saúde ocular 1 (2)

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Conteudista: Prof. Marcelo Santana 
Revisão Textual: Aline Gonçalves 
 
Objetivos da Unidade:
Conhecer o aparelho oftalmoscópio e suas características;
Identi�car as manobras de Brockner e a de Strampelli;
Explorar o polo anterior do olho e retina. 
˨ Material Teórico
˨ Referências
Oftalmoscópio
Introdução ao Oftalmoscópio 
O aparelho oftalmoscópio tem como objetivo principal veri�car o fundo de olho. Porém, antes
da criação do aparelho, o único registro sobre o fundo do olho é sobre re�exo dos olhos dos
animais, feito à noite, no século I d.C. 
Figura 1
Fonte: telavivhospital.org.il
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˨ Material Teórico
Tempos depois, percebeu-se que os re�exos pupilares eram o máximo que se sabia sobre o
fundo do olho.
Méry, no ano de 1704, ao colocar um gato em um vaso transparente, percebeuque quanto mais
o bichano se afogava, mais as pupilas se dilatavam, de maneira queconseguia ver mais o fundo
do olho do infeliz animal.
Johann Purkinje, em 1827, descreveu os princípios da luz e da lente convergente em pupilas de
animais. Seu estudo ajudou nos princípios da oftalmoscopia direta.
Charles Babbage, em 1847, desenvolveu um aparelho que seria o mais próximo de um
oftalmoscópio. Com esse aparelho, Babbage conseguiu veri�car o segmento posterior do olho.
Porém, ao comprovar a sua invenção, não levou em consideração a luz convergente re�etida
do olho, compensando com lentes divergentes. 
Figura 2 – Charles Babbage
Fonte: Wikimedia Commons
Augenstegel foi o nome dado ao primeiro oftalmoscópio na apresentação do aparelho na
Sociedade Médica de Berlim, no ano de 1851, pelo médico Hermannvon Helmoltz. Mas quando
apresentado na Inglaterra, o nome o�cial �cou conhecido como oftalmoscópio.
Hermann entendeu que a luz incidente iria se re�etir no sentido inverso no olho. Mesma
manifestação de um espelho. 
Figura 3 – Hermann von Helmholtz
Fonte: Wikimedia Commons
O aparelho possuía um orifício no centro de um espelho do tamanho da palmada mão. A luz
(luz de vela ou lâmpada a gás), que �cava ao lado do paciente, incidia nesse espelho,
re�etindo em direção ao olho do paciente.
Posteriormente, Hermann melhorou o aparelho acrescentando três placas planas, com isso, o
espelho do aparelho �cou mais divergente. Assim, outros passaram a melhorar a invenção.
Reute, em 1852, desenvolveu um espelho côncavo com orifício. Rekoss, no mesmo ano,
incorporou discos giratórios para poder focar melhoras estruturas. Loring, em 1869, �nalizou
o aparelho com condições de selecionar as lentes e aplicar os princípios da oftalmoscopia
direta monocular. Em 1885, Dennett inventou o oftalmoscópio elétrico com lâmpada para
�ashes – melhorando a visão e a mobilidade do fundo de olho. Em 1958, foi introduzida a mira
de �xação (retículo),como �nalidade de prognóstico de terapia visual (pleóptica), segundo
informa o dr. Richard Keeler.
O aparelho se tornou popular em 1930, com muitas modi�cações, adaptações e melhorias.
Tornou-se importantíssimo no processo dos cuidados do fundo de olho.
Não podemos deixar de citar que nesse mesmo período outros aparelhos investigativos foram
desenvolvidos, como a oftalmoscopia monocular indireto, o biomicroscópio etc.
Oftalmoscópio indireto monocular compactado foi desenvolvido pela American Optical, em 1967
(Figura 4). Campo de observação no fundo de olho se tornou maior mesmo com miose
pupilar. Todo seu mecanismo evitava a inversão da imagem observada. Atualmente, o
PanOptic (Figura 5), da empresa Welch Allyn, é o aparelho mais moderno nesse segmento.
Figura 4 – American Optical
Fonte: Divulgação
Figura 5 – Welch Allyn – PanOptic
Fonte: Divulgação
Tabela 1 – Oftalmoscópios: direto e indireto monocular
Direto Indireto
Ajuste manual. Ajustes complexos. 
Engenharia simples. Sistemas de lentes complexas. 
Direto Indireto
Tamanho 10 a 12° (tamanho da
papila). 
Campo de visão 5x maior
(tamanho de duas papilas). 
Magni�cação 15x (próprio
olho). 
Magni�cação 3x até 40x. 
Monocular. Monocular. 
Talvez você esteja se perguntando: qual é o melhor aparelho: oftalmoscópio direto ou um
PanOptic? O PanOptic, grosso modo, tem uma observação geral no fundo do olho, o
oftalmoscópio direto especí�co, além de outros detalhes que veremos no decorrer do
semestre.
Atualmente, a tecnologia do celular é capaz  de fotos do fundo do olho, permitindo a análise
deste com mais detalhes e precisão. Mas, nesta unidade, devemos aprender sobre o
oftalmoscópio direto monocular (o termo direto está relacionado ao fato de não ser usado
nenhuma lente de auxílio para a observação do fundo de olho por meio do oftalmoscópio).
Podemos dizer que o oftalmoscópio de luz própria, assim como todos os instrumentos
desenvolvidos para examinar o olho humano, consiste em um sistema de iluminação e outro
de observação.
Podemos utilizar o oftalmoscópio para: 
Alterações oculares: alterações de polo anterior e dos meios refringentes;
Alterações sistêmicas: problemas no fundo do olho podem re�etir problemas de
hipertensão sistêmica ou diabetes;
Porém, sem dúvida, a análise do fundo de olho é o principal objetivo desse aparelho.
Pontos importantes, como: a vascularização terminal (como os pequenos vasos– vênulas,
arteríolas e capitares), função de determinada região do córtex, doenças do fundo do olho e
sistêmicas, mostram a grande importância desse aparelho quando fazemos análise de fundo
de olho. Nunca o pro�ssional optometrista poderá negligenciar o uso em seu cotidiano
clínico.
A maior possibilidade de detalhamento das estruturas do fundo de olho poderá ser bem
observada se o optometrista se aproximar ao máximo (2,5 cm) do olho do paciente. Haverá o
efeito “Buraco de fechadura”, o qual, quanto mais próximo, maior será o campo de
observação, pois criará um ângulo gradativamente maior para oque está se observando.
Todos os raios emergentes estarão paralelos se o foco e o objeto forem conjugados com o
cristalino totalmente desacomodado.
Toda a imagem observada será virtual, não invertida, do fundo de olho. Lembrando que a
magni�cação das imagens ocorrerá pelas lentes do próprio olho. Na oftalmoscopia indireta
(terá uma lente de +/- 20D) binocular, a magni�cação �cará a cargo da lente posta à distância
de um braço, pupilas dilatadas por meio deão �cará a cargo da lente posta à distância de um
braço, pupilas dilatadas por meio de fármaco (o que nos impede, como optometristas, a
utilização desse método de avaliação do fundo de olho), imagem real e invertida. 
Determinar a �xação excêntrica: para prognóstico de terapia visual e medidas de
desvios oculares;
Medir defeitos refrativos: poderemos determinar o tipo de vício refrativo e até
quanti�cá-lo;
Avaliação para a contatologia: veri�car se as adaptações de lentes rígidas estão
corretas.
Para entendermos a magni�cação do olho, faremos uma média de dioptria entre os meios
refringentes: córnea (45D) e cristalino (15D). O valor da soma de ambos os meios será 60D.
Dividiremos as 60D por quatro. Terá como resultado 15,que serão as vezes de aumento da
imagem observada no fundo de olho.
 45D (Córnea) + 15D (Cristalino) = 60D
60D/4 = 15X de aumento
Em um olho míope, a imagem do fundo de olho será maior; já no do hipermetrope, a imagem
será menor.
Porém devemos lembrar que o vício refrativo do optometrista e/ou do paciente precisa ser
compensado no próprio aparelho
Características do Aparelho
Tabela 2 – Desvantagens do oftalmoscópio direto monocular
Problema Motivo
Perda da estereopsia. Avaliação monocular.
Falta de observação no Equador
do olho. 
Pequeno campo de observação
(apenas 5° a 7° de campo).
Problema Motivo
Aberrações astigmáticas. 
A linha de observação do
optometrista atravessa de
forma oblíqua os meios
transparentes. 
Di�culdade de observação do
fundo de olho de alguns
pacientes. 
Ametropias axiais e os elevados
astigmatismos. 
Fonte: Adaptada de NOVER, 2000
Figura 6 – Oftalmoscópio – Posição dianteira
Fonte: Reprodução
Figura 7 – Localização traseira
Fonte: Reprodução
Tabela 3 – Características do aparelho
Lâmpada de halogêneo 
Iluminação forte, em algumas
marcas chegam a ter 30%
mais intensidade. 
Lentes condensadoras
Para controlar o tamanho  
do feixe de luz. 
Sistema de abertura e �ltros 
Diminuir os re�exos e isolar
imagens. 
Lentes de projeção Projetar a imagem. 
Prismas, espelhos côncavos Conjunto de lentes. 
Interruptor Liga/desliga. 
Bateria, pilha ou energia elétrica Fonte de energia.
Figura 8 – Projeção da incidência de luz na observação
com o aparelho
Fonte: Adaptada de Freepik
Independentemente das marcas existentes no mercado, a maioria terá os recursos dos
diafragmas (grande e médio), fenda, azul de cobalto, verde, mira de �xação e um conjunto de
lentes a serem ajustadas.
Figura 9 – Aberturas e �ltros
Tabela 4 – Característica do oftalmoscópio com variações entre as marcas
Característica no
aparelho
Função no aparelho
Diafragma pequeno.
Pupilas muito pequenas e sem
dilatação.
Diafragma médio. Pupilas pequenas e sem dilatação.
Diafragma grande. 
Pupilas que mantêm tamanhos
adequados para avaliação de fundo de
olho, teste de Brockner, teste da sobra e
avaliação de polo anterior. 
Diafragma em meia
lua. 
Pupilas muito pequenas e sem
dilatação. 
Filtro polarizador. Pacientes com fotofobia. 
Filtro azul de cobalto. 
Para avaliação corneana e lentes de
contato (sempre com uso de
�uoresceína). 
Filtro verde (no red,
livre de vermelho ou
vascularizador). 
Discernir vasos (sangue) com epitélio  
pigmentar da retina. 
Característica no
aparelho
Função no aparelho
Fenda. 
Elevações ou depressões no fundo de
olho e teste de Watzke-Allen. 
Mira de �xação. 
Medir desvios (estrabismo), prognóstico
de terapias e localizar mácula. 
Conjunto de lentes
(positivas e negativas). 
Em alguns aparelhos, no visor, as lentes
negativas se apresentarão pretas ou
vermelhas, enquanto as positivas
apresentará verde. 
Grade (nem todos os
aparelhos possuem). 
Determinar lesões na retina de forma
topográ�ca. 
Manobra de Brockner e Strampelli
As duas manobras nos ajudarão a saber se há alterações nos meios refringentes e qual tipo de
ametropia esse paciente poderá ter (podendo até fazer a refração). As manobras de Brockner e
retinoscopia de Strampelli são testes simples.
Manobra de Brockner, por meio da comparação dos re�exos pupilares, ajudará a conhecer
possíveis alterações nos meios refringentes. Isso ocorrerá porque o optometrista usará o
oftalmoscópio incidindo a luz em direção às pupilas do paciente; a luz emitida chegará à
retina. A retina, por se comportar como um espelho, re�etirá a luz do aparelho. Contudo, se
em algum meio refringente do olho, ao penetrar, a luz for impedida de atingir a retina, ou a
própria retina perder a re�exibilidade, as pupilas não �carão destacadas ou terão re�exos
diferentes, sinalizando possível problema nos meios refringentes, inclusive na própria retina.
A seguir, lista com suspeitas que possam acometer esse olho se não re�etir, ouse re�etir de
forma irregular, a luz do oftalmoscópio:
Retinoblastoma;
Glaucoma;
Catarata;
Retinopatia da prematuridade;
TORCHS;
Persistência da vasculatura fetal;
Enfermidade de COATS;
Toxocaríase;
Astrocitoma retiniano;
Displasia de vitreorretiniana;
Endoftalmite metastásica;
Meduloepitelioma;
Pars planite;
Hemangiomas capilares;
Uveíte crônica granulomatosa com hipopion;
Hamartroma combinados de retina e EPR;
Algumas dessas doenças conseguiremos suspeitar com uma análise de fundo de olho, porém
outras não. O importante é que, observando alterações nos re�exos, na maioria das vezes,
devemos encaminhar ao pro�ssional médico.
Propedêutica:
Angioma plano de coroide;
Teratoma intraocular;
Fibras nervosas mielinizadas extensas;
Coloboma de nervo óptico;
Vitreoretinopatia exudativa familiar;
Ametropias;
Ceratocone;
Estrabismo;
Anisometropias;
Alterações da córnea: distro�as.
Sala escura;1
Distância de 1 metro (ou 50 cm);2
Mesma altura do paciente;3
Oftalmoscópio com o visor de dioptria em plano (0);4
Oftalmoscópio com o diafragma maior;5
Incida o diafragma interciliar do paciente (entre os cílios);6
Observe na janela de observação do oftalmoscópio;7
Compare os re�exos vermelhos da pupila (são da retina);8
Primeiro em PPO;9
Depois, oriente o paciente com uma mão para todas as direções do olhar;10
Sempre comparando um re�exo do outro;11
Com re�exos diferentes, entende-se que há alteração ocular; e com re�exos
iguais, o olho é considerado normal;
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Teremos as opaci�cações: �xa – que se moverá com o olho; e móvel – que se
moverá mesmo quando o olho estiver parado (vítreo e câmara anterior).
13
Figura 10 – Movimento da posição das manchas
Fonte: Adaptada de MICÓ, 2011
Havendo opacidades no olho, podemos localizar a sua posição. Diferença entre manchas �xas
e móveis: quanto às opaci�cações �xas (córnea e cristalino), no movimento do olhar, no
momento da observação, não haverá movimento das manchas. Porém, se as manchas forem
no humor aquoso ou corpo vítreo, ao movimentar os olhos, será observado o movimento das
manchas. 
Localização das manchas: para localizar se a mancha está no corpo vítreo ou cristalino, ou
humor aquoso e córnea, ou seja, a localização, vamos pensar que no cristalino �ca o ponto
nodal. Quando tudo que estiver atrás do ponto nodal (face posterior do cristalino e corpo
vítreo), a mancha se comportará de forma oposta à posição do olhar, porém, quando estiver à
frente do ponto nodal (face anterior do cristalino, humor aquoso e córnea), a mancha se
comportará na mesma posição do olhar. Olhando a opaci�cação no desenho anterior,
veremos a profundidade (e possível) localização.
Com o oftalmoscópio podemos fazer a Retinoscopia de Strampelli, indicada para não
cooperativos ou crianças. Bento XVI Strampelli percebeu um padrão de sombra, e fez a
descrição da técnica em 1931. 
Ao incidir a luz do oftalmoscópio direto no olho do paciente, perceberá que o re�exo não será
uniforme, mas apresentará uma sombra em meia lua no olho do amétrope, variando a posição
conforme o vício refrativo apresentado. Para os míopes, a meia lua se apresentará superior em
relação ao cabo do oftalmoscópio, ou superior ao re�exo da pupila, enquanto para o
hipermetrope será na mesma posição do cabo do oftalmoscópio, ou inferior ao re�exo da
pupila.
Figura 11 – Padrão da Retinoscopia de Strampelli
Fonte: Adaptada de PRIMAS, 2016, p. 13
Vantagens:
Uso em bebês, por não colaborarem;
Rápido;
Identi�ca anisometropias;
Se a meia lua apresentar alterações constantes podemos descon�ar de problemas
acomodativos.
Tabela 5 – Observações na técnica de Strampelli
Emetropia/ametropia Observação
Equivalente
retinoscópico
Emetropia.
Vermelho
difuso (total).
Nenhum
movimento.
Miopia. 
Crescente na
direção (ou
oposto) do cabo
do oftalmo.
Movimento
contra.
Hipermetropia. 
Crescente está
na mesma
posição do
cabo. 
Movimento a
favor. 
Astigmatismo. 
Estará nos dois meridianos
principais. 
Fonte: Adaptada de PRIMAS, 2016, p. 13
Figura 12 – Emétrope
Fonte: Adaptada de PRIMAS, 2016, p.13
Figura 13 – Sombra na mesma posição da base -
Hipermetropia
Fonte: Adaptada de PRIMAS, 2016, p.13
Figura 14 – Sombra na mesma posição da base - Miopia
Fonte: Adaptada de PRIMAS, 2016, p.13
Polo Anterior do Olho e Retina
Avaliação do polo anterior corresponde à distância desde as sobrancelhas até chegar ao fundo
do olho, diminuindo no disco de Recoss as dioptrias. Ou seja, da maior dioptria corresponde a
estrutura mais externa (sobrancelha) até a menor dioptria (retina).
Ajuste o aparelho com +20D dioptrias positivas (cor verde na janela de observação do
aparelho), com o aparelho oftalmoscópio na mão direita e observando com o olho direito do
paciente a uma distância de 2,5 cm de distância.
Nesse momento, observar sobrancelhas, pálpebras, cílios (inferior e superior), esclera
(conjuntiva), fazer eversão de pálpebra. Se mantiver a distância recomendada e perceber que
está desfocado, comece a diminuir a dioptria.
Mas na pupila, ao diminuir a dioptria, você começará a adentrar o olho. Por ser transparente,
humor aquoso, cristalino e corpo vítreo não serão vistos (porém, se houver alguma
opaci�cação, será observado no decorrer da diminuição da dioptria do aparelho).
Tabela 6 – Dioptrias do oftalmoscópio correspondentes a estruturas a serem observadas
Dioptrias Estruturas
+20D
Sobrancelhas, pálpebras,
córnea, conjuntiva e esclera.
18D Íris.
15D Cristalino (face anterior). 
12D Cristalino (face posterior). 
Dioptrias Estruturas
6D Corpo vítreo. 
+2D/-2D Retina. 
Fonte: Adaptada de GROSVENOR, 2004
Lembre-se...
Segure o aparelho com a mão direita e observe com o olho direito o olho direito do
paciente. Procure observar de forma perpendicular em relação à córnea, e evite
contato rosto/rosto com o paciente;
1
É recomendado usar máscara para fazer a avaliação com oftalmoscópio. Não
converse na manobra com o paciente, converse ao terminar a avaliação;
2
Lave suas mãos antes e depois do atendimento.3
Saiba Mais  
Na observação do polo anterior, é muito importante a descrição do que
está sendo observado (pálpebras, cílios e a�ns). Podemos também
desenhar aquilo que vimos. 
Características consideradas normais das estruturas observadas
ocorrem quando as sobrancelhas forem presentes, ou não terem
falhas, ou, ainda, sem a presença de piolhos. Pálpebras sem manchas
ou feridas. Cílios alinhados, sem caspas ou grudados. Conjuntiva
transparente, sem visualização dos vasos. Córnea transparente, ou
seja, não pode estar opaca, com vasos ou branca. Íris não pode
apresentar vaso ou manchas elevadas. Pupilas redondas e centradas.
Cristalino precisa se apresentar transparente. 
A descrição é muito importante! Qualquer sinal de alteração precisa
ser descrito na �cha optométrica.
Em Síntese 
Sobre a história do oftalmoscópio, suas características e importância. 
Aprendemos algumas manobras, como as simples manobras de
Bruckner e Strampellim, que nos indicam pistas do estado refrativo do
paciente, ou, ainda, patologias.
PRIMAS. Bollettino di aggiornamento – de ortottisti assistenti in oftalmologia, n. 16, p. 13, 2016.
THE COLLEGE OF OPTOMETRISTS. Ophthalmoscopes (part 1). Disponível em:
<https://bit.ly/2X0JlBW>. Acesso em: 10/06/2019. 
VADALA, P.; CAPOZZI, P.; FORTUNATO, M.; MAGGI, R. Static retinoscopy for refraction of
children. Journal of cataract & refractive surgery, v. 23, n. 9, 1997.
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˨ Referências