GESTÃO, QUALIDADE E SEGURANÇA DO PACIENTE

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1. Quais são as causas desse erro? 
De acordo com a Cartilha de Boas Práticas Assistenciais Estes incidentes podem estar 
relacionados a falhas de prescrição, comunicação, rotulagem, embalagem, 
denominação, preparação, dispensa, distribuição, administração, educação, 
monitorização e utilização. 
 A principal causa desse erro é a falta de experiência de João em um 
ambiente de UTI e a pressão decorrente do aumento repentino na 
demanda de pacientes devido à pandemia. Além disso, a sobrecarga de 
trabalho da equipe, a falta de supervisão adequada e a necessidade de 
cobrir faltas inesperadas contribuem para a ocorrência desse tipo de erro. 
 
2. Como solucionar essa questão? 
Segundo Silva (2009), no processo de medicação, desde a prescrição até a 
administração, podem ocorrer vários erros. Assim, uma solução para minimizar estes 
riscos é prover, aos profissionais de saúde, um acesso rápido às informações 
atualizadas sobre os medicamentos por meio de textos de referências, protocolos, 
sistemas informatizados, registros da administração e atividade clínica regular dos 
farmacêuticos. 
 
3. O que fazer para melhorar a segurança do cuidado? 
De acordo com as regras de segurança, é necessário revisar toda e qualquer 
prescrição. . Isso inclui a verificação do nome da droga, da apresentação, da dose a 
ser administrada e da via. Outro ponto do protocolo é com relação aos 
medicamentos potencialmente perigosos e os de alta vigilância. Por sua própria 
natureza de maior risco, eles precisam ser checados com ainda mais cuidado para 
evitar eventos adversos graves. 
 
4.Quais medidas o farmacêutico deve estabelecer para minimizar e evitar erros na 
administração de medicamentos? 
 
Os farmacêuticos podem tomar algumas medidas, como fazer a dupla checagem e 
sempre registrar com o rótulo o nome do paciente e a dosagem. Através 
da identidade da pulseira do paciente, é importante também confirmar que o nome 
do paciente condiz com o rótulo que foi inserido. 
 
5.Escolha um profissional e elabore um mapa mental com suas responsabilidades 
no controle das medicações de alta vigilância. 
( mapa mental) 
 
6.Com objetivo de dispensação segura de medicamentos pela farmácia, 
recomenda-se quais verificações por parte do farmacêutico? 
Deve-se elaborar e disponibilizar procedimentos operacionais atualizados para a 
dispensação de medicamentos, com destaque especial para os medicamentos 
potencialmente perigosos ou de alta vigilância. A dispensação deve ser restringida 
por meio de ordem verbal exclusivamente para situações de urgência e emergência, 
devendo a prescrição do medicamento ser entregue na farmácia imediatamente 
após a normalização da situação que gerou a ordem. Nesses casos, o profissional da 
farmácia que ouviu a ordem verbal deverá repetir o que escutou para certificar-se da 
informação, procedendo à dispensação e registrando sua ocorrência em formulário 
específico. 
O farmacêutico deve analisar as prescrições antes do início da separação dos 
medicamentos, conferindo se todos os elementos de identificação da instituição, do 
paciente, do prescritor e a data estão disponíveis. Analisar os medicamentos 
prescritos, evitando que possíveis erros de prescrição se tornem erros de 
dispensação; Solucionar todas as dúvidas, porventura existentes, diretamente com o 
prescritor, especialmente aquelas relacionadas à grafia médica, eliminando 
interpretação ou dedução do que está escrito; Analisar os medicamentos prescritos 
considerando-se os seguintes aspectos: dose, forma farmacêutica, concentração, via 
de administração, posologia, diluente, velocidade de infusão, tempo de infusão, 
indicação, contraindicação, duplicidade terapêutica, interação medicamento-
medicamento e medicamento-alimento e possíveis alergias; 
 
7.Quais são os 9 Certos para a administração de medicamentos? Justifique pelo 
menos dois cuidados de cada “certo”. 
 
1.Paciente certo: Utilizar dois identificadores (nome e data de nascimento) 
 
2.Medicação Certa: Ler o rótulo mais de uma vez para conferir se o medicamento em 
mãos é aquele que está prescrito. 
 
3.Dose Certa: Realizar dupla checagem dos cálculos para o preparo e a programação 
de bomba para administração de medicamentos potencialmente perigosos ou de 
alta vigilância. 
 
4.Via Certa: Avaliar a compatibilidade do medicamento com os produtos utilizados 
para sua administração (seringas, cateteres, sondas, equipos e outros). 
 
5.Horário Certo: Aplicar no horário previsto na prescrição e no espaço de tempo 
determinado. 
 
6.Registro Certo: Na anotação de enfermagem, registrar no prontuário orientações, 
reações adversas, suspensão ou recusa do paciente, realizando a checagem 
conforme padrão institucional definido e contendo identificação do profissional. 
 
7.Orientação Certa: Orientar e instruir o paciente sobre qual medicamento está 
sendo administrado (nome), justificativa da indicação, efeitos esperados e aqueles 
que necessitam de acompanhamento e monitorização. 
 
8.Forma Certa:Checar se o medicamento a ser administrado possui a forma 
farmacêutica e a via de administração prescritas. 
 
9.Resposta Certa:Verificar se o medicamento teve o efeito desejado. Isso envolve 
uma avaliação da eficácia, que é muito importante para alguns medicamentos de 
alto risco, como anticoagulantes e insulina, por exemplo. 
 
 
 
8.Quais os riscos administração do cloreto de potássio a 19,1% pode ocasionar no 
paciente, no caso de administração de 10ml sem diluir direto na veia (bolus)? 
 
O potássio é um eletrólito vital para o funcionamento adequado do corpo humano, 
ajudando a manter a função cardíaca, muscular e nervosa. No entanto, se o potássio 
estiver presente em níveis muito altos no sangue, pode levar a complicações graves, 
como arritmias cardíacas, parada cardíaca, falência renal e morte. 
A administração de 10ml de cloreto de potássio a 19,1% sem diluição direta na veia 
pode levar a um aumento rápido e perigoso nos níveis de potássio no sangue, 
causando um efeito tóxico. A dose de cloreto de potássio adequada e segura deve 
ser diluída em solução salina antes da administração, e o médico ou enfermeiro deve 
monitorar cuidadosamente os níveis de potássio no sangue do paciente. 
Portanto, a administração de cloreto de potássio a 19,1% sem diluição direta na veia 
é considerada uma prática médica perigosa e não recomendada. Caso ocorra uma 
administração indevida de cloreto de potássio sem diluição, o paciente deve ser 
monitorado de perto e tratado imediatamente com medidas corretivas para reverter 
quaisquer efeitos adversos. 
9. Qual a conduta do farmacêutico se ele observar erro na prescrição médica? 
comunicação com o prescritor: O farmacêutico pode entrar em contato com o 
médico responsável pela prescrição para esclarecer dúvidas ou informar sobre 
possíveis erros identificados. Essa comunicação pode ser feita por telefone, e-mail 
ou outros meios apropriados. 
Sugestão de correção: Caso identifique um erro claro na prescrição, o farmacêutico 
pode sugerir uma correção ao médico, destacando o problema e fornecendo 
informações relevantes para ajudar na correção, como dosagens incorretas, 
interações medicamentosas ou contraindicações. 
Documentação: É importante que o farmacêutico registre todos os detalhes do erro 
observado, incluindo a data, a prescrição original, as ações tomadas e as 
comunicações realizadas. Esse registro servirá como evidência para futuras 
referências, caso necessário. 
Orientação ao paciente: Se o erro na prescrição puder comprometer a segurança ou 
a saúde do paciente, o farmacêutico deve orientar o paciente sobre a situação e as 
medidas tomadas para corrigir o erro. Isso inclui informar o paciente sobre possíveis 
riscos e a importância de seguir as orientações corrigidas. 
Colaboração interprofissional: O farmacêutico pode trabalhar em conjunto com 
outros profissionais de saúde, como enfermeiros e médicos, para resolver o 
problema identificado e garantir a segurança do paciente.É fundamental que o farmacêutico atue dentro dos limites de sua prática profissional 
e respeite as diretrizes éticas e legais vigentes. Em situações de urgência ou quando 
o erro representa um risco imediato à vida do paciente, é necessário agir 
rapidamente para garantir a segurança e buscar a correção adequada, mesmo que 
isso envolva entrar em contato com serviços médicos de emergência. 
 
10. Se o profissional nutricionista ou fisioterapeuta estiver examinando ou 
entrevistando um paciente e observar algum sinal ou sintomas, qual deverá ser a 
sua conduta? 
O nutricionista ou o fisioterapeuta devem, ao notar sinais ou sintomas, buscar 
prezar pela segurança do paciente, documentar todas as observações, comunicar 
a equipe médica ou ao médico do paciente, e se for preciso encaminhar para 
outros profissionais. 
11. Quais os direitos do paciente em relação ao ocorrido? 
 
Seja movendo uma ação de indenização ou um processo ético, o paciente vítima 
deve ter em mãos toda a documentação médica que possa comprovar o erro ou 
seja, relatórios e prontuários médicos, fotos, etc. 
12. Como é classificado esse evento? 
 
imprudência médica:quando o médico não age com a cautela necessária e sua 
conduta pode ser verificada, por exemplo, como ato intempestivo, precipitado ou 
insensato; 
negligência médica:é o termo mais utilizado quando se fala em erro médico e 
caracteriza-se pela omissão do profissional, que diante da situação do paciente deixa 
de observar seus deveres e adota conduta inerte, indolente ou passiva. Esta omissão, 
pode, por exemplo, retardar um tratamento e agravar a condição do paciente; 
imperícia médica: a imperícia é a falta de preparo ou conhecimento insuficiente da 
situação. Ou seja, comete imperícia médica, por exemplo, o médico que não possui 
conhecimento técnico suficiente na condução do paciente. tipo de conduta praticada 
que causou o dano. 
13. Como engajar paciente e familiares no cuidado seguro? 
Educação e comunicação clara: Uma das maneiras mais importantes de engajar 
pacientes e familiares no cuidado seguro é fornecer educação adequada e 
comunicação clara. Os profissionais de saúde devem explicar os procedimentos, 
diagnósticos e tratamentos de forma compreensível, usando linguagem simples e 
evitando jargões médicos. Além disso, é essencial encorajar os pacientes e seus 
familiares a fazerem perguntas e esclarecer quaisquer dúvidas que possam ter. 
Engajar pacientes e familiares no cuidado seguro é essencial para promover 
melhores resultados e evitar erros médicos. Através da educação, comunicação clara, 
envolvimento ativo, acesso à informação, incentivo à participação ativa e apoio 
emocional, podemos garantir que os pacientes e seus familiares se tornem parceiros 
ativos na busca pela segurança no cuidado de saúde.