Intoxicação por Antidepressivos

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INTOXICAÇÕES POR FÁRMACOS
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS E TETRACÍCLICOS 
· Amitriptilina, imipramina, nortriptilina, bupropiona, mirtazapina etc 
· Grande disponibilidade oral e a maior parte dos efeitos tóxicos atingem pico de ação por volta das primeiras 6 horas 
· Doses acima de 10 – 20mg/kg apresentam risco de vida (cardiovascular e neurológico)
· Drogas altamente lipofílicos rapidamente distribuídas ao coração, cérebro, fígado e rins, onde as concentrações tissulares se apresentam em razão das plasmáticas na ordem de 10:1
· Meia-vida é longa e imprevisível (7 – 58 horas), maior em idosos 
· Baixo índice terapêutico pequenos incrementos no nível sérico podem resultar em toxicidade 
QUADRO CLÍNICO 
· Mecanismo de ação inibição da recaptação pré-sináptica de vários neurotransmissores 
· Bloqueio dos receptores de acetilcolina (síndrome anticolinérgica) taquicardia, pele seca e quente, sedação e coma 
· Bloqueio dos canais de sódio depressão miocárdica, prolongamento do QRS (taquiarritmias graves)
· Bloqueio dos receptores alfa-adrenérgicos hipotensão 
· Bloqueio da recaptação da noradrenalina, serotonina e dopamina convulsões, taquicardia 
· Podem se apresentar oligossintomáticos, porém toxicidade cardiovascular e ao SNC ameaçadora à vida podem ocorrer, usualmente dentro de 1 – 2 horas pós-ingesta 
· Intoxicações moderadas predomínio de efeitos anticolinérgicos (pele e mucosas secas e quentes, hipertensão, midríase, retenção urinária, confusão mental etc)
· Com a ingestão de doses maiores podem surgir as demais manifestações, com predomínio de efeitos cardiovasculares (hipotensão, arritmias) e neurológicos (convulsões) 
· ACV taquicardia sinusal, prolongamentos de intervalos PR, QRS e QT, distúrbios de condução elétrica
· Neurológico alteração do nível de consciência em diversos níveis (delirium, psicose, agitação, leargia e coma), convulsões 
· Alterações típicas do ECG:
· Taquicardia 
· Desvio do eixo QRS para a direita 
· Relação R/S em aVR
· Prolongamento QRS acima de 100ms 
· Prolongamento do intervalo QTc 
DIAGNÓSTICO 
· Essencialmente clínico 
· Suspeitar em todo paciente inconsciente com história de doença psiquiátrica, dor crônica, que utiliza a droga ou nos casos de alteração de nível ou conteúdo de consciência associado a sintomas anticolinérgicos (mucosas e pele secas, rubor, taquicardia, convulsão)
· Alterações eletrocardiográficas:
· Prolongamento QRS 
· Onda R em aVR > 3mm
· Onda R em aVR maior que a onda S 
· Seriar o ECG é apropriado, uma vez que alguns achados se associam a maior risco de desenvolvimento de complicações QRS > 100s, QTc > 430ms e R/S > 0,7 em Avr 
MANEJO 
· Medidas de suporte monitorização, suporte de oxigênio e IOT se necessário, exames laboratoriais, correção de eventuais distúrbios hidroeletrolíticos e ECG contínua 
· Essa intoxicação retarda o esvaziamento gástrico e pode causar vômitos e alto risco de aspiração, especialmente em pacientes com RNC 
· Descontaminação gástrica com carvão ativada se < 1 – 2h
· Lavagem gástrica pode ser considerada somente em intoxicações ameaçadoras à vida 
· Alcalinização sérica (alvo de pH entre 7,45 – 7,55) com bicarbonato de sódio em pacientes com arritmia ou hipotensão, mesmo na ausência de acidose 
· Arritmia não responsiva administrar sulfato de magnésio 1 – 2g em 15m EV 
· Emulsões lipídicas com o intuito de se contrapor aos efeitos tóxicos 1,5mL/kg em bolus
 ANTIDEPRESSIVOS SEROTONINÉRGICOS 
· Inibem a recaptação de serotonina em SNC, SNP e plaquetas, estimulando os receptores serotoninérgicos 
· Necessitam de doses muito elevadas para que haja intoxicação 
· Quadro pode ser agravado pelo uso concomitante de substâncias que aumentam o nível de serotonina, como inibidores da MAO, tricíclicos, opioides, anfetaminas, cocaína, sibutramina, crack e LSD 
· Intoxicação isolada geralmente é oligossintomática, porém em casos mais graves podem ocorrer síndrome serotoninérgica, convulsões, depressão do SNC e anormalidades cardíacas 
· São rapidamente absorvidos e atingem pico sérico dentro de 6 horas 
QUADRO CLÍNICO 
· Casos leves ataxia e letargia
· Casos mais graves bradicardia, hipotensão, RNC e coma 
· Síndrome serotoninérgica é incomum e quando presente tende a não ser grave, exceto casos de cointoxicação com outras drogas serotoninérgicas 
· Trata-se de uma condição clínica secundária à excessiva estimulação de receptores 5-HT1A e 5-HT2 tipicamente causada pela combinação de duas ou mais medicações serotoninérgicas, caracterizada pela tríade:
· Alterações do estado mental agitação, ansiedade, confusão mental e hipomania 
· Instabilidade autonômica taquicardia, hipertensão, sudorese hipertermia e midríase
· Hiperatividade neuromuscular hiper-reflexia, mioclonias, rigidez e tremores 
DIAGNÓSTICO 
· Clínico 
· ECG na entrada, principalmente tratando-se de intoxicação por citalopram ou escitalopram 
· Nos casos graves, monitorar CPL e mioglobinúria (risco de rabdomiólise), função renal, função hepática, hemograma, coagulograma e D-dímero (risco de CIVD)
MANEJO 
· Apenas medidas de suporte, pois a maioria dos casos não se desenvolve gravemente 
· Exposições acidentais menores, assintomáticos, podem ser observadas no domicílio 
· Intoxicação por citalopram ou escitalopram devem ser monitorizados por pelo menos 6 horas devido 
á presença de metabólitos tóxicos; recomenda-se:
· Descontaminação GI com carvão ativado 
· Taquicardia com QRS alargado bicarbonato de sódio 1 – 2mEq/L
· Monitorização cardíaca contínua 
· Intervalo QTc > 560ms sulfato de magnésio 2g EV em 2min
· Manejo de síndrome serotoninérgica:
· Resfriamento corporal com medidas físicas
· Se temperatura central > 41 IOT + sedação com BZD e BNM 
· Casos refratários antagonistas de serotonina (ciproeptadina 12mg VO/SNE)
PARACETAMOL 
· Grave, portanto, identificação precoce 
· Medicação com efeitos analgésicos de ação central e propriedades anti-inflamatórias mínimas 
· Metabolização hepática e excreção renal 
· Pico de concentração por volta de 4 horas 
· Fatores que aumentam o risco de hepatoxicidade:
· Idade > 40 anos 
· Estoques reduzidos de glutation (má nutrição, jejum, doença hepática crônica)
· Combinação com opioides 
· Up-regulation do citocromo p450
· Ingesta aguda de álcool 
· Doses potencialmente hepatotóxicas são ingesta única > 200mg/kg ou 10g em período > 8h
· Após doses excessivas, os sistemas glicuroniltransferase e sulfoniltransferase, que facilitam a conjugação e excreção urinária da droga, tornam-se saturados 
· O excedente passa a ser metabolizado pela via do citocromo p450, da qual se origina o metabólito hepatotóxico NAPQI, que esgota a glutationa celular 
· Quando cerca de 70% da glutationa está esgotada, a NAPQI liga-se a proteínas do hepatócito, levando a alterações de membrana e morte celular 
QUADRO CLÍNICO
· Sintomas são raros antes da iminência da falência hepática 
· Apresentação clínica dividia em quatro fases:
· Primeiras 24 horas
· Sem achados específicos precoces que indiquem toxicidade
· Sintomas inespecíficos náuseas, vômitos, dor abdominal, anorexia, letargia, diaforese 
· Exames laboratoriais normais 
· 24 – 72h 
· Sintomas melhoram ou desaparecem 
· Anormalidade bioquímica (elevação de TGO, TGP, bilirrubinas e tempo de protrombina)
· Lesão hepática progressiva pode se apresentar com dor em QSD e hepatomegalia 
· 72 – 96h
· Pico da lesão hepática 
· Reaparecimento de náuseas e vômitos, assim como icterícia, coagulopatia, LRA, encefalopatia e manifestações do SNC 
· 96h – 14 dias 
· Paciente começa a melhorar e pode apresentar recuperação total dentro de 3 meses 
· Na ausência de melhora, progressão com disfunção orgânica múltiplas e óbito 
DIAGNÓSTICO 
· Suspeita clínica e quantificação dos níveis séricos da medicação, feito com pelo menos 4 horas da ingestão
· Momento da ingesta conhecido resultado deve ser plotado no nomograma de Rumack-Matthew, que determina a potencial toxicidade baseada no nível sérico de acetaminofeno e horas da ingesta aguda 
· Exames podem indicar anormalidade na função hepática, tipicamenteapós 24 – 72h 
MANEJO 
· Descontaminação com CA 
· Lavagem gástrica não é indicada pela potencialidade de dano 
· N-acetilcisteína (NAC) é o antídoto para a toxicidade dos metabólitos do acetaminofeno, porém não afeta os níveis séricos da droga 
· Atua no clareamento do NAPQI e na recuperação da síntese de glutationa hepática, permitindo a regeneração hepatocitária 
· VO ou EV a depender do estado mental 
· VO ataque de 150mg/kg + manutenção de 70mg/kg por 72h até que permaneça assintomático, sem sinais de hepatotoxicidade 
· EV ataque de 150mg/kg em 1h diluídos em 200 – 300mL de SF ou SG 5%
· Reações anafilactoides são frequentes 
· Hemodiálise intermitente é considerada em casos que a NAC foi insuficiente 
· Transplante hepática única intervenção que melhora a sobrevida de pacientes com lesão hepática irreversível e falência hepática aguda 
· Monitorização diária de INR e creatinina em pacientes com coagulopatia e LRA 
LÍTIO
· Mecanismo de ação inibição de inositol monofosfatases e modificação de glicogênio sintase quinase 3 e seus alvos bioquímicos 
· Durante sua excreção nos túbulos renais, ele compete com outros cátions (Na e K), de tal forma que em situações de aumento de absorção desses íons (desidratação) o lítio também é pouco excretado 
· Isso favorece seu acúmulo no organismo em níveis tóxicos, muito próximo dos níveis terapêuticos nos pacientes (0,8 – 1,2mmol/L)
· Rápida absorção gastrointestinal, com picos séricos em aproximadamente 0,5 – 2 horas 
· A redistribuição tecidual é complexa e prolongada e a estabilidade dos níveis séricos e cerebral podem demorar até 24h para ocorrer 
· Droga não metabolizada, não circula ligada a proteínas e excretada pelos rins 
QUADRO CLÍNICO 
· Três formas distintas:
· Toxicidade aguda 
· Ingesta única, sem exposição prévia ao lítio (tentativa de suicídio)
· Em geral são menos graves devido à penetração lenta da droga no SNC, predominando sintomas GI 
· Manifestações neurológicas leves, como tontura, e tardias à medida que haja distribuição da droga no SNC (nistagmo, hiper-reflexia, ataxia e alteração do nível de consciência)
· Toxicidade crônica 
· Alteração no balanço entre ingesta e eliminação 
· Sintomas inespecíficos, com manifestações GI pouco proeminentes 
· Predomina o quadro neurológico tontura, fotofobia, confusão mental 
· Exame clínico nistagmo, tremores, hiper-reflexia, clonus, fasciculação, ataxia e RNC
· Toxicidade crônica-agudizada
· Ingesta aguda se associa a exposição prévia ao lítio 
· Sobrepõem-se as manifestações clínicas de toxicidade aguda e crônica 
DIAGNÓSTICO 
· Suspeitar em qualquer paciente com alteração do estado mental que faz uso de medicações neuropsiquiátricas ou sintomas neurológicos novos na vigência de alteração de função renal 
· Níveis de lítio podem vir baixos numa primeira dosagem 
· Monitorização de níveis séricos a cada 6h 
· Solicitar glicemia capilar, eletrólitos, função renal, hemograma, função tireoidiana e ECG 
MANEJO 
· Indicações de internação:
· Litemia > 1,2mEq/L, não modificada ou que ascende a despeito de ressuscitação volêmica 
· Litemia elevada associada a função renal alterada 
· Alteração de nível de consciência ou sintomas neurológicos em pacientes usuários crônicos de lítio, independentemente das concentrações séricas 
· Medidas de suporte monitorização, suporte de oxigênio e IOT se necessário, correção de eventuais distúrbios hidroeletrolíticos e controle de agitação 
· Irrigação intestinal com PEG podem ser úteis em grandes intoxicações com formulações de liberação prolongada 
· Comumente são depletados em volume
· Hidratação com solução salina, objetivando diurese de 2 – 3mL/kg/h 
· Monitorizar sódio de 6/6h devido ao risco de diabetes insipidus 
· Em casos graves hemodiálise; indicações:
· Lítio > 5mEq/L, independente dos sintomas 
· Lítio > 4 e IRA 
· Lítio > 2 e IRA + sintomas neurológicos
· Interromper quando litemia < 1mEq/L
BENZODIAZEPÍNICOS 
· Mecanismo de ação ativação de receptores gabaérgicos no SNC, diminuindo a excitabilidade neuronal e levando a depressão dos reflexos medulares e do sistema ativados reticular ascendente, o que resulta em efeitos sedativos, antiansiedade, anticonvulsão e relaxamento generalizado muscular 
· Alto índice terapêutico dose tóxica é muito superior à terapêutica 
QUADRO CLÍNICO 
· Principais RNC e depressão respiratória
· Gravidade maior quando associada com outras substâncias depressoras do SNC álcool, antidepressivos, barbitúricos, opioides etc 
· Pode causar reações paradoxais, incluindo excitação, ansiedade, agressividade e delírio (bastante incomum)
· O propietilenoglicol é o diluente usado nas preparações parenterais de Diazepam e lorazepam; assim, o uso prolongado dessas medicações pode causar intoxicação por propietilenoglicol
DIAGNÓSTICO 
· Clínico 
· Dosagem sérica não apresenta boa sensibilidade 
· Avaliação da glicemia capilar e gasometria 
MANEJO 
· Suporte monitorização, suporte de oxigênio, hidratação, exames laboratoriais e correção de eventuais distúrbios hidroeletrolíticos 
· Não postergar IOT se RNC e incapacidade de proteção de VA 
· Hipotensão secundária a BZD geralmente responde bem a cristaloide 
· Apesar de haver um antagonista amplamente disponível, o flumazenil, ele não é recomendado de rotina, em especial nos usuários crônicos de BZD, devido ao risco de precipitar grave síndrome de abstinência e diminuir o limiar convulsivo; indicações:
· Pacientes sedados com BZD para procedimentos que não fazem uso crônico, em que é necessário reverter o efeito da medicação 
· PCR ou PR presumidamente atribuída a BZD 
· 0,1 – 0,2mg EV em bolus, pode repetir até dose máxima de 1mg 
· Intoxicação isolada, assintomáticos ou levemente sintomáticos, 6 horas após ingesta alta hospitalar 
OPIOIDES 
· Mecanismo de ação se ligam a receptores no SNC, TGI e nervos periféricos de três tipos diferentes (mu, kappa ou delta)
· Nos receptores centrais, determinam depressão do SNC e respiratória 
· No TGI, acarretam lentificação do esvaziamento gástrico e do trânsito colônico 
· Nos nervos periféricos, reduzem a sensação de dor 
· Início da ação depende da via de administração e do agente específico 
· Via EV ação mais rápido 
QUADRO CLÍNICO 
· Sonolência, RNC, miose (pupilas puntiformes), depressão respiratória, redução do peristaltismo e constipação intestinal 
· Bradipneia < 12 é o sinal que melhor prediz intoxicação por opioides 
DIAGNÓSTICO 
· Clínico 
· Alguns opioides podem ser dosados na urina 
MANEJO 
· Restauração da oxigenação e ventilação, seguidas de potencial reversão com naloxone
· Medidas de suporte 
· Naloxone tem como principal indicação a depressão respiratória grave (FR < 12irpm) 
· Dose inicial de 0,4mg EV em bolus