Insuficiência cardíaca aguda

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Insuficiência Cardíaca aguda 
DEFINIÇÕES 
· Síndrome clínica definida como alteração funcional ou estrutural cardíaca associada a elevação de peptídeos natriuréticos ou evidência de congestão cardiogênica pulmonar ou sistêmica 
· IC aguda é definida como aparecimento de IC com sintomas agudos em pacientes sem diagnóstico prévio, ou a descompensação aguda dos sintomas em pacientes com IC conhecida 
· A IC agudamente descompensada (ICAD) pode se apresentar de quatro formas:
· IC crônica agudizada
· Edema pulmonar agudo 
· IC direta isolada 
· Choque cardiogênico
ETIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA E FATORES PRECIPITANTES 
· A IC é a via final comum da maioria das doenças que acometem o coração 
· Principais etiologias conforme prevalência:
· Isquêmica 
· Hipertensiva 
· Cardiomiopatia dilatada 
· Valvar 
· Chagas 
· Miocardite 
· Secundária a quimioterápicos
· Na maioria das formas de IC, a redução do débito cardíaco é responsável pela inapropriada perfusão tecidual (IC com débito cardíaco reduzido)
· De início, esse comprometimento do DC se manifesta durante o esforço, e com a progressão da doença evolui até ser observado em repouso 
· Por outro lado, existem condições nas quais o DC poderá ser normal ou até elevado, como em condições de pós-carga diminuída ou hipermetabolismo, porém inadequado à demanda metabólica tecidual, caracterizando a IC com DC elevado (IC de alto débito)
· Sobre a IC em geral (não apenas a descompensada), a maioria dos pacientes apresentam IC de fração de ejeção reduzida (ICFER) e apenas 30% dos pacientes apresentam IC de fração de ejeção preservada (ICFEP) 
· Na ICFEP há um baixo DC resultado de um ventrículo espessado e rígido, com tempo de relaxamento reduzido e com uma cavidade ventricular pequena
· O VE com disfunção diastólica oferece maior resistência ao enchimento e aumento das pressões diastólicas que é transmitido retrogradamente para circulação sistêmica e pulmonar 
· A FE é considerada normal quando ≥ 50%, reduzida quando ≤ 40% e levemente reduzida quando entre 40 – 50%
· Entre 40 – 50% fração de ejeção limítrofe 
· O primeiro passo na avaliação dos pacientes é determinar a etiologia e o motivo da descompensação:
 
ACHADOS CLÍNICOS 
· Geralmente se apresentam com alguma combinação de sintomas como dispneia, fadiga, sobrecarga de volume, hipotensão e disfunção de órgãos-alvo
· Ortopneia e dispneia paroxística noturna são os achados mais específicos para o diagnóstico 
· Ao exame físico:
· Estertores crepitantes são frequentes, e se ocupam todos os campos pulmonares sugerem congestão significativa 
· Pode haver sibilância devido a edema peribronquiolar simulando asma 
· Presença de B3 ou B4 (ritmo de galope) é sinal pouco sensível, mas é bastante específico 
· Sinais de edema periférico como edema de MMII e estase venosa jugular podem estar presentes 
· Em casos extremos, os pacientes apresentam hipotensão e má-perfusão de órgãos-alvo com livedo reticular e cianose de extremidades
· Para o diagnóstico de IC os pacientes devem apresentar sinais e sintomas típicos corroborados por elevação de peptídeos natriuréticos ou evidência objetiva de congestão pulmonar ou sistêmica
EXAMES COMPLEMENTARES 
· Os exames séricos de maior valor para o diagnóstico são o peptídeo natriurético cerebral (BNP) e o N-terminal pro-BNP (NT-pro-BNP), que podem ser interpretados da seguinte forma:
· BNP < 100 ou NT-pro-BNP < 400pg/mL em pacientes sem fibrilação ou flutter atrial tornam o diagnóstico de IC improvável, praticamente excluindo o diagnóstico 
· BNP > 400 ou NT-pro-BNP > 2000pg/mL em pacientes sem fibrilação ou flutter atrial tornam o diagnóstico provável 
· A fibrilação e o flutter atrial aumentam os valores dos peptídeos natriuréticos 
· RX tórax pode ajudar a confirmar o diagnóstico de IC ou identificar os fatores precipitantes
· ICT > 0,6 é um achado relativamente específico para o diagnóstico
· ICT = A + B/C 
· Outros achados são área cardíaca aumentada, sinais de congestão pulmonar, derrame pleural 
· ECG 
· Um ECG normal tem alto valor preditivo negativo para descartar IC em pacientes com dispneia 
· Pode mostrar sinais de isquemia miocárdica, sobrecargas ventriculares, arritmias, sinais de pericardite como baixa voltagem etc 
· Creatinina e ureia avaliam função renal e representam um importante indicador de pior prognóstico quando a creatinina é > 1,5mg/dL
· Gasometria arterial e oximetria de pulso pode demonstrar hipoxemia, que é um importante fator prognóstico 
· Dímero D pode avaliar presença de TEP como fator descompensador 
· Troponina marcador de lesão miocárdica 
· Sódio hiponatremia é importante fator prognóstico 
· Potássio hipercalemia pode ser associada a piora da função renal ou complicação do uso de medicações para IC como IECA ou BRA 
· Ecocardiograma mensura função sistólica e pode demonstrar acinesia de paredes especificas 
· Hemograma completo pode demonstrar anemia, que ocorre na IC crônica e disfunção renal associada; pode mostrar leucocitose, que é indicativo de infecção associada 
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