutica, cursam
com taxas de mortalidade que podem
alcançar 50-60% em 5 anos
TRATAMENTO …………………………………..…,.........
→ O primeiro tratamento após o diagnóstico
de uma lesão sólida tumoral intravesical é a
ressecção endoscópica do tumor (RTU-B)
- Permite o diagnóstico histológico e o
estadiamento inicial, além do tratamento
de todas as lesões visíveis (na maioria dos
casos) e o controle da hematúria
macroscópica
TRATAMENTO DOS TUMORES NÃO
MÚSCULO-INVASIVOS (pTa, pT1 e pTis)
→ Após o primeiro tratamento, alguns
tumores são passíveis de uma terapia
complementar, que pode ser realizada por:
- Observação vigilante
- Reabordagem da RTU-B
- Quimioterapia intravesical e
- Imunoterapia intravesical
→ Os tumores que indicam a necessidade de
tratamento complementar são:
- Presença de carcinoma in situ (CIS)
associado
- Lesão maior que 3 cm
- Lesões múltiplas (mais que uma)
- Lesões de alto grau
OBS.: essas características se relacionam commaior
recorrência do tumor
Observação vigilante: Pode ser realizada
para tumores de muito bom
comportamento, isto é, lesão de baixo grau,
única e pequena (< 3 cm), pois apresentam
chance pequena de recidiva
- O paciente deve ser acompanhado de
perto, com seguimento a cada 3 meses
nos primeiros 2 anos
Re-RTU: A re-RTU consiste de uma nova
RTU-B realizada 4-6 semanas após a primeira,
com o objetivo de melhorar o estadiamento
da doença
- Ela está indicada para a doença de alto
risco (lesões > 3 cm, múltiplas, presença de
CIS e alto grau)
- Até 30% desses tumores de alto risco já são
doença invasiva, e a re-RTU poderá
identificar essas características
Quimioterapia intravesical: a aplicação da
mitomicina-C está indicada para tumores
não músculo-invasivos de baixo risco,
podendo ser aplicada no pós-operatório
imediato em dose única
- É capaz de reduzir as taxas de recorrência
mas não tem impacto nas taxas de
progressão do CaB
- A irrigação vesical deve permanecer
fechada por 2 horas (podendo evoluir com
a formação de coágulos intravesicais)
- A perfuração vesical é contraindicação
absoluta para sua utilização
- A dose para instilação intravesical é
ampola com 40 mg da droga, e possui
baixa incidência de efeitos colaterais
Imunoterapia intravesical: indicado para
tratamento complementar de tumores não
músculo-invasivos de maior risco, através do
uso de Bacilo de Calmette-Guérin (BCG)
- Diferente da mitomicina-C, o BCG é capaz
de reduzir tanto as taxas de recidiva, como
as de progressão
- O mecanismo de ação se dá através da
ativação do sistema imunológico mediado
por linfócitos T CD8+ citotóxicos frente à
presença do bacilo dentro da bexiga
- Ao mesmo tempo que o bacilo é
eliminado, o tumor também é atacado
pelas células T, que promovem a morte
das células malignas por mecanismo
celular direto
- As ampolas para contém 40 mg de BCG,
em forma de pó para diluição e posterior
aplicação
OBS.: a aplicação da BCG é composta de duas fases: a
de indução e a de manutenção. Na fase de indução, o
paciente recebe uma dose de 40-120 mg, uma vez por
semana, por 6-8 semanas. Na fase de manutenção, o
paciente recebe a mesma dose da fase de indução,
também semanalmente, por 3 semanas, nos terceiro e
sexto mês após o término da fase de indução. Depois,
esse mesmo esquema é mantido semestralmente até
completar 2 ou 3 anos
TRATAMENTO DOS TUMORES
MÚSCULO-INVASIVOS (pTa, pT1 e pTis)
→ Deve ser tratada de maneira cirúrgica e
radical, devido ao comportamento agressivo
e letal desses tumores
OBS.: estudos mais recentes demonstram que, a partir
do diagnóstico feito pela RTU-B inicial, existe uma
perda de sobrevida de 10% por mês de atraso do
tratamento cirúrgico definitivo. Isso significa que, após
3 meses de atraso a partir do diagnóstico, o paciente
tem 30%menos chance de estar vivo em 5 anos.
Portanto, o CUB invasivo deve sempre ser encarado
como uma doença grave.
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Cistectomia radical: tratamento padrão-ouro
para tumores músculo-invasivos (pT2 ou
maiores)
- No homem, essa cirurgia compreende a
retirada da bexiga, da próstata e vesículas
seminais e dos linfonodos pélvicos
- Na mulher, retirada da bexiga, do útero e
anexos, da parede anterior da vagina e dos
linfonodos pélvicos
Reconstrução do trato urinário: após a
realização da cistectomia radical, devemos
partir para a reconstrução do trato urinário,
que pode ser realizado de duas formas:
1) Cistectomia radical com neobexiga ileal
ortotópica: confecção de uma nova bexiga
com íleo (neobexiga ileal) que é colocada
na mesma posição da bexiga original
retirada e reconectados os ureteres e a
uretra
2) Cirurgia de Bricker: retirada de um
segmento de íleo que é excluído do trato
intestinal, e recebe os 2 ureteres, sendo
fechado na sua porção distal. A porção
proximal é, então, suturada à pele em
forma de uma urostomia definitiva
OBS.: embora existam outras formas de tratamento
para tumores músculo-invasivos que envolvem a
preservação da bexiga (quimioterapia e/ou
radioterapia e/ou RTU-B máxima), elas são realizadas
em pacientes selecionados, não sendo a forma
tradicional de tratamento.
SEGUIMENTO …………………………….……..…,.........
→ Depois do tratamento inicial, os pacientes
devem ser seguidos por toda a vida,
independente do tipo de tumor apresentado
Periodicidade das consultas médicas:
3 em 3meses no primeiro ano
6 em 6meses do 2º ao 5º ano
Anualmente por toda a vida
→ Os tumores não-músculo invasivos são
seguidos com citologia urinária e cistoscopia
→ Os tumores músculo-invasivos, com TC de
abdome e RX de tórax
→ Exames que avaliam função renal também
são importantes
COMPLICAÇÕES …………………………….……........
→ RTU-B e re-RTU-B:
- Sangramento
- Obstrução vesical por coágulos
- Perfuração da bexiga
→ Mitomicina-C:
- Sangramento
- Obstrução vesical por coágulos, caso
mantenha a irrigação vesical parada no PO
para ação da medicação na bexiga
→ BCG:
- Sintomas de armazenamento
- Hematúria
- Febre ou tuberculose sistêmica
→ Cistectomia Radical com Bricker:
- Infecção
- Fístula urinária (deiscência de sutura
ureteral) ou fístula intestinal (deiscência da
anastomose intestinal)
→ Cistectomia Radical com Neobexiga Ileal
Ortotópica:
- Além das mesmas da cirurgia de Bricker,
acidose metabólica, obstrução da sonda
por muco, deiscência de sutura da parede
abdominal
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