Tratamento da Insuficiência respiratória aguda

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Insuficiência respiratória aguda 
TRATAMENTO 
· Visa à manutenção fisiológica do sistema respiratório, ou seja, prover oxigenação suficiente aos tecidos e a remoção do CO2 de forma adequada, até que a causa básica que levou à IRespA seja controlada 
· A definição do fator etiológico é de suma importância, visto que as medidas de suporte auxiliam como ponte até o tratamento definitivo 
· O ABCDE é a 1ª etapa na avaliação do paciente com insuficiência respiratória aguda 
· Airway (vias aéreas) assegurar que a via aérea está pérvia 
· Caso a avaliação inicial demonstre via aérea obstruída, devemos desobstruí-la para permitir a ventilação de forma adequada 
· Em casos de obstrução alta, a laringoscopia ou broncoscopia podem ser necessárias para a remoção do corpo estranho 
· Em pacientes com obstruções glóticas ou infraglóticas, a realização de cricotireoidostomia ou traqueostomia de emergência pode ser necessárias 
· Quando via aérea pérvia, a avaliação da respiração será o próximo passo 
· Breathing (respiração) 
· Os pacientes que apresentam via aérea pérvia, porém sem respiração espontânea e/ou com rápida deterioração clínica, comprometimento orgânico e/ou ausência de reflexo faríngeo/proteção de via aérea, devem ser prontamente submetidos a IOT 
· Naqueles que apresenta vias aéreas pérvias e possuem respiração espontânea, a suplementação de oxigênio em pacientes hipoxêmicos objetivando correção da oxigenação de forma adequada até a intervenção na causa básica será a próxima etapa do tratamento 
METAS DE OXIGENAÇÃO 
· Suplementação de oxigênio no manejo da IR aguda está indicada a todos os pacientes agudamente hipoxêmicos ou àqueles com alto risco de hipoxemia ainda sem avaliação complementar das trocas gasosas, como no cenário de politrauma ou choque 
· Recomendações apontam para metas de SatO2 de 94 – 98% em pacientes críticos
· Metas mais conservadoras, com alvos não maiores que 96% tem recomendação forte 
· Saturações maiores seriam indicadas apenas em condições especificas como falcêmica, cefaleia em salvas, pneumotórax ou intoxicação por monóxido de carbono 
· Outro objeto frequente de dúvida remete à suplementação de oxigênio em condições clínicas específicas como IAM e AVC, porém raramente associadas à hipoxemia na sua apresentação; orienta-se não ofertar O2 caso SatO2 ≥ 93%
· Em termos práticos, recomenda-se oxigênio suplementar em fluxos mínimos necessários para se manter SatO2 entre 90 – 94$ na maioria dos pacientes 
· Já em pacientes em risco de hipercapnia, a saturação de O2 alvo é de 88 – 92%, pois há risco de depressão respiratória a elevações agudas na PaO2 
· Classicamente, essa alteração foi associada à supressão do drive hipóxico, porém entende-se que este mecanismo é responsável por uma pequena contribuição na hiperpcania induzida por hiperoxia 
· Embora os mecanismos fisiológicos dessa condição permaneçam controversos, seu grande fator determinante é a reversão do mecanismo regulatório da vasoconstrição hipóxica e a consequente piora da relação V/Q já previamente comprometida 
· Outras alterações incriminadas são o efeito Haldane, atelectasias de absorção, elevada densidade e viscosidade do O2 comparado ao ar atmosférico e o mecanismo de reinalação associado a máscaras faciais com baixos fluxos 
· As subpopulações sob maior risco dessa iatrogenia são os pacientes com DPOC moderava a grave, deformidades da caixa torácica ou da coluna vertebral (cifoescoliose), doença neuromuscular, obesidade mórbida, broquiectasias e fibrose cística 
INTERFACES DE SUPORTE O2 
· O suporte de O2 pode ser fornecido por diversas interfaces, e para a escolha do método, leva-se em consideração a concentração e o fluxo de O2, a fim de se manter a oxigenação adequada, além da tolerância do paciente e da restrição que o dispositivo impõe a ele 
· Cateter nasal de O2 
· Utiliza baixos fluxos e baixa concentração de O2 
· Fluxos de 0,5 – 5L/min, sendo que aumentos de 1L/min tendem a elevar a FiO2 em 3 a 4% - ex. 3L/min FiO2 de 30 – 34%
· A elevação do fluxo acima desses limites não eleva significativamente a FiO2 e potencialmente traz desconforto ao paciente e risco de lesão à mucosa por se tratar de um fluxo de oxigênio não aquecido e não umidificado 
· O CN O2 é utilizado para casos sem necessidade de altos fluxos de oxigênio, como IRespA sem shunt ou para pacientes com doenças pulmonares crônicas que necessitem de baixa FiO2
· Máscara de Venturi 
· Pode fornecer concentrações variáveis e tituláveis de O2
· Utilizam-se fluxos de O2 moderados 
· Além disso, proporciona mistura entre o O2 e o ar ambiente, propiciando níveis precisos de FiO2 – de 24 – 50%
· Possuem indicação na suplementação de O2 quando se necessita titular de forma adequada a FiO2
· Máscara facial com reservatório 
· Pode propiciar alto fluxo e alta concentração de O2 (FiO2 90 – 100%)
· Devido à capacidade de fornecer alta concentração de O2 sem mistura do oxigênio inspirado e do ar expirado através de um sistema de válvulas tem como principais indicações IRespA hipoxêmicas graves (SDRA, pneumonia grave)
· Dispositivo bolsa-máscara-válvula 
· Propicia alto fluxo e alta concentração de O2
· O fluxo de oxigênio deve ser utilizado em flush rate (esfera metálica do fluxômetro no máximo) 
· Além de propiciar alta concentração de O2, em casos de parada respiratória, pode ser utilizado para prover ventilações 
· Cateter nasal de alto fluxo 
· Permite o fornecimento de O2 aquecido e umidificado através de dispositivos especiais 
· Em adultos, permite a administração de fluxos até 60L/min, gerando uma pequena pressão positiva nas vias aéreas superiores 
· A FiO2 ofertada pode ser regulada conforme a titulação de O2 
· Pode apresentar melhor tolerância e conforto pelos pacientes em comparação com a VNI 
· O guideline de 2021 recomenda:
· Considerar uso de CNAF em vez de VNI na IRespA hipoxêmica em adultos internados (recomendação condicional, baixa qualidade de evidência)
· Considerar CNAF em vez de oxigenioterapia convencional para o manejo pós-extubação de pacientes com IRespA hipoxêmica (recomendação condicional, baixa qualidade de evidência)
· Ventilação não invasiva (VNI)
· Refere-se à ventilação com pressão positiva mediada por uma interface (nasal, oronasal, máscara facial e capacete)
· Indicações IR aguda hipoxêmica; exacerbação de DPOC associada com IRespA hipercápnica (PaCO2 > 45mmHg e pH < 7,3); edema agudo de pulmão cardiogênico 
· Modos: 
· CPAP (continuous airway pressure) oferece pressão positiva contínua nas vias aéreas, ou seja, o paciente respira espontaneamente e a ventilação oferece uma pressão contínua durante todo o ciclo respiratório. Apresenta capacidade de oferecer alta concentração de O2 e altos fluxos de O2. De forma geral, o CPAP é utilizada para pacientes que necessitam de correção de hipoxemia, como edema agudo de pulmão cardiogênico 
· BiPAP (bilevel positive airway pressrure) oferece tanto pressão inspiratória (IPAP) quanto expiratória (EPAP). Apresenta maior benefício em pacientes que se apresentam com hipoventilação, como exemplo, DPOC exacerbado nos quais não se indica CPAP 
· Benefícios:
· DPOC exacerbado com acidose respiratória (pH < 7,3 e PaCO2 > 45mmHg). Não há um limite inferior de pH abaixo do qual a utilização da VNI é contraindicada; porém, quanto menor o pH, maior o risco de falha da VNI e tais pacientes devem ser observados de maneira mais rigorosa. Fortes evidências apontam para redução de mortalidade, necessidade de IOT e tempo de internação. Em pacientes com DPOC exacerbado e ausência de acidose, a VNI não apresenta benefícios tão claros 
· Edema agudo de pulmão cardiogênico Há boa evidência que suporte o uso de VNI, com menor necessidade de IOT e otimização dos parâmetros ventilatórios, muito embora o benefício em termos de mortalidade permaneça alvo de controvérsia 
· Pacientes imunossuprimidos em IRespA tipo 1 estudos sugerem que a utilização de VNI em pacientes com IRespA leve a moderada é potencialmente benéfica, pois a incidência de pneumonia associada à ventilação e outras infecçõesnosocomiais após a IOT é elevada 
· COVID-19 observou-se menor progressão para IOT em pacientes que foram submetidos à VNI, porém sem benefício claro de sobrevida. 
· Prevenção de falência respiratória pós-extubação em pacientes de alto risco Pacientes considerados de alto risco são aqueles com mais de 65 anos, com APACHE II> 12 no dia da extubação, insuficiência cardíaca ou doença pulmonar crônica 
· Complicações:
· A VNI é uma estratégia segura 
· As complicações decorrentes da ventilação com pressão positiva (barotrauma, pneumotórax, instabilidade hemodinâmica) são mais frequentes nos pacientes que são submetidos à ventilação invasiva 
· As demais complicações estão relacionadas à utilização da máscara apertada, como lesões de pele, irritação ocular, dor nos seios da face; além destas, distensão gástrica pode ocorrer caso sejam utilizadas pressões inspiratórias mais elevadas 
· Ajustes da VNI
· Deve-se iniciar com baixas pressões para a melhor tolerância e menor assincronia; pressão inicial inspiratória de 8 – 12cmH2O e expiratória de 3 -5cmH2O são mais bem toleradas 
· A elevação da pressão inspiratória (10 – 20cmH2O) deve levar em consideração a tolerância do paciente, alívio da sensação de dispneia, diminuição da FR e análise do volume corrente, assim como a sincronia entre paciente e ventilador 
· Atentar para os parâmetros de ventilação protetora 
· É fisiologicamente coerente que a ventilação não invasiva também se associe a lesão induzida por ventilação, assim como a forma invasiva de suporte, embora o tema seja muito menos estudado 
· Recomenda-se ajustar a FiO2 para se obter a oxigenação necessária – em geral SatO2 > 90% (absoluto cuidado em pacientes com doença pulmonar crônica)
· Monitorização durante a VNI 
· A reavaliação deve ser constante 
· Observar o padrão respiratório e o nível de consciência, monitorizar a oximetria de pulso e coletar gasometria arterial de controle (1 – 2 horas após início da VNI ou conforme julgamento clínico) é absolutamente recomendável 
· Em pacientes com acidose respiratória, a melhora do pH e da PaCO2 são fortes pressupostos de sucesso da VNI 
· No caso de piora do quadro respiratório, instabilidade hemodinâmica, rebaixamento do nível de consciência, agitação, inabilidade de proteger vias aéreas, dessaturação ou piora gasométrica, interpreta-se como falência do uso da VNI e procede-se, pois, a intubação imediatamente 
· Contraindicações:
· Qualquer condição que indique IOT imediata 
· Incapacidade de cooperar, proteger vias aéreas ou manejar secreções 
· RNC (GCS < 10) – considerar trial em paciente com encefalopatia hipercápnica 
· Cirurgia facial ou neurológica, trauma ou deformidade facial 
· Obstrução de via aérea superior 
· Instabilidade hemodinâmica ou arritmia cardíaca instável
· Hemorragia digestiva alta 
· Em resumo, para uso de VNI na IRespA:
· Exacerbação de DPOC:
· VNI não é sugerida em pacientes hipercápnicos sem acidemia 
· Recomenda-se a utilização de BiPAP:
· Em pacientes com IRespA associada a acidose respiratória aguda ou crônica agudizada 
· Como um trial em pacientes que se considera a IOT, a menos que haja deterioração imediata 
· BiPAP deve ser considerado se acidose respiratória aguda (pH ≤ 7,35, PaCO2 ≥ 45mmHg e FR > 20 – 24irpm
· Não há um limite mínimo de pH para o qual a VNI seria inapropriada 
· Edema pulmonar cardiogênico
· Recomenda-se uso de BiPAP ou CPAP 
· Considerar BiPAP ou CPAP no atendimento pré-hospitalar 
· Em imunossuprimidos, considerar VNI precocemente 
· Em pacientes dispneicos em condição de terminalidade, considerar oferta de VNI para paliação 
· No cenário pós-extubação, considerar VNI para prevenir falência nos pacientes de alto risco 
· Não são feitas recomendações específicas, devido à ausência de evidências, para uso de VNI em crise asmática e em pandemias virais