semiologia do idoso

Prévia do material em texto

Programa da Prática Médica 
Caso 2 
Semiologia do Idoso 
Introdução 
Existem duas classificações para os idosos, uma que leva em 
conta a idade e outra as condições de saúde. Quanto a idade, 
idosos jovens são aqueles com idade entre 60 e 69 anos, 
idosos velhos têm idade entre 70 e 79 anos, e muito idosos 
com idade acima dos 80 anos. 
Com relação a condição de saúde, idosos bem-sucedidos 
apresentam a senescência (conjunto de modificações 
fisiológicas decorrentes do envelhecimento) sem perdas 
funcionais significativas, idosos mal-sucedidos apresentam a 
senilidade (conjunto de alterações fisiológicas provocadas por 
doenças do envelhecimento) com perdas significativas, e os 
idosos com envelhecimento usual que apresentam uma 
combinação da senescência e da senilidade. 
Anamnese 
O princípio geral da anamnese do idoso é o acolhimento, que 
deve ser feito por toda a equipe de saúde, não somente 
pelo médico. Deve-se ter uma relação sem preconceitos e 
estereótipos, tendo cuidado com a linguagem não verbal pois 
ela é extremamente importante para o idoso. Além disso, 
não se deve infantilizar a relação com o idoso, deve-se 
respeitar os valores que o idoso carrega consigo, deve-se 
estar disponível ao idoso e não apressar o atendimento. É 
importante ouvir tanto o idoso quanto o cuidador. 
O médico deve perceber no início da consulta a capacidade 
auditiva e visual do idoso para se adequar a essa capacidade. 
Além disso, deve-se perceber se o paciente apresenta um 
déficit cognitivo pois o normal é envelhecer lúcido. 
Dificuldades na anamnese do idoso 
O idoso considera seus sinais e sintomas como 
consequências naturais do processo de envelhecimento, e 
isso nem sempre é verdade. O idoso geralmente se sente 
intimidado em se expressar quando é apressado pelo médico. 
O idoso pode esconder sintomas por medo da internação 
ou despesas com medicamentos. Além disso tudo, o idoso 
pode apresentar déficit auditivo, visual ou de memória, o que 
dificulta a anamnese. Outras dificuldades nessa anamnese são 
doenças com apresentação atípica, múltiplas doenças ao 
mesmo tempo e a sobreposição de efeitos bons e ruins dos 
medicamentos. 
Estrutura da anamnese no idoso 
Geralmente se inicia a anamnese pela história pregressa 
(hábitos e vícios, antecedentes, etc.) pois o idoso chega na 
consulta com a queixa “tenho tantos problemas que nem sei 
por onde começar”. Com isso, o médico deve conduzir a 
anamnese para que consiga obter informações relevantes. 
Deve-se desde o início se atentes às principais síndromes 
geriátricas (5 is), que são a imobilidade, incontinência, 
insuficiência cognitiva, instabilidade e quedas, e a iatrogenia 
(corresponde a um dano físico ou psíquico causado pelo 
médico). 
“Teste da sacola de medicamentos” 
Na história pregressa é INDISPENSÁVEL conhecer todas as 
medicações que o idoso toma a fim de diminuir possíveis 
iatrogenias. Não basta perguntar ao idoso sobre os 
medicamentos, é necessário solicitar a ele que leve todos os 
medicamentos para que nenhum seja esquecido. Deve se 
atentar às ervas naturais pois as vezes elas podem estar 
provocando a condições adversas (como diarreia, insônia, 
etc.). 
O médico deve conferir a maneira que o idoso toma cada 
medicamento para garantir que está tudo certo, deve 
identificar também medicamentos com princípios ativos 
iguais que são tomados de maneira errada. É importante 
instruir sobre a automedicação e perceber se o idoso 
reconhece os medicamentos parecidos. Por fim, deve avaliar 
as condições dos medicamentos e a validade. 
Queixa Principal 
Queixa principal é o sintoma que motivou a consulta médica 
e sua duração. O médico deve estar atento para identificar 
o real motivo da consulta, além de ter em mente que o 
motivo do idoso pode não ser o mesmo que o cuidador tem 
em mente. 
Abordagem Cognitiva Simples 
Para avaliar déficits cognitivos se aplica o teste Mini Mental. 
No MM serão realizadas algumas perguntas ao paciente e 
ele terá uma pontuação no final desse exame que vai refletir 
o estado mental dele. A primeira parte do exame é avaliar a 
Orientação do paciente (10 pontos), onde se questiona o dia 
da semana, dia do mês, o mês, o ano, a hora aproximada, o 
local onde se encontra, o tipo de instituição (hospital, clínica 
‘ 
.
ou casa), o bairro ou rua próxima, a cidade e o estado. Cada 
pergunta respondida corretamente dá um ponto ao 
paciente. 
Em seguida, deve-se avaliar a Memória Imediata (3 pontos), 
onde se fala 3 palavras não relacionadas (como CARRO, 
VASO e TIJOLO) e, passados alguns segundos, pede ao 
paciente que as repita na ordem. Cada palavra correta dá 
um ponto ao paciente. Depois, avalia-se a Atenção e Cálculo 
(5 pontos), pedindo ao paciente que subtraia 7 de 100, 5 
vezes. Cada valor correto dá um ponto. Ao invés do cálculo, 
pode-se pedir para o paciente soletrar MUNDO de trás para 
frente. Cada letra correta dá um ponto. 
Agora, avalia-se a Memória de Evocação (3 pontos) 
perguntando as 3 palavras ditas na avaliação da Memória 
Imediata. Cada resposta correta vale um ponto. Por fim, deve-
se avaliar a Linguagem (9 pontos) do paciente por meio de 
6 testes. O paciente deve nomear um relógio e uma caneta 
(total de 2 pontos), repetir a frase “nem aqui, nem ali, nem 
lá” (1 ponto), obedecer ao comando “pegue este papel com 
a mão direita, dobre ao meio e coloque no chão” (3 pontos), 
ler e obedecer ao comando “feche os olhos” (1 ponto), 
escrever uma frase completa (1 ponto) e copiar um desenho 
(1 ponto). 
Quanto a somatória, de 27 a 30 são considerados normais, 
sendo que até 24 ainda pode receber essa classificação. 
Abaixo de 23 caracterizamos um paciente com 
comprometimento do estado mental. Quanto mais baixo o 
valor, maior o comprometimento. NÃO esquecer que a 
escolaridade da pessoa avaliada influencia no teste, por isso 
ele deve ser adaptado nessas circunstâncias. 
Exame Físico 
Logo que o paciente entra no consultório já se deve avaliar 
a postura, a marcha, a rigidez, o equilíbrio, a fáscies e outros 
sinais. Deve-se executar o teste “levantar e andar”, pesar e 
medir o paciente (pois fraturas afetam a altura). Deve-se 
avaliar a PA, hipotensão postural (pressão diminui ao 
levantar), frequência cardíaca, buscar linfonodos, avaliar as 
condições dentárias, o uso de próteses e a adequação do 
idoso a elas. Avalia-se a hidratação pela observação do 
turgor, elasticidade e mucosas, tendo em mente as 
características da pele senil. Avalia-se a presença de 
neoplasias, micoses, carências vitamínicas e indícios de maus 
tratos. 
Maus tratos 
Os sinais indiretos de maus tratos, especialmente negligência 
e omissão, são o emagrecimento inexplicável, 
hipovitaminoses, lesões como queimaduras, unhas crescidas, 
cabelos sem cortar, má higiene, presença de fungos e 
zoonoses, armação de óculos quebrada, existência de 
apropriação financeira e vários outros sinais. 
Exame Físico 
Na inspeção do tórax pode-se identificar um aumento 
anteroposterior dele causado por DPOC, ou uma cifose na 
coluna causada por osteoporose. Deve-se atentar às 
extremidades buscando edemas, avaliando a sensibilidade, os 
pulsos e deformidades de articulações. 
No exame do abdome é indispensável o toque retal para 
avaliar a próstata, presença de fecalomas (pode se 
manifestar na forma de confusão mental) e neoplasias retais. 
Deve-se testar os reflexos e a força muscular. 
*Sinal da roda dentada presente no caso disparador demonstra 
rigidez causada pela doença de Parkinson. Ela é uma resistência 
ao estiramento muscular com interrupções, o que é parecido com 
o que se observa quando se movimenta uma engrenagem 
defeituosa. 
Comunicação Dolorosa 
A comunicação de má notícias (também chamada de 
comunicação dolorosa) é a comunicação realizada ao noticiar 
doenças crônicas, doenças progressivas, óbito, transição do 
cuidado curativo para o cuidado paliativo e outras situações 
difíceis de serem comunicadas, porém, deve-se aprender a 
realizar essa comunicação pois ela fará parte da prática 
clínica de todo médico. 
Para uma comunicaçãodolorosa efetiva deve-se ter um local 
adequado, todos devem estar confortáveis e sentados. Deve-
se saber quem são as pessoas que ouvirão a comunicação 
além do paciente naquele momento, e saber quando a 
comunicação precisa ser feita apenas para o paciente. 
O médico deve tentar criar um vínculo com o paciente, falar 
pausadamente, usar o silêncio para o paciente conseguir 
assimilar as informações e realizar perguntas, deve ser 
honesto e seguro nas respostas. A maioria das comunicações 
difíceis devem ser dadas em partes, geralmente em mais de 
uma abordagem. 
Por fim, o médico deve entender a raiva do paciente não 
como uma agressão direta. Deve entender também a 
negação como parte do processo e não como ignorância. 
O médico deve dar esperança sempre que possível, por isso 
deve estar sempre muito informado acerca da condição do 
paciente. É sempre recomendado ter mais de uma pessoa 
no momento da comunicação, seja ela da família ou da 
equipe do hospital. 
‘ 
.
Disfagia 
Introdução 
A alimentação tem importantes funções para a manutenção 
da homeostasia, porém, ela também é considerada um ato 
psicossocial. O paladar se associa a hábitos diários, histórico 
de vida e outros fatores. Tendo esse panorama, entende-se 
porque qualquer problema na deglutição interfere de forma 
marcante e negativa na qualidade de vida de um indivíduo. 
Fisiologia da Deglutição 
Na cavidade oral acontece a fase preparatória oral. O alimento 
entra na boca, é mastigado, triturado e degustado, tudo isso 
por ação da língua, palato e dentes. No momento da 
deglutição, o alimento se posiciona no meio da língua e é 
pressionado contra o palato mole. 
A partir desse momento começa a fase faríngea, que dura 
cerca de um segundo. O palato mole e a úvula se deslocam 
superiormente obstruindo a nasofaringe (a respiração é 
interrompida), o alimento se desloca para a orofaringe e 
laringofaringe em seguida. A epiglote (assim como as pregas 
vocais e vestibulares) vai fechar a via aérea inferior 
permitindo o direcionamento do alimento para o esôfago. 
A fase esofágica, que dura 5 segundos, se inicia na abertura 
de transição entre faringe e esôfago onde se encontra o 
esfíncter esofagiano superior (EES). O alimento, ao entrar no 
esôfago, é encaminhado até o estômago por ondas 
peristálticas. Antes do estômago existe o esfíncter 
esofagiano inferior (EEI), que impede o refluxo do alimento. 
Disfagia 
A disfagia é o termo técnico que se refere a dificuldade para 
engolir ou deglutir. A disfagia alta, também chamada de 
disfagia de transmissão, se associa a alterações na boca, 
orofaringe e laringofaringe e o paciente chega com a queixa 
de engasgar ao deglutir. A disfagia baixa, também chamada 
de disfagia de transporte, se associa a alterações esofágicas 
e o paciente chega com a queixa de que o alimento “entala” 
ao deglutir. 
A disfagia pode ser ainda classificada em mecânica ou 
motora. A disfagia mecânica é causada pelo estreitamento 
anatômico do conduto e geralmente é expressa por disfagia 
com alimentos sólidos, enquanto a disfagia motora é causada 
por uma alteração da coordenação da motilidade do 
conduto, e geralmente é expressa por disfagia com líquidos 
quando se tem ausência de engasgos. 
Etiologia 
Quanto a etiologia, a disfagia alta se associa à demência, AVC, 
neuropatias degenerativas, miopatias (como miastenia gravis, 
distrofias e polimiosites) e rebaixamento do nível de 
consciência. A disfagia baixa, por outro lado, se relaciona à 
acalasia, espasmo esofagiano difuso, esôfago hipercontrátil, 
obstruções e disfagia funcional. 
Diagnóstico 
A primeira pergunta que deve ser feita é se o paciente 
engasga ou entala com o alimento, para identificar se a 
disfagia é alta ou baixa. Em seguida, pergunta-se a duração 
da disfagia, o quadro agudo geralmente chama mais atenção 
enquanto o crônico sugere neoplasias. O quadro pode ser 
intermitente ou não. 
Tendo feito essas perguntas, é recomendado o uso de 
exames complementares que podem auxiliar no diagnóstico, 
sendo os principais o videodeglutograma (permite avaliar o 
trajeto do alimento da boca ao esôfago), a manometria 
esofágica, esôfago-estômago-duodenografia (EED) ou 
endoscopia digestiva alta. 
A disfagia alta exige uma avaliação multidisciplinar, enquanto 
a disfagia baixa geralmente é resolvida com uso de nitratos, 
bloqueador de canal de cálcio, dilatação ou cirurgias. 
Disfagia Alta 
A disfagia alta pode ter várias causas, estando as principais 
representadas na tabela a seguir 
Manifestações Clínicas 
As principais manifestações clínicas da disfagia alta são a 
redução do prazer da alimentação, modificação da 
consistência e volume do bolo alimentar, pneumonia por 
repetição, tosse, engasgos, “pigarro”, regurgitação nasal, 
dificuldade de manejar a saliva, de mastigar e iniciar a 
deglutição. Além disso, há alterações na elevação laríngea, 
xerostomia e desconforto respiratório 
‘ 
.
Avaliação 
A avaliação da disfagia alta deve ser multidisciplinar 
(geralmente feita por um radiologista e um fonoaudiólogo), 
geralmente é feita por eletromiografia, ausculta cervical e 
videofluoroscopia da deglutição que permite a visualização 
de todas as fases da deglutição em uma vista 
anteroposterior, de perfil e oblíqua. 
Complicações 
As principais complicações da disfagia alta são as pneumonias 
por repetição, desidratação, deficiência nutricional, 
depressão, ansiedade, isolamento social e perda do prazer 
de se alimentar. 
Tratamento 
Assim como a avaliação, deve ser multidisciplinar, sendo os 
métodos de intervenção de dois tipos, uma terapia indireta 
que vai trabalhar a deglutição da saliva, é recomendada em 
disfagia grave (duração de 7 a 10 dias) e vai aperfeiçoar a 
mobilidade e a força das estruturas relacionadas. A terapia 
direta trabalha técnicas com oferta de alimento, onde se 
realizam exercícios miofuncionais orofaringolaríngeos, 
manobras posturais e manobras de reabilitação. 
Disfagia Baixa 
As principais condições associadas à disfagia baixa são a 
acalasia, espasmo esofagiano difuso, esofagite eosinofílica, 
câncer de esôfago além de outros distúrbios. 
Acalasia 
A acalasia é a condição em que se tem ausência do 
relaxamento do EEI, com isso, há uma peristalse diminuída 
ou até mesmo ausente no esôfago. O paciente geralmente 
apresenta queixa de entalo crônico, vai apresentar 
endoscopia normal, manometria constatando ausência do 
relaxamento do EEI e hipoperistalse, EED apresentando 
esôfago dilatado em todo o seu comprimento exceto na 
porção distal que se encontra afilada. 
A causa mais comum de acalasia é a 
doença de Chagas. O tratamento 
pode ser feito por dilatação 
pneumática, toxina botulínica, 
miotomia ou esofagectomia. 
Espasmo esofagiano difuso 
Tal condição se apresenta na forma de entalo agudo com 
quadro álgico (dor) intermitente. O paciente ainda pode 
apresentar pirose e regurgitação. A manometria e o EED 
constatam contrações prematuras/ simultâneas no esôfago 
distal, a endoscopia constata erosão do esôfago distal, o que 
indica uma doença do refluxo gastroesofágico. O espasmo 
esofagiano difuso se associa muito à DRGE (além de quadros 
de ansiedade e stress). A queixa mais comum é a dor 
torácica, o que pode levar a confundir com síndrome 
coronariana aguda. 
O tratamento consiste em tratar a DRGE e o transtorno de 
ansiedade, além de utilizar um bloqueador de canal de cálcio 
como diltiazem e nifedipino 
Esofagite eosinofílica 
Mais comum em homens jovens, é semelhante à DRGE, 
difere dela pois na biópsia esofágica há mais de 15 eosinófilos. 
Deve ser feito um teste terapêutico com IBP por dois meses 
e então se repete a biópsia. Caso a condição não melhore, 
o tratamento recomendado é a corticoterapia com 
fluticasona. 
Câncer de esôfago 
Caracterizada por uma disfagia com piora progressiva, tem 
como fator de risco o tabagismo. Ele só causa disfagia quando 
compromete mais de 50% da luz do órgão. Ele tem rápida 
progressão, o paciente apresenta perda rápida de peso, 
odinofagia e regurgitação. O diagnósticoé feito apenas com 
biópsia, porem a endoscopia já permite a suspeita. 
Outros distúrbios funcionais do esôfago 
●Distúrbios funcionais primários: esôfago em quebra-nozes 
é caracterizado por disfagia, dor torácica, pirose (azia), 
regurgitação, tosse, ansiedade, depressão e manometria 
acima de 180 mmHg. 
O esfíncter inferior do esôfago hipertensivo, assim como a 
motilidade esofagiana ineficaz, se caracteriza por disfagia, dor 
torácica, pirose e regurgitação. 
●Distúrbios funcionais secundários: os principais são as 
doenças do colágeno como esclerose sistêmica progressiva, 
dermatopoliomiosite e a doença mista do tecido conjuntivo. 
Além delas, existem as complicações da doença do refluxo 
gastro-esofágico, que são as úlceras esofágicas, estenose 
esofágica e o anel de Schatzki. 
*A DRGE NÃO causa disfagia, mas suas complicações sim 
Disfagia esofágica mecânica 
Uma das causas mais frequentes é o divertículo de Zenker, 
ele é benigno e a terapêutica é endoscópica. O divertículo é 
uma variação anatômica na parte superior do esôfago. 
‘ 
.
Desengasgamento 
Introdução 
A manobra de Heimlich consiste na realização de 
compressões que impulsionem o diafragma superiormente, 
o que aumenta a pressão intratorácica e provoca uma 
ejeção de ar pelos pulmões com o objetivo de retirar o 
objeto que está provocando o engasgo (obstruindo as vias 
aéreas) com esse ar expelido. Não se realiza Manobra de 
Heimlich em bebês. 
Bebês de até 1 ano 
O bebê com obstrução total vai ter choro fraco, ausência de 
movimentos respiratórios ou tosse. Caso ele esteja 
consciente, posicione ele em decúbito ventral sobre o 
antebraço do médico, que deve estar sentado e apoiando o 
antebraço na coxa. 
O médico inclina o antebraço para que os membros 
inferiores do bebê fiquem num nível acima da cabeça dele. 
O médico então estabiliza a mandíbula do bebê com o 
indicador e o médio e dá até 5 tapas nas costas do bebê 
entre as escápulas. 
Caso o objeto não saia, posicione o bebê em decúbito dorsal 
no outro braço ainda com a cabeça num nível abaixo dos 
membros inferiores, e realize 5 compressões torácicas, uma 
por segundo. 
*Esse ciclo deve ser feito até remover o objeto ou o bebê 
ficar inconsciente 
Caso o bebê se torne inconsciente, chame o SAMU e inicie 
a RCP. Realize 30 compressões seguidas de duas ventilações 
(mesmo estando com o objeto obstruindo as vias). 
Caso o bebê esteja engasgado com líquido, não realizar a 
manobra acima. Deve-se realizar uma sucção mecânica 
posicionando a boca e o nariz do bebê dentro da boca do 
socorrista e sugando o líquido. 
Pacientes com +1 ano 
Em paciente consciente, primeiro pergunta a ele se ele 
consegue tossir e respirar, se a resposta for afirmativa deve-
se estimular ele a fazer isso. NÃO bater nas costas. 
Caso o paciente não responda às perguntas, se aproxime 
dele e diga que vai iniciar a manobra, se posicionando atrás 
do paciente com uma postura que te ofereça estabilidade. 
Peça ajuda e inicie a Manobra de Heimlich 
Posicione uma mão em punho fechado a dois dedos acima 
da cicatriz umbilical ou dois dedos abaixo do ângulo de 
Charpy. Envolva a mão em punho com a palma da outra 
mão, que deve estar aberta. Comece a comprimir com força 
no ponto indicado com as mãos na posição descrita. Realize 
compressões rítmicas, que devem seguir para dentro e para 
cima no abdome, e fortes até que o objeto seja expelido ou 
até que o paciente consiga tossir 
Se o objeto não for removido e o paciente se tornar 
inconsciente, peça ajuda, deite ele em decúbito dorsal e 
comece as compressões esternais associadas à ventilação 
(deve-se ventilar mesmo com o objeto obstruindo as vias 
aéreas) 
*Em obesos e gestantes as mãos devem se posicionar sobre 
o esterno, não no ponto descrito. Quando houver uma 
criança engasgada, se posicione de joelhos para ficar na 
altura dela. 
Quando você está sozinho e engasgado, existem duas 
possibilidades, ou se apoie numa parede e realize a manobra 
de Heimlich em si mesmo, ou apoia uma cadeira na barriga 
e realize compressões com ela. 
Toque Retal 
Introdução 
O toque retal é o exame que permite avaliar o canal anal, 
reto e próstata, permitindo a busca de fecalomas, 
hemorroidas, cânceres (de ânus, reto ou próstata) e outros. 
As condições que restringem a realização do exame são a 
fissura anal, abscesso perianal, trombose hemorroidária, 
câncer anal avançado e a presença de condilomas. 
É extremamente importante conversar com o paciente para 
evitar desconforto psicológico. O material necessário é luva 
de procedimento, avental, gorro, máscara e óculos de 
proteção. Xilocaína gel, papel higiênico, lençol e biombo. 
Após explicar o procedimento, higienizar as mãos, reunir o 
material, proteger o leito com os biombos e vestir os EPIs, 
deve-se posicionar o paciente em uma posição. O paciente 
pode assumir a posição ginecológica, a genupeitoral ou o 
decúbito lateral esquerdo (posição de Sims) com a perna 
direita flexionada, que é a posição mais recomendada pelo 
conforto e diminuição do constrangimento. 
‘ 
.
Cubra o paciente, lubrifique o dedo indicador da mão 
dominante e avise que vai iniciar o procedimento. Introduza 
a ponta do dedo e inspecione em 360° a orla anal 
procurando plicomas, hemorroidas, fístulas ou fissura perianal. 
Pode-se solicitar ao paciente que realize a Manobra de 
Valsava para identificar prolapso. 
Insira mais o dedo e examine a cavidade retal rotacionando 
o dedo 360° buscando irregularidades ou endurecimentos. 
Em seguida, avalie a próstata, que está anteriormente ao 
reto a cerca de 5 cm do ânus. 
Deve-se descrever alguns aspectos da próstata, são eles a 
forma (dois lobos ovoides unidos inferiormente e com um 
sulco mediano entre si), consistência (elástica e firme que faz 
saliência na mucosa retal), simetria, tamanho (3x4 cm, mais 
ou menos do tamanho de uma castanha), sensibilidade 
(indolor), superfície (lisa) e mobilidade (discreta). 
*Uma próstata com carcinoma tem aumente de volume, dor 
à palpação, geralmente perde a divisão em lobos pois o sulco 
mediano desaparece, apresenta nódulos firmes, consistência 
dura, mobilidade reduzida/ ausente e contornos indistintos. 
Retire o dedo e observe a presença de pus ou sangue na 
luva. Retire os EPIs, higienize as mãos e registre os achados 
no prontuário do paciente.