Transtornos alimentares

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Saúde mental 
Letícia Lima Transtornos alimentares 
DEFINIÇÕES 
· Caracterizam-se por inadequações no consumo, no padrão e/ou no comportamento alimentares ocasionando progressiva piora da qualidade nutricional, saúde física ou funcionamento psicossocial 
· São determinados por uma etiologia multifatorial, envolvendo aspectos socioculturais (como preocupações com peso e forma corporal, padrões de beleza), psicológicos (individuais e familiares), uso de dietas restritivas (que podem dar início a uma cascata de alterações biológicas) e vulnerabilidade biológica (genética e história familiar de transtorno alimentar)
· São mais encontrados em mulheres jovens entre 18 e 30 anos e, apesar de menos comum em homens, homossexuais têm maior predisposição que heterossexuais 
· A mortalidade de pacientes diagnosticados é alta tanto por complicações clínicas como por suicídio 
ANOREXIA NERVOSA
· Transtorno alimentar que se caracteriza por perda de peso voluntária e distúrbios da imagem corporal, acompanhados de medo intenso de ganhar peso 
· Os comportamentos do indivíduo resultam em peso significativamente baixo e comprometimento físico, psíquico e social
EPIDEMIOLOGIA 
· Cerca de 90% dos pacientes são do sexo feminino e a faixa etária mais atingida é dos 15 aos 25 anos 
· Algumas profissões apresentam maior chance para o desenvolvimento do quadro, em especial aquelas ligadas à estética e ao corpo, como bailarinas, atletas, profissionais da moda, atrizes a atores, estudantes de nutrição, medicina e psicologia
ETIOPATOGENIA 
· A etiologia está relacionada a interações de fatores ambientais, psicológicos e fisiológicos: a complexa interação entre esses múltiplos fatores predispõe, mantém e perpetua o comportamento alimentar disfuncional 
· Fatores psicológicos
· Alta esquiva ao dano e baixa busca por recompensas 
· Grande preocupação com a autonomia, a identidade e a separação 
· Distúrbios perceptuais e da imagem corporal 
· Preocupação excessiva com o peso 
· Distúrbios cognitivos (crenças disfuncionais)
· Acentuada autocrítica, perfeccionismo, sensibilidade a críticas, baixa autoestima e ansiedade interpessoal aumentada
· Abuso físico e sexual na infância
· Fatores biológicos as variáveis biológicas participam da patogenia da NA, não como fatores causais, mas precipitantes, como no caso das mudanças hormonais da puberdade, e fatores mantenedores, como o efeito da desnutrição no estado mental dos pacientes 
· Influência familiar 
· Taxas entre parentes de 1º grau são 6 – 10 vezes maiores 
· Rigidez familiar, relações parentais disfuncionais e a grande importância dada às aparências são possíveis fatores 
· Fatores socioculturais padrões de beleza e de saúde são vinculados à magreza, o que leva a pressões sociais por ideais estéticos esguios e até caquéticos 
QUADRO CLÍNICO 
· Inicia-se quase sempre após uma dieta restritiva 
· Inicialmente são evitados alimentos considerados ‘’proibidos, engordativos’’, e progressivamente o paciente passa a restringir sua alimentação, chegando a abolir a ingestão de grupos alimentares específicos e a minimizar o número de refeições
· Apesar da progressiva perda de peso, o paciente continua insatisfeito com o peso ou com algumas partes de seu corpo que segundo ele ainda precisam ser reduzidas
· Isso caracteriza a psicopatologia fundamental da AN que é a distorção da imagem corporal apesar do peso significativamente baixo, o indivíduo mantém a restrição alimentar e/ou comportamentos compensatórios e purgativos com intuito de ficar ainda mais magro
· Em geral, o quadro clínico é crônico e associado a complicações clínicas decorrentes da desnutrição e dos métodos compensatórios inadequados (indução de vômitos, uso de laxantes e diuréticos, fórmulas para emagrecer, realização de exercício físico excessivo, uso inadequado de insulina e hormônios da tireoide, amamentação com a intenção de perder peso, sangrias autoinfringidas etc)
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
· Determinar o subtipo:
· Tipo restritivo 
· Durante os últimos 3 meses, o indivíduo não se envolveu em episódios recorrentes de compulsão alimentar ou comportamento purgativo (vômitos autoinduzidos ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas)
· Esse subtipo descreve apresentações nas quais a perda de peso seja conseguida essencialmente por meio da dieta, jejum e/ou exercício excessivo
· Tipo compulsão alimentar purgativa 
· Nos últimos 3 meses, o indivíduo se envolveu em episódios recorrentes de compulsão alimentar purgativa 
· Especificar a gravidade atual o nível mínimo de gravidade baseia-se, em adultos, no IMC 
· Leve: IMC ≥ 17kg/m²
· Moderada: IMC 16 – 16,99kg/m²
· Grave: IMC 15 – 15,99kg/m²
· Extrema: IMC < 15kg/m²
CURSO E EVOLUÇÃO 
· Estima-se recuperação completa em torno de 50% dos pacientes 
· Outros 30% evoluem com alternância entre períodos de melhora e recidiva 
· O restante apresenta curso grave e refratário, com complicações físicas e psicológicas mais sérias
TRATAMENTO 
· Os objetivos gerais são recuperação de peso e sua manutenção, tratamento de sintomas relacionados ao quadro como distorção de imagem corporal e baixa autoestima, diagnóstico e tratamento de comorbidades clínicas e psiquiátricas
· O uso da olanzapina pode favorecer a recuperação de peso na fase aguda, com redução de sintomas obsessivos e ansiosos 
· Farmacoterapia:
· Os antidepressivos mais indicados para tratar comorbidades são os ISRS devido a sua eficácia, melhor perfil de tolerabilidade e baixo risco de toxicidade 
· Recomenda-se evitar o uso de carbonato de lítio, de antidepressivos tricíclicos e inibidores da MAO em razão do potencial tóxico e do risco de superdosagem facilitados pela perda de peso e desidratação 
· A bupropiona não é aconselhada por reduzir o limiar convulsivo e aumentar o risco de convulsões 
· Benzodiazepínicos podem ser usados por seu efeito ansiolítico quando administrados antes das refeições, mas não são recomendados em tratamentos de longo prazo 
· Agentes que melhoram a motilidade gastrointestinal podem ser considerados no tratamento a fim de minimizar desconforto após refeições 
· Também se pode avaliar a reposição de estrogênio transdérmica para adolescentes com mais de 15 anos e aumento fisiológico de estrogênio para adolescentes menores de 15 anos 
· A terapia nutricional deve ser rapidamente iniciada para permitir que o paciente entenda suas necessidades nutricionais e para se ajustar e adaptar o plano alimentar às necessidades clínicas e nutricionais 
· No início do tratamento, isso pode ser feito de maneira gradual, aumentando-se o aporte calórico para atingir as necessidades 
· O tratamento psicoterápico deve avaliar fatores como a distorção cognitiva e afetiva, o grave medo de recuperar o peso adequado, a insatisfação com sua imagem corporal, recuperação da autoestima e desenvolvimento de habilidades sociais 
· Os critérios de internação incluem o baixo peso (IMC < 14, desnutrição grave, desidratação, alterações hidroeletrolíticas, bradicardia, hipotensão, hipotermia, alteração na curva de crescimento e desenvolvimento em crianças e adolescentes, recusa alimentar, falha de tratamento ambulatorial, ideação suicida ou tentativa de suicídio, sintomas psicóticos e automutilação severa
BULIMIA NERVOSA
· Caracteriza-se por episódios recorrentes de compulsão alimentar acompanhados de comportamentos compensatórios inadequados como vômitos autoinduzidos, dietas restritivas, uso de medicamentos (laxantes, diuréticos, inibidores de apetite) e exercícios físicos exagerados 
· É importante entender que um episódio de compulsão não se define apenas por um exagero alimentar, mas sim uma ingestão de grande quantidade de alimentos – definitivamente maior que a maioria dos indivíduos comeria – em um curto espaço de tempo, acompanhado de sentimentos de perda de controle e incapacidade de parar de comer 
· Assim como na AN, os indivíduos também apresentam distorção da imagem corporal e os comportamentos objetivam controle de peso 
EPIDEMIOLOGIA 
· Prevalência maior no sexo feminino, com cercade 90 – 95% de mulheres para 5 – 10% de homens 
· O início é mais comum no final da adolescência ou no início da vida adulta e costuma ser um pouco mais tardio do que AN
· Atinge diferentes classes sociais e algumas profissões apresentam mais risco como modelos e outros profissionais da moda, jóqueis e atletas
ETIOPATOGENIA 
· Compreende uma complexa interação entre fatores biológicos, psicológicos, socioculturais, familiares e genéticos 
· Fatores psicológicos apresentam com frequência pensamento dicotômico, perfeccionismo, aversão a conflitos, medo de abandono, baixa autoestima, autoavaliação negativa, obesidade na infância, provocações e bullying relacionados ao peso e dificuldade em verbalizar sentimentos 
· Fatores biológicos 
· Foram detectadas alterações nos neurotransmissores cerebrais, como serotonina e noradrenalina, e também nos peptídeos YY, na leptina e na colecistoquinina
· Há maior prevalência de episódios depressivos e de TA em familiares de 1º grau de indivíduos afetados pela doença 
· Influência familiar 
· Relatos de conflitos intrafamiliares, alterações nas relações interpessoais e sistêmicas, dificuldade de comunicação com seus parentes, distanciamento afetivo e falta de coesão no núcleo familiar 
· Comentários negativos pelos pais a respeito do peso dos filhos
· Fatores socioeconômicos o estereótipo idealizado da mulher feminina e de sucesso gera uma busca desenfreada pela beleza e estética corporal
QUADRO CLÍNICO 
· O paciente geralmente descreve grande preocupação com seu peso e sua forma corporal previamente ao início do quadro, embora seu peso esteja normal ou discretamente elevado 
· Não é incomum que o transtorno comece após um período de dieta restritiva, mas sem haver a restrição desenfreada observada em pacientes com AN
· Em determinado momento o paciente sente uma vontade grande de comer e apresenta um descontrole, ingerindo uma grande quantidade em curto espaço de tempo (por exemplo, cerca de 2 horas) 
· Esses episódios podem levar à ingestão de até 14 mil kcal, compondo-se de alimentos doces e salgados, frios ou à temperatura ambiente, e que muitas vezes não são sequer mastigados 
· Logo após a ingesta, o paciente se sente culpado pela quantidade ingerida, induzindo o vômito ou utilizando outro mecanismo compensatório, para evitar engordar e aliviar a sensação de desconforto físico e emocional 
· Esse comportamento faz com que ele se volte novamente á dieta e estabelece-se um ciclo vicioso, seguido de novos episódios compulsivos e mecanismos compensatórios 
· Além dos vômitos autoinduzidos, outros mecanismos compensatórios são frequentemente utilizados por esses pacientes uso abusivo de laxantes, diuréticos, hormônios tireoidianos, inibidores de apetite, cafeína, maconha e até cocaína, tanto para ‘’facilitar’’ o gasto calórico quanto para inibir o apetite 
· Inúmeras complicações clínicas podem ocorrer nos pacientes com BN e normalmente estão relacionadas com o tipo e frequência do método purgativo utilizado 
· Complicações dermatológicas xerose cutânea, lanugo, queda de cabelo, acne, unhas fracas, prurido, sinal de Russell (presença de calos ou feridas na face dorsal do dedo usado para induzir vômitos; pode estar presente também em pacientes com AN subtipo purgativo)
· Complicações dentárias erosão (tipicamente na face lingual dos dentes maxilares), diminuição de salivação, cáries, hipersensibilidade, xerostomia, gengivite 
· Distúrbios hidroeletrolíticos hipopotassemia, desidratação, hipocalemia 
· Complicações gastrointestinais esvaziamento gástrico retardado, disfunção motora, dilatação gástrica, gastrite, esofagite, RGE, sensação de fome e saciedade prejudicadas, atraso no trânsito intestinal e constipação, aumento da glândula paratireoide 
· Complicações cardiovasculares arritmia cardíaca, hipotensão, prolongamento do intervalo QT
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
· Especificar se:
· Em remissão parcial depois de todos os critérios para BN terem sido previamente preenchidos, alguns, mas não todos os critérios, foram preenchidos por um período de tempo sustentado 
· Em remissão completa depois de todos os critérios para BN terem sido previamente preenchidos, nenhum dos critérios foi preenchido por um período de tempo sustentado 
· Especificar a gravidade atual o nível mínimo de gravidade baseia-se na frequência dos comportamentos compensatórios inapropriados; o nível de gravidade pode ser elevado de maneira a refletir outros sintomas e o grau de incapacidade funcional 
· Leve média de 1 a 3 episódios de comportamentos compensatórios inapropriados por semana 
· Moderada média de 4 a 7 episódios de comportamentos compensatórios inapropriados por semana 
· Grave média de 8 a 13 episódios de comportamentos compensatórios inapropriados por semana 
· Extrema média de 14 ou mais comportamentos compensatórios inapropriados 
CURSO E EVOLUÇÃO 
· Bastante variável 
· Uma recuperação favorável é vista em cerca de 50% dos casos e cerca de 30% dos pacientes mantém quadros subsindrômicos 
TRATAMENTO
· Deve ser feito por uma equipe multiprofissional com pelo menos três profissionais médico psiquiatra, nutricionista e psicológico 
· Os objetivos são a regularização do padrão alimentar, a suspensão de medidas compensatórias restritivas e purgativas e a orientação nutricional
· Farmacoterapia:
· O uso de antidepressivos, em especial a fluoxetina, favorece a redução do número de episódios compulsivos, promovendo um maior controle de comportamentos purgativos e compensatórios 
· Doses a partir de 60mg promovem mais benefícios do que doses menores 
· Outros ISRS e ISRSN também se mostram moderadamente eficazes para o tratamento, diminuindo compulsões, vômitos autoinduzidos e possíveis sintomas depressivos 
· O uso do topiramato vem mostrando resultados eficazes também 
· A TCC é a que tem demonstrado melhores resultados com os pacientes
· O local recomendado para tratamento é ambulatorial, a não ser em condições especificas como presença de ideação suicida, falha de tratamento ambulatorial e complicações clínicas 
TRANSTORNO DE COMPULSÃO ALIMENTAR
· É caracterizado por episódios recorrentes de compulsão alimentar, na ausência de comportamentos compensatórios inadequados para promover a perda ou evitar o ganho de peso 
EPIDEMIOLOGIA 
· Os índices podem chegar a cerca de 32% dos pacientes com sobrepeso e 36% dos pacientes com obesidade 
· É mais comum em mulheres do que em homens, com proporção aproximada de 2:1 
· É mais prevalente em indivíduos que buscam tratamento para emagrecer 
ETIOPATOGENIA 
· Considera-se uma etiologia multifatorial, composta por aspectos biológicos, psicológicos, socioculturais, familiares e genéticos 
· Fatores psicológicos autoavaliação negativa, experiências traumáticas na infância (abuso físico e sexual; obesidade na infância)
· Fatores biológicos
· As taxas de herdabilidade e contribuição genética para TCA são estimadas em 57%
· Exames de neuroimagem demonstram uma relação entre severidade dos sintomas e déficits nos processos autorregulatórios de atividade frontoestriatais 
· Influência familiar presença de sintomas depressivos nos pais; problemas de comunicação e relacionamento familiar; exposição recorrente a comentários negativos de familiares relacionados ao peso, forma corporal ou comportamento alimentar; presença de obesidade nos pais
QUADRO CLÍNICO 
· Caracteriza-se por episódios recorrentes de compulsão alimentar, ao menos uma vez por semana, no período dos últimos 3 meses 
· Os indivíduos não se envolvem em mecanismos compensatórios para promover a perda ou evitar ganho de peso 
· É importante caracterizar um episódio de compulsão alimentar ocorre ingestão, em um período determinado de tempo (normalmente menor que 2 horas), de uma quantidade de alimento definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria em um mesmo período e circunstância 
· É preciso que esse episódio seja acompanhado da sensação de perda de controle 
· Os pacientes descrevem a incapacidade de evitar comer ou parar de comer depois de começar, ou aindadescrevem que desistiram de tentar controlar a ingestão 
· Alguns descrevem uma qualidade dissociativa durante, ou depois de, episódio de compulsão alimentar 
· Esses episódios geram sofrimento psíquico significativo para os pacientes 
· As sensações, sentimentos e percepções que acompanham a compulsão alimentar também fazem parte dos critérios diagnósticos 
· Durante a compulsão, esses indivíduos descrevem ao menos 3 dos seguintes aspectos:
· Comer muito mais rapidamente do que o normal 
· Comer até se sentir desconfortavelmente cheio 
· Ingerir grandes quantidades de alimento sem estar com sensação física de fome 
· Comer sozinho por vergonha do quanto come 
· Sentir-se desgostoso de si mesmo, deprimido ou muito culpado em seguida 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
· Especificar se:
· Em remissão parcial depois de terem sido previamente satisfeitos os critérios plenos do TCA, a hiperfagia ocorre a uma frequência média inferior a um episódio por semana por um período de tempo sustentado 
· Em remissão completa depois de terem sido previamente satisfeitos os critérios plenos do TCA, nenhum dos critérios é mais satisfeito por um período de tempo sustentado
· Especificar a gravidade atual o nível mínimo de gravidade baseia-se na frequência de episódios de compulsão alimentar; o nível de gravidade pode ser ampliado de maneira a refletir outros sintomas e o grau de incapacidade funcional 
· Leve 1 a 3 episódios de compulsão alimentar por semana 
· Moderada 4 a 7 episódios de compulsão alimentar por semana 
· Grave 8 a 13 episódios de compulsão alimentar por semana 
· Extrema 14 ou mais episódios de compulsão alimentar por semana
CURSO E EVOLUÇÃO 
· O desenvolvimento do TCA ocorre de várias maneiras, porém o excesso de peso geralmente precede a dieta e os episódios de compulsão alimentar 
· Em geral, o quadro se inicia na adolescência ou na idade adulta jovem, mas pode ter início posteriormente, na idade adulta 
· Indivíduos com TCA que buscam tratamento costumam ser mais velhos do que aqueles com AN ou BN que buscam tratamento 
· As taxas de recuperação e desfecho positivo tanto em estudos do curso natural quanto nos de tratamento são maiores do que na BN e AN 
TRATAMENTO
· A psicoterapia sozinha ou em combinação com ferramentas de autocontrole pode ser considerada a 1ª linha de tratamento, especialmente se os sinais e sintomas forem leves e não houver comorbidades psiquiátricas clinicamente significativas 
· Recomenda-se também que todos os pacientes com TCA devam receber treinamento psicoeducacional
· TCC, terapia interpessoal e, com menor evidência, terapia comportamental dialética são as psicoterapias especificas que têm se mostrado eficazes 
· O objetivo da TCC é promover a conscientização sobre os comportamentos alimentares através de automonitoramento e registro diário de sua rotina alimentar e comportamentos associados 
· Nos casos moderados e graves, a farmacoterapia deverá ser considerada preferencialmente em associação com intervenções psicológicas e nutricionais 
· É especificamente focada para a redução da impulsividade alimentar, a frequência de episódios de compulsão e de sentimentos negativos associados
· Até o momento, o único medicamento que possui aprovação regulatória para o tratamento do TCA é a lisdexanfetamina (LDX), sendo especificamente aprovada para o tratamento de adultos com TCA moderada a grave 
· Dose diária recomendada entre 50 – 70mg/dia 
· Os antidepressivos são os medicamentos mais amplamente estudados e aplicados no tratamento, mostrando eficácia na redução da impulsividade alimentar, psicopatologia geral e alimentar, além de reduzir sintomas de ansiedade e depressivos associados 
· Os ISRS em altas doses demonstraram eficácia na redução da compulsão a fluoxetina é a mais prescrita; sertralina e fluvoxamina mostraram resultados semelhantes 
· A bupropiona mostrou eficácia 
· Entre os medicamentos antiepilépticos, o topiramato promove uma significativa redução de episódios de impulsividade alimentar, mas não demonstra eficácia no tratamento dos sintomas psicopatológicos 
TRANSTORNO DE RUMINAÇÃO
· Se caracteriza pela regurgitação repetida de alimento depois de ingerido
· O alimento é trazido de volta à boca sem náusea aparente, ânsia de vômito ou repugnância 
· Ele pode ser remastigado e então ejetado da boca ou novamente deglutido 
· A regurgitação deverá ser frequente, ocorrendo pelo menos várias vezes por semana, em geral todos os dias 
· Nesse caso, o comportamento não é mais bem explicado por uma condição gastrinstestinal ou outra condição médica associada 
PICA
· É a ingestão persistente de uma ou mais substâncias não nutritivas, não alimentares, de forma persistente durante um período mínimo de 1 mês 
· O transtorno inclui uma lista grande de possíveis substâncias ingeridas, entre elas papel, sabão, fósforos, cimento, cinza de cigarro, fezes, terra ou argila, pedras, giz, talco, gelo, tinta, cabelos/pelos, detergente, metal, carvão vegetal ou mineral, cinzas 
· O diagnóstico depende do relato individual que muitas vezes não aparece na primeira entrevista psiquiátrica, por vergonha e medo do julgamento 
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