Importância da Fase Pré-Analítica

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Taylana dos Santos Costa (acadêmico)
Orientador: Darwin Cardoso
Centro Universitário Leonardo da Vinci – UNIASSELVI
Biomedicina (FLC0297BBI) – Trabalho de Graduação
14/09/2023
A FASE PRÉ-ANALÍTICA NAS ANÁLISES CLÍNICAS E PARASITÁRIAS E SUA IMPORTANCIA PARA O DIAGNÓSTICO CORRETO
INTRODUÇÃO
1.1 Apresentação do tema
O presente projeto de Trabalho de conclusão de Curso tem como área temática as “análises clinicas”. Mais especificamente, adentrando-se para a questão da fase pré-analítica. Nesse sentido, no âmbito das análises clínicas, diversas são as complexidades existentes ao longo de seus procedimentos. Nessa perspectiva, inúmeros são os fatores que apresentam a possibilidade de alterar os resultados de um determinado exame.
A partir do exposto acima, uma das principais fases existentes ao longo da realização de exames clinico-laboratoriais trata-se da fase Pré-analítica, a qual compreende uma etapa essencial, para a perspectiva de um diagnóstico fidedigno e condizente ao contexto clinico de cada paciente. Mediante a perspectiva aqui abordada, compreende-se a fase pré-analítica a qual corresponde a requisição do exame, coleta, identificação das amostras, armazenamento e transporte de amostras (BRASIL, 2005).
1.2 Problema da pesquisa
	Qual a importância dos cuidados na fase pré-analítica e quais as práticas corretas para a garantia de um resultado fidedigno no processo das análises clínicas.
1.3 Objetivos
1.3.1 Geral
	Compreender a adoção de procedimentos padrões na fase pré-analítica nos procedimentos de análises clinicas-parasitárias como aspecto de fundamental importância para o diagnóstico correto das análises clinicas.
1.3.2 Específicos
· Descrever as etapas pertinentes à fase pré-analítica;
· Discutir a importância de procedimentos corretos como forma de garantia de resultados mais fidedignos nas análises laboratoriais;
· Explicar os impactos que a prática correta na fase pré-analítica pode implicar no processo de analises clinicas.
1.4 Justificativa
A presente discussão se justifica pelo fato de as pesquisas apontarem uma grande quantidade de erros nas análises clinico-laboratoriais, estando estes erros vinculados a fase pré-analítica, a qual compreende a requisição do exame, coleta, identificação das amostras, armazenamento e transporte de amostras.
Assim, este trabalho adquire importância acadêmica, social e profissional, por apresentar uma discussão a respeito dos procedimentos padrões na análise laboratorial, como forma de garantia de um resultado o mais fidedigno possivel. Garantindo, assim, diagnósticos mais seguros e, consequentemente, possibilitando-se melhorias no quadro de saúde, especialmente no que tange à questão de evidencias parasitarias no seio da sociedade.
	
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 
	Ao longo dos tempos, a humanidade vem deparando-se com diversas questões que a afetaram de modo geral, as diversas sociedades atualmente existentes. Dentre tais questões, aponta-se que as doenças e as enfermidades estão presentes desde os primórdios da mesma. Implicando, nesse sentido, que a sociedade, desde essas épocas, buscassem alternativas de combate-las. Nos dias atuais, a medicina diagnóstica tem por maior objetivo garantir aos pacientes e seus médicos um seguro e eficaz atendimento (GUIMARÃES et al., 2011).
Nessa perspectiva, uma das diversas formas de se buscar identificar possíveis enfermidades, sobretudo no corpo humano, trata-se das análises clinicas e laboratoriais. Desse modo, por Análises Clinicas compreende-se como o nome da área da saúde responsável por recolher material biológico de um paciente e, a partir disso, poder coletar informações sobre o mesmo (CHAVES, 2010).
Desse modo, compreende-se que os exames de análise clínica apresentam-se com total importância para que se possa acompanhar a saúde de um paciente te. Tanto no tocante à prevenção, quanto em relação ao tratamento. Ou seja, levando-se esses pressupostos em consideração, percebe-se a enorme importância dos exames, especialmente como parte do referido processo preventivo das enfermidades (LOPES, 2003).
Os exames de rotina, realizados no âmbito das análises clinicas constituem-se em escolhas melhores, pelo fato de serem alternativas viáveis, economicamente e de acessibilidade. É, pois, a partir dos mesmos que os médicos geralmente chegam a uma hipótese sobre uma possivel patologia que eventualmente se desenvolva. Esses exames, após serem recolhidos, sejam eles em laboratórios ou em unidades de coletas, um profissional habilitado será encarregado de manipular essas amostras, bem como armazená-las sob condições adequadas (SANTOS, 2020).
2.1 FASES DOS EXAMES LABORATORIAIS
Nos exames laboratoriais, existem distintas fases, as quais são responsáveis por possibilitar um esclarecimento e, consequentemente, melhor diagnostico a respeito de eventuais patologias existentes em determinado paciente.. Nessa perspectiva, aponta-se, através da imagem a seguir, a distinção entre as fases pertinentes às análises clinicas. Podendo-se a mesma ser dividida em três: Fase pré-analítica; Fase analítica e Fase pós analítica (CODAGNONE, 2014). Conforme pode-se perceber na figura a seguir.
FIGURA 1: FASES DAANÁLISE CLÍNICA
Fonte: CDC, 2020.
Dentre as fases dos exames laboratoriais, pode-se identificar a fase pré-analítica. Essa fase também conhecida por triagem de amostra. Trata-se da etapa decorrente a qual antecede a análise clínica de exames laboratoriais. A mesma fase tem início ainda no consultório, a partir do momento em que o médico realiza a solicitação dos exames, pertinentes a cada contexto. Assim, conforme apontado por Ramos et al (2020), os dados obtidos por anamnese devem sempre ser considerados para que os resultados produzidos sejam precisos.
Posteriormente, em laboratório, serão realizadas instruções a respeito da coleta, bem como no cadastro do paciente, na preparação e coleta do material, acondicionamento e transporte desse material até a área técnica, a fim de fornecer explicações de acordo com a situação de cada amostra anteriormente realizada.
Monitorar e controlar a fase pré-analítica é tarefa altamente complexa porque muitas das variáveis envolvidas estão fora do alcance do laboratório. consistindo em uma grande responsabilidade que perfaz os seus diversos níveis. Por isso, os pressupostos básicos da amostra nessa fase, consiste em: Ser identificada corretamente, Ser coletada do local e no período corretos, Ter quantidade suficiente para análise, Ser armazenada em recipiente adequado, Ser conservada e transportada adequadamente (CHAVES, 2010).
Esta fase consiste em basicamente Cinco ()5) etapas, as quais dividem-se e identificam-se como: Requisição; Preparo do paciente Coleta; Armazenamento; Transporte. Assim, a primeira etapa, consiste na requisição dos exames. Os exames devem apresentar informações suficientes para identificação. Tanto do paciente, quanto do requisitante. Devendo-se, também, explicitar dados clínicos, epidemiológicos e os dados da amostra do material a ser coletado, bem como suas análises (MARTELLI, 2011).
A segunda etapa consiste no preparo do paciente. Para tal, devem ser fornecidas ao paciente as informações necessárias para que ele se prepare para coleta de acordo com os exames solicitados. Em seguida, a terceira etapa diz respeito à coleta da amostra. Para isso, a prática recomendada consiste em, inicialmente, separar os materiais adequados para realização da coleta. Em seguida, devendo-se realizar a coleta utilizando os equipamentos de proteção individual necessários. O próximo passo caracterizando-se por descartar os materiais contaminados em lixo apropriado e de maneira segura. por último, na referida etapa, consiste-se em centrifugar o sangue quando necessário e separar o soro ou plasma adequadamente (MARTELLI, 2011).
A segurança, assim como o sucesso no processo de transporte, somente será alcançada por meio do cumprimento de responsabilidades por parte do remetente, do transportador, do destinatário e dos demais envolvidos. O cuidado com a segurança também compreende aspectoa ser levado em consideração, pois, durante o processo de transporte, garante que a população e os trabalhadores envolvidos estejam protegidos da exposição a qualquer agente infeccioso vinculado à carga transportada. Nesta linha discursiva, a RDC 302/2005 da Anvisa prevê no parágrafo 6.1.10:
A amostra de paciente deve ser transportada e preservada em recipiente isotérmico, quando requerido, higienizável, impermeável, garantindo a sua estabilidade desde a coleta até a realização do exame, identificado com a simbologia de risco biológico, com os dizeres “Espécimes para Diagnóstico” e com nome do laboratório responsável pelo envio.
Ainda de acordo com o apontado pelas normas, anteriormente, destaca-se a importância de acondicionar os tubos ou frascos, contendo o material biológico, dentro de saco ou pote plástico, na posição vertical, antes de colocar na caixa térmica, de modo a evitar derramamentos e quebras. Outro aspecto que tambem merece ressalva, trata-se da quantidade de gelo, dentro da caixa térmica, a qual •A caixa térmica deverá conter quantidade compatível de gelo com a quantidade de material que estiver sendo enviado, ser bem vedada e não possuir espaços vazios em seu interior (BRASIL, 2005).
Essas medidas tornam-se necessárias pelo fato de que o cuidado na realização dos procedimentos de coleta, armazenamento e transporte das amostras terem relação direta com a qualidade do resultado oferecido pelo laboratório. Nesse sentido, caso a amostra não seja coletada corretamente, existe a possibilidade de influenciar o resultado do exame e o tratamento do paciente.
Mediante esse contexto, essa fase dos exames laboratoriais apresentam-se como de fundamental importância. Isso explicita-se pelo fato de ser encontrado erros em exames laboratoriais. sendo que, é ainda na fase pré-analítica que 70% do total de erros laboratoriais referem-se exatamente à etapa pré-analítica (GUIMARÃES, 2011). Conforme indica-se em Leape Berwick (2000, p. 47) “As maravilhas tecnológicas têm criado para os pacientes uma expectativa de perfeição, mas não podemos esquecer que trarão consigo novas formas de erros.”
Conforme anteriormente inferido, as novas possibilidades relacionadas aos exames laboratoriais, podem trazer tanto benefícios, quanto problemas, caso nao seja devidamente respeitadas as práticas analíticas do processo. Podendo-se gerar resultados incorretos. E, a partir disso, gerar impactos significativos e, consequentemente, comprometer a segurança do paciente e da rotina do laboratório.
FIGURA 2: FONTES E FREUQENCIAS DE ERRO NO PROCESSAMENTO DO ESPÉCIME DIAGNÓSTICO
Fonte: Wallin et al., (2006)
Conforme pode ser observado, no quadro anterior, é possivel comparar-se as diferentes fases no que diz respeito a incidência de erros, ja anteriormente abordada. Enfatizando-se as análises para a primeira fase, ou seja, a pré-analítica. Sobretudo pelo fato de representar importância fundamental no processo de análise clínica.
Segundo Lippi et al. (2013), essa fase é responsável por mais de dois terços dos erros que ocorrem dentro do laboratório de análises clínicas. Plebani et al. (2006) relataram que os erros na fase pré-analítica podem representar 46-68% do total de erros cometidos em um laboratório de análises como mostra a
Assim, compreendendo-se como a fase majoritária no processo dessas análises. Em contrapartida, as pesquisas apontam que a maioria dos erros (60 a 90%) decorrem ainda na fase pré-analítica, aqui abordada (CODAGNONE et al., 2014; GUIMARÃES et al., 2011).
Ainda de acordo com a literatura aqui considerada, na fase pré-analítica são diferentes as fontes de erros. Assim, esses erros ocorrem no momento da recepção e orientação da coleta. No próprio momento da coleta, no transporte, no recebimento laboratorial, na triagem, bem como no processamento da amostra. Constituindo-se esses os contextos em que mais ocorrem erros, culminando no comprometimento da qualidade da amostra.
Desse modo, nossa perspectiva se enfocará em discutir os erros decorrentes na fase pré-analítica no ano de 2007, somente. Assim, o erro de maior frequência foi identificado o que tange a incorreta proporção entre sangue e anticoagulante, com uma incidência de mais de 13% dos casos (LOPES, 2003).
Em seguida, os erros na identificação do paciente emergem como uma das maiores incidências de erros nessas análises. constituindo-se erros em relação ao sexo, idade, nome, dentre uma série de outros. Esse tipo de erro representa quase 9% do total de erros laboratoriais. Por conseguinte, relacionados aos tubos de coletas, foi observado que, dentre os erros mais frequentes constava-se a prevalência da coleta em tubo inadequado, com percentual superior a 8%. Seguidamente a existência de tubo vazio na amostragem, cuja incidência foi de 6,9% (LOPES, 2003).
De acordo com o exposto, aponta-se a necessidade de se mitigar os riscos relacionados aos processo que antecede o processamento dos exames antes abordados. Bem como compreendendo-se a necessidade em se manter o corpo clinico capacitado e legalmente habilitado ao exercício profissional aqui abordado (LOPES, 2003).
Nesse sentida fase pré-analítica, o trabalho do biomédico é compreendido como um desafio diário, que representa grande importância, no âmbito das operações laboratoriais. Onde torna-se possivel a aplicabilidade de conhecimentos teóricos, a partir de um contexto prático, consolidado pelo contato direto com os pacientes, bem como demais integrantes da equipe, como médicos, técnicos e laboratórios parceiros e seus apoiadores (PLEBIANI, 2004).
Mediante esses aspectos, a gestão de pessoas em ambiente laboratoriais possibilita a capacitação continua da equipe, a evolução do desempenho da área e, por conseguinte, um atendimento de qualidade, com exames fidedignos.
Conforme observada, a fase pré-analítica influencia substancialmente as fases seguintes. ou seja, a fase analítica e pós-analítica. Isso justificando-se pelo fato de esta fase envolver todos os fatores necessários de serem considerados antes da realização de determinado exame, a qual tornar-se-á influente diretamente na interpretação de seus resultados. Assim, qualquer falha decorrente nesta etapa, poderá culminar em danos para o paciente (PLEBANI, 2004).
Compreende-se esta etapa pré-analítica, como tão ou mais importante que as demais fases no laboratório de análises clínicas. Nesse sentido, carecendo do profissional biomédico a busca por atualização em conhecimento técnicos e vivência prática para a área pertinente. Pois isso garante resultados satisfatórios, pois, dentre outros aspectos, possibilita-se a segurança do paciente e o sucesso da organização onde os profissionais da área em que atuam.
2.2 PRÁTICAS PARA A DIMINUIÇÃO DOS ERROS PRÉ ANALÍTICOS
A partir disso, implica-se a necessidade em se apontar maneiras e práticas visando-se a diminuição dos erros pré-analíticos. Constituindo-se no foco de qualquer laboratório, a melhoria nos processos de exames, no processo das análises clínicas. Para se atingir tal perspectiva, deve-se ser sempre procurar oferecer, cada vez mais, os melhores produtos e serviços para os pacientes que estão realizando os exames. (CHAVES, 2010).
Por conseguinte, enfatiza-se, de acordo com Martelli (2011) que os fatores pré-analíticos são de grande dificuldade de se monitorar e controlar pois a grande parte deles ocorrem fora do laboratório de análises. Considerando os meios que podem afetar os resultados, o laboratório deve fornecer instruções descritas ao paciente sobre seu preparo para evitar ao máximo prováveis erros que podem ocorrer nessa fase, bem como ser também adequado o transporte biológico coletado ao laboratório para chegar conservado e de boa qualidade para a análise.
Desse modo, para que seja garantida a qualidade dos laudos, padronizar todas as fases com a finalidade de evitar e reconhecer erros que venham surgir deve ser feito. Isso é possível com o programa de qualidade, conforme enfatizado por Lopes (2003).
Para tal, compreendendo-se o controle de qualidade como um conjunto de operaçõescomo, programação, coordenação e execução, que tem por objetivo apurar e assegurar, através de uma análise e algum padrão de medição, que o resultado final estará dentro dos parâmetros de qualidade exigidos e esperados. (LACHMAN, L.; LIEBERMAN, H. A.; KANIG, J. L.; PINTO, J. F., 2001).
A partir do exposto, todo laboratório de análises clinicas que deseja implantar um controle de qualidade que seja eficiente, deve necessariamente providenciar uma infraestrutura devidamente adequada, uma equipe técnica que seja treinada, selecionada e capacitada, reagentes de qualidade, sistemas de limpeza corretos, processos de coleta, armazenamento e transporte de amostras de acordo com a metodologia implantada no laboratório, e manutenções e revisões cotidianamente dos equipamentos (CHAVES, 2011).
Para implantação do controle de qualidade laboratorial a gerência do local deve seguir alguns preceitos essenciais, começando pela aquisição de amostras de controle e conscientização dos funcionários (SANTOS et al., 2020).
Assim, percebeu-se que vários tipos de erros laboratoriais que ocorrem durante a fase pré-analítica são comuns e, se não perceptível, pode alterar significativamente os resultados dos testes levando a resultados falsos positivos resultando em possível doença ou risco no estado de saúde do paciente considerando a possibilidade de iniciar o tratamento inapropriado.
Desse modo, na perspectiva de se evitar a ocorrência desses erros, torna-se necessário que a equipe esteja bem treinada, unida e com boa comunicação para resolver e assim ser reduzido os erros, melhorado os exames e a confiabilidade do paciente e do médico no laboratório será maior.
MATERIAL E METODOS
	Os dados obtidos e coletados para a realização da presente discussão foram obtidos a partir das mais variadas formas, especialmente através de pesquisas bibliográficas realizadas em sites, em revistas e livros. Ou seja, após a escolha do tema aqui em discussão, foi feito um levantamento das múltiplas abordagens, culminando nas especificidades as quais foi proposto discutir aqui.
	Desse modo, a referida pesquisa enquadra-se em uma abordagem de cunho qualitativa, a qual trata em explicitar aspectos relacionados às qualidades e multiplicidades de aspectos de um determinado objeto de estudo. Cujo ponto de vista trata-se de uma pesquisa descritiva, conforme já enfatizado, delimitando-se ao âmbito da pesquisa bibliográfica. Dentre os instrumentos aqui utilizados, pode-se constar o Google Acadêmico e o Scielo. As buscas se restringiram aos anos de 2010 até as publicações mais recentes. A partir da coleta de dados, foi realizada seleção do material, focando-se ao tema e, por conseguinte, a discussão do texto em questão.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Destaca-se a importância das diferentes fases dos exames laboratoriais, que são essenciais para a identificação e diagnóstico preciso de patologias em pacientes. São mencionadas três fases específicas: pré-analítica, analítica e pós-analítica. A fase pré-analítica, também conhecida como triagem de amostra, inclui a requisição dos exames pelo médico, coleta, preparo, acondicionamento e transporte do material até a área técnica do laboratório. É ressaltada a importância de identificar corretamente a amostra, coletá-la no momento adequado, armazená-la corretamente e transportá-la de forma apropriada (CHAVES, 2011).
As cinco etapas da fase pré-analítica são: requisição dos exames, preparo do paciente, coleta da amostra, armazenamento e transporte. O texto menciona a utilização de tubo de poliestireno com tampa, Regan Lowe e frasco de hemocultura como recipientes recomendados para transporte de amostras, com orientações específicas de conservação de cada tipo de material. É ressaltada a importância do uso de recipientes adequados e do cumprimento de responsabilidades por parte do remetente, transportador, destinatário e demais envolvidos para garantir a segurança e sucesso do transporte das amostras biológicas (GUIMARÃES, 2011).
Discute-se a importância de se reduzir os erros na fase pré-analítica dos exames laboratoriais, ressaltando a necessidade de melhorar os processos e a qualidade das análises clínicas. Destaca-se a complexidade em controlar os fatores pré-analíticos, que em sua maioria ocorrem fora do laboratório, como a coleta e o transporte das amostras, e a importância de fornecer instruções claras aos pacientes para minimizar possíveis erros nessa fase (GUIMARÃES, 2011; LEAPE BERWICK, 2000, p. 47)
Para garantir a qualidade dos resultados, enfatiza-se a necessidade de padronizar todas as fases do processo, identificar e evitar erros e implantar um programa de controle de qualidade eficiente. O controle de qualidade laboratorial consiste em operações de programação, coordenação e execução que visam assegurar que os resultados estejam dentro dos parâmetros exigidos de qualidade (LOPES, 2003).
Além disso, para implementar um controle de qualidade eficaz, é essencial providenciar uma infraestrutura adequada, uma equipe técnica qualificada, reagentes de qualidade, sistemas corretos de limpeza e processos de coleta, armazenamento e transporte de amostras adequados. A gerência do laboratório também deve seguir preceitos essenciais, como a aquisição de amostras de controle e a conscientização dos funcionários (SANTOS et al., 2020).
Os erros na fase pré-analítica podem resultar em resultados falsos positivos, levando a possíveis diagnósticos errôneos e tratamentos inadequados. Portanto, é fundamental que a equipe esteja bem treinada, unida e com boa comunicação para identificar e resolver os erros, melhorando assim a confiabilidade dos exames e a segurança do paciente e do médico no laboratório (CODAGNONE et al., 2014; GUIMARÃES et al., 2011).
CONCLUSÃO
Nos exames laboratoriais, existem distintas fases, as quais são responsáveis por possibilitar um esclarecimento e, consequentemente, melhor diagnostico a respeito de eventuais patologias existentes em determinado paciente. Dentre as fases dos exames laboratoriais, pode-se identificar a fase pré-analítica. Essa fase também conhecida por triagem de amostra. Trata-se da etapa decorrente a qual antecede a análise clínica de exames laboratoriais. A mesma fase tem início ainda no consultório, a partir do momento em que o médico realiza a solicitação dos exames, pertinentes a cada contexto.
A etapa de preparo do paciente é fundamental para garantir a correta coleta de amostras, incluindo orientações sobre jejum ou outros cuidados específicos. A coleta propriamente dita deve ser realizada de forma adequada, seguindo protocolos padronizados para evitar contaminações ou erros. Após a coleta, a amostra deve ser armazenada corretamente para preservar suas características até a análise laboratorial. O transporte da amostra também é crucial, garantindo que chegue ao laboratório em condições ideais para a realização dos exames.
Essa atenção minuciosa à fase pré-analítica é essencial para a obtenção de resultados precisos e confiáveis, evitando possíveis erros que possam comprometer a interpretação dos exames e, consequentemente, o diagnóstico e tratamento dos pacientes. Portanto, é fundamental que os laboratórios adotem práticas e protocolos rigorosos nessa etapa do processo, garantindo a qualidade e segurança dos resultados.
Além disso, a implementação de um programa de controle de qualidade eficiente, a capacitação da equipe técnica, a utilização de reagentes de qualidade e a manutenção adequada dos equipamentos são aspectos essenciais para assegurar a precisão e confiabilidade dos exames laboratoriais. A conscientização dos funcionários e a padronização dos processos também contribuem significativamente para a diminuição dos erros pré-analíticos.
Em suma, a fase pré-analítica dos exames laboratoriais desempenha um papel fundamental na qualidade e segurança dos resultados, influenciando diretamente no diagnóstico e tratamento dos pacientes. Portanto, é imprescindível que os laboratórios adotem medidas eficazes para monitorar e controlar essa fase, garantindo a excelência dosserviços prestados e a satisfação tanto dos pacientes quanto dos profissionais de saúde envolvidos. A busca constante pela melhoria dos processos e pela redução dos erros pré-analíticos é essencial para a evolução e confiabilidade da medicina diagnóstica, contribuindo para a promoção da saúde e o bem-estar da população.
Em vista do exposto, torna-se evidente que a fase pré-analítica dos exames laboratoriais desempenha um papel crucial na qualidade e segurança dos resultados obtidos. A correta requisição dos exames, o preparo adequado do paciente, a coleta cuidadosa da amostra, o armazenamento correto e o transporte seguro são etapas essenciais para assegurar a integridade das amostras e a confiabilidade dos resultados.
A implementação de protocolos e práticas padronizadas, o treinamento da equipe, o cumprimento das normas regulatórias e a atenção aos detalhes em todas as etapas da fase pré-analítica são medidas indispensáveis para prevenir erros e garantir a excelência dos serviços prestados pelos laboratórios de análises clínicas. Somente através de um cuidadoso controle e monitoramento dessa fase do processo é possível assegurar a precisão e eficácia dos exames laboratoriais, contribuindo para a promoção da saúde e o bem-estar dos pacientes.
Portanto, é fundamental que gestores, profissionais de saúde e demais envolvidos na realização e execução dos exames laboratoriais estejam atentos e comprometidos com a garantia da qualidade e segurança dos procedimentos realizados. A conscientização sobre a importância da fase pré-analítica, assim como a adoção de medidas preventivas e corretivas, são essenciais para aprimorar a prática e os resultados da medicina diagnóstica, resultando em um atendimento mais eficiente e confiável para os pacientes.
3 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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