Aula 03 - Eritrograma - Classificacao e Diagnostico das Anemias_Optimizer

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Eritrograma: Classificação e 
Diagnóstico das Anemias
Prof. Roberval Moraes 
Bases Hematológicas – Aula 03
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Bibliografia Base
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Exercício
1. Avalie os resultados do hemograma abaixo .
Hemácias= 2.500.000/mm3; Hemoglobina= 7,2 g/dL;
Hematócrito= 30%; VCM= 71 fL; HCM= 20 pg; CHCM=
29 g/dL; RDW= 16,1%; Presença de ovalócitos e
dacriócitos.
• Como você liberaria o Laudo deste eritrograma?
• Quais exames complementares você solicitaria para o
diagnóstico diferencial deste tipo de anemia?
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Eritrograma
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Eritrograma
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Eritrograma
VCM
HCM
(4,5 – 5,5)*
(13,0-17,0)*
Os valores estão representados com a média e a variação tolerada ao lado
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ANEMIA
Causas
Diminuição de produção 
Aumento da destruição 
Perda sanguínea
Efeitos Laboratoriais
(Morfológicos)
•Anemias normocíticas normocrômicas
•Anemias microcíticas hipocrômicas
•Anemiasmacrocíticas
Sintomas
(clínica)
•Palidez cutâneo-mucosa
•Fraqueza
•Cansaço
•Palpitações a esforços
•Icterícia, hemoglobinúria.
Velocidade de instalação •Agudas
•Crônicas
Anemias Diminuição da Hemoglobina
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Anemia Ferropênica : 
Mais comum
Falta de Produção: 
Deficiência Ferro
Carências de Ferro; Vitamina
B12, Folatos
Falta de Eritropoietina
Baixo Número 
Absoluto de 
Reticulócitos
Anemias: Relembrando Conceitos
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Excesso de Destruição:
Anemias Hemolíticas
Defeitos intrínsecos dos 
ERITRÓCITOS: Proteínas das 
membranas; Enzimas; Síntese, 
estrutura da Hemoglobina
Defeitos Extrínsecos dos 
ERITRÓCITOS: Venenos; 
Toxinas; parasitas
Reticulocitose 
Relativa e Absoluta
Anemias: Relembrando Conceitos
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Por Perdas de
Sangue
Perdas Agudas : Emergência
Perdas Crônicas: Redução
nos estoques de Ferro
Anemias: Relembrando Conceitos
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Tempo de Instalação das Anemias
Anemias Carenciais; de 
Doenças Crônicas: Insidiosa
Anemias Hemorrágicas; 
Hemolítica autoimune: 
Abrupto
Anemias Falciformes; 
Talassemias; Esferocitose: 
Desde a infância
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Exame Físico para Diagnóstico das 
Anemias
Anemias Carenciais: Quelite 
e Glossite
Anemias Megaloblásticas e 
Hemolíticas: Icterícia
Anemias Hemolítica: 
Esplenomegalia
Talassemias: Deformidades 
Ósseas Face e Crânio
Aumento da Medula Ossea
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q Classificação das Anemias
q Classificação Morfológicas
q Concentração de Hemoglobina
q VCM
q CHCM
q RDW
ClassificaçãoMorfológica das Anemias
Microcítica
Hipocrômica
Normocítica
Normocrômica
Macrocítica
VCM = VCM VCM
CHCM = CHCM = CHCM
q Importância do RDW: Indicação precoce de anemias 
carenciais; Diferenciação da anemia Ferropriva e Talassemias
Anemias
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Classificação Fisiopatológica das Anemias
Anemia Regenerativa Anemia Arregenerativa
Reticulócitos Reticulócitos
Policromatofilia
Anemias
Policromatofilia (Reticulócitos??) Azul de Cresil Brilhante
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ClassificaçãoMorfoFisiológicas das Anemias
AnemiaMicrocíticas e Hipocrômicas
Hemolíticas Não Hemolíticas
Talassemias Deficiência de Ferro
Hemoglobinopatias Sideroblástica
Doenças crônicas
q Redução da Hemoglobina
Anemias
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Anemia Ferropriva
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q Anemia microcítica e hipocrômica
q Crianças e Mulheres adultas
qMulheres Grávidas
q Ausência de ferro para síntese de hemoglobina;
q Causas: sangramento crônico, necessidades
aumentadas de ferro, defeitos de absorção,
ingestão alimentar deficiente de FERRO
Anemia Ferropriva
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q Hemoglobina: 4-11 g/dL
q VCM: 53-93 fL (Pode variar acima de 80 fL)
q CHCM: 22-31 g/dL
q RDW> 14%
q Primeira FASE: Normocrômica e Normocítica
q Pode evoluir: Microcítica e Hiprocrômica
q Não Hemolítica
q Ferritina Reduzida
q Reticulócitos: Reduzido
Anemia Ferropriva: Achados Laboratoriais
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E= 3,75 M/mm3
Hb= 5,7 g/dL
Ht= 20,1%
VCM= 53,7 fL
HCM= 15,2 pg
CHCM = 28,3 g/dL 
RDW= 17%
Eliptócitos+
E= 3,9-5,3 M/mm3
Hb= 12-16 g/dL
Ht= 36-48 %
VCM= 80-100 fL
HCM= 27-33 pg
CHCM = 32-36 g/dL 
RDW= 12-14%
Paciente adulto do sexo feminino, com anemia Ferropriva grave secundaria a 
sangramento por mioma
Resultados: Valores de Referencia:
Anemia Ferropriva: Caso Clínico
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q Aspirado ou Biópsia de Medula Óssea e
“Coloração” para FERRO com o corante Azul da
Prússia (Coloracao de Perls - Histoquimica)
q ACHADO: Ausência de Ferro nos
Macrófagos e Eritroblastos da Medula.
q Diagnóstico Diferencial entre Anemia
Ferropriva X Doença Crônica.
q Tratamento: Sulfato Ferroso
q Acompanhamento: Contagem de
RETICULÓCITOS, HEMOGLOBINA e
HEMATÓCRITO, FERRITINA
Anemia Ferropriva: Padrão Ouro
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Anemia de Doença Crônica
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q Anemiamicrocítica, hipocrômica não hemolítica
q Doença de Base Crônica
q Diminuição do Ferro Sérico
q Acompanha a Atividade da Doença Crônica
q Tipo de Anemia mais frequente em pacientes hospitalizados
q 2º Causa Mais Frequente de Anemia
Anemia de Doença Crônica
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Anemia de Doença Crônica
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Anemia de Doença Crônica
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q Tríade:
q Redução na vida média
das hemácias
q Resposta Inadequada
da medula óssea
q Distúrbio no
metabolismo do FERRO
HIPOFERREMIA
Anemia de Doença Crônica
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q Hemoglobina: 9-12 g/dL
q Hematócrito: 25-40%
q Inicialmente: Normocrômica e Normocítica
q Pode evoluir: Microcítica e Hiprocrômica (VCM: 72-80)
q Não Hemolítica
q Ferro Sérico Baixo ou Normal
q Ferritina Aumentada
q Protoporfirina livre eritrocitária: Aumentada
q Capacidade de Ligação Total ao Ferro: Normal ou Baixo
q Reticulócitos: Normal
q Tratamento: Eritropoietina Recombinante + Ferro Parenteral
q Tratar doença de base
A. de Doença Crônica: Diagnostico Laboratorial
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Anemia de Doença Crônica: Contrastando 
com a Ferropriva
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q Anemia NORMOCÍTICA/ NORMOCRÔMICA
q Deficiência da produção de ERITROPOIETINAq Múltiplos Equinócitos
Anemia de Doença Crônica: Insuficiência 
Renal
Equinócitos ou Hemácias Crenadas 
Patologia Renal ou EDTA?
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Caso Clínico
Um homem de 80 anos com história de fibrilação atrial, em uso de
rivaroxabana, apresentou uma anemia leve (HB = 11g/dL) em uma
consulta de rotina com seu clínico geral. Sua hemoglobina era
normal 6 meses atrás. O paciente referia um leve “cansaço” mas
não tinha queixas de sangramento, dispepsia, alteração de hábito
intestinal, perda de peso ou quaisquer outras queixas.
Ao exame físico, estava discretamente descorado, com pulso
arrítmico, sem quaisquer outras alterações. O médico pediu
uma endoscopia digestiva alta (EDA), que mostrou uma gastrite leve.
Ele foi tratado com pantoprazol e sulfato ferroso, e sua dose de
rivaroxabana foi reduzida.
Dois meses depois, sua hemoglobina estava em 9g/dL. Então ele
recebeu algumas doses de ferro endovenoso e sua dose de ferro
oral foi aumentada. Depois de mais dois meses, sua hemoglobina
era de 11,5g/dL. O VCM era discretamente reduzido (74 fL, normal:
80-100), e a contagem de leucócitos e plaquetas era normal.
O que eu 
faço?
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A. de Doença Crônica: Caso Clinico
Após oito meses o paciente evoluiu com fadiga e dispneia aos
esforços com piora progressiva. Um novo hemograma nesta
ocasião mostrou HB = 7g/dL.
Ele recebeu transfusão de sangue, reiniciou reposição de ferro
endovenoso e realizou nova EDA e um exame com cápsula
endoscópica, que resultaram normais. Algumas semanas
depois, estava se sentindo melhor com HB = 10g/dL. No
entanto, alguns meses depois – e cerca de dois anos depois do
início desta história – o homem começou a ter dispneia
novamente e buscou novo atendimento. Desta vez, sua
hemoglobina estava em 7,5g/dL. Ele foi transfundido
novamente, com melhora.
Dois dias depois, este paciente deu entrada no pronto-socorro
com um quadro de abdome agudo obstrutivo. Na avaliação,
encontrou-se uma massa em sigmoide. Foi feita cirurgia de
urgência para ressecção da massa. O anatomopatológico
confirmou adenocarcinoma de cólon. O adenocarcinoma foi
tratado e o paciente ficou bem, sem anemia.
Diagnóstico: 
Anemia por 
Adenocarcinoma
de cólon
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Anemia Sideroblástica
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Anemia Sideroblástica
q Defeito na utilização de ferro na formação do grupamento HEME
q Eritropoiese Ineficaz
q Contagem de Reticulócitos normal ou pouco aumentada
q Hemácias , microcíticas e hipocrômicas
q Dimorfismo celular
q Defeito na produção da protoporfirina
q Sobrecarga de Ferro: Hemocromatose
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Formas Hereditárias: Raras
• Graves; Nascimento: Hemoglobina: 6,0 g/dL;
Intensa anisocitose;
• Microcitose; Hipocromia, Codócitos
Anemias Sideroblásticas Adquiridas Reversíveis
•Causado por Agentes: Cloranfenicol; Chumbo,
Alcoolismo
•Hemácias macrocíticas: Eritropoiese
acelerada dos eritroblastos não afetados
Anemia Sideroblástica
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• Congênita: sexo masculino, indicando
padrão de herança ligada ao sexo;
• Raramente mulheres são acometidas;
• Esfregaço microcítico e hipocrômico;
• Mulheres: Dimorfismo Celular
Anemia Sideroblástica
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q Hiperbilirrubinemia
q Microcítica e Hiprocrômica
q Dupla População de Eritrócitos: Dimorfismo Eritrocitário
q Não Hemolítica
q Ferro Sérico Alto
q Ferritina Normal ou Aumentada
q TIBC: Normal
q Protoporfirina Eritrocitária Livre Normal ou Diminuida
Anemia Sideroblástica: Achados 
Laboratoriais
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corpúsculos de pappenheimerSideroblastos em Anel
Anemia Sideroblástica: Achados Laboratoriais
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Hemocromatose
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• Sobrecarga de Ferro
– Hemocromatose Hereditária: Mutações no gene HFE
– Herança Autossômica Recessiva
– Como consequência, vários problemas podem surgir, tais 
como lesão hepática, lesão cardíaca, diabetes, disfunção 
sexual, dores articulares e fraqueza.
• Achados Laboratoriais:
– VCM e CHCM reduzidos
– Ferro Sérico; Ferritina e Índice de Saturação: Elevados
– Capacidade de Transporte: Reduzida
– Biópsia de Fígado
– Alterações em exames de imagem
– Biologia Molecular: Mutações no gene HFE
Hemocromatose
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Porfirias
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• Decorrentes de deficiências enzimáticas específicas na via de biossíntese do heme
• Fotossensibilidade acentuada e Sintomas neurológicos
• Anemia Hemolítica
• Achados Laboratoriais:
– VCM e CHCM reduzidos
– Urina Rosa ou avermelhada
– Porfirinas urinarias e fecais elevadas (patognomonico, caso normais excluir 
suspeita)
Porfirias
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Porfirias
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Hemólise e Anemias 
Hemolíticas
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q Extravascular X Intravascular
q Aumento de EPO: Elevação de Reticulócitos
q Hiperbilirubinemia
q Mielograma: Hiperplasia Medular
Hemólise
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Anemias Hemolíticas: Anemia 
Aplásica
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q Anemia aplásica: aplasia de medula óssea
q PANCITOPENIA
q Radiação ionizante
q Infecção por PARVOVÍRUS B19, HIV
q RETICULOCITOPENIA
q Macrocítica ou normocítica
q Tratamento: Hemotransfusão
Padrão Ouro: Biópsia de
Medula Óssea: Menos de
30% ocupado por células
Anemia Aplásica
Medula Normal
Medula Aplasica
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Anemias Hemolíticas: 
Hemoglobinopatias
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– Adquiridas
– Hereditárias
• Alterações quantitativas na síntese de cadeias polipeptídicas
(TALASSEMIAS)
• Alterações estruturais (qualitativas) na sequência de
aminoácidos
Hemoglobinopatias
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• Anemia microcítica e hipocrômica
• Origemmediterrânea, africana ou asiática.
• Grupo heterogêneo de distúrbios hereditários
da síntese da
hemoglobina.
• Alteração quantitativa na produção das cadeias
polipeptídicas da hemoglobina.
Alfa-
Talassemia
Beta-
Talassemia
Talassemias
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Alfa-talassemias
• Incidência: regiões tropicais e subtropicais
• Deleções
• Alterações ósseas
• Maior resistência à infecção p/ P. falciparum;
• Ausência total ou parcial na produção de cadeia alfa.
• Sintomas semelhantes aos das demais anemias.
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Portadores Silenciosos de alfa-talassemia
• Ausência de 1 gene da alfa-globina;
• Extensão sanguínea e Hb normais;
• VCM normal ou ligeiramente reduzido.
Alfa-talassemia Minor
• Ausência de 2 genes;
• Microcitose e Hipocromia
• Traço Talassêmico alfa: Assintomáticos
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Hidropsia fetal com Hb de Bart;
no transporte de
• Ausência completa da cadeia alfa;
• Incompatível com a vida; Bebês natimorfos
• Não ocorre a formação de HbA ou HbF.
• Hb de Bart: Tipo de hemoglobina deficiente 
oxigênio
Hemoglobinopatia H
• Ausência de 3 genes;
• Anemia crônica com gravidade variável;
• Microcitose e Hipocromia; codócitos
• Reticulócitos( 4% e 5%)
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Alfa-talassemias
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Beta-Talassemia
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Talassemia Major
• Anemia grave (3,0-5,0 g/dL);
• Tambem chamada de Beta-talassemia homozigota ou Anemia de Cooley
• Hiperplasia medular: Eritropoese ineficaz;
• Redução acentuada ou total;
• Achados: Microcitose/ hipocromia/ Reticulocitose/ Aumento
de bilirrubina e LDH/ redução de haptoglobina/ codócitos
• Tratamento: Hemotransfusões
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Talassemia Major
Pontilhado Basofílico
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Beta-talassemia intermediária
• Cadeia Beta anormal hemoglobina homozigota; (6,0-9,0 g/dL)
• Crescimento e desenvolvimento normais; Deformidades ósseas;
• Hematopoiese extramedular;
• Sobrecarga de ferro
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Beta-talassemia minor ou Traço
Talassêmico
• Assintomático
• Anemia discreta (Hb: 10 g/dL)
• Hemácias em alvo e pontilhado basofílico
– Microcitose/ Hiprocromia
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Diagnóstico Diferencial: Beta-talassemia
menor X Ferropriva
• VCM e CHCM: Reduzidos
• RDW: Importante
– Talassemia menores: RDW normal
– Deficiência de Ferro: Normal ou aumentado
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Padrão-ouro Beta-talassemias
• Eletoforese de Hemoglobina e HPLC
– HBA2: 3,5 a 8%
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Eletroforese de Hemoglobina e 
HPLC
q Adulto normal: 3 tipos de Hemoglobinas: A1; A2 e F
q Anemias Hemolíticas e Talassemias
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Ou Normal
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• Hemoglobinopatia qualitativa
• Substituição do Ácido Glutâmico pela Valina: 
Hemoglobina S
• Homozigotos βS
• Aumento do estresse oxidativo
• Pode formar trombos
• Heterozigotos: Traço Falcêmico
– Resistência ao Plasmodium
Anemia Falciforme
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Anemia Falciforme
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• Drepanócitos (hemácias em forma de foice)
Anemia Falciforme
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Leucócitos e
q Queda Leve a Moderada da Hemoglobina e Hematócrito
q Normocrômica
q Hipocromia: Ferropenia Associada
q Inflamação Sistêmica: PCR reativa; Aumento de
Plaquetas
q Hemolítica Crônica
q VCM discretamente elevado
q Reticulocitose: 3 a 15%
q Hiperbilirrubinemia Indireta
q Aumento de LDH/ redução da haptoglobina
Tratamento: Profilaxia contra o pneumococo; Reativação da Síntese de 
Hemoglobina Fetal (hidroxiuréia); Hemotransfusões
Anemia Falciforme: Diagnostico Laboratorial
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Anemia Falciforme: Padrão-ouro
Eletroforese de Hemoglobina
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Anemia Falciforme: Padrão-ouro
HPLC: Cromatografia Liquida de 
Alta Performance
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Paciente do sexo feminino, 17 anos com anemia falciforme.
E= 2,25 M/mm3
Hb= 7,6 g/dL
Ht= 20,9%
VCM= 92,5 fL
HCM= 33,6 pg
CHCM = 37,7 g/dL
Drepanócitos +++
Células em alvo +
E= 3,9-5,3 M/mm3
Hb= 12-16 g/dL
Ht= 36-48 %
VCM= 80-100 fL
HCM= 27-33 pg
CHCM = 32-36 g/dL
Anemia Falciforme: Caso Clínico
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QUESTÃO ENADE 2013
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Anemia Megaloblástica
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• Presença de megaloblastos na medula óssea; Bloqueio Síntese DNA
• Macrócitos e células hipersegmentadas
• Deficiência de vitamina B12 e ácido fólico.
• Causas: doenças gástricas, doenças intestinais, dieta insuficiente,
uso de álcool, e drogas.
• Deficiência de Folato: Gestantes, Etilistas., Dieta pobre
Anemia Megaloblástica
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• VCM muito elevado (acima de 110 fL)
• RDW elevado
• Se VCM normal: Deficiência de Ferro; Vitamina B12 e
Folato
• Neutropenia e Trombocitopenia
• Hipersegmentação dos Neutrófilos
• Macroovalócitos
• Redução de Hematócrito: Megaloblastos
• Dosagem de Vitamina B12 e Ácido Fólico baixos
• Elevação de Homocisteína: Deficiência de B12 e Folato
• Aumento de LDH e Bilirrubina Indireta
• Padrão-Ouro: Mielograma
• Resposta ao Tratamento: Aumento Reticulócitos
Anemia Megaloblástica: Diagnóstico Laboratorial
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MEGALOBLÁSTICAS NÃOMEGALOBLÁSTICAS
NÃOHEMOLÍTICA HEMOLÍTICAS NÃOHEMOLÍTICA
VCM> 110 100<VCM<110
NEUTRÓFILOS 
HIPERSEGMENTADOS E 
MEGALOBLASTOS
AUSÊNCIA DE NEUTRÓFILOS HIPERSEGMENTADOS E
MEGALOBLASTOS
RETICULÓCITOS NORMAL
OU DIMINUIDA
RETICULÓCITOS
AUMENTADO:
Hemorragia
RETICULÓCITOS DIMINUIDO OU 
NORMAL: ÁLCOOL; DOENÇAS 
HEPÁTICAS; HIPOTIREOIDISMO
MACRÓCITOS OVALADOS PRESENÇA DE MACRÓCITOS ARRENDODADOS; CODÓCITOS, 
ESTOMATÓCITOS, ACANTÓCITOS
DEFICIÊNCIA DE
VITAMINA B12 E FOLATO
NÍVEIS NORMAIS DE VITAMINA B12 E ÁCIDO FÓLICO
Diagnóstico Diferencial das Anemias 
Macrocíticas
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Paciente idoso do sexo masculino, com anemia perniciosa
(subtipo de anemia megaloblástica).
E= 1,56 M/mm3
Hb= 6,7 g/dL
Ht= 20,7%
VCM= 132 fL
HCM= 43,6 pg
CHCM = 32,9 g/dL
RDW= 16,1%
Dacriócitos +
Esquizócitos +
E= 4,3-6,0 M/mm3
Hb= 13,5-17,8 g/dL
Ht= 41-54 %
VCM= 80-100 fL
HCM= 27-33 pg
CHCM = 32-36 g/dL
Anisocitose; macrocitose; 
normocromia; poiquilocitose com 
dacriócitos e esquizócitos
Anemia Megaloblástica: Caso Clínico
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roberval.neto@undb.edu.br
OBRIGADO!
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