transtornos alimentares - sanrflix

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TRANSTORNOS ALIMENTARES
SUMÁRIO 
1. Definição ....................................................................... 3
2. Etiopatogenia .............................................................. 4
3. Transtorno da compulsão 
alimentar periódica (TCAP) ......................................... 5
4. Anorexia nervosa (AN) ............................................ 8
5. Bulimia nervosa (BN)..............................................14
6. Diagnósticos diferenciais ......................................20
7. Tratamento .................................................................20
8. Caso clínico ................................................................28
Referências bibliográficas .........................................29
3TRANSTORNOS ALIMENTARES1. DEFINIÇÃO
Os transtornos da conduta alimen-
tar (TCA) compreendem um amplo 
grupo de distúrbios, desde as formas 
parciais ou subclínicas no trans-
torno alimentar sem outra especi-
ficação (TASOE) até anorexia ner-
vosa (AN), bulimia nervosa (BN) e 
transtorno da compulsão alimentar 
periódica (TCAP). Esses transtornos 
consistem em um grupo de doenças 
de origem psiquiátrica, sem causa 
orgânica etiopatologicamente esta-
belecida caracterizadas por uma per-
turbação persistente na alimentação 
ou no comportamento relacionado à 
alimentação que resulta no consumo 
ou na absorção alterada de alimentos 
e que compromete significativamen-
te a saúde física ou o funcionamento 
psicossocial. 
FIGURA 1: TRANSTORNOS DA CONDUTA ALIMENTAR (TCA)
TRANSTORNO ALIMENTAR SEM 
OUTRA ESPECIFICAÇÃO (TASOE) 
TRANSTORNO DA COMPULSÃO 
ALIMENTAR PERIÓDICA (TCAP)
ANOREXIA NERVOSA (AN)
BULIMIA NERVOSA (BN) 
Fonte: Aula Sanarflix.
Os TCA são acompanhados por com-
plicações médicas importantes, mor-
bidade e altas taxas de mortalidade. 
São caracterizados por alterações 
graves do comportamento alimentar, 
com recaídas frequentes, e podem, 
em sua evolução, levar a um quadro 
de “má-nutrição” de grau variável.
Muitos dos pacientes apresentam 
um contexto de preocupação ex-
cessiva com a imagem corporal, o 
que pode acabar sendo um desen-
cadeador do desenvolvimento de um 
hábito alimentar culturalmente não 
aceito e não explicado por doenças 
orgânicas. Os critérios diagnósticos 
dos transtornos alimentares seguem 
um esquema de classificação que é 
mutuamente excludente, de manei-
ra que, durante um único episódio, 
apenas um desses diagnósticos pode 
ser atribuído. A justificativa para tal 
4TRANSTORNOS ALIMENTARES
conduta é que, apesar de uma série 
de aspectos psicológicos e compor-
tamentais comuns, os transtornos 
diferem substancialmente em termos 
de curso clínico, desfecho e necessi-
dade de tratamento. 
SAIBA MAIS!
Alguns indivíduos com os transtornos que serão descritos relatam sintomas alimentares se-
melhantes aos geralmente apresentados por indivíduos com transtornos por uso de subs-
tâncias, como fissura e padrões de uso compulsivo. Essa semelhança pode refletir o envolvi-
mento dos mesmos sistemas neurais, incluindo os implicados no autocontrole regulatório e 
de recompensa, em ambos os grupos de transtornos. Entretanto, as contribuições relativas 
de fatores compartilhados e distintos no desenvolvimento e na perpetuação de transtornos 
alimentares e por uso de substância permanecem insuficientemente compreendidos.
Os critérios diagnósticos dos trans-
tornos alimentares atualmente vigen-
tes estão presentes nos principais 
sistemas classificatórios da Associa-
ção de Psiquiatria Americana (APA), 
o manual diagnóstico e estatístico dos 
transtornos mentais, na quarta edição 
(DSM-IV-TR), e da Organização Mun-
dial da Saúde (OMS), na classificação 
internacional de doenças, na décima 
revisão (CID-10).
2. ETIOPATOGENIA
A etiopatogenia dos TCA é comple-
xa e o estabelecimento, bem como a 
persistência do transtorno, depende 
da ocorrência de circunstâncias que 
ativam a vulnerabilidade do indivíduo 
a fatores de risco e da atuação de fa-
tores de proteção. O modelo multifa-
torial baseia-se na hipótese de que 
vários fatores estejam associados na 
origem, no desenvolvimento e na per-
petuação do transtorno.
• Fatores predisponentes: fatores 
genéticos (parentes de primeiro 
grau); biológicos (anormalidades 
de neuromoduladores e neuro-
transmissores); físicos (obesidade); 
psicológicos (baixa autoestima, 
personalidade histriônica, border-
line, insatisfação corporal); expe-
riências traumáticas na infância; e 
socioculturais (as chamadas “sín-
dromes associadas à cultura” (cul-
ture bound syndromes), em que a 
“magreza” é valorizada);
• Fatores precipitantes: dietas; e 
eventos estressantes (nascimento 
de um irmão, mudança de esco-
la ou cidade, puberdade, eventos 
que ameaçam o indivíduo);
• Fatores mantenedores: distor-
ções cognitivas (distorção imagem 
5TRANSTORNOS ALIMENTARES
corporal); eventos interpessoais, 
em especial, a dinâmica familiar; e 
fisiológicos. 
3. TRANSTORNO DA 
COMPULSÃO ALIMENTAR 
PERIÓDICA (TCAP)
A prevalência do TCAP, também cha-
mado de transtorno do comer com-
pulsivo, é estimada em 2% da popu-
lação geral. Pesquisas demonstram 
que ocorre em cerca de 30% das pes-
soas que fazem regimes alimentares 
com supervisão médica. O transtorno 
é mais frequente em mulheres (em 
uma proporção de 1,5 vez maior que 
nos homens), porém, nos últimos es-
tudos, os sexos parecem ter se igua-
lado. Em grupos de autoajuda, como 
dos Comedores Compulsivos Anôni-
mos, a prevalência chegou a 71,2%. 
Os homens com TCAP representam 
entre 25 e 40 % do total de pacientes.
O distúrbio caracteriza-se por episó-
dios de ingestão exagerada e com-
pulsiva de alimentos pelo menos 2 X/
semana durante 6 meses. No entanto, 
as pessoas afetadas não produzem a 
eliminação forçada dos alimentos in-
geridos (ou condutas compensatórias 
inapropriadas, como vômitos e laxan-
tes). Pessoas com esse transtorno 
sentem que perdem o controle quan-
do comem. Ingerem grandes quan-
tidades de alimentos e não param 
enquanto não se sentem desconfor-
tavelmente cheias ou empanturradas. 
Figura 2. Transtorno da compulsão alimentar periódica 
(TCAP).
Fonte: Aula Sanarflix.
Quadro clínico
O quadro clínico do paciente com 
TCAP é diverso. Pessoas com TCAP, 
em geral, têm excesso de peso, sen-
do propensas a vários problemas mé-
dicos graves associados à obesidade, 
como aumento de colesterol, hiper-
tensão arterial e diabete. Indivíduos 
obesos também têm maior risco de 
doenças da vesícula biliar, doenças 
cardíacas e alguns tipos de câncer. 
Pacientes com esse transtorno têm 
elevada incidência de outras doenças 
psiquiátricas concomitantes como 
transtornos depressivos, ansiedade 
e fobia social, assim como abuso de 
álcool e substâncias são observados 
com frequência nesses pacientes.
Critério diagnóstico
O paciente com TCAP apresenta al-
guns critérios que configuram seu 
diagnóstico:
6TRANSTORNOS ALIMENTARES
• Episódios recorrentes de com-
pulsão alimentar. Um episódio de 
compulsão alimentar é caracteri-
zado pelos seguintes aspectos: in-
gestão, em um período de tempo 
determinado (dentro de cada perí-
odo de duas horas), de uma quan-
tidade de alimento definitivamente 
maior do que a maioria dos indiví-
duos consumiria no mesmo perío-
do sob circunstâncias semelhan-
tes; sensação de falta de controle 
sobre a ingestão durante o episó-
dio (sentimento de não conseguir 
parar de comer ou controlar o que 
e o quanto se está ingerindo);
• Os episódios de compulsão ali-
mentar estão associados a três 
(ou mais) dos seguintes aspec-
tos: comer mais rapidamente do 
que o normal; comer até se sentir 
desconfortavelmente cheio; comer 
grandes quantidades de alimento 
na ausência da sensação física de 
fome; comer sozinho por vergo-
nha do quanto se está comendo; 
sentir-se desgostoso de si mesmo, 
deprimido ou muito culpado em 
seguida;
• Sofrimento marcante em virtude 
da compulsão alimentar;
• Os episódios de compulsão ali-
mentar ocorrem, em média, ao me-
nos uma vez por semana durante 
três meses;
• A compulsão alimentarnão está 
associada ao uso recorrente de 
comportamento compensatório 
inapropriado como na bulimia ner-
vosa e não ocorre exclusivamente 
durante o curso de bulimia nervo-
sa ou anorexia nervosa.
Desenvolvimento e curso
Pouco se sabe a respeito do desen-
volvimento do transtorno de com-
pulsão alimentar. Tanto a compulsão 
alimentar quanto a perda de controle 
da ingestão sem consumo objetiva-
mente excessivo ocorrem em crian-
ças e estão associadas a maior gor-
dura corporal, ganho de peso e mais 
sintomas psicológicos. A compulsão 
alimentar é comum em amostras de 
adolescentes e de universitários.
A ingestão fora de controle ou a com-
pulsão alimentar episódica podem 
representar uma fase prodrômica dos 
transtornos alimentares para alguns 
indivíduos. A prática de fazer dieta 
segue o desenvolvimento de compul-
são alimentar em muitos indivíduos 
com o transtorno. 
O transtorno começa, em geral, na 
adolescência ou na idade adulta jo-
vem, mas pode ter início posterior-
mente, na idade adulta. Indivíduos 
com transtorno de compulsão ali-
mentar que buscam tratamento cos-
tumam ser mais velhos do que aque-
les com bulimia nervosa ou anorexia 
nervosa que buscam tratamento.
7TRANSTORNOS ALIMENTARES
As taxas de remissão tanto em estu-
dos do curso natural quanto nos de 
tratamento do transtorno são maio-
res para o transtorno de compulsão 
alimentar do que para bulimia ou 
anorexia nervosas. O transtorno de 
compulsão alimentar parece ser re-
lativamente persistente, e seu curso 
é comparável ao da bulimia nervosa 
em termos de gravidade e duração. A 
mudança diagnóstica de transtorno 
de compulsão alimentar para outros 
transtornos alimentares é incomum.
Comorbidades
O transtorno de compulsão alimentar 
está associado a comorbidade psi-
quiátrica significativa comparável à 
da BN e da AN. Os transtornos co-
mórbidos mais comuns são transtor-
nos bipolares, transtornos depressi-
vos, transtornos de ansiedade e, em 
um grau menor, transtornos por uso 
de substância. Vale ressaltar que a 
comorbidade psiquiátrica está ligada 
à gravidade da compulsão alimentar, 
não ao grau de obesidade.
MAPA: TRANSTORNO DA COMPULSÃO ALIMENTAR PERIÓDICA (TCAP)
1,5x mais comum em 
mulheres do que nos homens Quadro clínico diverso
Episódios de ingestão 
exagerada pelo menos 1x/
semana durante 6 meses 
Critério diagnóstico
Propensão a vários 
problemas graves associados à 
obesidade
DM
Hipercolesterolemia
HAS
Doen ças da vesícula biliar
Transtornos depressivos
Abuso de álcool e substâncias
Ansiedade
Compulsão alimentar.
Sofrimento
Ausência de uso recorrente de 
comportamento compensatório 
inapropriado
8TRANSTORNOS ALIMENTARES
4. ANOREXIA NERVOSA (AN)
A AN se caracteriza pela perda de 
peso intensa e intencional de forma 
anormal (pelo menos 15% do peso 
corporal original) decorrente de uma 
intensa recusa em manter o peso cor-
poral acima do mínimo normal para a 
idade e distorção da percepção cor-
poral. Por isso, costuma vir acom-
panhada de comportamentos que 
envolvem a restrição persistente da 
ingestão calórica e do ganho de peso. 
Seu curso é potencialmente crônico, 
possuindo graves manifestações clí-
nicas e psíquicas. 
A prevalência de AN entre jovens do 
sexo feminino é de aproximadamen-
te 0,4%. Pouco se sabe a respeito 
da prevalência entre indivíduos do 
sexo masculino, mas o transtorno é 
bem menos comum no sexo mascu-
lino do que no feminino, com popula-
ções clínicas em geral refletindo uma 
proporção feminino-masculino de 
aproximadamente 10:1.
A AN começa geralmente durante a 
adolescência ou na idade adulta jo-
vem. Raramente se inicia antes da 
puberdade ou depois dos 40 anos, 
porém casos de início precoce e tar-
dio já foram descritos. O início desse 
transtorno costuma estar associado a 
um evento de vida estressante, como 
deixar a casa dos pais para ingressar 
na universidade. O curso e o desfecho 
da anorexia nervosa são altamente 
variáveis. Indivíduos mais jovens po-
dem manifestar aspectos atípicos, in-
cluindo a negação do “medo de gor-
dura”. Indivíduos mais velhos tendem 
a ter duração mais prolongada da 
doença, e sua apresentação clínica 
pode incluir mais sinais e sintomas de 
transtorno de longa data. Os clínicos 
não devem excluir anorexia nervosa 
do diagnóstico diferencial com base 
apenas em idade mais avançada.
Muitos indivíduos apresentam um pe-
ríodo de mudança no comportamen-
to alimentar antes de preencherem 
todos os critérios para o transtorno. 
Alguns se recuperam inteiramente 
depois de um único episódio, alguns 
exibem um padrão flutuante de ganho 
de peso seguido por recaída, e outros 
ainda experienciam um curso crônico 
ao longo de muitos anos. A hospita-
lização pode ser necessária para re-
cuperar o peso e tratar complicações 
clínicas. A maioria dos indivíduos com 
AN sofre remissão dentro de cinco 
anos depois da manifestação inicial 
do transtorno. Entre os admitidos ao 
hospital, as taxas de remissão podem 
ser menores. A taxa bruta de morta-
lidade para AN é de cerca de 5% por 
década, sendo que a morte resulta 
mais comumente de complicações 
clínicas associadas ao próprio trans-
torno ou de suicídio. 
9TRANSTORNOS ALIMENTARES
O risco de suicídio é elevado na ano-
rexia nervosa, com taxas de 12 por 
100.000 por ano. A avaliação abran-
gente de indivíduos com anorexia 
nervosa deve incluir a determinação 
de ideação e comportamentos suici-
das, bem como de outros fatores de 
risco para suicídio, incluindo história 
de tentativa(s) de suicídio.
DICA DE FILME: Lançado pela platafor-
ma Netflix em março de 2017, o filme 
“O Mínimo para Viver” (ou To The Bone, 
em inglês) dirigido por Marti Noxon, que 
levanta discussões sobre os transtor-
nos alimentares e seu impacto para na 
saúde e nas relações sociais. O longa 
mostra as dificuldades e consequências 
que a bulimia e anorexia podem trazer à 
vida de alguém pelos olhos de Ellen (Lilly 
Collins), personagem principal, apresen-
tando o espectador aos diversos confli-
tos mentais e às inúmeras idas e vindas 
de clínicas de reabilitação. 
Quadro clínico
Os principais sintomas envolvem as 
mudanças no comportamento ali-
mentar, como persistente restrição 
de consumo energético, importan-
te medo de ganhar peso ou de ficar 
gordo, comportamento que evite o 
ganho de peso, percepção distorcida 
da imagem corporal (de todo o corpo 
ou de áreas específicas, como quadril 
ou abdome). Tais sintomas costumam 
vir acompanhados de uma incansável 
perseguição pela magreza, preocu-
pação obsessiva com comida, medo 
de certos alimentos, cardápio restri-
to, preferência por alimentos pouco 
calóricos, superestimar o número de 
calorias consumidas, rituais associa-
dos à alimentação (ex.: separar os 
alimentos por cores), medo de comer 
em público, isolamento social, rituais 
FLUXOGRAMA: MECANISMO MULTIFATORIAL NA GÊNESE DA ANOREXIA NERVOSA
Sexo feminino
Hereditariedade
Baixa autoestima
Dificuldade em 
expressar emoções
Restrição alimentar
Separação e perda
Alterações na 
dinâmica familiar
Partida da casa da família
Proximidade da menarca
Alterações neuroendócrinas
Distorção da imagem 
corporal
Purgação
Alta emoção expressa
Fatores precipitantes Fatores mantenedores
Fatores predisponentes Fatores de vulnerabilidade à anorexia nervosa Anorexia nervosa
Fonte: Neto, MRL. et al. Psiquiatria básica. Porto Alegre: Artmed. 2 ed., 2007.
10TRANSTORNOS ALIMENTARES
envolvendo atividades físicas, inquie-
tude ou hiperatividade e dificuldade 
para aderir ao tratamento (e ganho 
de peso).
Figura 3. Anorexia nervosa (AN).
Fonte: Aula Sanarflix.
Conforme o comportamento alimen-
tar se modifica e a preocupação com 
o peso se torna mais intensa, também 
cresce o grau de comprometimento 
social, profissional, acadêmico etc. 
Havendo melhora do quadro, tanto as 
complicações clínicas como funcionais 
tendem a reduzir progressivamente. 
Muitos pacientes com AN acabam de-
senvolvendo uma supressão do eixo 
hipotálamo-hipófise-gonadal (HHG), 
que pode ser refletido através de sin-
tomascomo amenorreia e azoospe-
mia. Se presente, a amenorreia cos-
tuma ser consequência da perda de 
peso, porém, em uma minoria dos in-
divíduos, ela pode, na verdade, pre-
ceder a perda de peso. Além disso o 
paciente pode desenvolver quadros 
de hipoglicemia, hipercolesterolemia, 
bradicardia, arritmia, constipação, dor 
abdominal, hipotireoidismo crônico 
com relato de intolerância ao frio e fa-
diga, alopecia, anemia, leucopenia e 
osteopenia.
Critérios diagnósticos
O paciente com AN apresenta al-
guns critérios que configuram seu 
diagnóstico:
• Restrição da ingesta calórica em 
relação às necessidades, levando 
a um peso corporal significativa-
mente baixo (inferior ao peso míni-
mo normal/minimamente espera-
do) no contexto de idade, gênero, 
trajetória do desenvolvimento e 
saúde física;
• Medo intenso de ganhar peso ou 
de engordar, ou comportamento 
persistente que interfere no ga-
nho de peso, mesmo estando com 
peso significativamente baixo;
• Perturbação no modo como o pró-
prio peso ou a forma corporal são 
vivenciados, influência indevida do 
peso ou da forma corporal na auto-
avaliação ou ausência persistente 
de reconhecimento da gravidade 
do baixo peso corporal atual.
Subtipos
A AN pode apresentar dois tipos: a 
sua forma restritiva, ou seja, em que 
o paciente deixa de comer (perda de 
peso conseguida essencialmente por 
meio de dieta, jejum e/ou exercício 
11TRANSTORNOS ALIMENTARES
excessivo); e a sua forma purgativa, 
que corresponde a maioria dos casos 
e consiste em comportamentos pur-
gativo por meio de vômitos auto in-
duzidos ou uso indevido de laxantes, 
diuréticos ou enemas. A alternância 
entre os subtipos ao longo do curso 
do transtorno não é incomum; por-
tanto, a descrição do subtipo deverá 
ser usada para indicar os sintomas 
atuais, e não o curso longitudinal.
Gravidade atual
O nível mínimo de gravidade baseia-
-se, em adultos, no índice de massa 
corporal (IMC) atual ou, para crianças 
e adolescentes, no percentil do IMC. 
Os intervalos abaixo são derivados 
das categorias da Organização Mun-
dial da Saúde (OMS) para baixo peso 
em adultos; para crianças e adoles-
centes, os percentis do IMC corres-
pondentes devem ser usados. O nível 
de gravidade pode ser aumentado de 
maneira a refletir sintomas clínicos, o 
grau de incapacidade funcional e a 
necessidade de supervisão.
• Leve: IMC ≥ 17 kg/m2;
• Moderada: IMC 16-16,99 kg/m2;
• Grave: IMC 15-15,99 kg/m2;
• Extrema: IMC < 15 kg/m2.
Marcadores diagnósticos
As seguintes anormalidades labo-
ratoriais podem ser observadas na 
anorexia nervosa; sua presença pode 
servir para aumentar a confiabilidade 
diagnóstica.
• Hematologia: é comum haver leu-
copenia, com a perda de todos os 
tipos de células, mas habitualmen-
te com linfocitose aparente. Pode 
haver anemia leve, bem como 
trombocitopenia e, raramente, pro-
blemas de sangramento.
• Bioquímica: a desidratação pode 
refletir-se por um nível sanguíneo 
elevado de ureia. A hipercoles-
terolemia é comum. Os níveis de 
enzimas hepáticas podem estar 
elevados. Hipomagnesemia, hipo-
zincemia, hipofosfatemia e hipera-
milasemia são ocasionalmente ob-
servadas. Vômitos autoinduzidos 
podem levar a alcalose metabólica 
(nível sérico elevado de bicarbo-
nato), hipocloremia e hipocalemia; 
o uso indevido de laxantes pode 
causar acidose metabólica leve.
• Endocrinologia: os níveis séri-
cos de tiroxina (T4) geralmente se 
encontram na faixa entre normal 
e abaixo do normal; os níveis de 
tri-iodotironina (T3) estão dimi-
nuídos, enquanto os níveis de T3 
reverso estão elevados. Os níveis 
séricos de estrogênio são baixos 
no sexo feminino; já no masculino, 
os níveis séricos de testosterona 
são baixos.
12TRANSTORNOS ALIMENTARES
• Eletrocardiografia (ECG): é co-
mum a presença de bradicardia 
sinusal, e, raramente, arritmias são 
observadas. O prolongamento sig-
nificativo do intervalo QTc é obser-
vado em alguns indivíduos.
• Massa óssea: com frequência se 
observa densidade mineral óssea 
baixa, com áreas específicas de 
osteopenia ou osteoporose. O ris-
co de fratura é significativamente 
maior.
• Eletrencefalografia: anormalida-
des difusas, refletindo encefalopa-
tia metabólica, podem resultar de 
desequilíbrios hídrico e eletrolítico 
significativos.
Comorbidade
Transtornos bipolares, depressivos e 
de ansiedade em geral ocorrem con-
comitantemente com anorexia ner-
vosa. Muitos indivíduos com anorexia 
nervosa relatam a presença de um 
transtorno de ansiedade ou de sin-
tomas previamente ao aparecimento 
de seu transtorno alimentar. O TOC 
é descrito em alguns indivíduos com 
anorexia nervosa, especialmente na-
queles com o tipo restritivo. O trans-
torno por uso de álcool e outras subs-
tâncias pode também ser comórbido 
à anorexia nervosa, sobretudo entre 
aqueles com o tipo compulsão ali-
mentar purgativa.
13TRANSTORNOS ALIMENTARES
MAPA: ANOREXIA NERVOSA (AN)
Incansável perseguição 
pela magreza
Superestimar 
calorias consumidas
Rituais envolvendo 
atividades físicas
Inquietude ou hiperatividade
Hipoglicemia
Azoospemia
Amenorreia
Dor abdominal
Bradicardia/Arritmia
Intolerância ao frio/ Fadiga
Hipercolesterolemia
Alopecia
Osteopenia
Restritivo
Purgativo
Restrição da ingesta calórica 
em relação às necessidades
Medo intenso de ganhar 
peso ou de engordar
Perturbação no modo como o 
próprio peso ou a forma corporal
Leve: 
IMC ≥ 17 kg/m2
Moderada: 
IMC 16-16,99 kg/m2
Grave: 
IMC 15-15,99 kg/m2
Extrema: 
IMC < 15 kg/m2
Quadro clínico
Subtipos
Critério diagnóstico
Gravidade
Perda de peso intensa e 
intencional de forma anormal 
(pelo menos 15% do peso 
corporal original)
Início associado a um evento 
de vida estressante
Proporção 
mulher-homem (10:1)
Começa geralmente 
durante a adolescência ou na 
idade adulta jovem
Risco elevado de suicídio
14TRANSTORNOS ALIMENTARES
5. BULIMIA NERVOSA (BN)
Na BN observamos períodos de 
grande ingestão alimentar (episódios 
bulímicos), ou seja, consumo de gran-
de quantidade de alimentos em um 
curto período de tempo. Esse período 
é seguido de episódios compensató-
rios de descontrole sobre o compor-
tamento alimentar (vômitos, diarreia, 
exercício excessivo)
A bulimia guarda semelhanças com 
a anorexia, como o medo de ganhar 
peso e o nível de insatisfação com o 
próprio corpo. Por isso, devemos ex-
cluir a anorexia para fazermos o diag-
nóstico de bulimia. A incidência de 
BN é de 13 para 100 mil habitantes 
por ano, com prevalência entre 0,5-
4% da população, sendo maior no 
sexo feminino (3:1). A prevalência é 
maior entre adultos, já que o transtor-
no atinge seu pico no fim da adoles-
cência e início da idade adulta (cer-
ca de 18-20 anos).
FIGURA 4: CICLO VICIOSO DO PACIENTE BULÍMICO
RESTRIÇÃO CALÓRICA
SENTIMENTO DE 
CULPA E PURGAÇÃO
CONSUMO COMPULSIVO 
DE ALIMENTOS
Fonte: Aula Sanarflix.
Quadro clínico
Indivíduos com bulimia nervosa es-
tão geralmente dentro da faixa nor-
mal de peso ou com sobrepeso. Pos-
suem grande medo de engordar, não 
havendo necessariamente o desejo 
de emagrecer. Costumam ser muito 
preocupados com a aparência, com a 
imagem corporal ou com o quanto são 
sexualmente atraentes. Para que o 
diagnóstico seja estabelecido, a com-
pulsão alimentar e os comportamen-
tos compensatórios inapropriados 
devem ocorrer no mínimo 1x/semana, 
por 3 meses. Também cabe avaliar 
se o paciente apresentou episódio de 
AN anteriormente, pois essa situação 
pode ser observada em até 50% dos 
pacientes bulímicos.
É comum que esses pacientes tam-
bém sofram com uma desregulação 
emocional, dificuldades para a toma-
da de decisões e que se submetam a 
auto injúrias, assim como, desenvol-
va uma dificuldade de socialização e 
respostas impulsivas. Complicações 
15TRANSTORNOS ALIMENTARES
clínicas costumam ocorrer em de-
corrência do quadro, sendo algumas 
delas:
• Pele e anexos: calosidade no dor-
so da mão por escoriação dentária 
(sinal de Russell); retração gengi-
val; erosão do esmalte dentário; 
cáries; hipertrofia de glândulaspa-
rótidas em decorrência de vômitos, 
podendo ter aumento da fração 
salivar da amilase;
• Sistema gastrointestinal: dor ab-
dominal; dispepsia; gastrite; esofa-
gite; erosões gastroesofágicas/sín-
drome de Mallory-Weiss; doença 
do refluxo gastroesofágico (DRGE); 
hérnia de hiato; metaplasia de Bar-
ret; sangramentos; ruptura do esô-
fago; obstipação; síndrome de có-
lon irritável; prolapso retal; 
• Sistema metabólico: desidrata-
ção; alterações hidroeletrolíticas 
(hipocalemia);
• Sistema reprodutivo: risco de 
aborto espontâneo; irregularida-
de menstrual; parto cesáreo; de-
pressão pós-parto; baixo peso em 
recém-nascido;
• Sistema cardiovascular: altera-
ções no ECG e arritmias cardíacas;
• Outros: hipertrofia de parotídea, 
hipotensão e desmaios.
Figura 5. Bulimia nervosa (BN).
Fonte: Aula Sanarflix.
Figura 6. Erosão dentária.
Fonte: Aula Sanarflix.
Figura 7: Sinal de Russel.
Fonte: Aula Sanarflix.
16TRANSTORNOS ALIMENTARES
Figura 8: Hipertrofia parotídea.
Fonte: Aula Sanarflix.
Critérios diagnósticos 
Deve ser realizada uma boa anamne-
se, além de exames físico e psíquico. 
Por terem vergonha de seus compor-
tamentos, os pacientes podem omitir 
informações na consulta, sendo ne-
cessárias várias entrevistas para uma 
boa avaliação. Familiares ou acompa-
nhantes podem dar informações adi-
cionais que auxiliam no diagnóstico.
Para se estabelecer o diagnóstico, al-
guns critérios devem estar presentes:
• Episódios recorrentes de compul-
são alimentar;
• Comportamentos compensatórios 
inapropriados recorrentes a fim de 
impedir o ganho de peso, como vô-
mitos auto induzidos; uso indevido 
de laxantes, diuréticos ou outros 
medicamentos; jejum; ou exercício 
em excesso;
• A compulsão alimentar e os com-
portamentos compensatórios 
inapropriados ocorrem, em média, 
no mínimo uma vez por semana 
durante três meses;
• A autoavaliação é indevidamen-
te influenciada pela forma e pelo 
peso corporais;
• A perturbação não ocorre exclu-
sivamente durante episódios de 
anorexia nervosa.
Gravidade atual
O nível mínimo de gravidade baseia-
-se na frequência dos comportamen-
tos compensatórios inapropriados. O 
nível de gravidade pode ser elevado 
de maneira a refletir outros sintomas 
e o grau de incapacidade funcional.
• Leve: média de 1 a 3 episódios de 
comportamentos compensatórios 
inapropriados por semana.
• Moderada: média de 4 a 7 episó-
dios de comportamentos compen-
satórios inapropriados por semana.
• Grave: média de 8 a 13 episódios 
de comportamentos compensató-
rios inapropriados por semana.
• Extrema: média de 14 ou mais 
comportamentos compensatórios 
inapropriados por semana.
Marcadores diagnósticos
Não existe, atualmente, teste diagnós-
tico específico para BN. Entretanto, 
17TRANSTORNOS ALIMENTARES
diversas anormalidades laboratoriais 
podem ocorrer em consequência da 
purgação e aumentar a certeza diag-
nóstica, incluindo anormalidades 
eletrolíticas, como hipocalemia (que 
pode provocar arritmias cardíacas), 
hipocloremia e hiponatremia. A per-
da de ácido gástrico pelo vômito pode 
produzir alcalose metabólica (nível 
sérico de bicarbonato elevado), e a in-
dução frequente de diarreia ou desi-
dratação devido a abuso de laxantes 
e diuréticos pode causar acidose me-
tabólica. Alguns indivíduos com BN 
exibem níveis ligeiramente elevados 
de amilase sérica, provavelmente re-
fletindo aumento na isoenzima salivar.
O exame físico geralmente não revela 
achados físicos. Entretanto, a inspe-
ção da boca pode revelar perda sig-
nificativa e permanente do esmalte 
dentário, em especial das superfícies 
linguais dos dentes da frente devido 
aos vômitos recorrentes. Esses den-
tes podem lascar ou parecer desgas-
tados, corroídos e esburacados. A 
frequência de cáries dentárias tam-
bém pode ser maior.
Em alguns indivíduos, as glândulas 
salivares, sobretudo as glândulas pa-
rótidas, podem ficar hipertrofiadas. 
Indivíduos que induzem vômitos es-
timulando manualmente o reflexo de 
vômito podem desenvolver calos ou 
cicatrizes na superfície dorsal da mão 
pelo contato repetido com os dentes. 
Comorbidade
A comorbidade com transtornos 
mentais é comum em indivíduos com 
BN. Existe uma frequência maior de 
sintomas depressivos (sentimentos 
de desvalia) e transtornos bipolares 
e depressivos (sobretudo transtornos 
depressivos) nesses indivíduos. Em 
muitos, a perturbação do humor co-
meça concomitantemente ou em se-
guida ao desenvolvimento de BN, e 
os indivíduos afetados muitas vezes 
atribuem suas perturbações do hu-
mor a esse transtorno. Entretanto, em 
algumas pessoas, a perturbação do 
humor claramente precede o desen-
volvimento de BN. Pode haver tam-
bém frequência maior de sintomas 
de ansiedade (medo de situações 
sociais) ou transtornos de ansiedade. 
Essas perturbações do humor e an-
siedade com frequência cedem de-
pois do tratamento efetivo para BN. 
A prevalência ao longo da vida de uso 
de substâncias, particularmente álco-
ol ou estimulantes, é de pelo menos 
30% entre indivíduos com bulimia 
nervosa. O uso de estimulantes co-
meça com frequência como uma ten-
tativa de controlar o apetite e o peso. 
Uma porcentagem substancial de 
indivíduos com bulimia nervosa tam-
bém apresenta aspectos da persona-
lidade que satisfazem os critérios de 
um ou mais transtornos da personali-
dade, com mais frequência transtorno 
da personalidade borderline.
18TRANSTORNOS ALIMENTARES
DIFERENÇAS CLÍNICAS ENTRE ANOREXIA NERVOSA E BULIMIA NERVOSA
ANOREXIA NERVOSA BULIMIA NERVOSA
Menor frequência de vômitos Vômitos auto induzidos
Perda de peso grave Menor perda de peso, peso normal ou acima do normal
Distorção da imagem corporal grave Distorção da imagem, quando existe, é menos acentuada
Mais jovens Um pouco mais velhos
Negam fome Referem fomo
Mais introvertidos Mais extrovertidos
Comportamento alimentar considerado normal 
pelo paciente, e o desejo de controle de peso, 
justo e adequado
O comportamento é motivo de vergonha, culpa e há 
desejo de ocultá-lo
Sexualmente inativos Mais ativos sexualmente
Amenorreia Menstruação varia de irregular à normalidade
Traços obsessivos de personalidade podem estar 
presentes
Traços histriônicos e boderline podem estar presentes
Comorbidades com doenças afetivas e transtornos 
de ansiedade
Comorbidades com doenças afetivas e abuso de 
substâncias
Impulsividade no subtipo purgativo Impulsividade
Tabela 1. Diferenças clínicas entre anorexia nervosa e bulimia nervosa.
Fonte: Neto, MRL. et al. Psiquiatria básica. Porto Alegre: Artmed. 2 ed., 2007.
19TRANSTORNOS ALIMENTARES
MAPA: BULIMIA NERVOSA (BN)
Períodos de grande ingestão 
alimentar seguido de episódios 
compensatórios no mínimo 
1x/semana durante 3 meses
Pico no fim da 
adolescência e início da idade 
adulta (18-20 anos)
Quadro clínico
Gravidade Critério diagnóstico
Episódios recorrentes de 
compulsão alimentar
Comportamentos compensatórios 
inapropriados recorrentes
Autoavaliação indevidamente 
influenciada pela forma e pelo peso corporais
A perturbação não ocorre exclusivamente 
durante episódios de anorexia nervosa
Extrema: média de 14 ou mais 
comportamentos compensatórios 
inapropriados por semana
Grave: média de 8 a 13 episódios 
de comportamentos compensatórios 
inapropriados por semana
Moderada: média de 4 a 7 episódios 
de comportamentos compensatórios 
inapropriados por semana
Leve: média de 1 a 3 episódios 
de comportamentos compensatórios 
inapropriados por semana
Arritmia
Hipertrofia de parotídea
Irregularidade menstrual
Hipotensão/Desmaio
Erosão dentária
Desidratação
Dor abdominal
Hipocalemia
Sinal de Russell
20TRANSTORNOS ALIMENTARES
6. DIAGNÓSTICOS 
DIFERENCIAIS
Na AN, o diagnóstico diferencial é fei-
to com outras enfermidades que le-
vam a perdas de peso importantes, 
como doenças caquetizantes (câncer, 
Aids), tumores do sistema nervoso 
central (SNC), infecções agudas ou 
crônicas, síndrome de má-absorção 
intestinal, diabete, hipertireoidismo 
e patologias psiquiátricas como de-
pressãoe esquizofrenia. Na BN, é fei-
to com a anorexia do tipo compulsivo/
purgação, assim como com pacientes 
que apresentam vômitos psicogêni-
cos, doenças do trato digestivo alto, 
diabete, hipertireoidismo, tumores hi-
potalâmicos e epilepsia. No TCAP, o 
diagnóstico diferencial deve ser feito 
com doenças como BN, hipotireoidis-
mo, síndrome do comer noturno e pa-
tologias psiquiátricas (transtorno de-
pressivo maior, transtorno obsessivo 
compulsivo e transtorno de ansieda-
de generalizada), entre outras. 
7. TRATAMENTO
A complexa etiopatogenia multifato-
rial dos distúrbios alimentares leva à 
necessidade de uma abordagem in-
tegral de tratamento com enfoque 
interdisciplinar. O acompanhamento 
terapêutico com médico, nutrólogo, 
endocrinologista, psiquiatra, gastro-
enterologista, nutricionista e psicólo-
go integram-se a todo momento e as 
avaliações nessas áreas devem ser 
feitas periodicamente, já que confi-
guram doenças evolutivas e de curso 
crônico. Considera-se imprescindível 
que o paciente forme um bom víncu-
lo terapêutico com o profissional, de 
modo que ele possa aceitar as orien-
tações em relação a estado clínico e 
complicações, bem como aprender a 
lidar com as expectativas referentes 
ao tratamento. 
Em alguns casos, o paciente pode 
carecer de uma abordagem mais in-
cisiva e de caráter hospitalar. Dentro 
das indicações de hospitalização para 
AN, podem ser considerados pacien-
tes com perda de peso rápida e con-
tínua do peso corporal (mais de 30% 
em 3 meses); IMC abaixo de 13,5 kg/
m2, hipopotassemia (K+ inferior ou 
igual a 2,5 mEq/L), crianças ou ado-
lescentes com instabilidade metabó-
lica (hipoglicemia, hipotensão arterial, 
bradicardia), rede de suporte social 
instável e emergências psiquiátricas. 
Algumas das indicações para inter-
nação na BN são as consequências 
dos distúrbios hidroeletrolíticos pro-
vocados pelos sintomas purgativos 
(arritmia, convulsões etc.) e as tenta-
tivas de suicídio, entre outras.
Psicoterapia
A desnutrição persistente do paciente 
com AN pode gerar sintomas psicoló-
gicos de natureza orgânica, de modo 
que muitos transtornos psicológicos 
podem ser consequência de uma 
21TRANSTORNOS ALIMENTARES
manifestação de fome. Assim, até 
que a boa nutrição seja restabelecida, 
o paciente pode encontrar dificuldade 
para assimilar e processar novas in-
formações da psicoterapia. Propõe-se 
que a abordagem psicoterápica seja 
individual e/ou em grupo, com parti-
cipação ativa da família desde o início 
do tratamento, incluindo uma com-
binação de abordagens – técnicas 
cognitivo-comportamentais (TCC), 
psicoeducacionais e psicodinâmi-
cas. Recomenda-se trabalhar com a 
temática da distorção da imagem cor-
poral, a fim de se buscar desenvolver 
uma nova forma de aceitação em re-
lação ao próprio corpo sem necessi-
dade de descontrole e restrição.
A TCC constitui a primeira linha de 
psicoterapia, sendo a intervenção que 
tem sido mais estudada e com maiores 
evidências de eficácia na BN. Ela age 
no conjunto de crenças distorcidas e 
disfuncionais determinantes para o 
desenvolvimento e a manutenção dos 
transtornos alimentares. Apesar da 
boa aceitação da TCC, a remissão dos 
episódios compulsivos alimentares e 
de purgação no final do tratamento 
acontece em 30 a 40% dos casos. 
A TCC modificada, interpessoal e, 
mais recentemente, a terapia compor-
tamental dialética foram associadas à 
redução da frequência dos episódios 
de compulsão alimentar e abstinência 
durante o tratamento ativo. No entan-
to, durante o período de seguimento, 
os resultados decaem. De modo geral, 
as intervenções psicológicas não de-
monstram resultados clinicamente re-
levantes na perda do peso.
Terapia nutrológica 
As estratégias que devem ser utili-
zadas na terapia nutrológica são a 
educação alimentar, com a alimen-
toterapia correspondente, e a reabi-
litação do estado nutricional. A edu-
cação alimentar deve ser uma das 
primeiras estratégias propostas, pois 
pode regularizar ou atenuar o dese-
quilíbrio hormonal e psicológico que 
a alimentação caótica produz sobre 
os sintomas homeostáticos. A ali-
mentação normal e adequada leva à 
recuperação da função essencial do 
hipotálamo como transdutor dos es-
tímulos sensoriais e metabólicos, co-
ordenando a resposta em forma de 
uma conduta alimentar normal.
A alimentoterapia deve ser individual, 
pessoal e adequada a cada paciente. 
O plano de alimentação depende do 
tipo de transtorno alimentar, do grau, 
do momento evolutivo e das complica-
ções ou comorbidades e auxilia na cria-
ção de hábitos alimentares novos que 
favoreçam a conservação da saúde.
Anorexia nervosa 
Na AN, sempre existe baixo peso e a 
avaliação do estado clínico permite de-
cidir se é possível realizar o tratamen-
to ambulatorial que frequentemente 
22TRANSTORNOS ALIMENTARES
está indicado quando o peso atual do 
paciente está até 20% abaixo do es-
perado. Primeiro é necessário deter 
o emagrecimento para, depois, ir au-
mentando gradativamente o peso até 
um peso saudável e, por último, man-
ter um padrão de alimentação normal. 
A educação alimentar compreende: 
os conceitos de alimentação saudá-
vel, grupos, funções e fontes de ali-
mentos; hábitos alimentares corretos; 
as recomendações nutricionais; o lo-
cal, as situações e os acompanhantes; 
os erros conceituais e mitos popu-
lares relacionados aos alimentos; as 
consequências da restrição alimentar, 
purgações e episódios compulsivos 
alimentares. 
Para facilitar a educação alimentar, 
utiliza-se a pirâmide alimentar, que 
auxilia na decisão da escolha dos ali-
mentos (privilegiando os grupos que 
o paciente precisa incorporar). Os di-
ários alimentares, instrumentos de 
autoavaliação, auxiliam ao iniciar a 
alimentoterapia e são solicitados para 
avaliar também o progresso e o prog-
nóstico dos pacientes. 
Quando as metas de ganho de peso 
não são atingidas, ou os pacientes 
não conseguem se alimentar por via 
oral, discute-se sobre a alimentação 
por sonda, que deve ser reservada 
a casos mais graves e refratários ao 
tratamento. Nesses casos, os obje-
tivos se mantêm e os cuidados para 
não se promover ganho excessivo 
de peso devem estar presentes. Já a 
nutrição parenteral total é restrita aos 
casos em que o paciente está em es-
tado nutricional grave, com potencial 
risco de vida.
Uma realimentação rápida por sonda 
nasogástrica (nutrição enteral) leva à 
retenção aguda de fluidos e hipofos-
fatemia com depleção dos depósitos 
corporais de fósforo associado a au-
mento da demanda metabólica, po-
dendo aparecer situações de maior 
risco, como arritmia cardíaca e falha 
cardíaca. 
A síndrome de realimentação tam-
bém acontece quando a terapia nutri-
cional é introduzida em pacientes que 
ficaram muito tempo em jejum, prin-
cipalmente em pacientes gravemente 
desnutridos. Caracteriza-se por de-
sidratação hidroeletrolítica, disfunção 
hepática, hiperglicemia e insuficiência 
respiratória, entre outros. 
Bulimia nervosa
Na BN, os objetivos da terapia nutro-
lógica devem diminuir os episódios 
de compulsão alimentar através de 
educação alimentar, com um padrão 
regular de refeições e alimentação 
adequada. Qualquer alteração de 
peso deve ocorrer como resultado da 
normalização da alimentação e da eli-
minação das compulsões.
A alimentoterapia deve ser individu-
al, personalizada e adequada a cada 
23TRANSTORNOS ALIMENTARES
paciente. As recomendações de ma-
cronutrientes, carboidratos, proteínas 
e gorduras devem ser semelhantes 
às da população geral e a reposição 
de micronutrientes deve ser feita 
considerando os desequilíbrios hidro-
eletrolíticos provocados pelos meca-
nismos de purgação utilizados como 
conduta compensatória dos episó-
dios de compulsão alimentar. Os pa-
cientes podem apresentar também 
baixas concentrações de zinco e ferro 
pelo inadequado consumo de alimen-
tos. Os sintomas de desidratação e do 
desequilíbrio eletrolítico são tratados 
por meio de realimentação e hidrata-
ção. Suplementos alimentares podem 
ser utilizados em alguns casos.Os caracteres físicos da alimentação 
dependem do momento evolutivo do 
transtorno e do peso apresentado 
pelo paciente. O fracionamento da 
alimentação em seis refeições diárias 
proporciona saciedade ao pacien-
te e auxilia na parada da compulsão 
alimentar periódica. Em relação aos 
resíduos, é importante aumentar as 
fibras insolúveis em água para evitar 
a constipação intestinal. Os produtos 
light ou dietéticos são desaconselha-
dos, sendo importante obter um novo 
padrão alimentar e sem restrição ca-
lórica. Para favorecer a saciedade, são 
utilizados vegetais crus, que também 
contêm vitaminas e minerais (Na, K), 
assim como frutas, que, se consumi-
das cruas e inteiras, possuem fibras, 
vitaminas e minerais, além de água.
Aconselha-se o paciente a realizar as 
refeições em companhia de amigos 
ou familiares para aprender a comer 
respeitando horários e evitar as res-
trições de alimentos. Os diários ali-
mentares são utilizados para autoa-
valiação das comidas, dos excessos 
alimentares periódicos e das condu-
tas compensatórias, assim como do 
estado emocional.
É interessante combinar com o pa-
ciente e sua família que, nessa pri-
meira etapa, se trabalhará na ree-
ducação das condutas alimentares, 
aumentando o consumo de uma va-
riedade de alimentos e minimizando 
a restrição de comidas. Nessa etapa, 
o paciente também deve aprender a 
fazer uma alimentação equilibrada e 
a praticar exercícios de forma saudá-
vel e não excessiva
Transtorno da compulsão 
alimentar periódica
Obesos com TCAP são frequente-
mente encontrados em programas 
para perda de peso e lá recebem tra-
tamento igual ao de um obeso sem 
compulsão alimentar. Nesses pacien-
tes, as dietas de muito baixas calorias 
empregadas junto à terapia de con-
duta são efetivas em reduzir o episó-
dio de compulsão alimentar durante o 
período de jejum, porém são menos 
efetivas durante a realimentação. 
Nos últimos anos, apareceram novas 
alternativas de tratamento para os 
24TRANSTORNOS ALIMENTARES
pacientes com TCAP, que não se ba-
seiam na perda de peso como único 
objetivo, mas em melhores nutrição e 
saúde, aumento do movimento físico, 
auto aceitação e melhora da imagem 
corporal. Pacientes com histórias 
de perda de peso e ganho posterior 
(“efeito iô-iô”), assim como pacientes 
cujo quadro de episódios de excessos 
alimentares começou cedo em suas 
vidas, podem se beneficiar mais, se-
guindo um programa que focalize a 
diminuição dos episódios compulsi-
vos e não a perda de peso.
A orientação é parecida com a da 
BN (que apresenta peso elevado) e 
deve centrar-se, inicialmente, na di-
minuição da frequência de compul-
são alimentar e, posteriormente, no 
emagrecimento. É importante tomar 
cuidado ao oferecer planos alimenta-
res com restrições calóricas, porque 
podem aumentar mais o descontrole.
A base da orientação nutricional deve 
ordenar e distribuir regularmente as 
refeições ao longo do dia. No come-
ço, devem-se evitar os alimentos que 
desencadeiam o ataque ou binge (fe-
nômeno de gatilho). Existe um risco 
elevado de que obesos com esse dis-
túrbio alimentar interrompam o trata-
mento e ganhem peso quando sub-
metidos a dieta alimentar rigorosa.
Terapia farmacológica 
A terapia farmacológica, em geral, 
tem sido utilizada como coadjuvante 
do tratamento multidisciplinar. Os fár-
macos também são utilizados com o 
objetivo de tratamento das complica-
ções e comorbidades observadas.
Na AN, muitos sintomas tendem a 
desaparecer quando o paciente vol-
ta a ter um peso normal. Os medi-
camentos psicotrópicos não devem 
ser utilizados como primeiro ou úni-
co tratamento. Os antidepressivos 
usados na AN mostram resultados 
controversos e desanimadores. Os 
tricíclicos e a fluoxetina, um inibidor 
seletivo da recaptação de serotoni-
na (ISRS), podem beneficiar alguns 
pacientes, como na AN do tipo com-
pulsão periódica/purgação. Todavia, 
deve-se tomar cuidado ao prescrever 
medicamentos como antipsicóticos e 
antidepressivos tricíclicos, pois existe 
a possibilidade de efeitos colaterais e 
toxicidade em função da mudança da 
composição corporal pela desnutri-
ção presente nesse tipo de paciente.
A terapêutica farmacológica é utili-
zada para o tratamento dos quadros 
associados, como transtorno de per-
sonalidade obsessivo-compulsiva, 
depressão e transtornos de ansieda-
de. No passado, a fluoxetina foi asso-
ciada a melhor manutenção do peso, 
assim como de menores sintomas de 
depressão. Recentemente, porém, as 
expectativas em relação à sua utiliza-
ção após a recuperação do peso do 
paciente, na prevenção das recaídas 
e durante o ano seguinte à recupera-
ção do peso foram diminuídas a partir 
25TRANSTORNOS ALIMENTARES
de um amplo e completo estudo que 
observou resultados negativos.
Contudo, existem evidências, segun-
do a APA (2006), de que a olanzapi-
na 2,5 mg/dia VO (dose máxima: 10 
mg/dia), um antipsicótico de segunda 
geração, pode promover o ganho de 
peso em adultos, assim como a me-
lhora de outros sintomas associados. 
A ideia é que, ao se diminuírem as 
distorções cognitivas e os sintomas 
de ansiedade, a resistência ao ganho 
de peso também diminua. No entan-
to, são necessários novos e melhores 
estudos para avaliar também os efei-
tos colaterais, como um potencial au-
mento do intervalo QT com risco de 
arritmia cardíaca. Outros medicamen-
tos úteis na sintomatologia digestiva 
são os que estimulam o esvaziamen-
to gástrico, como a metoclopramida e 
a domperidona.
Na BN, os antidepressivos são efe-
tivos como parte do programa inicial 
de tratamento para a maioria dos 
pacientes. Várias classes de antide-
pressivos (tricíclicos, ISRS, inibidores 
da MAO e trazodona) mostraram-se 
efetivas em reduzir os sintomas de 
compulsão alimentar e purgações, 
assim como em ajudar na prevenção 
das recaídas. Entretanto, os ISRS são 
mais seguros, podendo ser especial-
mente úteis quando existem sinto-
mas de depressão, ansiedade, obses-
sões e certos sintomas de desordem 
impulsiva. A única medicação para 
BN aprovada pelo Food and Drug 
Administration (FDA) é a fluoxetina 
20 mg/dia VO (dose máxima: 80 mg/
dia), sendo a mais estudada até hoje 
e com dose efetiva maior que para 
depressão (60 mg/dia). A fluoxetina 
age nos sintomas da BN, como epi-
sódios de compulsão alimentar e nos 
comportamentos compensatórios, e 
na diminuição da ansiedade e da de-
pressão. Recomenda-se continuar 
o tratamento antidepressivo por um 
mínimo de 9 meses e provavelmen-
te por 1 ano na maioria dos pacientes 
com BN.
Outros antidepressivos (ISRS), prin-
cipalmente a sertralina 25 ou 50 mg/
dia VO (dose máxima: 200 mg/dia), 
também são usados quando a fluoxe-
tina não é eficaz ou bem tolerada. Na 
fase de manutenção, alguns estudos 
indicam que a fluoxetina reduz o ris-
co de recaída. O topiramato também 
pode ser efetivo na redução de sin-
tomas bulímicos e purgação, porém 
a segurança dessa medicação ainda 
necessita ser bem estabelecida nes-
sa doença.
Nos pacientes com TCAP, são utili-
zados os antidepressivos ISRS, como 
fluoxetina, fluvoxamina 50 mg/dia VO 
(dose máxima: 300 mg/dia) e sertra-
lina, embora os resultados dos estu-
dos, até hoje, demonstrem eficácia 
apenas nas primeiras semanas de 
tratamento. Eles promovem uma re-
dução na frequência de compulsão 
alimentar sem ocorrer perda de peso 
significativa. É importante destacar 
26TRANSTORNOS ALIMENTARES
também que nos estudos envolvendo 
fármacos no tratamento do TCAP foi 
achada uma resposta muito alta para 
o placebo (ao redor de 70%). 
O anticonvulsivante topiramato é 
uma boa opção se estiver sendo to-
lerado, já que apresenta vários efei-
tos colaterais, motivo pelo qual mui-
tas vezes é necessário descontinuar 
o tratamento. É proposta a adminis-
tração do medicamento à noite, para 
diminuir os efeitos colaterais, sendo a 
dose utilizada de 25 mg/dia, a ser au-
mentada aos poucos cada semana, 
até chegar a 200 mg ou mais, confor-
me a resposta.
A sibutramina pode ser usada no 
TCAP em pacientes que não respon-
dem aos ISRS ou ao topiramato.Pode 
ser utilizada em dose única de 10 a 
15 mg/dia, igual à administrada a pa-
cientes obesos sem TCAP, sempre se 
observando o aumento da frequência 
cardíaca e a pressão arterial no trata-
mento prolongado, já que a partir do 
terceiro mês o aumento da pressão 
arterial se acentua. 
Embora em alguns estudos a coad-
ministração de medicação (orlistat ou 
topiramato) com psicoterapia tenha 
sido associada a maior perda signifi-
cativa de peso do que somente com 
psicoterapia, o curto tempo de dura-
ção dos estudos (12 a 24 semanas), 
o alto abandono e a alta resposta ao 
placebo que se dá nesse transtorno 
restringem as conclusões para sua 
utilização.
Em relação às novas formas de trata-
mento para transtornos alimentares, 
uma recente revisão sistemática das 
intervenções de autoajuda (manuais 
e computadorizadas) observou bene-
fícios em BN e TCAP, embora algu-
mas dúvidas ainda permaneçam.
27TRANSTORNOS ALIMENTARES
MAPA: TRANSTORNOS DA CONDUTA ALIMENTAR (TCA)
Perda de peso intensa e intencional de forma anormal 
(pelo menos 15% do peso corporal original)
Bulimia 
nervosa (BN)
Anorexia 
nervosa (AN)
Quadro clínico
Inquietude ou 
hiperatividade
Rituais envolvendo 
atividades físicas
Superestimar calorias 
consumidas
Incansável perse-
guição pela magreza
Hipoglicemia
Azoospemia
Dor abdominal
Intolerância ao 
frio/ Fadiga
Bradicardia/
Arritmia
Diagnóstico diferencialTratamento
Psicoterapia
Terapia farmacológica
Multidisciplinar
Terapia nutrológica
TCC
Inibidor seletivo da recaptação de 
serotonina (ISRS)
Tumores malignos
Abuso de substâncias
TOC
Transtorno 
depressivo maior
Síndrome de 
Prader-Willi
Critério diagnóstico
Episódios recorrentes de 
compulsão alimentar
Comportamentos 
compensatórios 
inapropriados recorrentes
Autoavaliação 
indevidamente 
influenciada pela forma 
e pelo peso corporais
A perturbação não 
ocorre exclusivamente 
durante episódios de 
anorexia nervosa
Quadro clínico
Dor abdominal
Desidratação
Erosão dentária
Sinal de Russell
Hipocalemia
Hipertrofia de 
parotídea
Irregularidade 
menstrual
Hipotensão/
Desmaio
Arritmia
Períodos de grande ingestão 
alimentar seguido de episódios 
compensatórios no mínimo 1x/
semana durante 3 meses
Hipercoles-
terolemia
HAS
Hipercolesterolemia
DM
Doen ças da vesícula biliar
Transtornos depressivos
Ansiedade
Abuso de álcool e substâncias
Câncer
Compulsão alimentar.
Sofrimento
Ausência de uso recorrente 
de comportamento 
compensatório inapropriado
Transtorno da 
compulsão alimentar 
periódica (TCAP)
Propensão a vários 
problemas graves 
associados à obesidade
Critério diagnóstico
Episódios de 
ingestão exa gerada 
pelo menos 1x/semana 
durante 6 meses 
Quadro clínico diverso
Critério diagnóstico
Restrição da ingesta calórica em 
relação às necessidades
Medo intenso de ganhar 
peso ou de engordar
Perturbação no modo como o 
próprio peso ou a forma corporal
Subtipos
Restritivo
Purgativo
Alopecia
Osteopenia
Amenorreia
28TRANSTORNOS ALIMENTARES
8. CASO CLÍNICO
Uma jovem de 19 anos tem consumi-
do compulsivamente grandes quanti-
dades de comida, muito mais do que 
a maioria das pessoas em circuns-
tâncias semelhantes. Envergonha-se 
disso e teme ficar obesa. Por esse 
motivo, induz vômitos 3 a 4 vezes por 
semana. Esse comportamento se in-
tensifica quando está sob estresse, e 
a paciente sente que não tem controle 
sobre ele. Os resultados de seu exame 
físico são normais, incluindo o peso.
1. Diagnóstico mais provável?
Bulimia nervosa (BN).
2. Quais as modalidades de trata-
mento mais adequadas?
Reabilitação nutricional, psicoterapia 
cognitivo-comportamental e trata-
mento com um antidepressivo (inibi-
dor seletivo da recaptação de seroto-
nina [ISRS]).
3. Quais os possíveis achados em 
testes de laboratório e exame 
físico?
Avaliação das glândulas parótidas, 
boca, dentes (cáries), exame abdo-
minal para lesão esofágica ou gástri-
ca, desidratação decorrente do uso 
de laxante, hipotensão associada a 
fármaco emético (ipeca), taquicardia, 
arritmias. É preciso checar também 
os níveis séricos de eletrólitos, mag-
nésio e amilase.
Anormalidades laboratoriais en-
contradas em pessoas com bulimia 
nervosa demonstram alcalose hipo-
clorêmica-hipocalêmica resultante da 
êmese excessiva. Hiperamilasemia 
e hipomagnesemia também não são 
raras nessas pacientes. Vários dese-
quilíbrios eletrolíticos podem ocorrer 
como resultado do abuso frequente 
de laxantes. Anormalidades na tireoi-
de não são comuns em indivíduos 
com bulimia nervosa.
5. De que modo a bulimia nervosa 
se distingue de anorexia nervosa?
Nos dois transtornos os pacientes 
tendem a apresentar desempenho 
acadêmico elevado, mas pacientes 
com bulimia em geral são menos re-
sistentes para obter ajuda, abusam 
mais de álcool e têm maior labilidade 
emocional que pacientes com ano-
rexia, que tendem a ser mais constri-
tas emocionalmente. A bulimia costu-
ma apresentar início mais tardio que 
a anorexia, sendo comum pacientes 
com bulimia não apresentarem sin-
tomas até o início da vida adulta, en-
quanto a anorexia normalmente co-
meça no início da adolescência.
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