Estenose Pulmonar: Diagnóstico e Tratamento

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Estenose Pulmonar 
Fundamentos do Diagnóstico 
• A estenose pulmonar é geralmente assintomática, a menos que o 
paciente tenha uma lesão moderadamente grave ou mais grave. 
• Em casos graves, pode-se apresentar com insuficiência cardíaca 
direita. 
• O diagnóstico é caracterizado por um sopro de ejeção sistólica de 
alta frequência, com intensidade máxima no segundo espaço 
intercostal esquerdo, irradiando para o ombro esquerdo. 
• A P2 é tardia e suave ou ausente. Um estalido de ejeção é 
frequentemente presente, diminuindo com a inspiração (único 
evento de ausculta cardíaca direita que é reduzido com a inspiração). 
• O ecocardiograma com Doppler é o método diagnóstico de escolha. 
• Pacientes com gradiente máximo de valva pulmonar superior a 60 
mmHg ou um gradiente médio de 40 mmHg, medidos pelo 
ecocardiograma com Doppler, devem passar por intervenção, 
independentemente de sintomas. 
Considerações Gerais 
• A estenose da valva pulmonar ou do infundíbulo do ventrículo direito 
(VD) aumenta a resistência ao efluxo do VD, elevando a pressão do 
VD e limitando o fluxo sanguíneo pulmonar. 
• A estenose pulmonar é frequentemente congênita, associada a 
outras lesões cardíacas. 
• Pacientes com estenose de valva pulmonar têm maior fluxo 
sanguíneo pulmonar para o pulmão esquerdo. 
• A estenose pulmonar pode ser associada a síndromes congênitas, 
como a síndrome de Noonan, onde a valva pulmonar pode ser 
displásica, sem dilatação do tronco arterial pulmonar ou fusão 
comissural. 
• A estenose infundibular pode ser tão intensa que o VD se divide em 
compartimentos de baixa e alta pressão. 
• Pacientes que passaram por operação de Ross para tratar doenças 
aórticas podem desenvolver estenose pulmonar pós-operatória 
devido a resposta imune contra o homoenxerto. 
Achados Clínicos 
Sinais e Sintomas 
• A estenose pulmonar leve é geralmente assintomática; estenoses 
moderadas a graves podem provocar dispneia ao esforço, síncope, 
dor torácica, e insuficiência do VD. 
• Um exame clínico frequentemente mostra elevação paraesternal 
palpável devido à hipertrofia ventricular direita (HVD). 
• Um sopro sistólico alto e áspero é comum, frequentemente 
acompanhado de um frêmito no segundo e terceiro espaços 
intercostais. 
• O sopro se irradia para o ombro esquerdo e é intensificado com a 
inspiração. 
• Estalido de ejeção de alta intensidade precede o sopro e é reduzido 
com a inspiração, pois a abertura prematura da valva durante a 
sístole atrial ocorre com enchimento aumentado do VD. 
• Nos casos graves, a segunda bulha é abafada pelo sopro; o 
componente pulmonar pode ser reduzido, retardado, ou ausente. 
• Regurgitação da valva pulmonar é relativamente incomum e difícil de 
auscultar devido ao gradiente reduzido entre a pressão diastólica na 
artéria pulmonar e a pressão diastólica no VD. 
Eletrocardiograma (ECG) e Radiografia de Tórax 
• O ECG pode mostrar desvio do eixo para a direita, HVD, ou ondas P 
apiculadas, indicando sobrecarga atrial direita. 
• A radiografia de tórax pode apresentar aumento do VD e AD com 
aumento grosseiro da área cardíaca, além de dilatação pós-
estenótica das artérias pulmonares principal e esquerda. 
• A dilatação pode ser devido a anormalidades intrínsecas da parede 
vascular, mas também devido ao jato de fluxo primário para a artéria 
pulmonar esquerda. 
• A vascularidade pulmonar é geralmente normal. 
• A radiografia pode revelar perfusão vascular maior da base esquerda 
em comparação com a direita (sinal de Chen). 
Exames Diagnósticos 
• A ecocardiografia com Doppler é o principal instrumento 
diagnóstico, capaz de distinguir entre valva em forma de cúpula e 
valva displásica, determinar o gradiente de pressão pela valva, e 
verificar obstrução subvalvar ou regurgitação. 
• A estenose pulmonar leve tem gradiente máximo < 30 mmHg; 
moderada entre 30 e 60 mmHg; e grave > 60 mmHg ou gradiente 
médio > 40 mmHg. 
• O cateterismo é geralmente desnecessário, sendo usado apenas 
para esclarecer dados ou para preparação de intervenção 
percutânea ou cirúrgica. 
• A ressonância magnética (RM) e a tomografia computadorizada (TC) 
raramente acrescentam informações, a menos que haja 
preocupação com lesões cardíacas associadas ou arteriais 
periféricas. 
Prognóstico e Tratamento 
• Pacientes com estenose pulmonar leve têm expectativa de vida 
normal sem intervenção. 
• A estenose moderada pode ser assintomática na infância e 
adolescência, mas os sintomas tendem a surgir com o 
envelhecimento. 
• A estenose grave raramente está associada a morte súbita, mas 
pode causar insuficiência cardíaca direita em pacientes entre 30 e 40 
anos. 
• A gravidez e o exercício são geralmente bem tolerados, exceto em 
casos de estenose grave. 
• Indicações de classe I para intervenção incluem todos os pacientes 
sintomáticos e aqueles com gradiente pressórico máximo em 
repouso acima de 60 mmHg ou médio acima de 40 mmHg. 
• A valvoplastia percutânea com balão é o tratamento preferencial 
para pacientes com valva em cúpula, com alto índice de sucesso. 
• Comissurotomia cirúrgica ou substituição da valva pulmonar por 
prótese biológica ou homoenxerto é indicada em casos de 
regurgitação pulmonar grave ou valva displásica. 
• Obstruções ao fluxo de saída pulmonar por obstrução do conduto 
entre VD e AP podem ser aliviadas por valva pulmonar implantada 
por via percutânea. 
• Profilaxia da endocardite é desnecessária em valvas nativas, exceto 
se houver histórico de endocardite da valva pulmonar. 
• Recomenda-se encaminhar pacientes sintomáticos ou com gradiente 
pressórico máximo acima de 60 mmHg para cardiologistas 
experientes em cardiopatia congênita em adultos. 
 
REFERÊNCIA: CURRENT MEDICINA: DIAGNÓSTICO E 
TRATAMENTO 
	Estenose Pulmonar
	Fundamentos do Diagnóstico
	Considerações Gerais
	Achados Clínicos
	Sinais e Sintomas
	Eletrocardiograma (ECG) e Radiografia de Tórax
	Exames Diagnósticos
	Prognóstico e Tratamento