Agentes Etiológicos de Infecções

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Agente etiológicos
	
	PAC/Pneumonia
	DPOC
	IVAS
	GRAM +
	Streptococcus pneumoniae
	Streptococcus pneumoniae
	Streptococcus pyogenes;
Staphylococcus aureus.
	GRAM -
	Haemophilus influenzae;
Pseudomonas.***
	Haemophilus influenzae; Moraxella catarhali
	Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis (Produz BL 100% das vezes).
	ATÍPICO
	Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia spp.
	Não costumam dar infecção em DPOC.
	Mycoplasma pneumoniae.
	
	Pele
	Geniturinario, Gastrointestinal (apendicite, diverticulite, colecistite, colangite)
	Meningite espontânea (incomuns devido vacinação)
	Gram +
	Streptococcus (70%), Staphylococcus,
	anaeróbios, o enterococo (trato gastrointestinal)
	Streptococcus
	Gram -
	
	Escherichia coli, klebsiella, proteus, pseudomonas, 
	Neisseria (meningococo), Haemophilus influenzae
	
	Endocardite
	Gram +
	Estreptococo, estafilococo, enterococo.
	Gram -
	HACEK (Haemophilus spp., Actinobacillus spp., Cardiobacterium hominis, Eikenella spp. e Kingella spp.)
Curiosidade: O sistema genito urinário é estéril, portanto se tem bactérias, provavelmente são de origem do gastrointestinal, por isto a semelhança de agentes etiológicos.
Curiosidade²: Meningite causada após traumas ou cirurgias, geralmente tem como agente etiológico as bactérias da pele.
GRAM
	Existem 3 tipos de parede em diferentes grupos de bactérias, aquelas com parede grossa ou fina formadas por peptídeos e glicanos ligados por ponte de hidrogênio, e aquelas com parede formada por fosfolipídios. Este último grupo (atípicas) será discutido mais à frente, para o método gram pensamos nos primeiros 2 tipos.
	Primeiro se joga um corante azul que cora os peptídeos e glicanos, depois joga-se um descolorante que retira o corante da bactéria com parede mais fina, depois joga um corante rosa que faz com que a que tem parede fina fique rosa e apareça na lâmina.
Parede grossa corada com azul GRAM + / Parede fina rosa GRAM -
	GRAM +
	GRAM -
	Estreptococo, estafilococo, enterococo.
	Todas, menos as que terminam com Coccu
Beta Lactâmicos (Bactericida)
	Em 1928, Fleming estudando um grupo de bactérias, percebeu que sua amostra morreu ao entrar em contato com determinado fungo, sendo ai a descoberta da penicilina a qual possui um anel betalactâmico.
	Método de ação: o betalactâmico inibe a transpeptidase responsável por formar a ponte de hidrogênio entre peptídeos e glicanos, portanto destruindo a parede de bactérias gram + e -, levando a morte destas.
Primeiras Penicilinas Naturais: Penicilina benzatina (benzetacil), cristalina e procaína.
· Amplo Espectro;
· Muito tempo de uso, gera certa resistência.
Penicilinas sintéticas: Ampicilina (pró-droga) = Amoxicilina (droga ativa). Ampicilina é convertida no fígado em amoxicilina.
Algumas bactérias começaram a ter resistência através da produção de uma enzima que quebra o anel betalactâmico, conhecida como beta lactamase. Assim um novo atb que tivesse proteção para o anel bl foi criado.
Oxacilina: Vem com anel bl “blindado” contra bactérias de gram + (principalmente o estafilococo)
	Foi manipulado mais um pouco, e assim surgiram os carbapenêmicos, representados por:
· Meropenem: Ótimo para gram negativos;
· Imipenem: Leva muitas vezes a convulsão.
Nota: Se resistente a Oxacilina e Gram + ou a Meropenem e Gram -, a bactéria é resistente a toda família dos betalactamicos.
Monobactâmicos
· Aztreonam.
Após os Monobactâmicos o próximo atb:
· Piperacilina (pipetase): excelente atb, pega praticamente tudo, amplo espectro.
Inibidores da Betalactamase
Também são atb beta lactâmicos, mas com perfil muito restrito, assim por lógica, se associa a um atb com amplo espectro como as penicilinas, exemplos: amoxicilina + clavulanato; ampicilina + clavulanato; piperacilina + tazobactam; ampicilina + sulbactam, entre outros.
· Clavulanato;
· Tazobactam;
· Sulbactam.
Cefalosporina
1° e 2° gerações são ótimos para gram +
· 1° geração: cefalexina, cefalotina, cefazolina;
· 2° geração: cefuroxima, cefaclor;
3° e 4° geração são ótimos para gram -
· 3° geração: ceftriaxona, ceftazidima;
· 4° geração: cefepime.
Observações muito importantes sobre Cefalosporinas:
1. Não utilizar para tratar Enterococo;
2. E. Coli é muito sensível a primeira geração;
3. Citrobacter, enterobacter, serratia, proteus, apesar de in vitro ser sensível, são resistentes in vivo, a betalactâmicos;
4. 3° geração representado por ceftriaxona e ceftazidima são ótimos contra streptococcus;
5. Ceftazidima e cefepima cobrem pseudomonas de hospital, já ceftriaxona não, por isso em pneumonia bacteriana hospitalar, tratar com um dos dois..
Produtoras de betalactamase
Moraxella catarhali - Sempre produz;
Haemophilus influenzae - 50% das vezes;
Klebsiella - algumas vezes.
Tendem ser resistentes a quase todos os BL:
· Com exceção da piperacilina, meropenem e oxacilina.
ESBL -Betalactamase de espectro expandido;
· Principalmente as gram -, começam a produzir betalactamase a medida que entra em contato com o atb, assim, no antibiograma pode vir como sensível, mas na vdd são resistentes, alguns laboratórios já testam para ESBL, porém caso não teste, caso você inicie um BL seguindo o antibiograma e o paciente inicie uma melhora seguido de piora, entre as HD pensar em ESBL.
KPC - Carbapenicelenases.
AmpC
Nota: Algumas produtoras de betalactamase podem ser resistentes a toda classe dos beta lactâmicos, como:
· Staphylococcus;
· Acinetobacter;
· Klebsiella.
Obs: são hidrofóbicas.
TOP dos TOPs
	Vancomicina
	Polimixina B
	Trata-se de um glicopeptídeo, único da classe, ação semelhante ao dos BL, não tem anel beta lactâmico. Bom para bactérias GRAM + resistente a OXA.
	Macromolécula com afinidade pela parede das bactérias, perfurando a parede destas por seu alto peso molecular, portanto bactérias com parede fina ou seja, GRAM -, são mais suscetíveis.
Quinolona (Bactericidas porém lentas)
Atuam no DNA, inibindo DNA-girase, responsável por “transformar” o DNA em fita dupla, uma vez que esta é inibida, fazendo com que o DNA fique instável levando a morte da bactéria, porém este processo requisita que o atb ultrapasse todos os mecanismos de defesa das bactérias até penetrar no núcleo, portanto tem mais chance da bactéria se “defender”, mais fácil gerar resistência.
Portanto, como atua em DNA, não deve utilizar em pacientes com necessidade de alta taxa de replicação celular, como pacientes abaixo dos 15 anos, gestantes e evitar utilizar em idosos pois aumenta o risco de dissecção de aorta, estado confusional agudo e causar aumento de intervalo QT.
· Norfloxacino: Só existe em forma oral, e possui apenas 20% de biodisponibilidade. Bom apenas para ITU por ser via de excreção, mas ainda assim, caso utilize em uma ITU baixa descomplicada, caso a paciente atrase o tratamento, e inicie quadro de bacteremia, o atb não irá conseguir controlar a infecção, levando a Pielonefrite complicada.
· Ciprofloxacino: Possui boa biodisponibilidade 80%, consegue alcançar todos os sítios do corpo com exceção das vias respiratórias.
Quinolonas “respiratórias”
· Levofloxacino: Boa para tratar Pneumonia de baixo risco, mas não deve-se utilizar para riscos mais elevados ou em pacientes imunossuprimidos, devido ter ação mais lenta que os betalactâmicos.
Parede formada por Fosfolípides
Algumas bactérias conhecidas como atípicas, possuem a parede formada por fosfolipídios, e representam quase 40% das causas de pneumonia bacteriana, portanto, ao tratar uma PAC utilizando apenas um betalactâmico, 40% você irá errar. Sendo assim, o ideal é associar um betalactâmico a por exemplo uma quinolona respiratória como levofloxacino, ou caso seja uma PAC de baixo risco, apenas a Levofloxacina será o suficiente. 
*** Não tratar atípicos com BL! ***
· Chlamydia;
· Mycoplasma;
· Legionella.
Macrolídeos
(Bom para PAC pois cobre atípicos)
Atuam no RNA e são metabolizados no fígado, geralmente podem ser bactericidas mas muitas vezes podem ser bacteriostáticos, portanto, em pacientes imunossuprimidos não deve serutilizado. São ótimos para crianças e possuem amplo espectro.
· Azitromicina (droga ativa)
· Claritromicina (pró-droga)000000000
Aminoglicosídeos (Bactericidas)
	Também atuam no RNA, porém, possuem alta nefrotoxicidade e ototoxicidade. Não utilizar por mais de 10 dias e reservar apenas para situações graves onde não houve resposta a BL ou quase sempre associados a estes.
· Gentamicina;
· Amicacina.
Anaeróbios
Os agentes etiológicos que representam esta classe são o peptostreptococcus e bacteroides. Deve-se pensar nesta classe de bactérias em infecções intestinais, abcessos, necroses extensas ou feridas com gases.
Os antibióticos que são utilizados contras estes agentes são:
· Metronidazol: Que é bom contra anaeróbios e clostridium, mas são ruins contra gram + e -.
· Clindamicina: Atua no DNA e portanto de amplo espectro, conseguindo ter efeito contra gram + e -, porém não pega clostridium. Pode ser bacteriostático.
 Nota: Meropenem e inibidores da betalactamase “pegam” um pouco de anaeróbios.
Clostridium
· Tetani;
· Botulinum;
· Perfringens: causa fasceíte necrotizante de fournier e presente em lesões perianais;
· Difficile: colite pseudomembranosa por ATB, comumente causada pelo uso de clindamicina, que tem amplo espectro e pega anaeróbios, eliminando assim a flora bacteriana do TGI, restando apenas os clostrídios.
Nota: Os dois últimos, perfringens e difficile, são muito comuns no trato digestivo.
Extra: Mordida de animais
Deve-se tratar com ATB, quando confirmada infecção, profilaxia nãos e faz necessário, e devemos ter como alvo as bactérias da boca do animal, que basicamente são duas mais comuns.
· Nos animais que rastejam a morganella morganii;
· Nos animais que não rastejam, Pasteurella;
Estas sempre produzem betalactamase, portanto deve-se pensar com cuidado sobre qual melhor atb a se utilizar, sendo amoxicilina + clavulanato uma opção.
Adendo 
1. Azitromicina e claritromicina: Bom para trato respiratório inferior e superior
2. Cefazolina e cefalotina: Cirurgia
3. Ceftazidima (pega pseudomonas) ( e ceftriaxona (1g de 12/12, diluído) : Cef quase sempre associada a outra coisa (Carente), exceto na pielonefrite e meningite (dose dobrada para atravessar a barreira hematoencefálica).
 
(Tabela com a diluição mínima de ceftazidima para correr em 15 a 30 minutos)
O diluente de Ceftriaxona IM, composto de uma solução de lidocaína, nunca deve ser administrado por via intravenosa.
Dissolver Ceftriaxona IV 500 mg em 5 mL e Ceftriaxona IV 1 g em 10 mL de água para injetáveis e então administrar por via intravenosa direta, durante 2 a 4 minutos.
Somente nos casos de insuficiência renal pré-terminal (depuração de creatinina < 10 mL/min), a dose de Ceftriaxona não deve ser superior a 2 g/dia.
Apesar dos estudos não demonstrarem defeitos físicos no feto ou indução de mutação genética, é necessário cautela nos três primeiros meses de gestação, a não ser em casos absolutamente necessários.
4. Cefepime: Dificilmente a primeira escolha, com exceção de neutropenia febril ou sepse
	Caso deseje pode colocar para correr com sf ou glicosado de 100 ml e correr em 30 minutos. Se fizer infusão direta, correr em 3 a 5 minutos.
5. Levofloxacino: trato respiratório, pode tratar ITU mas deve ser reservada para pneumonia.
6. Ciprofloxacina: Trato urinário, abdome, TGI, pele principalmente em pacientes diabéticos e parte óssea.
7. Clindamicina: pega bem anaeróbios, feridas com necrose, associado a cipro em pacientes DM com pé diabético, pneumonia aspirativa.
8. Gentamicina: muito nefrotóxico, pele, osso, itu.
9. Amoxicilina+clavulanato: amplo espectro, mas hospitalar nunca é a primeira escolha.
10. Vancomicina (síndrome do homem vermelho quando infundido rapidamente): ótimo para infecções de pele não responsivas a oxa, para clostridium que não responde a metronidazol e associado no tratamento de germes resistentes.
11. Oxacilina: pele.
Os mais potentes diluir e infundir em 3 horas
ATB e gestação
Use of antibiotics during pregnancy and the risk of major congenital malformations: a population based cohort study
Conclusions: Clindamycin, doxycycline, quinolones, macrolides and phenoxymethylpenicillin in utero exposure were linked to organ-specific malformations. Amoxicillin, cephalosporins and nitrofurantoin were not associated with MCMs.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28722171/
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