Deglutição: Mecanismo e Causas

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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Introdução
O que é deglutição?
● Mecanismo neuro-motor complexo que resulta no
transporte efetivo do alimento, saliva e líquido da boca
até o estômago6 pares de nervos Cranianos→ 5, 7, 9,
10, 11 e 12 (determinam impulsos sensoriais e motores).
● Exige controle neuro-motor com a participação do
córtex cerebral, tronco, 30 músculos e
🍣 A alimentação deve ser segura e prazerosa
Fases da Deglutição:
● Oral
○ Entrada do alimento na cavidade oral
○ Mastigação e formação do bolus
● Orofaríngeo
○ Elevação e propulsão do bolus pela língua ä
faringe
○ Elevação do palato mole para ocluir a
nasofaringe
○ Movimentação da epiglote para trás e ara
baixo para oclusão
○ Interrupção na respiração
○ Encurtamento da faringe
○ Relaxamento do esfíncter superior do esôfago
● Esofágica
○ Passagem do bolus para o esôfago
○ Contração esofágica sequencial
○ Relaxamento do esfíncter esofágico inferior
○ Chegada do bolus ao estômago
Causas da disfagia:
● Neurogênica→ qualquer causa que venha do cérebro
● Mecânica→ câncer, bariátrica,
● Decorrente da idade→ presbifagia
● Induzida por drogas
● Sarcopenia
Presbifagia
● Específica do idoso!
● Problemas da mastigação ocasionados por falta de
dentes ou por próteses antigas e mal adaptadas.
● Diminuição na quantidade e consistência da saliva,
gerando sensação de boca seca e dificuldade para
formar o bolo alimentar
● Diminuição de força na musculatura mastigatória →
língua, lábios, bochechas.
Pacientes com disfagia orofaríngea têm dificuldade em
transferir o alimento da boca para a faringe e relatam sensação
de obstrução no pescoço. Os pacientes geralmente apontam
para a região cervical quando solicitados a identificar o local de
seus sintomas. Outras queixas comuns incluem tosse, engasgo,
baba e regurgitação ao engolir líquidos ou alimentos sólidos. Os
pacientes podem ter história de pneumonia por aspiração e
perda de peso.
Causas
São 2 os principais fatores:
● Doenças neurológicas → AVE, tumores cerebrais,
TCE, Parkinson, ELA
● Alterações das estruturas que transportam o alimento
da boca ao esôfago → CA de cabeça e pescoço,
malformações congênitas e inflamações
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Substâncias relacionadas
● Ação central: fenotiazinas, metoclopramida,
benzodiazepínicos, anti-histamínicos
● Ação na junção neuromuscular: toxina botulínica,
procainamida, penicilamina, eritromicina,
aminoglicosídeos
● Ação no músculo: amiodarona, álcool, estatinas,
ciclosporina, penicilamina
● Inibição de salivação: anticolinérgicos, antidepressivos,
opioides, antipsicóticos, anti-histamínicos,
antiparkinsonianos, anti-hipertensivos, diuréticos
● Miscelânea: digoxina, tricloroetileno, vincristina
Sintomas
● Dificuldade de mastigar, de preparar e manter o
alimento dentro da boca e engolir.
● Apresentar dor→ odinofagia
● Sensação de alimento parado na garganta →
peristáltico diminuído!
● Voz alterada ou rouca após a alimentação
● Perda de peso
● Febre sem causa aparente
● Permanência de resíduos na boca
Avaliação
História — Uma história de sintomas associados e fatores de
risco para disfagia orofaríngea pode ajudar a determinar a
etiologia subjacente:
● Paciente idoso, particularmente com história de
transtorno por uso de álcool, tabagismo, sangue na
boca ou perda de peso→ investigar causa maligna. Dor
referida, como otalgia (dor de ouvido), pode indicar uma
lesão hipofaríngea ou câncer de laringe, faringe e base
da língua.
● Boca ou olhos secos pode indicar produção salivar
inadequada. →Rever medicamentos que podem reduzir
o fluxo salivar (por exemplo, anticolinérgicos,
anti-histamínicos, agentes anti-hipertensivos), história
de radioterapia na cabeça e pescoço ou síndrome de
Sjögren.
● Alterações na fala sugerem a presença de disfunção
neuromuscular.
● Regurgitação alimentar, halitose, sensação de plenitude
no pescoço ou história de pneumonia acompanhada de
disfagia podem ser o resultado de um divertículo de
Zenker, que pode estar associado a um esfíncter
esofágico superior não complacente ou hipertenso.
● A dor ao engolir (odinofagia) pode resultar de
inflamação, infecção, malignidade ou neoplasia.
● A disfagia que se desenvolve tardiamente em uma
refeição pode sugerir miastenia gravis.
● A disfagia orofaríngea é comum após a intubação,
especialmente em pacientes com história de intubação
prolongada.
Exame físico
● Exame da cavidade oral, cabeça e pescoço e região
supraclavicular, pois pode revelar linfadenopatia,
massa, fraqueza muscular facial, má dentição ou outras
anormalidades associadas à disfagia.
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● Exame neurológico que inclui testes de todos os nervos
cranianos, especialmente aqueles envolvidos na
deglutição (componentes sensitivos dos nervos
cranianos V, IX e X e componentes motores dos nervos
cranianos V, VII, X, XI e XII).
Exames laboratoriais e de imagem → podem ser necessários
estudos de imagem ou laboratoriais para confirmar as condições
infecciosas subjacentes (por exemplo, candidíase), metabólicas
(por exemplo, doença de Cushing, tireotoxicose) ou
neuromusculares (por exemplo, miopatia, miastenia gravis,
esclerose múltipla).
Avaliação subsequente depende da etiologia suspeita →
identificar a etiologia subjacente + avaliar a gravidade da
disfunção orofaríngea e o grau de aspiração.
● História ou suspeita de doença neuromuscular,
realizamos videofluoroscopia com deglutição baritada
modificada e manometria esofágica para permitir uma
análise detalhada da mecânica e das pressões da
deglutição.
● Pacientes sem evidência de doença sistêmica →
avaliação endoscópica de fibra óptica da deglutição
(nasoendoscopia) e videofluoroscopia com deglutição de
bário modificado e manometria se nenhuma etiologia for
encontrada.
Gravidade
Pode ser leve, moderada ou grave.→Relaciona à quantidade de
engasgos, doenças associadas, tipo de alimento/bebida que está
causando o engasgo
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Riscos e Prejuízos
O principal risco da disfagia é a entrada de resíduos alimentares
nos pulmões, o que pode causar uma pneumonia aspirativa.
Devido à dificuldade de deglutir, os pacientes podem ficar
desidratados e/ou desnutridos.
Há fatores que podem agravar as dificuldades alimentares →
alimentos muito secos ou líquidos, pedaços grandes, salivação
inadequada, ventilação insuficiente, excesso de secreção nas vias
aéreas, má postura.
As dificuldades para deglutir também afetam a socialização e a
autoimagem do indivíduo, bem como pode limitar a sensação de
prazer que o ato de se alimentar proporciona, provocando
impacto negativo na qualidade de vida.
A disfagia orofaríngeas apesar de não ser uma doença,
representa um sintoma que pode trazer prejuízo às condições
pulmonares e nutricionais, como desnutrição, desidratação e
pneumonias aspirativas de repetição, merecendo atenção da
população e das equipes de saúde.
Como Ajudar?
● Oferecer o alimento com a consistência mais adequada
→ buscar alguma que seja prazeroso
○ A equipe multi ajuda muito→ nutrição
● Evitar o pescoço estendido (posicionamento para trás),
pois facilita a ocorrência de tosse e/ou engasgos.
● Pedir sempre a atenção do paciente quando ele estiver
sendo alimentado.
● Certificar que o pct deglutiu toda a porção antes de
oferecer mais.
● Alimentar o pct com paciência em ambiente tranquilo e
sem distrações.
● Realizar a higiene oral após cada refeição e verificar o
estado dentário do pct → mau estado dentário
aumenta o risco de broncopneumonia
● Hidratação→ líquidos
● Intervenção fonoaudióloga
○ Avaliar alterações cognitivas, de linguagem,
fala e deglutição
○ Orientar posturas, manobras e cuidados
durante e após-alimentação
○ Melhorar condições de força, mobilidade e
sensibilidade orofacial do paciente.
○ Sugerir diferentes consistências alimentares
○ Orientar→ Equipe e familiares
○ Reabilitação → Comunicação → Articulação,
escrita, voz, mímica facial
○ Leitura labial→efetivar
○ Sugerir outras vias de nutrição →
gastrostomia? Sonda?…
● Deglutição assistida
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Broncoaspiração
A aspiração de corpos estranhos desencadeia a
liberação de vários mediadores inflamatórios, como citocinas,
quimiocinas e moléculas de adesão que orquestram a resposta
inflamatória.
● Todas essas moléculas inflamatórias servem como
mediadores para atrair células efetoras inflamatórias,
neutrófilos e macrófagos alveolares, e para ativar
leucócitos, apoiando ainda mais a cascata inflamatória.
Fatores de risco
● Consciência reduzida;
● Distúrbios de deglutição / déficit neurológico;
● Doença do refluxo gastroesofágico;
● Lesão mecânica na glote ou no esfíncter esofágico
inferior devido à traqueostomia, intubação
endotraqueal, broncoscopia, endoscopia digestiva alta
ou alimentação por sonda nasogástrica;
● Cirurgia que envolva a via aérea ou esôfago superior;
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● Ausência de jejum adequado no processo de anestesia
geral;
● Anestesia utilizando máscara laríngea;
● Outros: Gestantes; obesos; íleo adinâmico
Diagnóstico→ é sugestivo:
● Visualização de conteúdo gástrico na orofaringe
durante o processo de intubação orotraqueal;
● Hipoxemia durante a ventilação mecânica, apesar do
correto posicionamento do tubo;
● Aumento da pressão inspiratória durante a anestesia
geral;
● Dispneia, broncoespasmo e hiperventilação no
pós-operatório.
Manejo do quadro agudo
1. Posicionar o paciente na posição de Trendelemburg.
2. Aspirar a orofaringe do paciente;
3. Realizar intubação orotraqueal e aspirar a luz do tubo
endotraqueal;
4. Radiografia de tórax deverá ser realizada
precocemente, porém, em 25% dos casos, os sinais de
broncoaspiração não serão evidentes;
5. Antibioticoterapia: apenas se constatada a infecção
pulmonar (20 a 30% dos pacientes).
Pneumonite broncoaspirativa
A broncoaspiração também cursa com aumento da
permeabilidade capilar pulmonar e diminuição da complacência
exigindo. A aspiração geralmente segue um curso mais
fulminante, pois a lesão pulmonar por aspiração de conteúdo
gástrico ocorre em segundos.
● Fazer lavado broncoalveolar para ver qual bactéria
Condições que predispõem à aspiração
● Consciência alterada → Alcoolismo, convulsões,
traumatismo craniano, anestesia geral, overdose de
drogas
● Disfagia → Distúrbios esofágicos incluindo estenose,
neoplasia, divertículos, fístula traqueoesofágica,
esfíncter cardíaco incompetente, acalasia , obstrução
orofaríngea, xerostomia
● Distúrbio neurológico → Acidente vascular cerebral,
esclerose múltipla, doença de Parkinson, miastenia
gravis, paralisia pseudobulbar, esclerose lateral
amiotrófica
● Ruptura mecânica das barreiras de defesa usuais →
Sonda nasogástrica, intubação endotraqueal,
traqueostomia, endoscopia digestiva alta, broncoscopia
● Outro→ Vômito prolongado, obstrução da saída
gástrica, alimentação por sonda nasogástrica de grande
volume, anestesia faríngea, debilidade geral, posição
deitada, ascite, gastroparesia, íleo , insuficiência glótica
Manejo: oxigenoterapia, com ventilação mecânica, se necessário.
Broncoscopia para retirar os corpos estranhos.
Pneumonite química refere-se à aspiração de substâncias (por
exemplo, fluido gástrico ácido) que causam uma reação
inflamatória nas vias aéreas inferiores, independente de infecção
bacteriana.
Pneumonia broncoaspirativa
Causada por bactérias presentes na flora do TGI, sendo,
portanto, menos virulentas. A maioria dos casos envolvem
bactérias anaeróbias e estreptococos aeróbio ou microaerófilos.
Manejo → o mesmo da pneumonite + antibioticoterapia
(clindamicina, amoxicilina / clavulanato, ampicilina / sulbactam e
imipenem/meropenem, etc.)
● Metronidazol
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Radiografia frontal mostrando infiltrados bilaterais (asteriscos)
e broncogramas aéreos (setas) indicando infiltrados alveolares.
Uma radiografia frontal (A) mostra um branco quase completo
do tórax direito (asterisco) com desvio do mediastino (seta). →
Material aspirado no brônquio fonte direito, um processo
intersticial no pulmão aerado remanescente e infiltrados nos
lobos médio e inferior.
Observe as opacidades bilaterais, predominando no lobo inferior
direito e com velamento do seio costofrênico direito,
configurando derrame pleural (seta vermelha). Volumosa hérnia
hiatal localizada posteriormente ao coração (seta amarela), que
sugere que a etiologia possivelmente da pneumonia foi aspirativa.
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