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Diabetes gestacional D i a b e t e s g e s t a c i o n a l ( D M G ) : representa um conjunto de distúrbios metaból icos caracter izados por h i p e r g l i c e m i a c o n s e q u e n t e à deficiência insulínica. Essa deficiência pode ser decorrente da produção pancreática reduzida, de i nadequada l i be ração e /ou da resistência periférica ao hormônio. A prevalência de DMG no Sistema Ú n i c o d e S a ú d e ( S U S ) é d e aproximadamente 18%, utilizando-se os critérios diagnósticos atualmente propostos. Epidemiologia ➜ Cerca de 1% das mulheres em idade fértil tem DM. Outras 4% desenvolvem DM gestacional ➜ Incidência no Brasil é de 2,5% a 7,5% das gestações. ➜ 50 a 60% das diabetes gestacionais tornam-se diabéticas em 10 anos o que gera muita morbidade ➜ 25% das gestantes diabéticas irão desenvolver polidrâmnio ➜ Risco de malformações congênitas é 3x maior que na população geral Alterações metabólicas na gravidez normal ➜ Na gravidez, em resposta ao aumento da resistência periférica à insulina (diminuição da sensibilidade), a grávida, a partir do 2º trimestre, eleva gradativamente a secreção de insulina de 200 a 250% para compensar a redução de ≈ 50% na sensibilidade ↳ Na gravidez, fisiologicamente há um aumento à resistência insulina que começa a partir do 2° trimestre ao fim da gestação. Com o aumento à insul ina, aumenta-se a quantidade de glicose no sangue para que com mais glicose disponível seja possível ofertar para o feto. ↳ No entanto, na mulher saudável há um aumento da secreção de insulina para manter os níveis de glicose normais. Portanto, além do aumento da resistência à insulina não há o aumento da produção de insulina para normalizar os níveis de glicose no sangue ➜ A p lacen ta p roduz os hormôn ios placentários contrainsulínicos – lactogênio placentário humano (hPL), hormônio do crescimento placentário humano (hPGH), cortisol e prolactina – são os fatores que contribuem para a resistência à insulina aumentada vista na gravidez Fisiopatologia ➜ DMG é consequência da resistência aumentada à insulina que é característica da gravidez normal . ➜ A resistência à insulina na gravidez normal está presente no 2º trimestre e aumenta até o final da gestação. ↳ Essa resistência à insulina atende as necessidades metabólicas do concepto e é consequência dos hormônios placentários circulantes. * ➜ O defeito metabólico que ocorre na DMG é a incapacidade de secretar insulina em níveis necessários à demanda que é máxima no 3º trimestre. ↳ Aumento da concentração de glicose pós prandial, insuficiente para causar sintomas, mas capaz de determinar efeitos adversos no concepto (macrossomia e hipoglicemia neonatal) pelo excessivo transporte de glicose transplacentário. ↳ Ao nascer o feto ainda terá o estado de hiperinsulinemia, mas a glicose irá cair, promovendo uma hipoglicemia neonatal ↪ Duas complicações, são portanto macrossomia e hipoglicemia neonatal ↳ Apesar de nascer uma criança grande, ele não consegue mamar, hipotônico, sonolento, não tem pega adequada ➜ No gráfico A, na gravidez normal no primeiro trimestre a necessidade de insulina é baixa. A partir do segundo trimestre aumenta- se a necessidade de insulina devido à resistência devido aos hormônios contra- insulínicos que promovem uma maior disponibilidade de glicose para aumentar a glicemia materna e levar ao feto. A partir da retirada da placenta, não há produção de hormônios contra-insulínicos, retornando à situação normal, caindo a quantidade de insulina. ➜ Já no gráfico B, evidencia-se que a secreção de insulina no segundo trimestre é inadequada e tem-se o aumento da r e s i s t ê n c i a à i n s u l i n a , h a v e n d o descompensação devendo ser feito TOTG de 24 a 28 semanas ➜ Aumento da glicemia → Pâncreas produz mais insulina ➜ Ausência de resposta do pâncreas → DMG ➜ Pico de produção dos hormônios contrainsulínicos na 24ª semana ocasiona manifestação de diabetes gestacional ➜ Importante lembrar que a hiperinsulinemia fetal é o que irá gerar as complicações Classificação ➜ Quanto fatores etiológicos: Diagnóstico ➜ Rastreio realizado na primeira consulta em todas as gestantes! ➜ Primeira consulta (até 20 semanas de idade gestacional): glicemia plasmática de jejum. ➜ Em caso de resultados normais, deve-se reavaliar com o TOTG com 75g de glicose (Dextrosol) entre 24 e 28 semanas de gestação. ➜ TOTG não deve ser repetida depois das 28 semanas. ➜ Atentar para o jejum mínimo de 8 horas e máximo de 12 horas. ➜ Não se faz TOTG em mulheres com histórico de cirurgia bariátrica. * ↳ Síndrome de Dumping Glicemia sem jejum ➜ Overt diabetes X Diabetes gestacional ↳ Overt diabetes = DM pré-gestacional Complicações clínicas maternas ➜ Geralmente ocorre em mulheres com DM pré-gestacional e que descompensaram ➜ Hipertensão arterial: mais frequente, aumenta o risco de doenças cardiovasculares, retinopatia e nefropatia. ➜ Retinopatia diabética: complicação mais específica do diabetes e está relacionada a duração da doença. * ➜ Nefropatia diabética: principal causa de insuficiência renal crônica.* Complicações gestacionais ➜ A b o r t a m e n t o : d e v i d o a l t e r a ç õ e s metabólicas resultantes de descontrole glicêmico. ➜ Mortes fetais tardias: 1% dos casos, provável relação com acidose metabólica fetal. Parece decorrer de uma hipoxemia de consumo em que a hiperglicemia provoca uma disfunção no transporte de oxigênio. ➜ Alterações do volume do líquido amniótico.* ZUGAIB e REZENDE 1ª Consulta (1º trimestre) GJ < 92 TOTG 75g* (24-28sem) GJ ≥ 92 e < 126 DMG GJ ≥ 126 DM prévio GJ ≥ 200 + sintomas DM prévio HbA1C ≥ 6,5 DM prévio Glicemia de jejum ≥ 92 mg/dL Após 1 hora ≥ 180 mg/dL Após 2 horas ≥ 153 mg/dL MS 2017 1ª Consulta (< 20 semanas) GJ < 92 TOTG 75g* (24-28sem) GJ ≥ 92 e < 126 DMG GJ ≥ 126 DM prévio Glicemia de jejum ≥ 92 mg/dL Após 1 hora ≥ 180 mg/dL Após 2 horas ≥ 153 mg/dL Overt Diabetes DMG Um dos seguintes critérios na 1ª consulta 1ª Consulta com glicemia de jejum entre 92 e 125 mg/dL Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL TOTG 75g entre 24 a 28 semanas alterado HbA1c ≥ 6,5% Glicemia ocasional ≥ 200 mg/dL Glicemia com jejum Observação: Valores devem ser repetidos e confirmados! Hemoglobina glicada (*) TOTG 75g (24 - 28 sem) 1 valor alterado confirma DMG Glicemia sem jejum Observação: O MS não preconiza repetir e confirmar! #MS não usa Glicemia sem jejum e HbA1c como diagnóstico TOTG 75g Glicemia de jejum ↳ A maioria evolui com poliodramnia. Como o feto está em hiperglicemia, cria-se um estado hiperosmolar, aumenta a TGF do feto eliminando mais urina, aumentando a quantidade de líquido e gerando polidramnia. Complicações fetais ➜ Riscos de malformações fetais: estudos apontam que hiperglicemia nas primeiras 6-8 semanas de IG aumenta o r isco de malformações fetais.* Principalmente cardiopatias, sendo necessário pedir ecocardiograma fetal ➜ D i s t ú r b i o s d e c r e s c i m e n t o : MACROSSOMIA FETAL ↳ A hiperglicemia materna facilita a passagem transplacentária de elevada quantidade de glicose que estimula o pâncreas fetal saudável a produzir insulina que exerce efeito anabólico, aumentando proteínas, lipídios e glicogênio corpóreo. A insulina provoca crescimento e ganho de peso excessivo. * ➜ Crescimento intrauterino restrito. ↳ Resulta do comprometimento das trocas placentárias em função da doença vascular. ↳ É mais raro de acontecer Índice do líquido amniótico (ILA) ILA Classificação 0 a 3,0 Oligoidrâmnio grave 3,1 a 5,0 Oligoidrâmnio 5,1 a 8,0 Líquido amniótico reduzido 8,1 a 18,0 Líquido amniótico normal 18,1 a 24,9 Líquido amniótico aumentado > 25 Poliidrâmnio Percentis analisados para a peso ao nascer (g) em função da idade gestacional, nos EUA, com base em 3.134.879 fetos únicos nascidos vivos Idade(sem) 3º p 10º p 50º p 90º p 97º p 10 26 29 35 41 44 11 34 37 45 53 56 12 43 48 58 68 73 13 55 61 73 85 91 14 70 77 93 109 116 15 88 97 117 137 146 16 110 121 146 171 183 17 136 150 181 212 226 18 167 185 223 261 279 19 205 227 273 319 341 20 248 275 331 387 414 21 299 331 399 467 499 22 359 398 478 559 598 23 426 471 582 665 710 24 503 556 670 784 838 25 589 652 785 918 981 26 685 758 913 1068 1141 27 791 879 1055 1234 1319 28 908 1004 1210 1416 1513 29 1034 1145 1379 1613 1754 30 1169 1294 1559 1824 1949 31 1313 1453 1751 2049 2189 32 1465 1621 1953 2285 2441 33 1622 1794 2162 2530 2703 34 1783 1973 2377 2781 2971 35 1946 2154 2595 3036 3244 36 2110 2335 2813 3291 3516 37 2271 2513 3028 3543 3785 A principal complicação que pode ocorrer no momento do parto com um bebê muito grande é a distócia de ombro que consiste em uma falha na liberação do ombro fetal, após 60 segundos do desprendimento do pólo cefálico. É precedida pelo clássico “sinal da tartaruga” em que a cabeça e a face fetal se retraem no períneo materno. Assim, a cabeça do bebê sai, a cintura escapular que é o diâmetro entre os ombros não sai, podendo gerar fratura de clavícula e lesão de plexo braquial, gerando perda de movimento do braço Assistência ao pré-natal ➜ Objetivo: ↳ Acompanhamento clínico da gestante diabética ↳ Monitorizar as principais complicações fetais. ➜ Glicemia capilar antes e 1 ou 2h após refeições para pacientes em insulinoterapia. ➜ Perfil glicêmico a cada 2 semanas nas pacientes com controle adequado ou semanalmente se inadequado ➜ Dosagem de HbA1c a cada 3 meses ➜ Consultas quinzenais até 34 semanas e após, semanais ➜ Urocultura trimestral ➜ USG morfológica e ecocardiograma fetal ➜ Contagem dos movimentos fetais a partir de 28 semanas. *(Muito inespecífico) ➜ Doppler a partir da 26ª semana ➜ USG seriada: a cada três semanas até 34 semanas e após semanal ➜ CTG semanal a partir de 30 semanas, a duas vezes por semana após 34 semanas Tratamento ➜ Mudança de estilo de vida. ➜ Exercícios físicos: média intensidade, no mínimo 30mim, três vezes por semana. 38 2427 2686 3236 3786 4045 39 2576 2851 3435 4019 4294 40 2714 3004 3619 4060 4524 Idade (sem) 3º p 10º p 50º p 90º p 97º p ➜ Dieta: limitar a ingesta de carboidratos para 35 a 40% do total das calorias. ↳ Se peso adequado: 30kcal/Kg/dia ↳ Se obesa: 25kcal/Kg/dia ➜ Hipoglicemiantes orais ↳ Hipoglicemiantes orais na gestação ↪ CASOS ESPECIAIS = Situações com barreiras l inguísticas, dif iculdades de compreensão ou influências culturais podem limitar o uso de insulina com segurança ou eficácia na gravidez. ↪ Adesão a “algum” tratamento é superior a nenhum tratamento. Importante conversar com a paciente sobre os riscos e falta de estudos a longo prazo ↪ Cloridrato de metformina ➤ Classe: Biguanida ➤ Ação: Melhora a sensibilidade à insulina, reduz a gliconeogênese hepática e aumenta a captação periférica de glicose. ➔ Algumas pacientes apresentam diarreia e flatulência com a metformina, por diminuir a diminuição da absorção da glicose no TGI ➤ Importante para adequar o tratamento por não conseguir fazer insulina muitas vezes ➜ Insulinoterapia: ↳ Está indicada nas pacientes com diabetes prévia ↳ Nas gestações que não apresentem controle satisfatório com dieta e exercício físico após duas semanas pré-prandial for > 95 mg/dL, ou o pós-prandial de 1 h > 140 mg/ dL ou o de 2 h > 120 mg/d l (ADA, 2016b). ↳ Se USG entre 29 e 33 semanas apresentar percentil da circunferência abdominal ≥ P75 (bebê macrossômico) ↳ Geralmente são necessárias doses crescentes de insulina no decorrer da gestação. ↳ Dose de Insulinoterapia: ↪ Dose inicial recomendada é a de 0,5 unidade/kg/dia, administrada em doses divididas ↪ A dose total é dividida, sendo 2/3 administrados pela manhã (desses 2/3, serão feitos 2/3 de NPH e 1/3 de insulina de ação rápida) e 1/3 restante da dose total deve ser dado a noite (sendo metade desta dose de NPH e a outra metade de insulina de ação rápida) ➜ Controle Glicêmico: ↳ Objetivo de manter a glicemia da seguinte forma: Pré-prandial: ≤ 95 mg/dL 1h pós-prandial: ≤ 140 mg/dL 2h pós-prandial: ≤120 mg/dL Manter HbA1c ≤ 7% Momento do parto ➜ Gestan te com cont ro le g l i cêmico satisfatório e sem antecedentes de morte fetal ou macrossomia podem evoluir a termo ou interrupção com 40 semanas ↳ NICE (2015) recomenda não deixar a gravidez ultrapassar 40 + 6 semanas, estando inclusive indicada a indução eletiva. ➜ Pacientes em uso de insulina devem interromper a gestação com 38 semanas após avaliar vitalidade fetal ➜ A via de parto é obstétrica ➜ Cesariana se peso fetal estimado ≥ 4500g Não há consenso Insulina 1ª linha Monoterapia ou adjuvância Metformina 1ª linha ADA 2020 FEBRASGO 2019 FIGO 2015 ACOG 2019 SMMF 2018 ➜ Observação: ↳ Macrossomia: Hiperglicemia na mãe → Hiperglicemia na criança → aumento da insulina → insulina tem efeito de hormônio de c r e s c i m e n t o - s í m i l e . F i s i o p a t o l o g i a : INSULINEMIA FETAL ↳ Polidramnia: Hiperglicemia → Diurese osmótica (hiperosmolaridade urinária pela glicose). Fisiopatologia: HIPERGLICMIA FETAL Pós parto ➜ Suspender a insulina nas diabéticas gestacionais e acompanhar a glicemia. ↳ Se normal, reavaliar em 6 semanas com TOTG 75 ↳ Se alterada, reiniciar insulina com 1/3 da dose ➜ Em diabéticas prévias, retornar a dose usual antes da gestação. ➜ Krishnaveni et al. (2007) relatam em mulheres com DMG, no acompanhamento de 5 anos, incidência de diabetes de 37% e de síndrome metabólica de 60%. Parto DMG sem complicações → Não precisa antecipar Tratou com insulina → Com 38/39 semanas Feto bem/ mãe bem → Indicação obstétrica Macrossomia, SFA. → Cesariana Complicações Macrossomia, distócia de espáduas, SFA, Polidrâmnia e malformação fetal < 37 semanas DM 1 OU 2 com complicações metabólicas / materno fetais Alteração da vitalidade PE grave Piora da nefropatia 37 - 38 semanas DM 1 OU 2 Insulina de controle irregular Nefropatia/ vasculopatia Pré eclampsia Feto GIG 38 - 39 semanas DM 1 ou 2, DMG Insulina bom controle Sem fatores de risco 40 - 41 semanas DMG, controle com dieta Feto AIG Boa vitalidade fetal
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