Avaliação das Doenças Hepáticas

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Avaliação laboratorial das doenças hepáticas
O fígado é o mais volumoso órgão do corpo , consiste em dois lóbulos, o esquerdo e o
direito, e está localizado no quadrante superior direito, logo abaixo do diafragma, e está
coberto pela caixa torácica.
Possui suprimento sanguíneo duplo - Isso é muito importante no entendimento das
doenças hepáticas
- Proveniente da artéria hepática (uma ramificação da artéria aorta, que fornece
sangue oxigenado ao fígado)
- Veia porta - Drena o sangue do sistema digestório (incluindo o estômago, intestino
delgado, intestino grosso, pâncreas e baço) diretamente para o fígado
Cerca de 70% do suprimento sanguíneo do fígado é proveniente da veia porta. Esses dois
aportes sanguíneos, tanto da veia hepática quanto da veia porta se unem e fluem para
dentro dos capilares hepáticos chamados de sinusóides, que caminham entre os
hepatócitos.
E a drenagem venosa do fígado (saída do sangue do fígado) ocorre por:
Veia hepática direita
Veia hepática esquerda
Que deságuam na veia cava inferior. Além disso, temos a vesícula biliar, localizada na parte
inferior do lobo direito do fígado, que armazena e concentra a bile (uma mistura de ác.
biliares, colesterol) produzida pelos hepatócitos. A bile é produzida pelos hepatócitos, eles
lançam a bile nos canalículos biliares, e estes canalículos biliares se fundem para formar os
ductos biliares intra hepáticos, e os ductos biliares conduzem a bile até a vesícula biliar, da
vesícula biliar a bile é conduzida ao duodeno, por meio do ducto biliar comum.
Os hepatócitos estão organizados em uma arquitetura poligonal, conhecida como lóbulo
hepático. Dentro do lóbulo hepático, os hepatócitos se organizam em placas que vão se
cruzando e se entrelaçando da periferia para o centro do lóbulo, deixando alguns espaços
laterais chamados de sinusóides, os sinusóides tem parede formada por células
endoteliais e células de kupffer que são células fagocitárias, importantíssimas para as
funções do fígado.
VER IMAGEM
Os campos das figuras poligonais são chamados de espaço porta. Os cantos das estruturas
poligonais são chamados de espaço porta, neste espaço temos uma vênula, temos a
arteríola, que é um ramo da artéria hepática, e temos um ducto biliar, além de vasos
linfáticos.
No centro de cada lóbulo, temos um único e pequeno vaso venoso, chamado de vênula
central. Todo sangue proveniente do trato intestinal, passa inicialmente pelo fígado (vem da
circulação hepática, veia porta) e no fígado ocorre o processamento, a transformação e o
armazenamento dos nutrientes absorvidos por meio da alimentação.
O fígado possui inúmeras funções no nosso organismo. Por isso é importante sabermos
que, as disfunções hepáticas podem levar a alterações multisistêmicas. O fígado está no
centro de todos os nossos processos metabólicos.
Podemos dividir as funções do fígado em: metabólicas, excretoras, de armazenamento,
circulatórias, secretoras, protetoras, de coagulação sanguínea, entre outras.
Função metabólica
- Metabolismo da bilirrubina
- Síntese proteica e degradação de aminoácidos, com formação de ureia (o ciclo da
ureia acontece no fígado. A eliminação de forma segura da porção amina do
aminoácido, acontece no fígado, por meio da via metabólica chamada de ciclo da
ureia. Se o ciclo da ureia parar de funcionar, vamos ter acúmulo de amônia no
organismo que é tóxica. É especialmente neurotóxica. Então é importantíssima essa
função do fígado de eliminar a amônia na forma de ureia, de forma segura)
- Síntese de ácidos biliares;
- Síntese de lipídeos e lipoproteínas;
- Síntese de glicose e glicogênio
- Síntese de fatores da coagulação
Desintoxicação do organismo
- Metabolização de medicamentos/drogas e substância tóxicas
- Metabolização de hormônios
Função excretória
- Produção e excreção de bile: bilirrubina, colesterol, ácidos biliares e outros
Armazenamento
- Energia (glicogênio)
- Ferro e outros minerais
- Vitaminas (A,B12 e D)
- Lipídeos
- Aminoácidos
Função endócrina
COmponente crítico do sistema retículo endotelial (células de Kupffer)
- Defesa contra bactérias intestinais
- Remoção de imunocomplexos
A doença hepática pode ser causada por:
Infecções
Autoimunidades
Neoplasias
Fatores genéticas
Insultos tóxico, metabólicos ou circulatórios
Sendo que, as principais doenças hepáticas primárias são, as hepatites virais, a doença
hepática alcoólica, e a doença hepática gordurosa não alcoólica (acúmulo de gordura no
fígado sem ser em decorrência do consumo abusivo de álcool), e também o carcinoma
hepatocelular, estas são as principais doenças hepática primárias. As lesões hepáticas
podem ainda ser secundárias a algumas doenças, como a descompensação cardíaca, o
câncer disseminado e infecção extra hepática.
Embora existam muitas causas para as doenças hepáticas, em geral elas se manifestam
como dois padrões, doença colestática ou a doença hepatocelular (ou seja,padrão
colestático e padrão hepatocelular).
Doença colestática
Quando temos prejuízo na formação da bile, ou do fluxo biliar. Então vamos ter alguma
condição que dificulte ou impeça a formação da bile, ou ainda que obstrua o fluxo biliar.
Na doença colestática, sobressai a obstrução do fluxo biliar, esta é a principal
característica da doença colestática. Ela pode ser causada por:
Colelitíase
Obstrução maligna
Cirrose biliar primária
Doença hepática induzida por drogas
Doença hepatocelular
Predominam a lesão, inflamação e necrose, que são características do dano celular.
As condições que levam à destruição dos hepatócitos originam e classificam as hepatites
- Hepatites virais
- Hepática alcoólica
- Hepatite tóxica ou medicamentosa
- Hepatite autoimune
- Hepatite isquêmica e congestiva
- Hepatite por colestase (Se tivermos uma obstrução do fluxo biliar, pode resultar em
um dano celular também. A estase resultante dos quadros obstrutivos nas vias
biliares pode levar a formação de cálculos e infecções secundárias, e ao longo prazo
o aumento da pressão nos ductos biliares, leva ao extravasamento de sais biliares
que são: detergentes. O que pode levar a lesão citotóxica e a inflamação do tecido,
causando uma hepatite (inflamação tecidual).
Após uma lesão tecidual, os hepatócitos podem sofrer uma inflamação, e necrose. Quando
o paciente tem uma lesão hepática aguda (aquela com duração inferior a 6 meses) o
fígado pode passar por um processo de regeneração e o tecido ter uma recuperação total
sem sequelas. O fígado recupera-se devido a sua capacidade de regeneração. As células
totalmente diferenciadas remanescentes proliferam-se numa tentativa de restabelecer a
integridade estrutural do órgão. O fígado é um dos poucos órgão do nosso organismo
formado por tecido quiescente capaz de regeneração, porém, em certas condições a lesão
hepática aguda, resulta em morte maciça dos hepatócitos, ou seja, nós podemos observar
uma falha na regeneração, e isso vai resultar em uma condição chamada de hepatite
fulminante ou insuficiência hepática aguda, que em 99% das vezes leva o indivíduo a
óbito. Em algumas raras situações, alguns indivíduos sobrevivem a estes episódios agudos
de insuficiência hepática, ou seja, ocorre uma recuperação, e o tecido hepático pode ser
restaurado por regeneração hepatocelular. Assim, diante de uma lesão hepática aguda, nós
podemos ter duas situações, a regeneração sem sequelas do tecido hepático, ou se for uma
destruição maciça/generalizada, do tecido hepático, uma hepatite fulminante que pode
resultar em óbito.
Se a lesão hepática permanecer por mais de 6 meses, seria considerada uma lesão
crônica, com uma duração superior a 6 meses.
Diante de um estímulo lesivo persistente, a resposta do tecido hepático é a fibrose hepática,
que nada mais é do que a deposição de tecido cicatricial no fígado. É um processo
dinâmico, de deposição de colágeno, e remodelagem.
O mecanismo da fibrose hepática é principalmente devido a proliferação de um tipo celular
chamado células estreladas, e sua ativação para células altamente fibrogênicas, resultado
então em uma alta deposição de tecido cicatricialno fígado, o que caracteriza a fibrose
hepática.
Dependendo da extensão e da duração da lesão, e da resposta do fígado às lesões, a
fibrose pode progredir para diferentes formas de cirrose hepática. Um processo patológico
do tecido hepático caracterizado por fibrose hepática difusa, e rearranjo da arquitetura dos
hepatócitos nos chamados nódulos de regeneração, que são massas de hepatócitos que
perderam a sua função por terem sido circundadas por tecido fibrótico.
Por que isso acontece? Porque a lesão difusa do tecido hepático, e a presença de processo
necrótico inflamatório persistente resulta em ciclos de necrose, fibrose e regeneração. E a
deposição de colágeno no tecido compromete de forma muito severa o suprimento de
sangue para os hepatócitos, e consequentemente sua capacidade metabólica e a excretória
Então a deposição desse tecido fibrótico em torno dos hepatócitos e o comprometimento do
suprimento de sangue, resulta em perda da função dos hepatócitos, e essa massa de
hepatócitos rodeada de tecido fibrótico, é o que chamamos de nódulo de regeneração.
Esses nódulos resultam na desorganização na arquitetura do fígado, eles passam a serem
apresentados com uma estrutura cheia de nódulos.
A cirrose representa o estágio final da formação de cicatrizes e regeneração da lesão
hepática.
Causas mais comuns de cirrose: Uso abusivo de álcool a hepatite, hepatite viral e esteato
hepatite não alcoólica.
A cirrose hepática é um processo sistematicamente irreversível.
As complicações mais importantes da cirrose hepática são a hipertensão portal e o
carcinoma hepatocelular.
Para evitar que o indivíduo venha a óbito, uma alternativa à cirrose hepática, é o transplante
de fígado.
Aqui temos as mesmas informações mas com uma imagem mais ilustrativa:
Fígado com uma arquitetura normal, e diante de alguns danos celulares crônicos pode
ocorrer a deposição de tecido cicatricial no fígado causando a fibrose hepática. A fibrose
hepática pode evoluir para cirrose hepática, que pode evoluir para o carcinoma hepato
celular ou levar o indivíduo ao óbito, sendo que uma alternativa para a cirrose hepática é o
transplante hepático.
De forma geral, as doenças hepáticas têm um desenvolvimento lento, ou seja, são
processos insidiosos. Em muitos casos, os indivíduos com doença hepática, mantém a
função normal do fígado e a detecção de sintomas clínicos pode ocorrer semanas, meses,
ou até anos após o início da lesão.
Icterícia: acúmulo de bilirrubina nos tecidos.
Mas, estes são os sintomas típicos, vários outros sintomas podem acontecer, incluindo:
Muitos destes sintomas, embora característicos, são inespecíficos, podendo estar presente
em outros tipos de doenças também. Então, quanto maior o número de sintomas presentes,
maior a probabilidade do diagnóstico de doença hepática
Levando em consideração que a função hepática pode estar mantida, independente da
presença de lesão, ou seja, pacientes que apresentam uma disfunção hepática, podem ter a
função hepática preservada, e que ainda, alterações clinicamente evidentes das
hepatopatias são raras, ou seja, os sinais clínicos praticamente não estão presentes, e
quando presentes podem ser confundidos com outras doenças, porque muito dos sinais
clínicos são inespecíficos, os exames laboratoriais são mais sensíveis do que os sinais
clínicos para identificar o comprometimento hepático. Então a maior parte das doenças
hepáticas, é diagnosticada por meio dos exames bioquímicos.
Os exames laboratoriais úteis na avaliação do comprometimento hepático podem ser
divididos em duas grandes categorias: aqueles que avaliam a função hepática, e aqueles
que avaliam a lesão hepática.
Entre estes exames, vamos abordar nesta aula a análise da bilirrubina.
A lesão hepática é avaliada por meio de enzimas hepáticas na corrente sanguínea.
Avaliação da função hepática - Metabolismo hepático
Determinação da bilirrubina plasmática
● Bilirrubina livre
● Bilirrubina conjugada
Ou ainda a bilirrubina total, que é a soma destas duas frações da bilirrubina.
A bilirrubina é o produto final da degradação do grupo heme. Que está presente
principalmente nas nossas hemoglobinas, mas também em outras proteínas, como
citocromo e mioglobina.
É excretada na bile (bile é produzida pelos hepatócitos, liberada nos canalículos biliares, e
daí conduzida até a vesícula biliar por meio dos ductos biliares. É armazenada na vesícula
biliar e depois liberada no duodeno.)
Tem duas principais funções:
Emulsificação de gorduras dietéticas na luz intestinal pela ação detergente de sais
biliares, e a eliminação de bilirrubina, excesso de colesterol, xenobióticos, e outros produtos
residuais que não são suficientemente hidrossolúveis para que sejam excretados na urina.
As alterações na formação da bile, são clinicamente evidentes como icterícia (aspecto
amarelado da pele, das mucosas, da esclera e frênulo da língua, devido ao acúmulo de
bilirrubina.
A icterícia precisa ser acompanhada e tratada devido ao efeito tóxico da bilirrubina
especialmente ao sistema nervoso central.
Aproximadamente 85% da bilirrubina produzida no nosso corpo é originada a partir da
degradação da hemoglobina. O restante, é originado de outras proteínas que contém o
pigmento heme. Como por exemplo: citocromo P450 e a mioglobina.
Esta hemoglobina é proveniente da eliminação das hemácias senis do nosso organismo.
As hemácias senis são fagocitadas por macrófagos no baço, e no retículo endotelial, e a
hemoglobina proveniente destas hemácias senis, é então quebrada na porção globina
(porção protéica) e no grupo heme.
O grupo heme é degradado em duas reações enzimáticas, a primeira, catalisada pela
enzima chamada de heme-oxigenase, onde temos a remoção do ferro, transformação do
anel de protoporfirina, em um pigmento verde, chamado de biliverdina. Na sequência, a
biliverdina é reduzida pela biliverdina redutase, sendo convertida em um pigmento
amarelado, chamado de bilirrubina. Podemos observar essa reação quando sofremos um
machucado que resulta em hematoma, no início, o hematoma apresenta uma coloração
escura, que resulta da hemoglobina liberada pelos eritrócitos danificados. Com o tempo,a
cor muda para verde, por causa da presença da biliverdina, e depois a biliverdina é
convertida em bilirrubina, e aquele hematoma torna-se então amarelado.
As hemácias senescentes ou eritrócitos senescentes são capturados pelas células
mononucleares fagocitárias do baço, ou sistema retículo endotelial, e neste momento ocorre
a degradação da hemoglobina, então é removido a porção globina (porção proteica) e o
grupo heme sofre então duas reações enzimáticas até ser convertido em bilirrubina.
Na primeira reação enzimáticas temos a remoção do ferro, o ferro é reaproveitado para a
produção de novas hemoglobinas/hemácias, e o anel de protoporfirina é então convertido
em biliverdina, por uma reação enzimática catalisada pela heme-oxigenase. Em seguida, a
biliverdina é reduzida à bilirrubina pela biliverdina redutase.
Essa bilirrubina produzida pela célula mononuclear fagocítica, é chamada de bilirrubina
indireta, insolúvel, ou não conjugada. Ela é muito lipossolúvel, para ser transportada na
corrente sanguínea, ela precisa se ligar a uma proteína transportadora, que neste caso é a
albumina.
A bilirrubina ligada à albumina é transportada pela corrente sanguínea até chegar ao fígado,
ao chegar ao fígado a bilirrubina indireta, insolúvel, ou não conjugada, sofre três processos:
captação, conjugação e de excreção.
Inicialmente a bilirrubina é captada pelo hepatócito, depois é conjugada ao ácido
glicurônico, essa conjugação torna a bilirrubina solúvel, então ela passa a ser chamada de
bilirrubina solúvel conjugada ou direta, e por torna-se solúvel,a bilirrubina pode agora
ser excretada na bile. A bile é então lançada no lúmen intestinal e ao atingir o íleo intestinal
e o cólon, a bilirrubina é convertida em diversos produtos, predominantemente o
urobilinogênio. Parte do urobilinogênio, é absorvido, cai na corrente sanguínea, e é
transportado até os rins, ondeé convertido em urobilina (um componente que confere à
urina, a sua coloração amarelada), o urobilinogênio intestinal é convertido em estercobilina,
em uma reação em uma reação dependente dos microorganismos da flora intestinal, e esta
estercobilina é o que confere às fezes a coloração marrom.
Então, normalmente temos uma pequena concentração de bilirrubina plasmática, sendo que
a maior parte da bilirrubina plasmática, refere-se a bilirrubina indireta, porque ela é
transportada na corrente sanguínea até o fígado para ser conjugada e excretada na bile.
Situações que alterem a produção de bilirrubina, ou a excreção de bilirrubina pode resultar
em uma condição chamada de hiperrubilinemia (aumento da concentração sanguínea de
bilirrubina. E aí podemos ter três situações:
O aumento na corrente sanguínea somente da bilirrubina indireta
O aumento somente da bilirrubina direta
O aumento das duas frações
E aí podemos avaliar tanto a fração indireta, quanto à fração direta, ou ainda o que
chamamos de bilirrubina total, que é a soma da bilirrubina indireta + bilirrubina direta.
A hiperrubilinemia do recém nascido se deve à imaturidade do sistema de conjugação
hepático. O recém nascido tem maior dificuldade de realizar a conjugação da bilirrubina, e a
sua excreção, por isso em algumas situações ocorre o acúmulo de bilirrubina na corrente
sanguínea dos recém nascidos, sem que isso implique uma disfunção hepática. Geralmente
no recém nascido, a hiperrubilinemia é um processo fisiológico que decorre da
imaturidade do sistema de conjugação hepática da bilirrubina. Porém, ele tem que ser
avaliado e acompanhado, pois o acúmulo de bilirrubina na corrente sanguínea é tóxico,
especialmente para o sistema nervoso central.
Se a bilirrubina do recém nascido não for controlada, a hiperrubilinemia, pode levar a
sequelas neurológicas para este recém nascido.
Umas das formas de promover a redução da hiperrubilinemia do recém nascido, é por meio
do tratamento com luz, porque a bilirrubina é fotosensível, então expor o recém nascido à
luz, leva a degradação da bilirrubina e a redução do seu efeito tóxico ao organismo.
- Uma alteração na concentração plasmática de bilirrubina em recém nascidos é
entendida na maioria das vezes como um processo fisiológico, em decorrência da
imaturidade do sistema de conjugação hepático, nem sempre indica a presença de
doença hepática. Valores superiores aos citados, é que podem estar relacionados ao
efeito tóxico do acúmulo de bilirrubina.
Situações que podem levar uma hiperrubilinemia indireta a uma hiperrubilinemia direta, ou
a uma hiperrubilinemia total.
Hiperrubilinemia Indireta
Geralmente decorre da superprodução, da diminuição da captação, ou a diminuição da
conjugação. Só temos estes três processos entre a bilirrubina indireta e a bilirrubina direta.
Só vamos ter aumento da concentração da bilirrubina indireta se tiver alteração em algum
deles, superprodução, na captação, ou a diminuição
● Superprodução
Acontece em processos hemolíticos, em que temos um aumento na degradação das
hemácias, e portanto um aumento na quebra da hemoglobina, gerando uma maior
degradação do grupo heme, e portanto uma maior produção da bilirrubina.
Essa bilirrubina que é produzida durante os processos hemolíticos, é a bilirrubina indireta,
ela é produzida e encaminhada ao fígado para ser conjugada e excretada. O aumento da
produção dessa bilirrubina, leva a um aumento na concentração plasmática da bilirrubina
indireta.
● Diminuição da captação
Ocorre uma produção normal de bilirrubina, porém ao chegar no fígado,a bilirrubina direta
não é captada, e acumula-se na corrente sanguínea. Isso pode ocorrer em decorrência do
uso de alguns medicamentos, jejum prolongado ou infecções.
● Diminuição da conjugação
Produção normal de bilirrubina indireta, a bilirrubina é captada no fígado, mas existe algum
problema na conjugação, então essa bilirrubina não é transformada em bilirrubina
conjugada, e acumula-se na corrente sanguínea. Isso acontece em algumas síndromes
genéticas, e na imaturidade do sistema de conjugação d recém nascido.
O aumento da bilirrubina direta, pode acontecer de forma isolada, em condições
hereditárias, diante do processo de lesão hepatocelular, em que a bilirrubina direta ou
conjugada, extravasa do tecido hepático atingindo a corrente sanguínea e aumentando a
sua concentração na corrente sanguínea.
Quando nós verificamos um padrão colestásico intra-hepático, que impede o fluxo da
bilirrubina direta, e portanto ela acumula-se e cai na corrente sanguínea, aumentando a sua
concentração.
Ou durante um padrão colestásico extra-hepático, que faz com que ocorra também o
aumento da concentração plasmática de bilirrubina direta.
Mas de forma geral, o que se observa na maioria das vezes, é que a bilirrubina de forma
indireta acontece principalmente devido ao aumento da oferta de grupo heme, ou seja,
durante o processo hemolítico. Então, na maioria das vezes, quando a gente verificar um
aumento na concentração plasmática de bilirrubina indireta, isso se deve a um
processo hemolítico.
O aumento na concentração plasmática da bilirrubina direta, sugere icterícia obstrutiva
ou colestase
Um aumento na concentração plasmática de ambas as frações sugere uma lesão
hepática.
Podemos observar também, um aumento na concentração da bilirrubina urinária, isso
vai acontecer quando tiver um aumento da bilirrubina conjugada, lembrando que a
bilirrubina conjugada, é a bilirrubina solúvel, então só essa fração da bilirrubina, é que pode
ser eliminada pela urina.
A bilirrubina não conjugada, está sempre ligada a albumina, e portanto não é filtrada pelos
rins, a presença de bilirrubina na urina, implica a presença de doença hepática.
Exames laboratoriais úteis na avaliação da lesão hepática, a lesão hepática pode ter um
padrão hepatocelular, ou canalicular
A lesão hepatocelular é aquela que compromete os hepatócitos.
Enquanto a lesão canalicular está mais relacionada aos canalículos biliares.
Para a análise, tanto da lesão hepatocelular quanto canalicular, nós podemos avaliar a
atividade plasmática de enzimas hepáticas. Que são elas: A aminotransferases, gama
glutamil transferase, e fosfatase alcalina. Tais enzimas estão presentes no tecido
hepático em diferentes localizações, a ALP e a GGT, estão localizadas na região apical da
célula hepática da célula, voltada para a região canalicular. Já a ALT e a AST, estão
presentes ou no citoplasma celular, ou ainda nas mitocôndrias hepáticas.
Aspartato aminotransferase (AST)
Anteriormente denominada com Transaminase glutâmico-oxalacética (TGO) é encontrada
no fígado, nos músculos esqueléticos e cardíacos e em menor concentração nos rins e no
pâncreas. - então já observamos que não é uma enzima específica do tecido hepático-
É encontrada tanto no citosol (40%), quanto na mitocôndria (60%) do hepatócito.
E em lesões hepatocelulares, vai ocorrer a elevação da AST sérica, porque vamos ter o
rompimento da estrutura do hepatócito, e essa enzima vai então atingir a corrente
sanguínea. Nós podemos então coletar o sangue do paciente e verificar uma atividade de
aspartato amino transferase no sangue desse paciente, o que não ocorre normalmente.
Ela não é específica de doença hepática
Alanina amino transferase (ALT)
Anteriormente chamada de transaminase glutâmico-pirúvica (TGP), é encontrada
predominantemente no fígado, mas também é encontrada em outros tecidos, como rins,
músculo esquelético e cardíaco.
A ALT é encontrada principalmente no citosol hepático 90%, e apenas 10% está presente
no interior das mitocôndrias.
Uma elevação sérica de ALT é um marcador sensível e específico para o diagnóstico de
doença hepática.
A ALT é encontrada predominantemente no fígado, por isso nós observamos um exame
mais específico do que a análise da AST, e ela também é mais sensível, isso quer dizer que
eleva-se primeiro, diante de uma lesão hepatocelular ocorre uma elevação inicialmente da
ALt e depois da AST. Porém, ela é encontrada no citosol do hepatócito, enquanto a
aspartato amino transferase,a maior parte está presente no interior das mitocôndrias. Então
uma elevação de AST indica um processo lesivo mais severo, do que a elevação apenas
de ALT.
A relação entre AST e ALT maior do que 10, sugere por exemplo, uma hepatite viral
Lesão canalicular
A avaliação da lesão hepática canalicular ocorrem por meio da análise da atividade
plasmática de fosfatase alcalina, e de gama glutamil transferase (GGT).
A fosfatase alcalina é formada pelo hepatócito, e é encontrada nas membranas apicais
dos hepatócitos e em células epiteliais do ducto biliar. A gama glutamil transferase está
localizada no retículo endoplasmático, e nas células epiteliais dos ductos biliares. A estase
resultante da obstrução biliar promove o extravasamento destas enzimas para o plasma.
Aqui também observamos que a fosfatase alcalina não é uma enzima específica do tecido
hepático.
Temos diferentes isoenzimas em diferentes tecidos, a isoenzima hepática é termoestável,
enquanto a isoenzima óssea é inativada pelo calor. Esta é uma das formas que temos de
diferenciar laboratorialmente se a isoenzima com atividade plasmática é de origem hepática,
ou de origem óssea. Ou seja, existe mecanismo laboratorial para diferenciar a isoenzima
hepática da isoenzima óssea.
A atividade de fosfatase alcalina pode-se elevar também no plasma durante a ocorrência de
doenças ósseas
A GGT ainda não tem uma atividade completamente esclarecida.
É mais sensível para análise das doenças hepatobiliares (doenças colestásicas)
Em pacientes que fazem o uso abusivo de álcool, nós vamos observar uma elevação da
atividade plasmática de GGT.
Enzimas de interesse clínico
Vários distúrbios, condições clínicas, podemos fazer o diagnóstico por meio de enzimas. A
maioria das enzimas são proteínas (só algumas que são RNA), são proteínas que atuam
aumentando a velocidade das reações.
As enzimas possuem uma parte formada por aminoácidos, e o local onde a enzima se liga
ao substrato, é chamado de sítio catalítico. Algumas enzimas, além da parte de
aminoácidos, de algumas outras porções que não são formadas por aminoácidos para
funcionar, que pode ser o cofator ou uma coenzima. O cofator geralmente é um íon
metálico e uma coenzima geralmente é uma molécula orgânica, ou um metal orgânico mais
complexo. Quando a enzima precisa de um cofator, ou uma coenzima, é chamada de
enzima composta.
As proteínas tem a estrutura primária, que é a sequência de aminoácidos, que compõem a
cadeia polipeptídica, estrutura secundária, que pode ser de três formas principais,
alfa-hélice, conformação beta, ou voltas, ela é uma organização geometricamente definida,
de uma sequência pequena da cadeia polipeptídica, cerca de 30 aminoácidos. A estrutura
terciária diz respeito à organização de todos os átomos da cadeia polipeptídica no espaço,
em como que esta proteína vai se organizar tridimensionalmente (algumas são globulares,
algumas fibrosas). Estrutura quaternária - Algumas enzimas têm, outras não, temos
associação de mais de uma cadeia.
No nosso organismo, temos algumas enzimas que são chamadas de isoenzimas, é um
grupo de moléculas diferentes, que catalisam a mesma reação química. Por exemplo:
temos a amilase salivar, temos a amilase pancreática, elas possuem estrutura diferentes,
são moléculas diferentes, mas as duas catalisam a mesma ligação, que é a quebra do alfa
1,4 do amido do glicogênio.
Conhecer estas isoenzimas nos ajudam muito no diagnóstico de algumas patologias, por
exemplo: Vamos fazer análise de fosfatase alcalina (uma enzima que usamos para
diagnosticar a doença hepática colestática) a fosfatase alcalina tem isoformas, temos
fosfatase alcalina em vários tecidos, porém quando temos uma alteração da fosfatase
alcalina na corrente sanguínea, geralmente, a fosfatase alcalina que vai alterar a atividade
na corrente sanguínea, ou é de origem hepática, ou de origem óssea. Se fizer dosagem
de fosfatase alcalina na amostra do paciente, e der alterado, não dá pra saber se é de
origem hepática, se é de origem óssea. Saber quais são as isoformas, de onde elas vêm, é
importante para analisar o resultado de um exame de enzima.
A partir de agora vamos falar de várias enzimas, e a maioria delas tem isoformas,
precisamos saber de onde elas vêm, para conseguirmos interpretar os resultados e qual
isoforma que contribui para atividade plasmática. Por exemplo: às vezes temos enzimas no
cérebro, mas é muito raro a isoforma cerebral ter alteração na corrente sanguínea. Então
embora tenha essa isoforma, jamais vamos achar que a enzima foi alterada na corrente
sanguínea por causa de uma doença cerebral, porque é pouquinho.
Então conhecer as isoformas, saber de onde vem, e como essas isoformas
contribuem para a alteração plasmática da enzima é importante.
As isoenzimas: Podem ocorrer dentro de único órgão, ou mesmo de um único tipo de célula.
São distinguidas, através das diferenças das diversas propriedades físicas, como
mobilidade eletroforética, resistências, inativações térmicas ou químicas.
Temos estratégias para dosar só a fosfatase alcalina óssea e estratégias para dosar só a
fosfatase alcalina hepática, ficando mais específica.
Como consegui saber qual estou dosando?
As técnicas que dosam as isoformas específicas, baseiam-se nas propriedades físicas
distintas de cada molécula.
Fatores que afetam a atividade enzimática:
- Tempo
- Concentração da enzima
- Concentração do substrato
- Cofatores
- Temperatura
- pH
- Presença ou não de inibidores
- Alosteria (Capacidade que a enzima tem de ajustar a sua afinidade com o ligante
pós a ligação com alguma molécula. Quando um ligante interfere na afinidade da
proteína/enzima com outro ligante)
- Regulador alostérico positivo (melhora a interação da proteína com outro ligante)
- Regulador alostérico negativo (atrapalha a interação da enzima com outro ligante)
- Modulação covalente (fosforilação- algumas enzimas para inativas precisa fosforilar)
Principais enzimas de interesse clínico:
- Lactato desidrogenase
- Gamaglutamil transferase
- Trasaminases
- AST
- ALT
- CK
- Lipase
- Acetil colinesterase
- Pseudocolinesterase
- Fosfatase alcalina
- Fostatase ácida
- Amilase
Não queremos saber a quantidade de enzima que tem no plasma ou não, queremos saber
se ela está ativa ou não. Então para dosarmos enzimas não vamos dosar a massa, vamos
avaliar a velocidade com que a enzima catalisa o substrato.
*Como expressamos a unidade: Catal
Antes do catal tinhamos a UI, que é a quantidade de enzima que catalisa a reação de um
micromol de substrato por minuto, em condições padrão de pH, temperatura e força iônica.
Uma unidade, é a quantidade de enzima que catalisa um micromol de substrato. Em
enzimologia clínica, avaliamos a unidade por volume.
Unidade internacional: Reporta a quantidade de enzima que catalisa um micromol de
substrato por minuto.
Recomenda-se que a unidade enzimática seja expressa em moles por segundo, e não em
micromol. E que a concentração da enzima seja expressa em forma de catal
Catal: Um mol, por segundo por litro (mol/s/L). Essa é a unidade para avaliar a enzima.
Porque avaliamos enzimas? Qual a sua aplicabilidade?
Algumas enzimas têm função definida no sangue, por exemplo, a cascata de coagulação.
Outras enzimas não têm atividade definida no sangue, por exemplo, a amilase, ela atua ou
na boca, ou no intestino. A amilase é um exemplo de enzima que aparece no sangue
incidentalmente, aconteceu alguma coisa no tecido, e fez com que a amilase fosse parar lá
no vaso.
O que faz uma enzima que não é plasmática, ir parar no plasma? Quando temos por
exemplo, uma renovação celular normal, os nossos tecidos estão em contração,
crescimento, tem morte de célula, a célula está se renovando. Neste processo que algumas
células são destruídas, o conteúdo celular pode acabar indo para o plasma, então na
renovação celular normal, um pouco destas enzimas acabam indo para o plasma. Podemos
ter uma atividade basal muito pequena destas enzimas no plasma, que vem desta
renovação celular normal.
Em algumas situações, quando temos um aumentoda atividade plasmática de uma
enzima, pode indicar uma lesão tecidual mais intensa, alguma coisa está lesionando o
tecido (por exemplo, o pâncreas) e por isso a amilase está caindo na corrente sanguínea,
ou, quando temos uma proliferação exagerada das células, um tumor, tem mais células, vai
aparecer mais enzimas na corrente sanguínea.
Geralmente vamos encontrar aumento de uma atividade plasmática de uma enzima que
normalmente não é encontrada no plasma, quando temos uma destruição maior do tecido,
ou quando temos uma proliferação exagerada do tecido.
Se uma enzima hepática tem a sua concentração aumentada no plasma, isso pode indicar
que está tendo algum problema que está destruindo as células hepáticas (que a célula está
sendo destruída, e a enzima está sendo extravasada, e acaba atingindo a corrente
sanguínea. Então, saber de qual tecido vem a enzima, nos ajuda no diagnóstico.
CK - Creatinoquinase
É a enzima que catalisa esta reação:
A conversão de Creatina em fosfocreatina
Isso acontece nos nossos músculos, onde temos bastante creatina, e acontece pois isso é
um importante tampão energético que temos no nosso músculo (reação reversível). Quando
o músculo está em repouso e tem uma produção grande ATP, a cretina cinase catalisa a
transferência de um fosfato do ATP para a creatina, formando fosfocreatina, então
guardamos um tanto de fosfato de alta energia na forma de fosfocreatina e o ATP fica livre
na forma de ADP e podemos produzir mais ATP. Liberamos o ADP para formar mais ATP,
em repouso, ou seja, vamos acumulando fosfato, quando começamos exercitar, fazer uma
atividade física intensa, vamos gastar, e então vamos ter uma diminuição de ATP e uma
maior produção de ADP, quando isso acontece, a fosfocreatina entrega o fosfato para o
ADP formando o ATP, sem precisar de quebrar o nutriente (passar por todas aquelas vias
de glicólise, ciclo do ácido cítrico, cadeia respiratória para produzir ATP), é uma forma de
estocar fosfato de alta energia.
Onde temos a CK? Ela tem isoformas, então temos moléculas diferentes que catalisam esta
mesma reação, e além disso, a CK é dimérica, ou seja, tem duas partes. Uma subunidade,
chamamos de M, e a outra chamamos de subunidade B, a M foi descoberta no músculo, e a
B foi descoberta no cérebro.
E depois, descobriu que na verdade a CK tem três isoformas:
Uma CK que tem as duas subunidades M (CkMM), também chamada de CK1
Uma Ck que tem as duas subunidades B (CkBB), também chamada de CK2
Uma que tem uma subunidade M e uma B, (CkMB), também chamada de CK3
Podem ser encontradas:
A CkMM, principalmente no músculo estriado (esquelético e cardíaco)
A CkMB, coração, nos rins, intestino e pulmões
A CkBB, no cérebro e sistema digestivo
Avaliação da CK - Eleva-se em injúria, inflamação ou necrose, do músculo esquelético ou
cardíaco. Então a principal alteração de CK que temos na corrente sanguínea é da isoforma
CkMM.
Se tiver uma injúria cardíaca, um infarto agudo do miocárdio, a isoforma que irá alterar, é a
CkMB.
A dosagem de CK na clínica, é utilizada principalmente como marcador de doença cardíaca.
Porém, sabemos que ela também estará alterada se o paciente tiver uma injúria muscular
esquelética. Se a pessoa tiver uma doença, que leva à destruição do tecido muscular
esquelético, a CkMM vai estar alterada.
No laboratório, conseguimos dosar a CK total (todas isoformas de CK), e a CKMB, que é a
principal, geralmente os médicos pedem a CK para avaliar a injúria cardíaca.
*É possível dosar a CK total, e a CKMB.
Se a CKMB estiver elevada na corrente sanguínea, pode indicar o infarto agudo do
miocárdio.
➢ Se a CK total estiver elevada na corrente sanguínea, pode ser um infarto agudo do
miocárdio, mas não posso afirmar, se eu doar só a CK total.
A CKBB quase não altera na corrente sanguínea, é mais as outras.
Se o médico está em dúvida se é um infarto do miocárdio ou não, tem vários outros
marcadores importantes, tem mioglobina, troponina, CK, TGO, HDL… .etc. Na suspeita de
infarto agudo do miocárdio ele nunca pede um exame só, ele pede todos.
A CK total, tem duas utilidades, pode ser muscular esquelética e pode ser cardíaca, então
pode dar uma ideia para o médico, dependendo da investigação que ele está fazendo. Em
alguns casos justifica sim pedir CK total, mas ela sozinha pode causar mais confusão do
que esclarecer.
Principais marcadores enzimáticos de doença hepática: Aminotransferases (AST e ALT)
AST e ALT são marcadores de lesão hepatocelular, e os marcadores de lesão canalicular
são gamaGT, fosfatase alcalina e MTP(pouco utilizada).
Temos dois grandes padrões de doença hepática, doença hepatocelular(onde tem
destruição do hepatócito) chamamos de hepatite, pode ser medicamentosa, viral, por várias
causas. E doença colestásica, que atrapalha de alguma forma o fluxo biliar, então a bile
não consegue ser eliminada de forma eficiente, ai a bile acumula no tecido hepático.
Porque falamos que a AST e ALT são marcadores de lesão hepatocelular?
Porque a gama glutamiltranferase(gamaGT) e fosfatase alcalina, são marcadores de lesão
canalicular?
A AST e ALT estão presentes dentro da célula, ou no citoplasma ou na mitocôndria, então
para estas enzimas atingirem a corrente sanguínea, precisamos romper a membrana da
célula, ela só vai atingir a corrente sanguínea se destruir o hepatócito. Por isso elas são
marcadores de doença hepatocelular, de doença que destrói o hepatócito, por causa da sua
localização, elas estão presentes ou no citoplasma, ou nas mitocôndrias.
Já a gamaGT e fosfatase alcalina ficam localizadas na membrana apical do hepatócito,
entre o hepatócito e o canalículo biliar que passa recolhendo a bile. Qual situação pode
favorecer a chegada dessas enzimas no plasma? Quando há alguma coisa que atrapalha a
homeostase entre o hepatócito e o canalículo, não necessariamente tem que ter destruição
do hepatócito, se alterar o fluxo biliar, as enzimas podem cair na corrente sanguínea. Então
é por causa da localização delas.
Aminotransferase
Ela transfere o grupamento amino de um aminoácido para o alfa cetoglutarato. A enzima
que catalisa a transferência do grupamento amino do aspartato para o alfa cetoglutarato é a
aspartato aminotransferase. A enzima que catalisa a transferência do grupamento amino da
alanina para o alfa cetoglutarato, é a alanina aminotransferase. Então, ela recebe o nome
de acordo com o aminoácido que está entregando o grupamento amino.
Isso é importante no metabolismo de aminoácido, temos que eliminar de forma segura o
grupamento amino. Qual é o problema de degradar aminoácidos? o grupamento amino,
pois se simplesmente quebrarmos ele e liberar na forma de amônia, a amônia é tóxica. Para
eliminarmos de forma segura, é através do ciclo da uréia, deve-se incorporar o nitrogênio
em uma molécula de uréia, e eliminar a uréia na urina. Então o primeiro passo para
eliminarmos o nitrogênio de forma segura dos aminoácidos, é transferir o nitrogênio para o
alfa cetoglutarato formando glutamato, e é ele que consegue entregar o nitrogênio para o
grupo da uréia. Todo mundo entrega o nitrogênio para o alfa cetoglutarato formando o
glutamato.
Diferença entre avaliar AST e ALT
TGO = mesma coisa de AST
TGP= mesma coisa de ALT
AST (?) é encontrada no fígado, no músculo esquelético, cardíaco, e em menor
concentração nos rins e pâncreas. Ela não é específica do fígado, se tivermos uma lesão
cardíaca, um infarto agudo do miocárdio, ela pode se alterar. É encontrada 40% no citosol,
e 60% na mitocôndria do hepatócito, ela está principalmente dentro da mitocôndria.
ALT é encontrada 90% no citosol e 10%na mitocôndria.
Em uma doença hepática mais severa, com uma destruição mais maciça do tecido,quem
vai alterar na corrente sanguínea? As duas. Mas a que está na mitocôndria só vai aumentar
se a destruição for maciça, que destruiu tanto, que destruiu a mitocôndria. Agora se a
destruição é mais leve, poucas células, vai aumentar principalmente a ALT, porque ela está
no citoplasma.
ALT é encontrada predominantemente no fígado mas também é encontrada nosmúsculos
esqueléticos e cardíacos. Mas ela é mais específica para doença hepática do que a AST,
porque ela é encontrada predominantemente no fígado. Tem nos outros tecidos mas em
menor concentração. É um pouco mais específica do que ast.
ALT marcador sensível e “específico” para o diagnóstico de doença hepática. Mais sensível
porque é mais fácil liberar ALT do que AST, pois está no citoplasma.
Na maioria das doenças hepáticas, a atividade de ALT no plasma é maior do que a
atividade de AST, com exceção da hepatite alcóolica, cirrose e neoplasia hepática, que essa
relação se inverte. Vamos ter uma maior atividade de AST quando comparada com ALT.
Os valores máximos de atividades de aminotransferase ocorre entre o sétimo e o décimo
segundo dia, após a lesão ao hepatócito, as atividades decrescem até a concentração
fisiológica pela terceira e quinta semanas.
Deu AST e ALT elevado, a injúria pode ser a mais dias. Não é necessariamente agora
Os picos das atividades não possuem relação com o prognóstico, e podem cair com a piora
das condições do paciente. Então não adianta fazer o acompanhamento de TGO e TGP
igual fazemos com CK, pois o paciente pode piorar e elas diminuírem, então não adianta
fazer o acompanhamento para ver se o paciente está melhorando. Os níveis de elevação
não tem relação com o prognóstico do paciente.
A persistência de ALT aumentada por mais de 6 meses é usada para o diagnóstico de
hepatite crônica.
Agudo: injúria que dura menos de 6 meses
Crônico: injúria que dura mais de 6 meses. Exemplo : hepatite alcoólica (uso abusivo de
álcool)
A pós infarto agudo do miocárdio, AST pode estar alterada, pois ela está presente no
músculo cardíaco também.
A atividade de AST também está aumentada na distrofia muscular
Elevações do AST são notadas na doença hemolítica.
Gama GT
Implica lesão canalicular
A Gama GT é uma peptidase, catalisa a transferência do grupo gama glutamil para um
aceptor.
Ela está presente no túbulo renal proximal, no fígado, pâncreas e intestino. Esta enzima
localiza-se no citoplasma, porém a maior fração está localizada na membrana celular, e
pode transportar aminoácido e peptídeo para a célula por meio da membrana celular.
É importante para manter as concentrações adequadas de glutationa. Essas são as sua
funções.
Utilidade da gama GT hepática - é um indicador sensível da presença de doença
hepatobiliar.
indicador sensível - altera rapidamente
Teve uma doença hepatobiliar - gama GT já se altera rápido
Mas sua atividade é limitada devido a sua falta de especificidade. é sensível, mas não é
específico. Em conjunto com outros marcadores pode nos dar uma boa informação.
A atividade elevada de gamaGT sérica, vai estar aumentada, na hepatite alcóolica, pessoas
que ingerem álcool em demasia, uso de medicação anticonvulsiva, como fenitoína,
fenobarbital, e metaplasia primárias, ou metástase no fígado.
A dosagem de gama GT é muito utilizada na prática clínica, para o acompanhamento do
uso abusivo de álcool, ea é utilizada principalmente para dois propósitos, para o
acompanhamento do uso abusivo de álcool, e para a investigação de doença hepática
colestática, que interfere com as vias biliares. Se o paciente faz tratamento para deixar o
alcoolismo, e tenta enganar o médico, falando que não está bebendo, e a doença hepática
continua/ os marcadores continuam. O médico vai avaliar a gamaGT sem falar com o
paciente, se o exame der alterado, ele está consumindo álcool. Se ele parar de consumir
álcool a gama GT volta para os valores normais. Então é uma forma de acompanhar, não
tem como mentir. Se o paciente continua fazendo o uso de álcool, ou não.
Se ele ja tem uma hepatite alcoólica, e continua bebendo é pior ainda, mas a gama GT os
médicos usam para avaliar a adesão do paciente ao tratamento para parar de beber.
Fosfatase alcalina
Fosfatase que funciona em pHs básicos só que tem uma ampla variedade de substratos
naturais. Uma fosfatase que funciona em pH alcalino, ela não catalisa uma reação
específica, são fosfatases que atuam em pH alcalino, podem ter vários substratos. A
fosfatase alcalina tem várias isoformas, é encontrada no rim, no epitélio do trato biliar, no
osso, na mucosa intestinal e na placenta. São esses 5 lugares que encontramos a fosfatase
alcalina. Mas clinicamente, a avaliação da fosfatase alcalina sérica, é importante para
investigação de doença hepatobiliar e doença óssea. Embora esteja presente no intestino,
na placenta, em outros locais, essas isoformas, praticamente não interfere com a atividade
plasmática de fosfatase alcalina,quando temos alteração de fosfatase alcalina plasmática,
ou ela é de origem óssea, ou é de origem hepática. Tem como fazer exame só para
isoforma óssea (exame mais caro) e fazer exame só para a isoforma hepática. Mas se o
médico pede fosfatase alcalina, é total.
Como diferenciar a hepática da óssea? A hepática é termoestável, enquanto a isoenzima
óssea é inativada pelo calor, então se queremos dosar somente a hepática, fazemos uma
etapa antes de aquecer a amostra biológica, inativa a óssea, e a que fica ativa é só a
hepática, e conseguimos analisar somente a atividade da hepática.
Nós temos duas enzimas que avaliam doença hepatocelular, AST e ALT
Temos duas enzimas que avaliam lesão canalicular, gamaGT e fosfatase alcalina.
Exemplo: Quero avaliar se o paciente está com doença hepática e canalicular. Vou
determinar só a gamaGT, deu alterado, isso não indica que ele tem doença canalicular, mas
se eu avaliar gamaGT e fosfatase alcalina, e as duas derem alteradas, provavelmente é
doença canalicular. Se eu avalio as duas,e só gamaGT dá alterada. Uso abusivo de álcool.
Não necessariamente é lesão canalicular.
Se eu avalio as duas, e só a fosfatase alcalina dá alterada, doença óssea.
Nenhuma alterada- tudo certo
Enzimas pancreáticas
Temos duas: amilase e lipase. São enzimas produzidas pelo pâncreas. Temos o pancreas
endócrino e pâncreas exócrino (produz enzimas digestivas).
Se queremos avaliar algum problema no pâncreas exócrino, uma pancreatite, avaliamos as
enzimas enzimas, principalmente amilase e lipase. Que são marcadores de pancreatite.
A amilase está presente em vários tecidos, não é específica para a pancreatite. Mas é
muito sensível para a pancreatite. É a única enzima que fisiologicamente é eliminada na
urina. Então para avaliar a pancreatite podemos fazer a amilase sérica, e a amilase
urinária. (Se o paciente está tendo uma pancreatite, uma destruição das células
pancreáticas, a amilase está extravasando, e pode atingir a corrente sanguínea. Se mais
mais amilase na corrente sanguínea, vai ter mais amilase na corrente sanguínea também).
- A amilase é sensível, mas não é específica
- Tem uma intensidade de elevação menor que a lipase
- Volta para os valores normais mais rápido, com cerca de três a quatro dias
A lipase é encontrada no pâncreas, na mucosa gástrica, …………… , é mais específica do
que a amilase, é filtrada no glomérulo, mas é reabsorvida, então não encontramos a lipase
na urina.
Não temos técnica muito barata para dosar a lipase. Não é muito praticado.
Lactase desidrogenase
A enzima que catalisa a fermentação lática. A atividade desta enzima está presente em
diversas células do corpo, e é invariavelmente encontrada apenas no citoplasma da célula.
Só vai chegar na corrente sanguínea se houver destruição celular. Mas está distribuída em
vários tecidos. Temos várias isoformas da lactase desidrogenase. É uma enzima
tetramérica, tem quatro subunidades, estas subunidades, podem ser do tipo M ou H.
Vamos ter um peptídeo, que vai ser produzido através de um gene.
O gene A produz a subunidade M.
O gene B, produz a subunidade H.
A forma como estas subunidades se combinam para formar um conjuntinho de quatro, vai
gerar diferentes isoformas, então podemos ter:
A LDH1, que só tem a subunidade H;
LDH5, que só tem a subunidade M;
E alguns que variam, a LDH2, tem 1 subunidade M e 3H
A LDH3, 2M e 2H
A LDH4, tês M e uma H
Diferentes combinações destas duas subunidades . Estão amplamente distribuídas em
diversos tecidos.- A dosagem de LDH sérica, é mais importante na hematologia, principalmente por
causa de situações hemolíticas, e na oncologia.
Porém, sabemos que a LDH, como está amplamente distribuída, ela pode alterar na
corrente sanguínea (Infarto agudo do miocárdio, hepatite hemólise, doenças pulmonares,
doenças musculares)
Colinesterase
É a enzima que degrada a acetilcolina (presentes nas fendas sinápticas, no músculo).
Liberamos acetilcolina, ela faz o seu papel, mas precisamos retirá-la. Ela é retirada através
da ação da colinesterase.
Temos duas isoformas. A colinesterase verdadeira, que chamamos de acetilcolinesterase,
e a pseudocolinesterase, acilcolina/acil hidrolase, ou a colinesterase 2.
A verdadeira, é encontrada nos eritrócitos, no pulmão, baço, nos terminais nervosos e na
massa cinzenta do cérebro. É a enzima responsável pela hidrólise imediata da acetilcolina,
liberada nos terminais nervosos e na placa muscular.
A pseudocolinesterase, é encontrada no fígado, no pâncreas, no coração, na massa branca
do cérebro e no soro e sua função biológica exata é desconhecida.
Quando dosamos a colinesterase no plasma estamos dosando as duas. A verdadeira e a
pseudo. Em qual situação usamos isso?
A dosagem da atividade colinesterásica, é importante como teste de função hepática, mas
não é muito utilizada para este propósito. Não é o principal marcador de doenças hepáticas.
É utilizada como indicador de envenenamento por inseticida, e para detecção com
formas atípicas da enzima. Quando o paciente tem um envenenamento por inseticida,
alguns inseticidas, inibem a colinesterase, e é daí que surgem alguns dos efeitos tóxicos
dos inseticidas também. Quando a pessoa sofre envenenamento por inseticida, a
colinesterase pode estar inibida. E sua concentração vai ser baixa. E para detecção de
pacientes que têm isoformas atípicas da enzima, principalmente quando vai fazer cirurgia.
Alguns anestésicos fazem com que a gente bloqueie alguns músculos (alguns anestésicos,
sedativos). Para fazer algumas cirurgias mais longas, os pacientes são sedados, estes
medicamentos vão funcionar por um certo tempo,que é o tempo da cirurgia (depois
esperamos que seja metabolizado. Alguns pacientes possuem distúrbios genéticos,
relacionados com a enzima colinesterase. Nestes pacientes, se eles tiverem o distúrbio
genético da colinesterase, a acetil colina que foi liberada durante a anestesia durante este
repouso, vai continuar la. Se passar o efeito do sedativo (não vai passar). O paciente pode
ter uma apnéia prolongada e se não for imediatamente tratado, ele pode vir a óbito, no
momento da cirurgia. É extremamente importante fazer pesquisa destas formas alteradas
da colinesterase, antes de grandes cirurgias.
Fosfatase ácida
Várias fosfatases que atuam em pH ácido.
Temos duas formas, as fosfatases ácidas lisossomais, que estão presentes em todas as
células, por possível exceção dos eritrócitos. E as fosfatases ácidas extra lisossomais, que
estão presentes em diversas células. Porém, a maior parte da fosfatase ácida extra
lisossomal, está presente na próstata, no osso, no baço, nas plaquetas e nos eritrócitos.
A utilização desta avaliação de fosfatase, é um marcador para avaliação de hiperplasia
prostática (o crescimento da próstata, que pode indicar um tumor prostático). Não é o
principal, não é específico, tem outros marcadores mais específicos. Porém, é um exame
não invasivo é barato e ainda é muito utilizado.
O PSA (antígeno prostático específico) é específico.