Perfil Hepático

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FÍGADO
	O potencial mitótico dos hepatócitos é mantido durante toda a vida do organismo.
	Embora a lesão aguda por substâncias tóxicas possa ser seguida pela completa recuperação do órgão, a exposição crônica geralmente resulta na alteração da função orgânica, na atrofia do órgão e no aumento do tecido conjuntivo fibroso intra-hepático (cirrose).
	Funções: Metabolismo e síntese de carboidratos, lipídeos (colesterol e triglicerídeos), proteínas (albumina e globulina), fatores de coagulação, glicose, ureia e hormônios, síntese de produtos químicos fotoativos, armazenamento de substâncias (ferro, cobre, glicogênio e vitaminas lipossolúveis), função catabólica (decomposição de compostos exógenos como fármacos e substâncias químicas e função excretora (bile na digestão). Também realiza função de “limpeza”, através do sistema fagocitário mononuclear, remove as células danificadas (eritrócitos, plaquetas, leucócitos, micro-organismos e endotoxinas do sangue).
DOENÇA x INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
	Doença hepática: Lesão de hepatócitos e/ou colestase. Pode ser primária (colangiohepatite, desvio postossistêmico hepático, intoxicação ou traumatismos) ou secundária (lipidose hepática, diabetes mellitus, colestase secundária por pancreatite, lesão hepatocelular secundária por hipóxia).
	Insuficiência hepática: O fígado encontra-se incapaz de exercer suas funções. Para que uma doença hepática cause uma insuficiência, é necessária que aconteça a perda de 70 – 80% da massa hepática funcional.
INDICAÇÕES DE PERFIL HEPÁTICO
	Iremos indicar para auxiliar no diagnóstico e prognóstico das desordens hepáticas (hepatites infecciosas, necrose por toxinas, neoplasias, doenças metabólicas, inflamação e obstrução de ducto biliar extra ou intra-hepáticos) ou para realizar o diagnóstico diferencial das icterícias, pois nem sempre a icterícia significa lesão hepática.
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
	O primeiro passo é realizar a dosagem das enzimas que indicam lesão dos hepatócitos, que são chamadas de enzimas de extravasamento, são elas ALT, AST, SDH E GLDH.
	O segundo passo é realizar a dosagem de enzimas que indicam colestase, chamadas de enzimas de indução, são elas GGT e FA.
	O terceiro passo é realizar os testes que avaliam a função/disfunção hepática, ou seja, a capacidade de síntese do fígado, são eles albumina, ureia, glicemia, tempo de coagulação, bilirrubina, ácidos biliares e colesterol.
ENZIMAS
	Nem todas as enzimas são tecido-específicas, geralmente elas estão presentes em mais de um tecido/órgão, porém em diferentes proporções, permitindo sugerir o local da lesão.
	O tempo de atividade enzimática varia entre as espécies e entre as enzimas, ou seja, cada enzima possui um tempo de atividade diferente.
	OBS: Nem sempre o aumento da atividade enzimática é proporcional à gravidade da lesão tecidual, pois depende da meia-vida da enzima dosada e também da intensidade do agravo. Por exemplo, no caso de uma lesão aguda temos o aumento súbito de ALT que tem um longo tempo de meia-vida, logo pode ocorrer de quantificar a enzima quando o órgão já estiver se reparando e ela continuar elevada. Outro exemplo é em um caso de necrose do hepatócito que, quando ele morre, libera toda a enzima que ele tinha e esgota. Podemos ainda ter uma lesão subletal na qual o hepatócito encontra-se gravemente lesionado, mas apesar da lesão ele ainda tem a capacidade de produzir e liberar ALT.
AMOSTRAS PARA ENZIMATOLOGIA
	Alguns reagentes aceitam o plasma sanguíneo para realização do perfil hepático. Porém a maioria só aceita soro sanguíneo (o sangue deve ser coletado e acondicionado no tubo vermelho – ativador de coágulo).
	Considerações: O animal deve estar em jejum sólido de 8 a 12 horas; A amostra deve ser centrifugada o quanto antes; É importante levar em consideração o tempo de meia-vida enzimática, ou seja, o tempo que ela fica disponível no soro; O estado de saúde interfere na estabilidade enzimática.
TEMPO DE PROCESSAMENTO
	ALT: Até 4 dias (de 2-8ºC) e até duas semanas (-10ºC).
	AST: Até 4 dias (2-8ºC) e até duas semanas (-10ºC).
	FA: Até 7 dias (2-8ºC).
	GGT: Até 7 dias (2-8ºC) e até dois meses (-20ºC).
	Proteína total: Até 3 dias (2-8ºC) e até 7 dias (-10ºC).
	OBS: Durante o processamento, podemos nos deparar com algumas amostras contendo hiperlipidemia ou hiperbilirrubinemia. Nesses casos, faz-se necessária a realização da diluição para que a máquina possa realizar a leitura. O resultado da leitura, diluído, iremos multiplicar pelo número de frações da diluição, obtendo assim o resultado final.
ENZIMAS DE EXTRAVASAMENTO
	São enzimas que são liberadas a partir do extravasamento de células lesadas, que se encontram presentes no citoplasma ou nas organelas dessas células, principalmente nas mitocôndrias. Seu aumento sérico ocorre de forma rápida após injúria, são elas ALT, AST, SDH e GLDH.
ALT – Alanina aminotransferase: Também chamada de TGP (transaminase glutâmico-pirúvica), é a primeira enzima de extravasamento, considerada a enzima mais específica para avaliar condição hepática sobretudo em cães e gatos pois um aumento significativo em sua atividade sérica somente é observado na degeneração ou necrose hepatocelular. Sua síntese ocorre no citoplasma. Em hepatopatias evidentes essa enzima pode ser encontrada de 10 a 40x maior do que o intervalo de referência. O aumento de até 3x o máximo do valor de referência revela uma condição secundária, o fígado está começando a sofrer por uma patologia que não está necessariamente nele, como por exemplo um problema inflamatório em outro órgão, ou até mesmo sepse. OBS: Essa enzima é pouco sensível em ruminantes e equinos para detectar lesão hepática.
	Considerações: Seu aumento pode ocorrer devido a lesão hepática, hipóxia, medicamentos, esteatose, sepse e lesão muscular. Sua meia-vida vai de algumas horas até 60 horas em cães, já em gatos ela é incerta porém sabe-se que é menor do que a canina. 
AST – Aspartato aminotransferase: Também chamada de TGO (transaminase glutâmico-oxalacética), é sintetizada a nível mitocondrial. É importante ter em mente que quando tempos um aumento em AST, temos uma lesão maior do que quando tempos uma lesão só de ALT. A AST é mais sensível do que a ALT pois a AST pode ser encontrada em fígado, músculo esquelético (5%) e músculo cardíaco (20%), ou seja, em alterações de AST é preciso diferenciar se a lesão realmente é de origem hepática ou muscular. Para diferenciar se a lesão é muscular ou hepática, é necessário dosar a CK (Creatina Quinase) pois se ela estiver também aumentada, é indicativo de lesão muscular. Essa enzima é utilizada com maior frequência em clínica de equinos e ruminantes. OBS: Em casos de lipidose hepática felina temos, como consequência dessa degeneração gordurosa, um aumento mais expressivo de AST do que de ALT. Causas do aumento de AST: Lesões degenerativas (hipóxia ou congestão), alterações metabólicas (lipidose hepática), neoplasias (linfoma, carcinoma hepático ou metástase), infecções (leptospirose, PIF, colangio hepatite bacteriana ou abscessos hepáticos), intoxicações (esteroides, anestésicos, antibióticos, anti-inflamatório, fenobarbital, aflatoxina e plantas tóxicas) ou traumas (atropelamento, trauma abdominal).
SDH – SORBITOL DESIDROGENASE E GLDH – GLUTAMATO DESIDROGENASE: Não são utilizadas em cães e gatos pois a ALT é melhor/mais específica para avaliar lesões hepáticas nesses animais. São mais utilizadas em equinos e ruminantes pois são biomarcadores mais sensíveis para esses animais. São enzimas que encontram-se presentes também no citoplasma dos hepatócitos e possui baixa concentração em outros tecidos. Entretanto, essas enzimas possuem algumas desvantagens, entre elas o curto tempo de meia-vida e a menor estabilidade in vitro do que a ALT e a AST. Devido a isso, são menos utilizadas na rotina clínica e mais utilizadas em pesquisas.
ENZIMAS DE INDUÇÃO 
	São enzimas presentes nas membranas celulares, de aumento sérico gradativo induzido pela estase biliar (colestase). São elas FA (Fosfatase Alcalina) e GGT (Gama – Glutamiltransferase).
FA –Fosfatase Alcalina: É uma enzima que pode ser produzida por outros tecidos (osteoblastos, epitélio intestinal, epitélio renal e placenta), sobretudo pelo tecido ósseo. Ou seja, quando mensuramos a FA em filhotes encontraremos sempre ela aumentada. Em animais adultos, o tempo de meia-vida da FA produzida por outros tecidos, que não o hepático, é muito curto (6 minutos para cães e 2 minutos para gatos). A FA também pode se encontrar aumenta frente o uso de corticoide ou em casos de sepse. Sensibilidade da FA nas diferentes espécies: cães – sensibilidade alta, possui meia-vida de 72h, eleva-se com uso de corticoides e anticonvulsionantes, em casos de hiperadrenocorticismo, diabetes e doenças crônicas; gatos – sensibilidade intermediária, possui meia-vida de 6h, possui menor potencial de produção do que em cães, encontra-se aumentada em casos de hipertireoidismo e estresse e aumentos discretos podem ser significativos; equinos e ruminantes – sensibilidade baixa com ampla faixa de normalidade, indica-se dosagem de GGT (mais sensível para essas espécies).
GGT – Gama Glutamiltransferase: Seu aumento pode ocorrer imediatamente após a lesão hepática aguda devido a liberação de fragmentos de membrana que contém GGT. A maior parte da GGT quantificada no soro é de origem hepática, embora ela também seja encontrada em outros tecidos (pâncreas, rins, glândulas mamárias, hepatócitos, epitélio dos ductos biliares e mucosa intestinal). Em casos de colestase, encontraremos a produção e liberação dessa enzima aumentada devido a solubilização da GGT pela bile. Sensibilidade de GGT nas diferentes espécies: Equinos e ruminantes – alta sensibilidade de especificidade, encontra-se mais elevada em filhotes e possui meia-vida de 12h; Felinos – assim como a FA, possui sensibilidade intermediária com meia-vida de 6h; Cães – baixa sensibilidade. 
TESTES DE FUNÇÃO HEPÁTICA
	Bilirrubinas, ácidos biliares e amônia são as substâncias removidas do sangue pelo fígado e metabolizadas/excretadas pelo sistema biliar. Já a albumina, as globulinas, a glicose, a ureia, o colesterol e os fatores de coagulação são utilizadas para mensurar a capacidade sintetização hepática pois são sintetizadas pelo fígado. OBS: a amônia é extremamente volátil, sendo rapidamente convertida em ureia, além de ser altamente tóxica. 
Bilirrubina: É formada de forma fisiológica a partir da degradação das hemácias que são removidas do organismo pelo baço e pelo fígado. Esse processo de degradação da hemácia vai liberar hemoglobina, que por sua vez será degradada gerando a formação de bilirrubina. Essa bilirrubina que é oriunda do processo de hemólise encontra-se livre na corrente sanguínea, sendo classificada como insolúvel, ou seja, não consegue ser eliminada nessa forma. Por isso, essa bilirrubina livre (ou não conjugada) será levada para o fígado pela albumina e no fígado ela irá sofrer algumas alterações enzimáticas que irão conjuga-la, tornando-a solúvel para que ela siga seu fluxo de eliminação, que pode ser por via intestinal ou por via renal (os cães têm baixa eliminação renal, sendo a maioria eliminada pelas fezes). OBS: pacientes com hemólise irá destruir de forma muito rápida os eritrócitos, aumento a bilirrubina livre (icterícia pré-hepática). OBS 2: Problemas na conjugação – o fígado não consegue realizar a conjugação da bilirrubina, gerando o acúmulo de bilirrubina livre no sangue (icterícia, também, pré hepática). OBS 3: Pode ocorrer também casos nos quais o fígado não consegue eliminar a bilirrubina conjugada, gerando o acúmulo da mesma no fígado (icterícia hepática). OBS 4: Quando temos um caso em que algo impede o fluxo da bile, realizando a colestase, teremos o aumento da bilirrubina conjugada (icterícia pós hepática). Principais causas: Pré-hepática: hemólise, jejum prolongado (BL > BC); Hepática: lesão hepática por colangio-hepatite, lipidose, hepatite, necrose hepática ou medicamentos (BD > BL); Pós-hepática: Colestase, obstrução do ducto biliar, ruptura biliar, oclusão de ductos, pancreatite, neoplasia, colentíase (BD >>> BL). A amostra coletada deve: ser de soro ou plasma (a depender do laboratório), ser protegida da luz e deve ser mantida refrigerado ou congelado e possui tempo de validade variável – consultar o laboratório.
	Particularidades de bilirrubina nas diferentes espécies: Cão – Baixo limiar de excreção renal, principalmente machos com alta densidade urinária; Gato – Possíveis causas de hiperbilirrubinúria: hemólise, doença hepática, colestase; Equinos – Possuem predomínio de bilirrubina livre, pode ser encontrado aumento da bilirrubina tanto em casos de hemólise como em quadros de jejum prolongado; Ruminantes – Não ocorre o aumento consistentemente em animais com doença hepática e possuem baixo limiar de excreção renal. 
	Hiperbilirrubinemias: Equinos – jejum prolongado, impactação, doenças cardíacas; Bovinos – pouca sensibilidade; 
ÁCIDOS BILIARES: São sintetizados nos hepatócitos a partir do colesterol e possuem função de digestão e absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis. São classificados em primários e secundários, os primários são armazenados e concentrados na vesícula biliar e os secundários sofrem desidroxilação por microorganismos no intestino delgado. Em cães e gatos devemos coletar duas amostras, sendo a primeira em jejum de 12h e a segunda 2h após a ingestão de dieta gordurosa (Parâmetros: normal - <mMMol/L em jejum; sugestivo de doença hepática – 5-20Mmol/L em jejum; doença hepática: >20Mmol/L em jejum e >25Mmol/L pós-prandial). Em equinos e ruminantes fazemos uma coleta única (Parâmetros: Bovinos sem jejum – 27-323Mmol/L; Equinos: máx. de 20Mmol/L).
UREIA: É sintetizada nos hepatócitos através da amônia, logo um paciente que não consegue realizar essa conversão irá apresentar um aumento sérico de amônia e uma diminuição de ureia, entrando em um possível quadro de encefalopatia hepática.
COLESTEROL: Tem como principal via de eliminação a bile. Logo, se temos um paciente com dificuldade no fluxo biliar (colestase), teremos também um quadro de hipercolesterolemia. Se o colesterol se apresentar diminuído, podemos associar a uma lesão hepática, já que o fígado é o principal órgão de síntese do colesterol.
PERFIS HEPÁTICOS SUGERIDOS
	Cães: ALT, FA, PT, Albumina e bilirrubinas.
	Gatos: ALT, AST, FA, GGT, PT, albumina e bilirrubinas
	Grandes animais: AST, GGT, PT, albumina e bilirrubinas.
LIMITAÇÕES
	O fígado tem diversas funções orgânicas, que necessitam de diversas análises. Além disso possui grande capacidade de regeneração (logo, fazendo-se necessidade de análises seriadas). Ainda por cima, as enzimas possuem pouca especificidade tecidual, necessitando-se da interpretação conjunta de diversas enzimas em conjunto.