Semiologia - Exame Físico Geral

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Semiologia - Exame Físico Geral II 
 -ANAMNESE 
EXAME CLÍNICO 
 - EXAME FÍSICO -ECTOSCOPIA: inspeção geral 
 
 -EXAME DOS DIFERENTES SISTEMAS E APARELHOS 
 
- A relação médico-paciente nasce e se desenvolve durante o exame clínico, e sua qualidade depende do tempo e da 
atenção que dedicamos à anamnese: ou seja, no exame físico a relação médico-paciente já deve estar estabelecida, uma 
vez que esse vínculo deve ser criado a partir de uma boa anamnese. 
- As técnicas semióticas podem ou não reforçar a relação médico-paciente pela proximidade física que se estabelece: ou 
seja, caso haja respeito e confiança na relação médico-paciente o exame físico tende a reforçar esta relação, mas caso 
haja indiferença, instabilidade ou qualquer outro sentimento negativo por parte do médico, o exame físico pode ficar 
comprometido. E, como já foi exposto, um exame físico comprometido é reflexo de uma anamnese mal feita. 
- Quem não sabe o que procura não sabe interpretar o que encontra: ou seja, é preciso saber a fisiopatologia da doença, 
pois as técnicas em semiologia são executadas com o intuito de buscar algo predefinido; nada é baseado em “achismo”. 
- O exame clínico é de extrema importância para a fomentação de diagnósticos. Exemplificando, 70% dos diagnósticos 
gastroenterológicos são feitos apenas com a história clínica (anamnese) e 90% associando-se o exame físico. Portanto, 
frequentemente os exames subsidiários não são necessários, sendo uma prática em casos extremos ou de confirmação. 
DICA PRA VIDA: solicitar exames laboratoriais para que o paciente não o julgue como um médico ruim, mas não esperando um diagnóstico, e sim realizando 
um encaminhando a fim de confirmar o diagnóstico já realizado no exame clínico. 
 
Observação no Exame Físico Geral 
 O senso de observação é fundamental ao médico, cabendo aprimorá-lo permanentemente. Além disso, é preciso 
procurar, através de uma sistematização objetiva, para conseguir o maior número de dados. Estas características são 
particulares de cada médico. 
 
Consulta Médica 
 Antes mesmo de iniciar a anamnese, o médico deverá estar atento nos elementos que interferem nessa entrevista: 
instrumental mínimo; ambiente adequado (consultório, quarto, enfermaria); linguagem adequada para fazer-se entender 
(principalmente devido ao nível socioeconômico do paciente), apresentação pessoal, ética; as expectativas da clientela; 
recursos assistenciais disponíveis na comunidade e suas condições sanitárias. 
 Não ser um médico brincalhão no primeiro momento, pode soar desrespeitoso. No exame físico, não mexer na vestimenta 
do paciente, e sim orientá-lo como fazer (“levante a blusa até a região da costela” ou “abaixe a calça até o início dos pelos 
pubianos”); também não é recomendado enfiar a mão por dentro da vestimenta do paciente para, por exemplo, auscultar, 
pois pode ocasionar julgamentos errôneos por parte de terceiros que venham a ver tal cena. 
 Conhecer as expectativas da clientela, assim como os recursos assistenciais disponíveis na comunidade e suas 
condições sanitárias (saber, também, as condições locais – por exemplo: carvoaria clandestina afetando o sistema 
respiratório da população local). Saber classificar o paciente quanto a classificação de risco e o nível de atenção em saúde: 
Atenção Básica, Média Complexidade ou Alta Complexidade. 
 
Anamnese 
 A causa mais frequente de erro diagnóstico é uma história clínica mal colhida, portanto é preciso dominar a técnica que 
consiste em: Identificação; Queixa e Duração; História da Doença Atual; Interrogatório Sintomatológico; Antecedentes 
Pessoais e Familiares; Hábitos de vida; Condições Socioeconômicas e Culturais. 
 
Exame Físico Geral (EFG) 
- Semiotécnica: o paciente só se sente verdadeiramente examinado quando está sendo inspecionado, palpado, percutido, 
auscultado, pesado e medido. Técnicas: inspeção, palpação, percussão e ausculta. 
 
- Sequência do EFG: cada médico desenvolve sua própria técnica, mas geralmente são Estado geral; Nível de consciência; 
Fala e linguagem; Biotipo; Fácies; Estado de hidratação; Estado de nutrição; Atitude/ decúbito no leito; Marcha; Dispneia; 
Mucosas/ pele e fâneros; Panículo adiposo; Musculatura; Linfonodos/ gânglios linfáticos; Circulação colateral e Edemas. 
 
- Estado Geral: primeira impressão em relação ao paciente. É uma classificação subjetiva e particular de cada médico. 
Além disso, é um estado transitório pode variar em um curto intervalo de tempo. Quanto a classificação pode ser: 
 ÓTIMO: aquele paciente que necessita de exame rotineiro, como por exemplo atletas para ingressar em algum país; 
 BEG (bom estado geral): paciente com desconforto fugaz e que geralmente não está com dor no momento; 
 REG (regular estado geral): paciente que já possui uma queixa comum (dispneia, prostração, fraqueza) 
 MEG (mau estado geral): paciente acometido, acamado (muito dispneico, muito descorado). 
 PEG (péssimo estado geral): paciente moribundo, prestes a morrer. 
 
- Nível de Consciência: estabelecer os dois extremos: estado de vigília e estado de coma grau IV. Geralmente inicia-se 
analisando a perceptividade. Quando não há resposta nessa função, parte-se para a reatividade (geralmente o estímulo é 
doloroso). Se não houver resposta à perceptividade e à reatividade, analisa-se, então, a deglutição (engasgo com a própria 
saliva ou algum alimento; até mesmo o ato de estar com o alimento na mão, mas não leva-lo até a boca e acreditar que 
está comendo – confusão mental). Se a resposta à deglutição estiver comprometida, deve-se, geralmente, intervir com 
uma sonda nasogastrica a fim de evitar que o paciente bronco aspire alimentos e/ou saliva, bem como mantenha-se 
alimentado. Quando o paciente está com percepção, reação e deglutição comprometida, parte-se para o teste de reflexos. 
 
 
 
- Estado de Coma: as vezes no caso de coma grau I o paciente responde às perguntas, mas as respostas são incoerentes 
(ex: fala que é solteiro, mas a esposa está ao lado), por isso uma dica é perguntar ao acompanhante se o paciente age 
rotineiramente da mesma forma como está se apresentando na consulta. No caso de coma grau II, como o paciente pode 
estar deglutindo com dificuldade, então talvez seja necessário passar uma sonda nasogástrica para garantir o 
funcionamento de vias aéreas. Em coma grau III o paciente deve ser entubado (glasglow 8). Já no coma grau quatro há 
“silêncio elétrico cerebral”, ou seja, morte cerebral – é o caso de conversar com a família sobre doação de órgãos. 
 
 
 
- Fala e Linguagem: avaliação do órgão fonador (pregas da laringe), dos músculos da fonação e a da elaboração cerebral. 
A rouquidão é característica de disfonia que pode evoluir para uma afonia (geralmente devido a laringite e que evolui bem 
com o passar dos dias). Para associarmos dislalia, lembremo-nos dos personagens “cebolinha” ou “Patolino”, pois é um 
problema característico de quem troca letras ou apresenta fonação alterada por problema de dentição, frênulo e afins. 
Disartria é característico de pacientes sequelados de AVC. Já disfasia é a perda do código da linguagem, geralmente por 
sequela neurológica; é aquele paciente que caracteriza um objeto para o médico mas não consegue associar esse objeto 
a palavra que o designa – ex: “aquele carro grande... na rua... com bastante gente” e quando o médico responde “ônibus?” 
ela responde que sim, mas não repete e nem guarda esta palavra. 
 
 
 
- Biotipo 
 
 
- Fáceis 
• Expressão fisionômica do estado psicológico: dor, medo, ansiedade, pavor, indiferença, calma, apatia, triste, etc. 
• Expressão do estado metabólico alterado: desnutrido, caquético, desidratado, febril, ictérico, edemaciado, etc. 
• Expressão de doença orgânica ou síndrome: paralisia facial, miastenia gravis, Parkinson, hiper e hipotireoideo, etc. 
 Evitar expressões inúteis como: fácies atípico,fácies não característico, fácies inexpressivo, fácies que não se enquadra em outra 
doença – simplesmente não há necessidade em citar quando não há alteração. 
 
DEPRESSIVO: ao encontrar o paciente desta forma, prestar-lhe ajuda e encaminhá-lo para especialista a fim de trata-lo. 
CUSHINGÓIDE: “cara de lua”, rosto arredondado (edemaciado). 
EXOFTÁLMIA: olhos esbugalhados característico de hipertireoidismo. 
 
MITRAL: ruborização das maçãs do rosto (tipo o Bruno rs) e também da ponta do nariz e queixo. 
HIPERTIREÓIDEO: bócio tireóideo com exoftalmia 
PARALISIA FACIAL: todo o lado (esquerdo ou direito) está paralisado; do lado paralisado a rima da boca está para baixo, o 
olho avermelhado (não possui coordenação palpebral para lubrificar e proteger), além de não conseguir enrugar a testa. 
 
HIPOCRÁTICA: “face da morte”; olhar vago e boa entre aberta (catatônico). 
PARKINSONIANA: perda da expressão fácil; olhar vago, boca fechada com a testa levemente franzida (“cara de nada”). 
MIASTÊNICA: perda progressiva da coordenação muscular acentuada à pálpebra (nossa cara com sono na aula rs). 
 
LEONINA: espessamento progressiva das camadas da pele com acentuação dos sulcos; alargamento de nariz e lábios, 
perda dos cílios e sobrancelhas. 
LÚPICA: eritema em forma de asa de borboleta. 
TETÂNICA: riso sardônico; contratura globalizada dos músculos 
 
- Estado de Hidratação: alteração abrupta do peso (geralmente referida na anamnese), alteração da umidade, turgor e 
elasticidadeda pele, alterações da umidade das mucosas, fontanelas/fontículos (crianças), alterações oculares (enoftalmia, 
hipotonia) e estado geral (ex: não pode estar desidratado grau II e classificado em BEG – deve haver coerência). Avaliar, 
também, o olhar, sobretudo em crianças, pois pode haver hipotonia ocular (olhar parado, triste). 
 
DESIDRATAÇÃO: diminuição de água e eletrólitos do organismo. Pode ser classificação em intensidade (peso) e 
osmolaridade (Na). Não é a dosagem de eletrólitos (quantidade de Na no sangue) que determina a desidratação. O exame 
é um auxílio para o diagnóstico clínico. Portanto a classificação pode ser desidratado do tipo isotônico, hipotônico ou 
hipertônico. 
 
 
 
 
 
- Estado Nutricional: os parâmetros avaliados são peso, musculatura, panículo adiposo, pele, pelos e olhos. Já a 
classificação pode ser Eutrófico, Emagrecido/Caquético, Obeso ou Hipovitaminoses (xeroftalmia, escorbuto, raquitismo). 
 
CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL: verificar nos casos em que o IMC for ≥ 35 Kg/m². O paciente deve estar em pé, o médico 
passa, então, a fita métrica logo acima dos ossos do quadril – palpar as últimas costelas, palpar a crista ilíaca e posicionar 
a fita entre essas duas referências, passando pelo umbigo. A medição deve ser feita no final da expiração. A referência 
para mulher é 87 cm e para homem, 101 cm. 
 
CAUSAS DE DESNUTRIÇÃO: falta de alimentos, hábitos alimentares errados, dietas mal orientadas ou enfermidades. 
 
 
 
Usar a fórmula do IMC: 
 (peso / altura2) 
 
 
 
 
 
 
- Atitude: é a posição assumida pelo paciente que pode conduzir a uma suspeita diagnóstica. Pode ser estática (em pé, 
sentado ou deitado) ou dinâmica (em marcha). No leito a classificação pode ser: ativa, passiva e forçada. Já a marcha 
pode ser classificada como: 
• Antálgica: anti-álgica; anti-dor – aquele paciente que anda devagar devido a uma dor forte ou pós operatório) 
• Dibasia: alteração de marcha 
 
MARCHA 
1. Marcha Hemiplégica ou Ceifante: característico de paciente vítima de AVC. O membro inferior é plégico, porém espástico 
e o joelho não flexiona. O membro superior fica fletido em 90º no cotovelo e em adução, com a mão fechada. Quando o 
paciente está parado já é possível desconfiar, devido a posição do membro superior. Quando ele inicia a marcha, se for 
um paciente que recentemente foi vítima de AVC, ele arrasta a perna. Entretanto, se ele já tiver recebido orientação ou 
com o tempo o paciente aprende a jogar a perna para o lado a fim de não arrastá-la. 
2. Marcha Parkinsoniana: caminha “em bloco”, enrijecido, sem o movimento natural dos braços de forma a garantir maior 
segurança caso caia, pois não possui confiança do que vai fazer. Os passos são curtos e rápidos, arrastando os pés. A 
cabeça fica inclinada para a frente, deslocando o eixo de gravidade. 
3. Marcha Cerebelar, Atáxica ou do Ébrio: “balança mas não cai rsrsr... #sqn”. É o andar do bêbado e, por mais que os 
livros tragam que dificilmente cai, sabemos que bêbados caem sim. O paciente caminha com a base alargada, de forma 
insegura. As pernas são projetadas para frente e para os lados e os movimentos são largos e imprecisos, desequilíbrio. 
4. Marcha Tabética ou Prussiana: paciente apresenta má sensibilidade, principalmente dos pés, e coordenação. O olhar 
fica fixo no chão e possui necessidade de base ampla. Há elevação abrupta e desproporcional dos MMII, recolocados ao 
solo pesadamente (caracterizando o nome “prussiano” à marcha). 
5. Marcha Vestibular: o paciente apresenta lateropulsão (sempre para o mesmo lado) quando anda. Se pedir ao paciente 
para andar de olhos fechados para frente e depois para trás, ele descreverá a forma de uma estrela. 
6. Marcha Escarvante: lesão dos músculos, da inervação periférica ou de raízes nervosas. Há fraqueza ou paralisia dos 
dorsiflexores do pé. A ponta do pé toca o solo ao caminhar e o paciente tropeça. Para evitar isso, o paciente eleva o joelho 
além do normal. É diferente da hemiplégica pois o paciente não possui membro plégico e espástico, sendo possível a 
elevação do joelho nesse tipo de marcha. 
7. Marcha Espástica ou em Tesoura: MMII enrijecidos e espásticos permanecem semifletidos. Os pés se arrastam e as 
pernas se cruzam uma na frente da outra durante a marcha (simula uma tesoura), proporcionando um movimento de 
rotação do quadril que ajuda no movimento das pernas. 
 
 
 
- Atitude no Leito: na atitude ativa o paciente responde a todos os comandos (entende e executa). Na atitude passiva é 
exatamente o contrário; o paciente precisa que alguém o mude de posição. É o caso daqueles pacientes que acabaram 
de voltar de uma anestesia geral (pode até estar entendendo, mas não consegue executar) – essa atitude pode vir a ser 
um problema, pois quando o paciente permanece em uma posição por muito tempo desenvolve úlceras de pressão ou 
scaras. A atitude forçada não é a posição mais confortável e sim aquela que facilita a adaptação a dor, dispneia e afins. 
 
 
 
 
CÓCORAS: comum em crianças com cardiopatias congênitas cianóticas; o paciente possui tonturas por hipofluxo e nessa 
posição há atenuação dos sintomas de hipotensão por diminuição do retorno venoso e aumento da pré-carga, facilitando 
o retorno venoso. Assim, possuindo menos sintomas de hipotensão postural. Descobre a posição naturalmente. 
GENUPEITORAL: ou prece maometana; não é genitopeitoral. Genu = joelho. Comum em paciente com derrame pericárdico 
extenso, ou seja, aquele paciente que possui dificuldade de enchimento da câmara cardíaca (retorno venoso). A posição 
melhora o enchimento da câmara cardíaca. 
ANTÁLGICA: há várias atitudes antálgicas. Quando a mão está em fossa ilíaca direita e as pernas estão fletidas imagina-se 
uma doença naquela região, como por exemplo apendicite aguda. No caso de dor abdominal violenta, o paciente encontra-
se deitado na cama e abraçado ao travesseiro em posição fletida. A atitude antálgica é a mais comum. 
 
 
 
POSIÇÃO EM GATILHO: comum em crianças com quadros de meningismo ou tétano onde há uma hiperextensão do pescoço, 
diminuindo a extensão da medula espinal (o estiramento da medula espinal causa dor no meningismo). Na pediatria, existe 
uma posição semelhante a esta, a posição de sandifer, onde a criança tem refluxo gastresofágico severo e, esticando o 
pescoço, afasta a junção gastresofágica do ácido - fácil de confundir com meningite. 
OPISTÓTONO: já no início do século XIX havia retrato em óleo sobre tela por pintores (ajuda a lembrar!). Pacientes 
acometidos por tétanocom contratura violenta da musculatura dorsal e paravertebral, ficam apoiados pela nuca e pelos 
calcanhares. Emprotótono é uma contratura da musculatura ventral e pleurotótono, contratura da musculatura lateral. 
ORTOPNÉICA: paciente com angústia respiratória importante (insuficiência cardíaca congestiva ou ascite volumosa a ponto 
de comprimir o pulmão), não consegue deitar e sentado se empurra buscando o ar para melhorar a incursão respiratória. 
Dorme mal por falta de ar, então no hospital é comum encontrar esse tipo de paciente sentado na cadeira e apoiado no 
colchão “pescando” de sono ou ainda apoiado no encosto da cadeira (vide imagem). A atitude ortopnéica é a segunda 
mais comum. 
 
ATITUDE PASSIVA: aquele paciente que necessita de alguém que o mude de decúbito e, quando isso não acontece com 
frequência, ele acaba gerando feridas (escaras ou úlceras de pressão) em pontos de maior pressão. Fraldas encharcadas 
também podem ser agravantes de feridas, principalmente na região sacral. O ideal é que a mudança de decúbito ocorra a 
cada 2h. Leva apenas horas para que ocorra uma escara ou úlcera e comece a necrosar. 
 
- Dispnéia: dificuldade respiratória, como sinal ou sintoma, alterando o ritmo, 
amplitude e frequência. 
• Psicogênica: suspirosa, sintomas de conversão, conflitos emocionais. 
Inspiração profunda e isolada no ritmo respiratório. É o famoso “piti” – 
aumenta a frequência, diminui a amplitude e tem momentos de suspiro (não 
coordenado). 
 
• Metabólica: ritmos de Cantani e Kussmaul (acidose metabólica); ambos 
com amplitude aumentada. Cantani não possui fases de apneia. Em 
Kussmaul a inspiração é profunda seguida de apneia, já a expiração é curta, 
mas também seguida de apneia. “Se você está vendo Kussmaul, você 
deixou de ver Cantani” (DO GELSON, professor) pois Cantani precede 
Kussmaul. 
 
• Neurogênica: ritmo de Biot (edema cerebral grave). Alteração de 
frequência e de amplitude com presença de apnéia, totalmente caótico. 
 
• Da Insuficiência Respiratória: DPOC. Na ventilatória (crise de asma, 
bronquite) o paciente com asma tem dificuldade expiratória, pois diferente 
da inspiração, a expiração é um processo passivo. A restritiva (provocada 
pela dor torácica) pode ocorrer, por exemplo, em um acidente de trânsito 
onde o paciente fratura arcos costais e, pela dor, altera o ritmo respiratório 
(diminuindo a amplitude e aumentando a frequência). De esforço 
(exercícios físicos como subir as pouquíssimas escadas do bloco 6). 
E na inspiratória (cornagem, traqueismo, tiragem) são os casos de 
CE VAS (corpo estranho de vias aéreas superiores). 
Tiragem intercostal é uma depressão inspiratória dos espaços intercostais e das 
regiões supraesternal e supraclaviculares que ocorre durante toda a inspiração. 
Cornagem e traqueísmo é um tipo de ruído adventício alto por obstrução de vias 
aéreas, por broncoaspiração de corpo estranho (haverá mais ênfase no assunto a 
partir do segundo semestre). 
 
• Da Insuficiência Cardíaca Congestiva: de esforço, decúbito, 
ortopneia, asma cardíaca. Ritmo de Cheyne-Stokes (hipofluxo dos 
centros respiratórios) - há aumento da frequência, aumento 
progressivo da amplitude até um pico máximo e depois uma 
diminuição progressiva dessa amplitude até uma apnéia. 
 
- Pele e Unhas 
• Lesões primárias: máculas, pápulas, vesículas, bolhas, pústulas, petéquias e púrpuras. 
• Lesões secundárias: escaras, crostas, cicatrizes, tumorações, nevos vasculares, nódulos subcutâneos, hemangiomas. 
• Unhas: observar área da unha, espessura, cor, superfície, consistência, aderência ao leito ungueal e higiene. 
Observar: hiperemia, palidez, edema, cianose, icterícia, albinismo, nervos, telangectasias, discromias, circulação colateral, 
hidratação, turgor, lesões elementares, neoplasias, pilificação e unhas. 
 
EXAME DE PELE: avaliar coloração, integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, 
sensibilidade, lesões elementares, fotodermatoses. 
 Coloração 
 
PALIDEZ, ERITROSE E FENÔMENO DE RAYNAUD 
 A palidez generalizada é observada em toda a pele, traduzindo diminuição das hemácias circulantes nas microcirculações 
cutânea e subcutânea. Pode ocorrer por vasoconstrição generalizada em consequência de estímulos neurogênicos ou 
hormonais, como se vê nas grandes emoções ou nos sustos, nas crises dolorosas excruciantes, nos estados nauseosos 
intensos, nas crises de feocromocitoma, no choque e nos estados lipotimossincopais. Pode ocorrer, também por redução 
real das hemácias (hemoglobina) que é, em última instância, a responsável pela coloração rosada da pele (anemias). Nos 
casos de palidez localizada (ou segmentar) constata-se em áreas restritas dos segmentos corporais, sendo a isquemia a 
causa principal. Assim, a obstrução de uma artéria femoral acompanha-se de palidez do membro inferior respectivo, 
bastando comparar um lado com o outro. 
 A eritrose indica aumento da quantidade de sangue na rede vascular cutânea decorrente de uma vasodilatação ou do 
aumento de sangue. Os casos generalizados são observados em paciente febris, nos indivíduos expostos ao sol, nos 
estados policitêmicos e em algumas afecções que comprometem a pele em sua totalidade. Já os casos localizados (ou 
segmentar) podem ter caráter fugaz quando depende de um fenômeno vasomotor (ruborização do rosto por emoção, 
“fogacho” do climatério) ou ser duradoura. Cita-se ainda rubor (um dos sinais cardinais inflamatório). 
 No fenômeno de Raynaud estímulos como o estresse, a dor ou o trauma podem fazer uma oclusão arterial das 
extremidades dos dedos da mão (não todos e não ao mesmo tempo). 
CIANOSE 
 A cianose generalizada é vista na pele toda, embora predomine em algumas regiões e pode ser atribuída a diversos 
mecanismo. Na cianose generalizada central há instauração arterial excessiva, permanecendo normal o consumo de 
oxigênio nos capilares e ocorre principalmente na diminuição da tensão de oxigênio no ar inspirado, cujo exemplo é 
observado nas grandes altitudes, pode ocorrer ainda por hipoventilação pulmonar na qual o ar atmosférico não em 
quantidade suficiente para que se faça a hematose, por obstrução de vias respiratórias, diminuição da expansibilidade 
toracopulmonar, aumento exagerado da frequência respiratória ou por diminuição da superfície respiratória 
(pneumotórax). Não esquecer do shunt (curto-circuito) venoarterial, como observado em cardiopatias congênitas. Os 
casos de cianose periférica aparecem em consequência de perda exagerada de oxigênio ao nível da rede capilar. Isso 
pode ocorrer por estase venosa ou diminuição funcional ou orgânica do calibre dos vasos da microcirculação. E na 
cianose por alteração da hemoglobina há alteração bioquímicas da hemoglobina que podem impedir a fixação de 
oxigênio por exte pigmento. O nível de instauração eleva-se até atingir valores capazes de ocasionar cianose. 
 Na cianose localizada (ou segmentar) apenas segmentos corporais adquirem coloração anormal. Significa sempre 
obstrução de uma veia que drena uma região. 
 
 
 
ICTERÍCIA 
 Perto de 120 dias, espera-se que com o 
envelhecimento do glóbulo vermelho ele sofra 
hemocaterese (no fígado, baço, ossos). A lise 
de hemácias liberam o grupo heme que se 
transforma em biliverdina e posteriormente em 
bilirrubina, cai na corrente sanguínea em uma 
forma não conjugada. Liga-se, então, a 
albumina e entra no hepatócito. Lá, no retículo 
endoplasmático sofre o processo de 
conjugação e entra pros canalículos biliares 
(intra-hepático), passa pelos ductos hepáticos 
direito e esquerdo, desembocando no ducto 
hepático comum que, ao se anastomosar com 
o ducto cístico, forma o ducto colédoco (extra-
hepático). Clinicamente, a bilirrubina direta é 
lipossolúvel (mancha a roupa/frauda) e a 
bilirrubina indireta não. 
 
 Em casos de icterícia, com o aumento da bilirrubinemia, o paciente apresenta cor amarelada na pele, mucosas e 
esclerótica. Os níveis séricos ficam acima de 2 mg/dL (BT: bilirrubinas totais). Em casos de peleamarelada, mas mucosas 
e esclerótica não, é caso de hipercarotenima (e não icterícia) – alimentação rica em caroteno: abóbora, cenoura, tomate. 
 Nos casos de hiperbilirrubinemia conjugada (BD: bilirrubina direta) causadas por atresia de vias biliares há dois tipos: as 
atresia de vias biliares intra-hepáticas (canalicular) e atresia de vias biliares extra-hepáticas (extra-hepáticas). 
 Os casos de hiperbilirrubinemia não-conjugada (BI: bilirrubina indireta) são mais frequentes em crianças. Os casos de 
defeito de transporte ou defeitos de captação podem ocorrer por imaturidade do recém-nascido (RN). Por defeitos de 
conjugação, na icterícia fisiológica do RN ocorre por deficiência prévia de albumina (ainda não tem proteína para de ligar 
a essa proteína não conjugada. 
 Portanto, quando avalia-se os níveis séricos, avalia-se os níveis de BT (BT = BD + BI). Assim, quando esse índice está 
maior do que 2 mg/dL sabe-se que há aumento de bilirrubina e cabe, apenas, dimensionar se é da bilirrubina conjugada 
ou da bilirrubina não-conjugada. 
 
 
 
- Mucosas: avaliar cor (corada, hipocorada, ictérica, cianótica), alterações hemorrágicas (petéquias, púrpuras, 
hematomas), úlceras (aftas virais, traumáticas), manchas esbranquiçadas (manchas de Koplik: patognomônico de 
sarampo), inflamações e tumores (leucoplasia, carcinoma, papiloma). Questão de prova de residência 
 
 
 
 
- Sistema Osteomuscular: avaliar o normal e suas variações (tipos constitucionais), deformações ósseas (crânio, tórax, 
coluna, MM), atrofia muscular (generalizada, regional ou local) e dor. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Lembre-se: o valgo não cavalga! Hehe... Avaliar o solado: gasto para dentro (pé plano – valgo), gasto para fora (pé cavo – varo) 
 
- Sistema Linfático (teremos uma aula específica) 
• Axilares: linfonodos infraclaviculares, laterais, subescapulares e centrais 
• Inguinais: linfonodos inguinais superficiais e profundos 
• Cabeça e pescoço: linf. occipitais, auriculares anteriorese posteriores, amigdalianos, submaxilares, submentonianos, 
cervicais superficiais e supraclaviculares 
Obstruções linfáticas (linfedema), inflamações localizadas (linfangites, adenites), neoplasias malígnas (metástases 
carcinomatosas, linfomas, leucemias, linfangiomas), distribuição anatômica dos gânglios superficiais. Avaliar caracteres 
propedêuticos (aumento de volume, simetria, flogismos, consistência, coalescência, limitese mobilidade). 
 
LINFONODOS: o tamanho varia de 1 a 2 mm, possuem forma arredondada/ovalada e consistência elástica. Não coalescentes 
e não aderidos aos planos profundos. Estão situados no trajeto dos linfáticos e mais facilmente palpados em: região 
occipital, cervical, pré e retro auricular, submandibular, supra e infra clavicular, axilar e inguinal. 
 
- Circulação Colateral: presença de circuito venoso anormal, visível ao exame da pele. Indica dificuldade ou impedimento 
do fluxo venoso através dos troncos principais (cava inferior, cava superior, tronco braquicefálico, ilíacas, veia porta). É 
preciso observar a localização, direção do fluxo e palpar para avaliar a presença de frêmitos e, se tiver frêmito, auscultar 
para confirmar sopros – pois se tiver frêmito, tem sopro. 
 
TIPO CAVA SUPERIOR: o sentido do fluxo é de cima 
para baixo e de fora para dentro. Se houver 
obstrução, busca drenagem via veia cava inferior. 
 
TIPO CAVA INFERIOR: o sentido do fluxo é de dentro 
para fora e de baixo para cima. Se houver obstrução, 
busca drenagem via veia cava superior (ascite 
volumosa, hérnia umbilical). 
 
TIPO PORTA: “cabeça de medusa”, onde há uma 
busca via veias mesogástricas, cava superior e 
inferior, do centro para a periferia. Sistema raiado. 
 
 
Godet foi quem estudou a formação de cacifo. Portanto se tem cacifo o Sinal de Godet é positivo, e se não tem cacifo o 
sinal de Godet é negativo - nunca usar a expressão "cacifo positivo/cacifto negativo".