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Indicadores: ✓ Qualquer ação ou trabalho requer avaliação! ✓ Indicadores são marcadores do nossos hábitos estruturais, processuais e de resultados. ✓ No SUS, é necessário constituir sistemas robustos de indicadores que possibilitem aferir o seu funcionamento e desempenho nas mais diversas dimensões. -Proporcionam formas mensuráveis para descrever tanto a realidade de saude como as modificações ocorridas em função da presença de um serviço o programa de saúde; -Permite quantificar o desempenho das atividade em um processo ou do produto/serviço gerado por este, considerando metas esperadas. -Possibilitam identificar os impactos gerados e a satisfação dos usuários dos serviços de saude. O que são indicadores? É uma informação quantitativa ou qualitativa ou qualitativa que expressa o desempenho de um processo, em termos de eficiência, eficácia ou nível de satisfação e que, em geral, permite acompanhar suas evolução ao longo do tempo e compara-lo com outras organizações. Para a OMS, um indicador pode ser considerado como “[...] uma variavels ou parâmetro que pode medir alterações, direta ou indiretamente, de um fenômeno de forma valida, sensível e especifica”. Indicadores: -Toda avaliação tem como primeira função determinar o grau de cumprimento de um objetivo preestabelecido (DOnabedian, 1988). -Mesmo que se disponha de uma adequada estrutura de serviços, não se pode garantir, por essa razão, que o desempenho venha a ser o mais correto e muito menos que os resultados sejam satisfatórios. Quais foram os principais indicadores usado na APS ao redor do mundo? ➢ Qualidade/Segurança (13,85%). ➢ Acesso/Redefinição do modelo de atenção (9,89%). ➢ Integralidade do cuidado (5,76). ➢ Infraestrutura (4,86%). ➢ Prontuarios/Manejo de informações (4,68%). ➢ Informação (4,32%). ➢ Doença CV (3,96%). ➢ Diabetes (3,24%). Conclusão: para melhorar a eficiência da APS é importante ter foco no fortalecimento do acesso e da coordenação do cuidado, e nos recursos disponíveis para a APS. E para a Atenção Básica? No contexto internacional, indicadores da atividade hospitalar são utilizados como medida da efetividade na atenção primaria a saúde (APS); O uso do conceito internações por condições sensíveis à atenção primaria (ICSAP), tem como premissa o fato de que a APS oportuna e de boa qualidade pode evitar a internação, ou reduzir sua frequência para algumas condições de saúde. Indicadores da AB: A investigação é relevante para orientar as políticas publicas e buscar a melhoria do desempenho dos serviços ofertados a população. -Disponibilidade das informações? -Dados confiáveis? -Determinantes sociais de saude? APS de qualidade: -Traz a tona medidas de promoção, prevenção, diagnostico e tratamento precoce, bem como, acompanhamento dos casos. -Evita a ocorrência de doenças e a gravidade de problemas de saúde. -Redução de internação de doenças infecciosas previniveis por imunização. -Redução de complicações agudar por condições crônicas (DM, HAS, ICC). ICSAP: Indicadores de tendencias: verificar se as ICSAP estão aumentando, diminuindo ou estáveis. Indicadores de fatores associados: identificação de grupos vulneráveis e DSS relacionados. Principais variáveis analisadas nas ICSAP: -Idade (extremos): Ex: DCNT= idosos/ doenças de VAS, asma e gastrenterites = crianças. -Situação socioeconômica: Iniquidade aumenta as taxas de internação? Diminui a efetividade das ações? -É necessário avaliar: o grupo, a região geográfica, as ações de promoção, prevenção, diasgnostico, tratamento e reabilitação. Lista brasileira de ICSAPS: Possibilidade de intervenção (Ex: pré-natal, imunização). Magnitude dos agravos (Ex: asma, pneumonia, gastrenterites). Brasil: Maior quantidade de doenças infectocontagiosas Ausência de afecções odontológicas Ausência de problemas de saúde mental Condições sensíveis à APS: Doenças imunizáveis (tétano nenonatal, difteria, meningite, doenças do sistema nervoso) Condições evitáveis (tuberculose, doenças do aparelho circulatório, sífilis, malária, leishmaniose, helmintoses, etc). Anemia Deficiencias nutricionais Hipertensão Diabetes ITU e infecções renais DIP Ulcera gastrintestinal Doenças relacionadas ao pré-natal e ao parto. Como obter os dados? -Pesquisa direta → hospitais (sexo, idade, local de moradia, CID da internação, etc). -Pesquisa no sistema de informações hospitalares do SUS (SIH-SUS/DATASUS). Alimentado pela autorização de internação hospitalar (AIH) AIH-1 (simples) / AIH-5 (de longa permanência, para DCNT em geral). Opções de investigação de data: entrada, alta hospitalar ou ano de competência (pagamento). O que podemos encontrar? -Numero total de internações -Numero de internações por ICSAP -Numero de internações por não ICSAP (todos os demais diagnósticos, excluídos as ICSAP e os partos). -Variação proporcional das internações em um determinado período de tempo (anos). -Proporção do numero de ICSAPs em relação as não ICSAPs. Taxas de ICSAPS: Na população total, os cinco grupos de diagnósticos são: (1) Gastrenterites e complicações (2) Insuficiencia cardíaca (3) Asma (4) Infecção da via aérea inferior (5) Doença cerebrovascular No grupo de menores de 20 anos: 1) gastrenterites e complicações, 2) asma, 3) pneumonias bacterianas, 4) infecção no rim e ITU e 5) IVAI. No grupo de 20 a 59 anos: 1) gastrenterites e complicações, 2) IC. 3) infecção no rim e ITU, 4) asma e 5) hipertensão. No grupo acima de 60 anos: 1) IC, 2)IVAI, 3) doença cerebrovascular, 4) gastrenterites e complicações e 5) hipertensão. AB e a influencia nas ICSAPS Verificou-se relação entre as maiores coberturas de saude da família com a redução dessas internações. Criticas: melhorar a estratificação de risco e vulnerabilidade nas condições crônicas. Novas ofertas de atenção e cuidado multiprofissional Ampliação dos custos relacionados. A utilização desse indicador de morbidade hospitalar como medida da efetividade da APS pode ajudar a avaliar o equilíbrio entre as duas principais metas de um sistema nacional de saude, que são melhorar a saude da população e promover a equidade. Ação de uma equipe multiprofissional a paciente fora de possibilidades terapêuticas de cura. Palliun: proteção, manto [aquilo que a medicina curativa já não acolhe mais ] Devem reunir as habilidades de uma equipe interdisciplinar para ajudar o paciente a adaptar-se as mudanças de vida impostas pela doença, pela dor, e promover a reflexão necessária para o enfrentamento desta condição de ameaça à vida para pacientes e familiares. “Espera-se que os cuidados paliativos, ao em vez de serem interpretados como ’ cuidado para aqueles que estão morrendo ‘, possam ser reconhecidos como ‘ cuidado que pretende aliviar o sofrimento e melhorar a qualidade de vida ao longo de todo o curso da doença e do luto, contemplando os pacientes e suas famílias, para que os pacientem alcancem o potencial pleno para viver mesmo enquanto estiverem morrendo ‘. “ O que são cuidados paliativos: Uma abordagem voltada para a qualidade de vida tanto dos pacientes quanto de seus familiares frente a problemas associados a doenças que põem em risco a vida. A atuação busca a prevenção e o alivio do sofrimento, através do reconhecimento precoce, de uma avaliação precisa e criteriosa e do tratamento da dor e outros sintomas,e das demandas físicas, psicossocias e espirituais. Nesse sentido, a pratica dos cuidados paliativos não significa uma intervenção de “fim de linha”, mas sim uma abordagem estruturada para atender as necessidade das pessoas em qualquer fase da enfermidade, e o mais precocemente possível.No âmbito das doenças crônicas, as neoplasias tem recebido uma abordagem especial por sua alta incidência, prevalência, trajetória da doença, alta mortalidade, aliada a uma grande carga social, emocional, institucional, bem como o consumo de grandes quantidades de recursos financeiros. -São indicados para todos os pacientes (e familiares) com doença ameaçadora da continuidade da vida. -Podem completar e ampliar os tratamentos. -São prestados mais efetivamente por uma equipe interdisciplinar. -Requerem conhecimento fisiológico e emocional + farmacológico. Como surgiu? O primeiro serviço de cuidados paliativos no Brasil surgiu no Rio grande do Sul em 1983, seguidos da Santa Casa da Misericordia de São Paulo, em 1986, e logo após em SC e PR. Um dos serviços que merece destaque é o Instituto Nacional do Câncer – INCA, do Ministerio da Saude, que inaugurou em 1998, o hospital Unidade IV, exclusivamente dedicado aos Cuidados Paliativos. 1997- Associação Brasileira de Cuidados Paliativos. Principios: -Reafirmar a importância da vida, considerando a morte como um processo natural. -Estabelecer um cuidado que não acelere a chegada da morte, nem prolongue com medidas desproporcionais (obstinação terapêutica). -Propiciar alivio da dor e de outros sintomas penosos. -Integrar os aspectos psicológicos e espirituais na estratégia do cuidado. -Oferecer um sistema de apoio a família para que ela possa enfrentar a doença do paciente e sobreviver ao período de luto. Os cuidados paliativos pretendem: aliviar todos os problemas existentes, prevenir a ocorrência de novos problemas e promover oportunidades para experiencias significativas e valiosas, crescimento pessoal e espiritual e autorrealização. O papel dos cuidados paliativos durante a doença e o luto: -Promover o alivio da dor e outros sintomas -Reafirmar a vida e veem a morte como processo natural -Não pretendem antecipar ou postergar a morte -Integram aspectos psicossociais/espirituais -Oferecem sistema de suporte ao paciente e família -Utilizam recursos multiprofissionais -Melhoram a qualidade de vida e influenciam positivamente o curso da doença -Devem ser iniciados precocemente O papel do médico: -Apoio ao individuo e a família durante todo o processo -Identificar e compreender as demandas e desejos individuais, planejando e implementando ações que permitam ao individuo o máximo controle sobre sua própria vida e doença. -Conhecimento técnico para implementar ações do cuidado de maneira individualizada -Prevenir ocorrências de novos problemas. A equipe de saúde: -Tratar a dor e outros sintomas físicos (náuseas, vômitos, delírios, convulsões, dispneias, etc), assim como as necessidades emocionais, sociais e aspectos práticos dos cuidados dos pacientes. -Informar, comunicar e dar o apoio emocional, assegurando que o paciente seja escutado, que participe das decisões, que obtenha respostas claras e honestas e que possa sempre expressar os seus sentimentos. -Assegurar a continuidade assistencial ao longo da evolução da sua doença. -Melhorar a qualidade de atenção prestada aos pacientes em situação terminal e aos seus familiares, promovendo uma resposta integral, respeitando a autonomia e os valores de casa pessoa. Doenças X Cuidados paliativos: Câncer: O prognostico e a resposta ao tratamento dependem da extensão do tumor/local; Necessidades psicológicas, sociais, fisiológicas. Demência: Alzheimer – condição declinante e involutiva Diagnostico → morte (8anos), por isso, evitar tratamento fútil Escala FAST de avaliação funcional Requisitos: -Vontade da pessoa de permanecer em casa -A família ser capaz de assumir os cuidados e a disponibilidade de realiza-los -Ausencia de problemas econômicos importantes -Estabelecimento de um acompanhamento integrado com o serviço especializado em cuidados paliativos -Boa comunicação entre a pessoa doente e os profissionais, e entre estes e a família -Competencia técnico-cientifica da equipe -Suporte psicossocial adequado para a pessoa e a sua família -Definição de um plano extensivo ao cuidador -Cuidado com o estresse profissional da equipe -Limites de atuação da equipe de saúde da família HOSPICE: Refere-se a aplicação dos CP intensivos para pacientes com doenças avançadas, próximos ao final da vida, englobando seus familiares. Estilo Hospice são aqueles com doença em fase avançada e estimativa de 6 meses ou menos. →Morte segura e confortável →Autodeterminação do gerenciamento do processo de morrer →Luto eficaz Cuidados paliativos para pessoas em risco de desenvolver uma doença: “Cuidado para aliviar o sofrimento e melhorar a qualidade de vida ao longo da experiencia da doença e do luto para pacientes e familiares alcançarem seu potencial pleno e viver mesmo quando estiverem morrendo”. -Informações sobre o que se esperar da doença/luto -Informações sobre provedores de saúde -Comunicação eficaz e registros de diretivas antecipadas de vontade; -Controle de sintomas e incapacidades -Alivio do sofrimento pelas perdas O processo de morrer: Qualidade de morte? Compete ao medico reconhecer esse momento e dedicar-se aos cuidados capazes de proteger o paciente e minimizar seu sofrimento. -A trajetória para a morte pode ser lenta. -Em idosos: observação do sensório, ocorrência de confusão mental, fadiga intensa, flutuação dos SSVV, descompensação hemodinâmica e não aceitação de alimento VO. Pontos importantes: Os cuidados paliativos não são determinados pelo diagnostico, mas pela situação e necessidade do paciente. -A abordagem do cuidado paliativo deve ser direcionada para uma atenção integral, multiprofissional, afim de atender as necessidades físicas, emocionais, sociais e espirituais do paciente, seus familiares e/ou cuidadores. -Nesse momento, os objetivos terapêuticos estão pouco definidos, confusos, contraditórios ou ambivalentes. É quando ocorrem as recaídas da doença, quando as dores retornam, aumentam as duvidas e o pessimismo. Nessa fase, o peso dos efeitos colaterais do tratamento pode começar a sobrepor-se aos benefícios. É nessa fase, a paliativa, que a autonomia da pessoa deve adquirir maior relevância e autoridade na tomada de decisões. Aspectos éticos: Profissional: respeito a autonomia, beneficência, não maleficência e justiça. Paciente: -Ser tratado como pessoa humana -Expressar emoções e sentimentos -Ser cuidado -Não morrer sozinho -Ser aliviado de dor e desconforto -Não ser enganado -Morrer em paz e com dignidade A polifarmácia é comumente definida como o consumo múltiplo de medicamentos, embora não haja consenso na literatura quanto à quantidade de medicamentos necessária a configuração de sua pratica. A organização Mundial de saúde: é o uso rotineiro e concomitante de quatro ou mais medicamentos (com ou sem prescrição médica) por um paciente. Gênese da polifarmácia: -Policomorbidade -Envelhecimento populacional -Numero de médicos consultados -Ausência de perguntas sobre os medicamentos em uso durante a consulta médica -Automedicação -Prescrição de agentes famarcologicos, que contenham dois ou mais princípios ativos, que são associações. Consequências: -Pode contribuir para o uso de medicamentos inadequados e não essenciais para o tratamento. -Cria também uma barreira para a adesão ao tratamento, na medida em que torna mais complexos os esquemas terapêuticos, favorecendo com isso as interações medicamentosas e reações adversas. -Ocorrencia de interações medicamentosas entre os medicamentos ou alimentos -Ocorrencia de reações adversas a medicamentos -Maior risco de toxicidade -Erros de medicação -Elevação das taxas de hospitalizaçãoem decorrência desses eventos. Complicações: De acordo com a OMS: -50% dos portadores de doenças crônicas não aderem aos tratamentos farmacológicos -4 a 5% dos ingressos hospitalares ocorrem por eventos adversos preveniveis -30% de consultas de emergência são geradas por problemas relacionados a medicamentos, muitos deles evitáveis. O risco de ocorrência aumenta em: -13% com o uso de dois agentes -58% quando este numero aumenta para cinco -82% nos casos em que são consumidos sete ou mais medicamentos. Os custos relacionados a erros de medicação, no mundo, representam 42 bilhoes de dólares [cerca de 136 bilhões ] por ano. Estima-se que os erros de medicação causam pelo menos uma morte todos os dias. Somente nos Estados Unidos, aproximadamente 1,3 milhoes de pessoas são prejudicadas anualmente por esses equívocos. Entre janeiro e outubro de 2019 a Anvisa recebeu 2.771 notificações relacionadas a erros de medicação, oque representou um aumento de 64,5% quando comparado com 2018 e de 218% em relação a 2017. Uso de medicações por pessoas idosas: No reino unido, cerca de dois terços dos idosos utilizam medicamentos prescritos ou não, e um terço de todas as prescrições é feito para estas pessoas. -Nos estados unidos os idosos foram responsáveis pela aquisição de um terço das prescrições médicas emitidas, e por 40% dos medicamentos vendidos sem receita medica. -Nos estados unidos, para cada dólar gasto em medicamento são gastos US$ 1,33 para tratar adversidades relacionadas a toxicidade. -No brasil estima-se que 23% da população consome 60% da produção nacional de medicamentos, especialmente as pessoas acima de 60 anos. -O Estudo saúde, bem-estar e envelhecimento realizado com 2.143 idosos da cidade de SP apontou que 84,3% deles usaram medicamentos. -Em outras cidades brasileiras de diferentes estados, observou-se que 69,1% a 85% dos idosos usava um medicamento prescrito, demonstrando a alta prevalência do consumo nessa faixa etária. Alguns cuidados: -Fazer com que a pessoa idosa participe ativamente do seu cuidado -Quando possível, adequar a posologia de acordo com as preferencias da pessoa idosa -Lembrar que muitas vezes o idosa apresenta diminuição da sua acuidade visual, e tremores o que dificulta a identificação e manipulação dos medicamentos. -Solicitar que o idoso sempre traga as consultas de rotinas todas as medicações que está em uso, incluindo aquelas sem prescrição médica ou ervas medicinais. -Quando forem identificadas dificuldades, assegurar-se de que o idoso tenha um familiar que possa auxilia-lo na organização da medicação, ou mesmo que se responsabilize pela administração dos medicamentos, se necessário. Cascata Iatrogênica: A cascata de prescrição (prescribing cascade) ou cascata iatrogênica ocorre quando um novo medicamento é prescrito para “tratar” uma reação adversa de um medicamento prévio, na convicção errônea de que uma nova condição clinica está presente. Algoritmo de Naranjo Cuidados: Quando estiver diante de um novo sinal ou sintoma em um paciente: -Sempre considere a possibilidade de serem causados por uma reação adversa a medicamento -Pergunte se um medicamento foi recentemente iniciado ou teve sua dose alterada E quando iniciar um novo tratamento em um dos seus pacientes: -Envolva os indivíduos e seus cuidadores -Dê preferencia para tratamento não farmacológico, quando possível -Se optar por iniciar uma medicação, comece com doses baixas e faça o aumento gradual, reduzindo o risco de reações adversas -Se houver opções, opte por aquela com menor risco de efeito adverso -Informe ao paciente os possíveis efeitos adversos e como ele deve proceder se ocorrem. É importante avisar que medicamentos sem receita e produtos naturais também podem causar reações. Os desencadeantes da polifarmácia são mais bem compreendidos em quatro domínios: →Influências do paciente →Influências de politicas →Modelos atuais de evidências →Modelos atuais de cuidados -Estima-se que até 2025 haverá 1,2 bilhões de pessoas com idade acima de 65 anos, e as pessoas com mais de 80 anos compõem o segmento etário de crescimento mais rápido da população. -Cerca de metade das pessoas com mais de 65 anos tem pelo menos 3 doenças crônicas coexistentes. -Aproximadamente uma pessoa em cada cinco tem cinco ou mais doenças. -O numero médio de fármacos utilizados em idosos em muitos países é cerca de sete. Modelo para a Desprescrição de medicamentos na Atenção Básica -Orientar a revisão dos medicamentos -Reduzir os danos da polifarmácia -Avanças nas diretrizes para a “Desprescrição” de classes farmacológicas isoladamente. Princípios gerais: →Ate cinco fármacos a serem tomados por uma única pessoa →Revisão regular para avaliar se algum deles pode ser suspenso ou ter a dose reduzida →Potencial para abstinência de cada medicamento →Quando uma expectativa de vida média tiver sido alcançada, todos os fármacos preventivos devem ser reavaliados. →Quando houver dois ou mais problemas de saúde, deve-se tentar usar um medicamento que sirva para os dois propósitos. →Colocar um alerta para “cargas” cumulativas de efeitos medicamentosos. →Questionar com o paciente os efeitos colaterais dos fármacos e incômodos →Colocar um alerta para uma data de revisão no prontuário do paciente →Considerar a validade das evidências com base nas características e preferencias do paciente →Priorizar fármacos e atentar para dose mínima quando o problema estiver controlado. →No caso de continuidade considerar redução da dose. Na suspensão do medicamento: -Identificar e documentar as razões para a suspensão -Garantir bom planejamento e comunicação com a pessoa, seus familiares e outros médicos -Definir com o paciente, quando adequado, os critérios para que o medicamento seja reinstituído -Monitorar os efeitos benéficos ou prejudiciais e reiniciar o tratamento, se for o caso. Evidencias para os benefícios da suspensão ativa de medicamentos: Diuréticos: uma revisão sistemática de 4 estudos sobre suspensão de diuréticos em idosos mostrou que a suspensão era mantida em 51-100% dos pacientes ao longo de um ano. Efeitos adversos causados pela suspensão dos diuréticos foram encontrados com pouca frequencia, mas a suspensão tinha mais chance de insucesso quando havia insuficiência cardíaca. Anti-hipertensivos: um estudo de coorte prospectivo mostrou que após duas semanas de suspensão dos anti-hipertensivos os idosos permaneceram sem fármacos e normotensos por um período inicial de duas semanas. Todas foram acompanhadas por mais de 12 meses, e 37% dos participantes permaneceram normotensos um ano após a suspensão dos fármacos nesse estudo. Estatinas: alguns estudos indicaram desfechos piores quando as estatinas são suspensas logo após um evento cardiovascular agudo. Outros, com pacientes estáveis não mostraram aumento clinicamente importante no risco de síndromes coronarinas. Omeprazol: há poucas evidencias disponíveis, alguns estudos mostraram efeito rebote após retirada do fármaco. Psicotropicos: estudos mostraram diminuição nas quedas e melhora na função cognitiva com a retirada de sedativos, antidepressivos, inibidores de colinesterase e antipsicóticos. Bifosfonados: alguns estudos apontaram que mesmo com a retirada do fármaco, a densidade óssea não diminui ate os níveis pré- tratamento. Alguns fármacos que trazem risco de eventos adversos com a sua suspensão, devendo ser retirados de maneira lenta e gradual. Isso inclui anti-hipertensivos alfa-agonistas, inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), antianginosos, anticonvulsivantes, antidepressivos, antiparkinsianos, antipsicóticos, sedativos, baclofeno, betabloqueadores, corticoides, digoxina, bloqueadores H2, analgésicosnarcóticos e AINES. Conclusão: →Muitos medicamentos tem uma fraca base de evidencias para uso em pessoas com multimorbidade →É preciso tomar cuidado ao extrapolar evidencias →Devem-se documentar as decisões de tratamento e as decisões de não prescrever →Deve-se ter cuidado ao interpretar diretrizes clinicas para pessoas mais jovens – as diretrizes são apenas uma orientação, não são regras. →Considerar as características individuais como expectativa de vida e objetivos de tratamento. →Fazer revisões regulares das medicações →Adotar um limiar alto para acrescentar medicamentos →Adotar um limiar baixo para suspender medicamentos →Considerar a redução gradual ao suspender um medicamento →Ouvir as pessoas com atenção pode ser útil em muitas decisões difíceis. Virose emergente → é o termo utilizado quando um novo vírus é identificado ou descoberto como causador de doença nova. Ex. novo coranvirus. Virose reemergente → ocorre quando uma doença viral considerada controlada volta a afetar a população. Ex. febre amarela. Ainda que as doenças infecciosas emergentes possam ser determinadas por qualquer tipo de microrganismo, as viroses merecem uma atenção diferenciada, não só pelo seu maior numero e diversidade, mas também pela propriedade de muitos vírus sofrerem mutações e, portanto, gerarem mudanças de comportamento numa intensidade e velocidade maiores do que bactérias, protozoários ou fungos. Viroses emergentes no Brasil: Nas ultimas décadas, diversas doenças virais anteriormente desconhecidas foram descritas. A mais notável delas, sem duvida, é a AIDS. As arboviroses são viroses emergentes por natureza. Nenhuma delas é originariamente uma doença de humanos e somente se tornam importantes quando alguma modificação ecológica significativa altera seu habitat natural e leva a modificações de reservatórios, vetores e mesmo virulência. Atenção básica: Promoção da saúde Prevenção de agravos Imunização Busca ativa Campanhas Atendimentos (consultas/acompanhamentos) Notificação Investigação Analise epidemiológica Controle Monitoramento Avaliação Educação em saúde Exames complementares Dispensação de medicamentos Outros Historia do tabaco: O tabaco é consumido pela humanidade há milhares de anos. Antes relacionado ao poder e ao status social, o seu uso somente se disseminou na historia mais recente, principalmente a partir das industrialização do cigarro e das ações intensivas de marketing, tornando-se um problema para os sistemas nacionais de saúde. Doença crônica – CID 10 = F 17.2 Epidemiologia: Os principais fatores de risco preveniveis para o desenvolvimento das DCNT são o tabagismo, o consumo excessivo de bebidas alcoolicas, as dietas inadequadas e a inatividade física. Epidemiologia Mundial: Queda nos países desenvolvidos Ascensão nos países em desenvolvimento Causas: aumento expressivo do uso do tabaco entre mulheres jovens. A OMS estima que um terço da população mundial adulta – 1 bilhão e 200 milhoes de pessoas – seja fumante, sendo que 80% delas estão em países em desenvolvimento. Cerca de 50% morrerão precocemente devido a condições associadas ao tabagismo, abreviando, em média, 15 anos de vida. Fatores: Ações: 1- Proibição de publicidade do tabaco 2- Aumento de impostos sobre o produto 3- Inclusão de advertências mais explicitas sobre os efeitos danosos do tabaco nos maços 4- Legislação para restrição do fumo em ambientes fechados 5- Campanhas para controle do fumo e o desenvolvimento de programas de abordagem e tratamento. Características da população tabagista: A prevalência do tabagismo é consistentemente superior no sexo masculino, na raça/cor preta e na região rural. Em relação a escolaridade, as proporções de fumantes são mais expressivas entre aqueles com menor grau de instrução, reduzindo-se progressivamente a medida que se aumentam os anos de estudo. Alem disso, a prevalência de fumantes encontrada também se apresenta inversamente proporcional a renda. Beneficios da interrupção do tabagismo: Parar de fumar antes dos 50 anos provoca uma redução de 50% no risco de morte por doenças relacionadas ao tabagismo após 16 anos de abstinência. O risco de morte por câncer de pulmão sofre uma redução de 30% a 50% em ambos os sexos após 10 anos sem fumar, e o risco de doenças cardiovasculares cai pela metade após um ano sem fumar. Melhora da autoestima, do hálito, da coloração dos dentes e da vitalidade da pele. Melhora do convívio social com pessoas não tabagistas. Melhora no desempenho de atividade físicas. Redução dos danos ao meio ambiente: para cada 300 cigarros produzidos uma arvore é derrubada e o filtro do cigarro leva cerca de 100 anos para ser degradado na natureza. Prevenção do tabagismo: Brasil – referencia mundial no controle do tabaco Profissional da saúde – NASF – ações iintersetoriais Programa saúde na escola Ações para controle do Tabaco no Brasil A partir de 1989 – INCA- ações nacionais que compõem o programa nacional de controle do tabagismo (PNCT). Iniciativas a partir de 1988 – criação do SUS Politica nacional de promoção de saúde, redefinida pela Portaria MS/GM n° 2.446, de 11 de novembro de 2014 – traz, entre suas ações especificas, a prevenção e controle do tabagismo e descreve como tema prioritário o “enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados, que compreende promover, articular e mobilizar ações para redução e controle do uso de tabaco, incluindo ações educativas, legislativas, econômicas, ambientais, culturais e sociais”. Seis ações preconizadas pela OMS – redução e prevenção do consumo de tabaco: 1- Monitorar o consumo do tabaco e as politicas de prevenção. 2- Garantir as pessoas que não fumam um ambiente livre de tabaco. 3- Oferecer ajuda a quem deseja parar de fumar 4- Advertir sobre os perigos do tabaco (incluindo as advertências nas carteiras de cigarro) 5- Aplicar as proibições de publicidade, promoção e patrocínio do tabaco. 6- Elevar os impostos sobre o cigarro (aumento de 10% nos preços dos cigarros poderia reduzir o seu consumo de 4% - nos países de renda alta – a 8% - nos países de media e baixa renda). Portaria atualizada para atenção básica: Portaria MS/GM n°671, de 5 de abril de 2013 atualizou as diretrizes do tratamento do tabagismo no âmbito do SUS, reforçando a atenção básica, enquanto um espaço privilegiado e estratégico para o desenvolvimento das ações de estimulo e apoio a adoção de hábitos mais saudáveis. Tabagismo passivo: O Tabagismo passivo consiste na inalação da fumaça de derivados do tabaco. -A fumaça expelida contem, em media, três vez mais nicotina, trez vezes mais monóxido de carbono e ate 50 vezes mais substancias cancerígenas do que a fumaça inalada pelo fumante após passar pelo filtro do cigarro. -Um terço dos adultos no mundo estão expostos a poluição tabagistica ambiental e que cerca de 40% de todas as crianças também o estão e são mais vulneráveis aos efeitos da exposição, sendo que frequentemente já foram expostas as substancias toxicas do tabaco desde a vida intraútero. -Presume-se que o tabagismo passivo seja responsável por aproximadamente 600 mil mortes prematuras por ano em todo o mundo, sendo 64% delas em mulheres e 31% em crianças. Tabagismo ativo-dependente do tabaco: -Nicotina – droga psicoativa (ou psicotrópica) estimulante do SNC. -Provando mudanças no humor, na percepção, no estado emocional,no comportamento e na aprendizagem -A nicotina provoca dependência, já que gera a necessidade compulsiva do uso dela, e o resultado disso é que o cigarro passa a ser controlador do comportamento do individuo. Razões que levam o individuo a fumar: -Estimulação, onde o fumar pode ser percebidocomo modulador de algumas funções fisiológicas, melhorando a atenção, a concentração e a energia pessoal. -Ritual, já que estão envolvidos vários passos ate que se ascenda o cigarro. -Prazer, pois a nicotina induz a liberação de substancias endógenas que aumentam a sensação de besta-estar por meio da estimulação no cérebro dos circuitos neuroquímicos de recompensa. -Redução de ansiedade e estresse: importante efeito resultante da ligação química da nicotina com o seu receptor cerebral, com uma sensação momentânea de alivio dos sintomas de ansiedade e estresse. -Habito, aqui entendido como um condicionamento do fumar em determinadas situações ou circuntancias, tais como logo após o almoço por exemplo. Atitudes e posturas do profissional de saúde: A) Acolhimento e empatia B) Estimular a mudança de atitude C) Informar o usuário sobre o que a dependência química D) Estimular que o usuário defina uma data de parada ou pense em estebelece-la futuramente. E) Alertar o usuário sobre os riscos de recaída F) Destacar que é importante que o usuário permaneça em acompanhamento G) Havendo recaída, o profissional não deve se sentir fracassado, e sim entender as dificuldades da manutenção da abstinência devido a síndrome de abstinência e, a partir, dai estimular o usuário a tentar novamente. Sete passos na abordagem: Passo 1 – oferecer orientação/informação Passo 2 – remover as barreiras e auxiliar nos obstáculos Passo 3 – proporcionar escolhas Passo 4 – diminuir o aspecto indesejável do comportamento Passo 5 – praticar empatia Passo 6 – dar feedbacks Passo 7 – esclarecer objetivos e ajudar ativamente. É uma doença infecciosa, causa pelo – Mycobacterium Tuberculosis. Atinge normalmente os pulmões mas pode acometer outros órgãos. É transmitida por via aérea, por aerossóis oriundos da tosse, fala ou espirro. “ A intensidade do contato é o principal fator para o contagio”. É uma doença que tem cura e é uma doença de notificação compulsória. A incidência é grande por conta do tratamento incompleto, ocasionando uma resistência ao medicamento. O medicamento pode causar efeitos colaterais, sendo mais um motivos para há não adesão completa ao tratamento. A Unidade de saúde teoricamente deveria fazer um acompanhamento durante todo o tratamento. Programa Nacional de controle a tuberculose: Pilar 1 – intensificação de pesquisa e inovação Pilar 2 – politicas arranjadas e sistema de apoio Pilar 3 – prevenção e cuidado integrado centrado na pessoa. Fatores de risco: < 2 anos >60 anos Desnutrição Mas condições de moradia Alcoolismo Drogadição Diabetes Imunidade baixa Quadro clinico: Tosse Irritabilidade Perda de peso Inapetencia Sudorese Dor torácica Dispneia Febre Diagnostico: Clinico + exames (laboratorial e imagem). Tratamento: Rifampicina Etionamida Etambutol Isoniazida Estroptomicina Pirazinamida Floroquinolona Atenção básica: promoção de saúde - Busca ativa - Medicação - Vacinação - Notificação - Rastreamento A hanseníase é um problema de grande magnitude global. Em 202, foram reportados a OMS 127.396 novos casos da doença no mundo; desses, 8.629 foram identificados em crianças e 7.198 tiveram grau de incapacidade física. No brasil, a doença permanece como um problema de saúde publica, mundialmente, o pais ocupa a segunda posição em numero de casos, atras apenas da India. No mesmo ano, foram identificados no pais 17.979 casos novos, sendo 878 diagnosticados em menores de 15 anos e 1.504 com grau de incapacidade física significativo no diagnostico. Atenção básica: As ações realizadas pelas equipes de atenção Primaria a Saude (APS) são fundamentais para a redução da carga da hanseníase no pais. Caracterizada como uma doença infectocontagiosa crônica, o seu diagnostico, bem como a prevenção e o tratamento das incapacidade físicas dela decorrentes, ocorrem essencialmente na APS. Conceito: A hanseníase é uma doença infecciosa, contagiosa, de evolução crônica, causada pela bactéria Mycobacterium leprae. Atinge principalmente a pele, as mucosas e os nervos periféricos, com capacidade de ocasionar lesões neurais, podendo acarretar danos irreversíveis, inclusive exclusão social, caso o diagnostico seja tardio ou o tratamento inadequado. A doença acomete principalmente os nervos superficiais da pele e troncos nervosos periféricos (localizados na face, pescoço, terço médio do braço e abaixo do cotovelo e dos joelhos), mas também pode afetar os olhos e órgãos internos (mucosas testículos, ossos, baço, fígado, etc). Transmissão: A hanseníase é transmitida por meio de contato próximo e prolongado de uma pessoa suscetível com um doente com hanseníase que não está sendo tratado. A bactéria é transmitida pelas vias respiratórias, e não pelos objetos utilizados pelo paciente. Estima-se que a maioria da população possua defesa natural contra o M.leprae. Portanto, a maior parte das pessoas que entrarem em contato com o bacilo não adoecerão. É sabido que a susceptibilidade ao M.leprae possui influencia genética. Assim, familiares de pessoas com hanseníase possuem maior chance de adoecer. Quadro clinico: -Áreas da pele, ou manchas hipocromicas, acastanhadas ou avermelhadas, com alterações de sensibilidade térmica e/ou álgica e/ou ao tato fino. -Parestesia (formigamentos, choques e câimbras) nos braços e pernas, que evoluem para anestesia. -Papulas, tubérculos e nódulos, normalmente assintomáticos. -Diminuição ou queda de pelos, localizada ou difusa, especialmente nas sobrancelhas (madarose). -Pele infiltrada (avermelhada), com diminuição ou ausência de suor no local. Classificação: De acordo com a OMS, para fins operacionais de tratamento, os doentes são classificados em: -Paucibacilar (PB) – Hanseniase tuberculoide ou indeterminada (doença localizada em uma região anatômica e/ou tronco nervoso comprometido). -Multibacilar (MB) – Hanseniase dimorfa ou Virchowiana (doença disseminada em varias regiões anatômicase e/ou mais de um tronco nervoso comprometido). Hanseniase indeterminada (paucibacilar): Todos os pacientes passam por essa fase no inicio da doença. Entretanto, ela pode ser ou não perceptível. A lesão de pele geralmente é única, hipocromica, sem alteração de relevo, apresenta bordas mal delimitadas e é seca. Há perda de sensibilidade (hipoestesia ou anestesia) térmica e/ou dolorosa, mas a tátil geralmente é preservada. A prova de histamina é incompleta na lesão, a biopsia de pele frequentemente não confirma diagnostico e a baciloscopia é negativa. Portanto, os exames laboratoriais negativos não afastam o diagnostico clinico. Hanseniase tuberculoide (paucibacilar): Mais frequentemente, manifesta-se por uma placa totalmente anestésica ou por placa com bordas elevadas, bem delimitadas e centro claro (forma de anel ou circulo). Com menor frequencia, pode se apresentar como um único nervo espessado com perda total de sensibilidade no seu território de inervação. Nesses casos, a baciloscopia é negativa e a biopsia de pele quase sempre não demonstra bacilos, e nem confirma sozinha o diagnostico. Sempre é necessário fazer correlação clinica com o resultado da baciloscopia e/ou biopsia, quando for imperiosa a realização desses exames. Hanseníase dimorfa (multibacilar): Caracteriza-se, geralmente, por mostrar varias manchas de pele avermelhadas ou esbranquiçadas, com bordas elevadas, mal delimitadas na periferia, ou por múltiplas lesões bem delimitadas semelhantes a lesão tuberculoide, porem a borda externa pouco definida. Há perca parcial a total da sensibilidade, com diminuição defunções autonômicas (sudorese e vasorreflexia a histamina). É comum haver comprometimento assimétrico de nervos periféricos, as vezes visíveis ao exame clinico. É a forma mais comum de apresentação da doença. Hanseniase Virchowiana (multibacilar) É a forma mais contagiosa da doença. O paciente virchowiano não apresenta manchas visíveis; a pele apresenta-se avermelhada, seca, infiltrada, cujos poros apresentam-se dilatados (aspecto de casca de laranja), poupando geralmente couro cabeludo, axilas e ao meio da coluna lombar (áreas quentes). Na evolução da doença, é comum aparecerem pápulas e nódulos escuros, endurecidos e assintomáticos (hansenomas). Quando a doença encontra-se em estagio mais avançado, pode haver perda parcial a total das sobrancelhas (madarose) e também dos cílios, além de outros pelos, exceto os do couro cabeludo. A face costuma ser lisa (sem rugas) devido a infiltração, o nariz é congesto, os pés e mãos arroxeados e demaciados, a pele e os olhos secos. O suor está diminuído ou ausente de forma generalizada, porem é mais intenso nas áreas ainda poupadas pela doença, como o couro cabelo e as axilas. Diagnostico: →Baciloscopia de raspado intradérmico: -No paciente paucibacilar (PB) ou seja, com hanseníase indeterminada ou tuberculoide, a baciloscopia é negativa. -No paciente MB, a baciloscopia normalmente é positiva. →Exame histopatológico (biopsia de pele) →Avaliação da sudorese (anidrose). Teste de histamina: Pinga-se uma gota de fosfato de histamina 1,5% sobre a área suspeita e outra numa região normal mais distante. Em seguida, faz-se uma leve puntura nos locais e observam-se os sinais. Tríplice reação de Lewis: 1. Sinal da punctura: lesões puntiformes avermelhadas que surgem quase que imediato (até 15 segundos) à escarificação por agulha de insulina dentro da gota aplicada sobre a área hipocrômica; 2. Eritema reflexo: eritema que atinge de 2 a 8cm ao redor da área com limites fenestrados percebido a partir de 30 a 60 segundos após a escarificação; 3. Pápula: caracteriza-se por lesão intumecida lenticular que surge após 2 a 3 minutos no local da punctura/escarificação. Avaliação neurológica: -Avaliação neurológica inclui: →historia →ocupação e atividade diárias →queixas do paciente →inspeção →palpação dos nervos →teste de força muscular →teste de sensibilidade Tratamento: Vigilância em saúde: Constituição 88 (Lei 8080/90) art. 200 estabelece as competências do SUS: 1- Controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substancias de interesse para a saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos. 2- Executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador. 3- Ordenar a formação de recursos humanos na área da saúde. SINAN – Sistema de informação de agravos e notificação: Desenvolvido na década de 90 Instrumento valido em território nacional Doenças de notificação compulsória Portaria N° 264, de 17 de fevereiro de 2020 Site próprio – SVS/MS Ficha de notificação individual Realização do diagnostico de ocorrência de um evento na população Indicar riscos Identificação da realidade epidemiológica de determinada área geográfica Qualificação de profissionais e conhecimento do medico sobre essa ferramenta. Notificação: O caráter compulsório da notificação implica responsabilidades formais para todo cidadão e uma obrigação inerente ao exercício da medicina, bem como de outras profissões na área de saúde. Mesmo assim, sabe-se que a notificação nem sempre é realizada, o que ocorre por desconhecimento de sua importância, e também por descredito nas ações que dela devem resultar. Estabelecimentos públicos ou privados que também devem notificar: -Educacionais -Serviços de hemoterapia -Instituição de pesquisa -De cuidado coletivo -Unidades laboratoriais Definição/portaria 204/2016 Comunicação obrigatória a autoridade de saúde, realizada pelos médicos, profissionais de saúde ou responsáveis pelos estabelecimentos de saúde, públicos ou privados, sobre a ocorrência de suspeita ou confirmação de doença, agravo ou evento de saúde publica, podendo ser imediata ou semanal. Processo de envelhecimento - Sequência continua de fatos ou operações que apresentam certa unidade ou que se reproduzem com certa regularidade; andamento; desenvolvimento; marcha. Tipos de envelhecimento - Biologico - Cronológico - Funcional - Psicológico - Social Senescência A reprodução celular diminui, ocorre a substituição dos músculos por gordura. Hoje, chama-se comumente de pessoa idosa, sendo um termos mais corretamente usado. Conceitos básicos - Senescência: processo natural de envelhecimento - Senilidade: problemas de saúde relacionados à senescência (ex: osteoporose) - Gerontologia: ciência que estuda o processo de envelhecimento, em sua totalidade - Geriatria: ciência médica que estuda o envelhecimento, está dentro da gerontologia Envelhecimento ativo: - Modelo para garantir a saúde, participação e segurança - Participação plena na sociedade Epidemiologia do envelhecimento - 10,8% da população brasileira são idosos - 20.591 milhões - 23% em 2050 - 55% são mulheres - Expectativa atual: 74,8 anos - 78,5 mulheres - 71,5 homens - Com o covid a Expectativa de vida deve diminuir em dois anos de vida - 1,7% são idosos muitos velhos - 1% são mulheres/ 0,7% homens - 14% vivem sozinhos - 20% em São Paulo - 77% dos homens são casados - 40,8% das mulheres são casadas A partir de 60 anos é considerado abandono de idoso, desde que ele não receba nenhum auxílio. A família deve procurar amparar o idoso. Maus tratos: - Tratar o idoso como criança - Abandono Índice de envelhecimento: - Brasil = 28 - Europa = 254 - Sul e sudeste do Brasil = 54 - Norte = 21 - Fecundidade = 1,74 filhos/ mulher - SP = 1,24 - Ideal= 2,5 Causa de morte: - 42% Distúrbios cardiovasculares - 17% neoplasias - 15% Distúrbios respiratórios - 9% demência - 5% quedas e outras causas Transição demográfica e epidemiológicas do envelhecimento: - Melhora na qualidade de vida - Diminuição n ataxa de fecundidade - Migração para grandes centros urbanos - Melhora nos métodos de prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças Mudança do perfil epidemiológicos - DE: Doenças infecciosas e parasitárias - PARA: complicações de doenças crônico-degenerativa Define-se saúde como uma medida da capacidade de realização de aspirações e da satisfação das necessidades e não simplesmente como a ausência de doenças. O foco da saúde está estrita,ente relacionado a funcionalidade global do indivíduo, definida como a capacidade de gerir a própria vida. A pessoa é considerada saudável quando é capaz de realizar suas atividades sozinha, de forma independente e autônoma, mesmo que tenha doença. Componentes essenciais do envelhecimento saudável: -Capacidade intrínseca -Capacidade funcional -Ambiente Capacidade intrínseca: O conceito de capacidade intrínseca foi introduzido pela organização mundial da saúde como o composto de todas as capacidades físicas e mentais de um individuo, avaliadas os domonios: -Cognição -Humor -Sensorial -Locomoção -Vitalidade Capacidade funcional: Bem estar e funcionamento são equivalentes. Representam a presença de: -Autonomia: capacidade individual de decisão e comando sobreas ações, estabelecimento e seguido as próprias regras. -Independência: capacidade de realizar algo com os próprios meios. Sistemas funcionais principais: Cognição: é a capacidade mental de compreender e resolver os problemas do cotidiano. Humor: é a motivação necessária para atividades e/ou participação social inclui, também,outras funções mentais como o nível de consciência, a sensopercepção e o pensamento. Mobilidade: é a capacidade individual de deslocamento e de manipulação do meio onde o indivíduo está inserido. Depende da capacidade de alcance/preensão/pinça(méritos superiores), postura/marcha/transferência (membros inferiores), capacidade aeróbia e continência esfincteriana. Comunicação: é a capacidade estabelecer um relacionamento produtivo com o meio, trocar informações, manifestar desejos, ideias, sentimentos;, e está intimamente relacionado à habilidade de se comunicar. Depende da visão, audição, fala, voz e motricidade orofacial Avaliação geriátrica ampla (AGA) -Na Avaliação Geriátrica Ampla (AGA), atividades básicas e mais complexas (ou instrumentais) podem ser avaliadas, servindo de guia de tomadas de decisões diagnósticas e terapêuticas, no intuito de preservar ou resgatar a Capacidade Funcional. -Definida como um processo diagnóstico multidimensional, frequentemente interdisciplinar, que serve para determinar as deficiências ou habilidades dos pontos de vista do médico, psicossocial e funcional, com o objetivo de formular um ano terapêutico e de acompanhamento, coordenada e integrada, a longo prazo visando à recuperação e/ou a manutenção da capacidade funcional. -Diferente do exame clínico padrão por enfatizar a avaliação da capacidade cognitiva e funcional e dos aspectos psicossocial da vida do idoso pode basear-se em escalas e testes que permitem quantificar o grau de incapacidade. Atividades de vida diária Básicas: são fundamentais para a autopreservacao e sobrevivência do indivíduo e referem-se as tarefas do cotidiano necessárias para o cuidado com o corpo (com, tomar banho, vestir-se, higiene pessoal, transferência, continência esfincteriana e alimentar-se sozinho. Atividades de vida diária Instrumentais: são mais complexas que as básicas e são indicadoras da capacidade do idoso de viver sozinho na comunidade. Incluem as atividsdes relacionadas ao cuidado intradomiciliar ou doméstico (como, preparo do alimento, fazer compras,controle do dinheiro, uso do telefone, trabalhos domésticos, lavar e passar roupas, uso correto dos medicamentos e sair de casa sozinho. Atividades de vida diária Avançada: referem-se as atividades relacionadas à integração social, englobando as atividades produtivas, recreativas e sociais.( como, trabalho formal ou não, gestão financeira, direção veicular, participação em atividades religiosas, serviço voluntário, organização de eventos , uso de tecnologias, dentre outros). Graus de dependência do idoso: Independência: realiza todas as timidamente básicas de vida diária de forma independente Semidependencia: representa o comprometimento de pelos menos, uma das funções influenciadas pela cultura e aprendizado( uso do banheiro, vestir-se, tomar banho) Dependência incompleta: apresenta comprometimento de uma das funções vegetativa simples (transferência e/ou continência), além de obviamente, serdependente para tomar banho, vestir e usar banheiro Dependência completa: apresenta comprometimento de todas as AVD, inclusive para se alimentar. Representa o grau máximo de dependência funcional. Avaliação multidimensional da pessoa idosa - AMPI É a avaliação da pessoa idosa de forma assistencial, ativada por meio da utilização de forma diferenciada, com instrumentos que permitem um novo olhar para o indivíduo que envelhece em busca de uma compreensão ampla de sua condição de vida e saúde. Idoso frágil: O termo fragilidade é usado para descrever o idoso com maior risco de incapacidade, institucionalização, hospitalização e morte. Presença de 3 ou mais dos seguintes critérios: perda de peso, fatigabilidade, fraqueza, baixo nível de atividade física, lentificação da marcha. Indicadores de mau prognostico: poli-comorbidades, polifarmacia, internação hospitalar recente, idade avançada e risco psicossocial familiar elevado. Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (PNSPI) Portaria GM n⁰ 2.528, de 19 de outubro de 2006: define que a atenção a saúde dessa população terá como porta de entrada a Atenção Básica/ Saúde da Família, tendo como referência a rede de serviços especializados de média e alta complexidade. Existe dois tipos de assistência domiciliar Internação domiciliar (ex: enfermeiros) Envelhecimentos e demandas de saúde: Os processos de transição demográfica e epidemiológica mantêm uma correlação direta. O perfil de saúde da população modifica-se: em vez de processos agudos, que teriam um desfecho rápido para cura ou óbito, tornam-se predominantes as doenças crônicas e suas complicações, que implicam aumento da utilização dos serviços de saúde. A população idosa se diferencia por possuir uma série de características próprias com relação ao processo saúde-doença. A incidência e a prevalência de muitas doenças aumentam, e há um alto índice de patologias múltiplas e crônicas. Essa multiplicidade de problemas médicos dificulta a atenção à saúde ao idoso de várias formas: os sintomas podem resultar de interação mútua, um processo pode mascarar o aparecimento de outro e o tratamento de um processo pode interferir no outro. Tem igual relevância o fato positivo de que o manejo de um processo pode ter um impacto positivo substancial sobre outras áreas, especialmente na capacidade funcional do paciente. Certos problemas ou condições, resultados de diferentes etiologias, são mais prevalentes, estão mais relacionados com a idade e alteram a capacidade funcional do idoso de forma mais incisiva. Os mais frequentemente encontrados são déficits sensoriais, demência, incontinência, instabilidade e quedas, imobilidade, desnutrição, iatrogenia medicamentosa, isolamento social e depressão. Acresce-se o fato de que, como regra, as doenças se apresentam de forma atípica em um contexto de problemas sociais e econômicos concorrentes. Principios para a promoção e proteção da saude do idoso: →A velhice não é uma enfermidade, e sim uma etapa evolutiva da vida. →A maioria das pessoas com mais de 60 anos estão em boas condições de saúde, mas, ao envelhecer, perdem a capacidade de recuperar-se das doenças de forma rápida ou completa e tornam-se suscetíveis a incapacidades e à necessidade de ajuda para seu cuidado pessoal. →É possível melhorar a capacidade funcional mediante reabilitação e estímulo, ou evitando novos agravos à saúde. →Do ponto de vista social e psicológico, os idosos são mais heterogêneos do que os jovens. →A promoção da saúde na velhice deveria dirigir-se para a preservação da saúde mental e física, ao amparo social e, na mesma medida, à prevenção de doenças e incapacidades. →Muitas medidas que afetam a saúde dos idosos transcendem o setor saúde, sendo necessárias ações intersetoriais. Os objetivos tradicionais de prevenção costumam ser direcionados à redução da morbimortalidade. Entretanto, no cuidado do idoso, as ações que visam à redução das incapacidades e da dependência, com o objetivo de prevenir a ruptura familiar e manter o idoso no seu domicílio, são fundamentais. Assim, o propósito da manutenção da saúde não é apenas retardar ou prevenir doenças, mas também otimizar a qualidade de vida, a satisfação em viver e manter a independência e a produtividade. Intrumento de avaliação multidimensional: →Foi desenvolvido para ser usado em ambulatório de APS, de forma complementar a uma consulta médica e de maneira oportunística. →A abordagemproposta resume-se à checagem de um limitado número de funções-chave que podem estar alteradas, mas que, com frequência, não são pesquisadas quando uma história e um exame físico convencional são utilizados na avaliação de pacientes idosos. →São testes cuidadosamente selecionados destinados à avaliação da visão, audição, função dos membros superiores e inferiores, função cognitiva, humor, risco domiciliar para quedas, atividades da vida diária (AVDs) básica e instrumentada, incontinência urinária, perda de peso e suporte social. Os itens a serem avaliados levam em consideração a prevalência das disfunções, a sua vulnerabilidade à intervenção, a relação com aspectos de prevenção dos agravos mais frequentes e a capacidade de identificação de alguns problemas de grande repercussão funcional, geralmente assintomáticos ou não registrados de maneira sistemática, que repercutem na qualidade de vida do idoso. Conceito: A dislipidemia consiste em alterações no metabolismo dos lipídeos que podem ocasionar repercussões nos níveis séricos das lipoproteínas. Os lipídeos exercem funções fundamentais na absorção de nutrientes lipofílicos, como as vitaminas, além de atuarem no armazenamento e na produção de energia. No entanto, as taxas excessivas são prejudiciais, visto que o aumento dos seus níveis séricos está associado à aterosclerose. Rastreamento: A dislipidemia por si não causa sintomas, e por essa razão sua detecção ocorre em pessoas assintomáticas. O rastreamento da dislipidemia deve ser realizado sempre no contexto da avaliação do risco cardiovascular (RCV) global; para o médico de família e comunidade, o perfil lipídico isolado tem pouco valor e deve ser usado para ferramentas e tabelas de risco global cardiovascular. Por isso, as recomendações de rastreamento de dislipidemia devem seguir as recomendações com melhores evidências para RCV com potencial de intervenção (observação atenta, modificação de estilo de vida, ou medicação). O rastreamento em homens com mais de 35 anos e mulheres com mais de 45 que tenham fatores de risco. Também recomendava a avaliação de homens e mulheres entre 20 e 35 ou 45 anos com elevado risco de doença coronariana. Aqueles com risco calculado > 10% em 10 anos deverão ter suas dosagens de lipídeos realizadas. O intervalo ideal é incerto. Uma opção razoável seria a cada 5 anos, com intervalos mais curtos para as pessoas que têm níveis lipídicos próximos daqueles que justificam a terapia, e intervalos maiores para aqueles que não têm risco elevado ou cujos níveis de lipídeos foram repetidamente normais. Para crianças e adolescentes (2-19 anos), tanto o rastreamento quanto a segurança e o benefício do tratamento são incertos, merecendo mais pesquisas para determinar seu papel na redução de doenças cardiovasculares (DCVs). Anamnese: Na história clínica de uma pessoa com dislipidemia e na avaliação de RCV, devem-se obter informações quanto à: - história familiar, - hábitos alimentares, - atividade física, - tabagismo, - alcoolismo, - uso de medicamentos, - sintomas de doença arterial coronariana (DAC), - insuficiência arterial periférica, - ataque isquêmico transitório (AIT), - hipertensão, - diabetes, - dislipidemias prévias, - doença renal crônica, - doenças autoimunes (em especial, lúpus eritematosos sistêmico e artrite reumatoide), - enxaqueca, - problemas psiquiátricos, - uso de antipsicótico atípico ou corticosteroides. Exames complementares: Uma vez reconhecida a pessoa que deve ser rastreada para dislipidemia, devem ser solicitados CT, HDL (conhecido como “colesterol bom”) e triglicérides, sendo o LDL (conhecido como “colesterol mau”) calculado pela fórmula de Friedwald desde que o valor dos triglicérides seja de até 400 mg/dL. Segundo a diretriz do Adult Treatment Panel III (ATP III), o LDL é o principal valor para a tomada de decisões. Diagnostico e estratificação de risco dos pacientes: Após consulta médica, com história clínica, exame físico e exames complementares realizados, poderiam ser elencadas as hipóteses diagnósticas e a lista de problemas, assim como ser feita a estratificação de risco das pessoas. Após classificar a pessoa como portadora de hipercolesterolemia isolada, hiperlipidemia mista, hipertrigliceridemia isolada ou HDL baixo, procede-se à estratificação de risco. Hoje, a tabela mais completa é o QRISK, que, na Inglaterra, envolve inclusive o código postal para inclusão de vulnerabilidade social no RCV. Após essa classificação, é possível reconhecer três grupos: alto risco (risco de DCV em 10 anos maior do que 20%), risco intermediário (risco de DCV em 10 anos entre 10 e 20%) e baixo risco (risco de DCV em 10 anos menor do que 10%) Tratamento: A redução dos níveis de colesterol não HDL já é aceita como fator importante na prevenção de eventos cardiovasculares e cerebrovasculares, como demonstraram diversos estudos e metanálises. Da mesma forma, o aumento do HDL é visto como fator de proteção. Foram identificados quatro grupos com indicação para uso de estatinas: 1. Pessoas com doença cardiovascular aterosclerótica clínica (ASCVD): síndrome coronariana aguda, história de infarto agudo do miocárdio, angina, revascularização arterial coronariana, ou outra, acidente vascular cerebral (AVC), AIT ou doença arterial periférica. 2. Pessoas com elevação primária de LDL ≥ 190. 3. Pessoas de 40 a 75 anos com diabetes e LDL entre 70 e 189 sem ASCVD. 4. Pessoas de 40 a 75 anos sem ASCVD ou diabetes com risco em 10 anos estimado ≥ 7,5%. 1a consulta: iniciar MEV. - Reduzir a ingestão de gordura saturada - Estimular atividade física - Considerar referenciamento a nutricionista ↓ 6 semanas 2a consulta: - Avaliar LDL: se não estiver no alvo, intensificar MEV, como aumentar a ingesta de fibras. ↓ 6 semanas 3a consulta: - Avaliar LDL: se não estiver no alvo, considerar introdução de medicamento ↓ A cada 4 a 6 semanas Consulta N: - Avaliar LDL: se não estiver no alvo, monitorar dose e adesão. Tratamento não farmacológico: Dieta: Deve-se recomendar a redução do consumo de alimentos de origem animal (vísceras, carnes gordurosas, leite integral, derivados, pele de aves e frutos do mar), polpa e leite de coco e alguns óleos vegetais, como dendê. É importante evitar também os ácidos graxos trans, que elevam o LDL e os triglicérides e reduzem o HDL. A substituição dos ácidos graxos saturados por ácidos graxos poli-insaturados diminui o CT, o LDL e os triglicérides. As fibras solúveis, que reduzem a absorção do colesterol. A ingesta de proteína da soja pode reduzir o colesterol plasmático. Pessoas com níveis muito elevados de triglicérides devem reduzir a ingestão de gordura total da dieta. Atividade fisica: A atividade física estimula a resposta termogênica, aumentando o metabolismo basal e a termogênese induzida pela dieta, levando consequentemente a um aumento do gasto energético. A sensação de fome é suprimida após atividade física, sendo que nas atividades moderadas e mais prolongadas, consegue-se suprimir a fome por um intervalo de tempo maior. Outra alteração importante desencadeada pela atividade física é o aumento da atividade da lipase lipoproteica muscular, da diminuição da insulina e da atividade da lipase hepática, o que levará ao aumento do HDL e à redução do LDL e dos triglicérides. Outros: aconselhar sobre a cessação do tabagismo e o tratamento adequado das outras morbidades porventura associadas, como hipertensão, diabetes e obesidade. Tratamento farmacológico: Em se tratando de hipercolesterolemia isolada, a opção preferencial é pelas estatinas. As estatinas de meia-vida curta (fluvastatina, lovastatina e sinvastatina) devem ser administradas à noite.Quando referenciar: -Quando a variabilidade entre os resultados das dosagens de CT, LDL, HDL e triglicérides persistir além da esperada, mesmo na a avaliação, a pessoa deverá ser referenciada para confirmação diagnóstica e intervenção terapêutica específica. -Pessoas com formas graves de dislipidemia e que têm pequena ou mesmo nenhuma resposta ao uso dos medicamentos em doses habituais. -Crianças com história de hipercolesterolemia familiar ou alteração laboratorial proeminente. Pessoas com doença coronariana sintomática. Atividades preventivas e de educação: -Orientação sobre uma alimentação saudável e atividade física regular para crianças e adolescentes nas escolas. -Orientação de mudança de hábitos para hipertensos e diabéticos. -Educação permanente para os Agentes Comunitários de Saúde para que possam fazer as orientações adequadas e identificar pessoas na comunidade com fatores de risco. -Realização de planejamento junto à equipe para estratificação de RCV em adultos nas idades sugeridas pela literatura. O envelhecimento é associado com o declínio da expectativa de saúde e a concorrência de doenças é comum entre as pessoas idosas. Um dos muitos perigos é que frequentemente as doenças interagem entre si em detrimento do paciente: a interação doença-doença. A doença crônica no idoso segue geralmente três trajetórias.Cada trajetória corresponde a diferente ritmo e identificação de prioridades do cuidado. Evidente declínio em curto período de tempo: Muitos pacientes com doença maligna (como câncer) se mantém funcionante e confortável por considerável período. No entanto, quando a doença piora, o estado do paciente geralmente declina rapidamente nas semanas e dias que antecedem à morte. Longo período de limitação com exacerbações e morte súbita: É típico de problemas de saúde com falência dos órgãos, e os pacientes nesta categoria vivem frequentemente por um longo período, tendo apenas pequenas limitações no exercício da vida diária. De tempo em tempo, algum estresse fisiológico sobrecarrega as reservas do corpo levando à piora de sintomas. Os pacientes geralmente não sobrevivem a mais de um episódio de estresse fisiológico e morrem por complicações ou exacerbação da doença. O cuidado em casa, planejado e com a mobilização dos recursos necessários, é a melhor opção para esses casos. Prolongada decadência: É típica de demência (Alzheimer), sequelas de AVC e fragilidade. Aqueles que escapam de câncer e da falência de sistemas ou órgãos são os que morrem em idades bem avançadas com outras falências ou de fragilidade generalizada de múltiplos sistemas. O cuidado institucional ou um serviço de suporte em casa com dispositivos como cadeira de rodas, oxigênio, alimentação são os melhores para essa trajetória do cuidado até a morte. Abordagem do idoso com multiplas morbidades na APS: Contemple adicionalmente a APS ações preventivas e curativas, de modo a garantir a integralidade do cuidado, promovendo: - Prevenção das doenças; - Diagnóstico correto e plano de tratamento; - Maximização da efetividade clínica das intervenções; - Eliminação da duplicidade de esforços e atividades; - Consideração do custo-benefício de estratégias diagnósticas e terapêuticas; - Maximização da eficiência do cuidado e da manutenção dos padrões apropriados de qualidade; - Investimento na melhora contínua dos resultados do processo e do processo em si. A Organização Mundial da Saúde (OMS) orienta aos países membros a adoção das PICS nos sistemas nacionais de saúde. No Brasil, as práticas foram reconhecidas e implementadas no SUS, por meio da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC), em 2006. As práticas são realizadas em mais de nove mil estabelecimentos de saúde. As PICS têm sido amplamente estudadas. A prova disso é que diversas pesquisas têm mostrado a segurança e efetividade das práticas para complementar os cuidados convencionais. Para impulsionar o desenvolvimento de estudos na área foi criado o Consórcio de Pesquisadores em Saúde Integrativa da América Latina. O campo da PNPIC contempla sistemas médicos complexos e recursos terapêuticos, os quais são também denominados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) de medicina tradicional e complementar/alternativa (MT/MCA) (WHO, 2002). Tais sistemas e recursos envolvem abordagens que buscam estimular os mecanismos naturais de prevenção de agravos e recuperação da saúde por meio de tecnologias eficazes e seguras, com ênfase na escuta acolhedora, no desenvolvimento do vínculo terapêutico e na integração do ser humano com o meio ambiente e a sociedade. No final da década de 1970, a OMS criou o Programa de Medicina Tradicional, objetivando a formulação de políticas na área. As Práticas Integrativas e Complementares (PICS) são tratamentos que utilizam recursos terapêuticos baseados em conhecimentos tradicionais, voltados para prevenir diversas doenças como depressão e hipertensão. Em alguns casos, também podem ser usadas como tratamentos paliativos em algumas doenças crônicas. Quais são as PICS oferecidas? 1. Acupuntura 2. Apiterapia 3. Aromaterapia 4. Arteterapia 5. Ayurveda 6. Biodança 7. Bioenergética 8. Constelação familiar 9. Cromoterapia 10. Dança circular 11. Geoterapia 12. Hipnoterapia 13. Homeopatia 14. Imposição de Mãos 15. Medicina antroposófica\antroposofia aplicada à saúde 16. Meditação 17. Musicoterapia 18. Naturopatia 19. Osteopatia 20. Ozonioterapia 21. Fitoterapia 22. Quiropraxia 23. Reflexoterapia 24. Reiki 25. Shantala 26. Terapia Comunitária Integrativa 27. Terapia de florais 28. Crenoterapia\ Termalismo social 29. Yoga Objetivos -Incorporar e implementar a PNPIC no SUS, na perspectiva da prevenção de agravos e da promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde; -Contribuir para o aumento da resolubilidade do sistema e ampliação do acesso à PNPIC, garantindo qualidade, eficácia, eficiência e segurança no uso; -Promover a racionalização das ações de saúde, estimulando alternativas inovadoras e socialmente contributivas ao desenvolvimento sustentável de comunidades; -Estimular as ações referentes ao controle/participação social, promovendo o envolvimento responsável e continuado dos usuários, gestores e trabalhadores nas diferentes instâncias de efetivação das políticas de saúde. Diretrizes Estruturação e fortalecimento da atenção em PIC no SUS, mediante: -Incentivo à inserção da PNPIC em todos os níveis de atenção, com ênfase na atenção básica. -Desenvolvimento da PNPIC em caráter multiprofissional, para as categorias profissionais presentes no SUS, e em consonância com o nível de atenção. -Implantação e implementação de ações e fortalecimento de iniciativas existentes. -Estabelecimento de mecanismos de financiamento. -Elaboração de normas técnicas e operacionais para a implantação e o desenvolvimento dessas abordagens no SUS. -Articulação com a Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas e demais políticas do Ministério da Saúde. Desenvolvimento de estratégias de qualificação em PIC para profissionais no SUS, em conformidade com os princípios e diretrizes estabelecidos para a educação permanente. Divulgação e informação dos conhecimentos básicos da PIC para profissionais de Saúde, gestores e usuários do SUS,considerando as metodologias participativas e o saber popular e tradicional. -Apoio técnico ou financeiro a projetos de qualificação de profissionais para atuação na área de informação, comunicação e educação popular em PIC que atuem na Estratégia Saúde da Família e Programa de Agentes Comunitários de Saúde. -Elaboração de materiais de divulgação, como cartazes, cartilhas, folhetos e vídeos, visando à promoção de ações de informação e divulgação da PIC, respeitando as especificidades regionais e culturais do País, direcionadas aos trabalhadores, gestores, conselheiros de saúde, bem como aos docentes e discentes da área de Saúde e comunidade em geral. -Inclusão da PNPIC na agenda de atividades da comunicação social do SUS. -Apoio e fortalecimento de ações inovadoras de informação e divulgação sobre PNPIC em diferentes linguagens culturais, tais como jogral, hip-hop, teatro, canções, literatura de cordel e outras formas de manifestação. -Identificação, articulação e apoio a experiências de educação popular, informação e comunicação em PIC. Provimento do acesso a medicamentos homeopáticos e fitoterápicos na perspectiva da ampliação da produção pública, assegurando as especificidades da assistência farmacêutica nesses âmbitos na regulamentação sanitária. Elaboração da Relação Nacional de Plantas Medicinais e da Relação Nacional de Fitoterápicos. Promoção do uso racional de plantas medicinais e fitoterápicos no SUS. Cumprimento dos critérios de qualidade, eficácia, eficiência e segurança no uso. Cumprimento das boas práticas de manipulação, de acordo com a legislação vigente. Garantia do acesso aos demais insumos estratégicos da PNPIC, com qualidade e segurança das ações. Incentivo à pesquisa em PIC com vistas ao aprimoramento da atenção à saúde, avaliando eficiência, eficácia, efetividade e segurança dos cuidados prestados. Desenvolvimento de ações de acompanhamento e avaliação da PIC, para instrumentalização de processos de gestão. Promoção de cooperação nacional e internacional das experiências da PIC nos campos da atenção, da educação permanente e da pesquisa em saúde. Estabelecimento de intercâmbio técnico-científico visando ao conhecimento e à troca de informações decorrentes das experiências no campo da atenção à saúde, formação, educação permanente e pesquisa com unidades federativas e países onde a PNPIC esteja integrada ao serviço público de saúde. É um método de abordagem que família a compressão e a execução das competências essenciais ao médico de família e comunidade. Para ser centrado na pessoa, o medico precisa ser capaz de dar poder a ela, compartilhar o poder na relação, o que significa renunciar ao controle que tradicionalmente fica nas mãos dele. Explorando a enfermidade e a experiência estar enferma Para ser centrado na pessoa, o médico precisa ser capaz de dar poder a ela, compartilhar o poder na relação, o que significa renunciar ao controle que tradicionalmente fica nas mãos dele. →Individualizar a consulta. Harmonizar e buscar empatia são objetivos essenciais. Lembrar-se de que cada pessoa é única e, por isso, deve-se construir uma relação específica. →Iniciar a consulta com perguntas abertas. →Demonstrar interesse. O contato visual é fundamental e deve ser exclusivo nos primeiros segundos da consulta. →Detalhar e sumarizar, não deixando pontos “subentendidos”. Esmiuçar sem ser inconveniente. Saber usar o tempo adequadamente, pois consultas longas são improdutivas. →Desenvolver ferramentas internas. Utilizar o autoconhecimento, saber seus limites, identificar dificuldades, dominar emoções. “O médico deverá saber calar-se no momento oportuno [...] deverá manter uma fisionomia serena e calma e nunca estar de mau humor [...]. Deverá dar toda a atenção ao paciente, responder calmamente às objeções, não perder a tolerância e manter a serenidade diante das dificuldades” Explora a doença e o adoecimento Abordagem, integral da pessoa Atua em área comum de conhecimento Ações de promoção e prevenção melhorar a relação profissional - paciente Está em parceria com a longitudinalidade 4 componentes: I. Explorando a saude, a doença e a experiencia da doença Uma determinada doença é o que todos com essa patologia têm Um comum, mas a experiência sobre a doença de cada pessoa é única. A história de uma doença é, antes de tudo, a história da pessoa, tendo como protagonistas o corpo e a pessoa. Pessoa fala mais que o médico. Para fazer isso, as informações sobre a disfunção do corpo devem ser separadas daquelas que tem significados pessoais, os quais darão ao medico a oportunidade de conhecer quem é a pessoa II. Entendendo a pessoa como um todo o individuo, a familia e o contexto: O Segundo componente do MCCP é um entendimento integrado da pessoa inteira, resultando das informações que, ao longo do tempo, o médico acumula sobre aqueles que atende, significando que vai além de diagnosticar doenças ou assistir a respostas doenças. O médico de familiar comunidade começa a conhecer a pessoa inteirae sua experiência com a doença. Um contexto de sua vida e um estágio de desenvolvimento pessoal. Seu conhecimento da pessoa deve incluir a família, o trabalho, as crenças e as vivências nas varias etapas que compõem o ciclo vital individual e família. Muitas vezes, essas informações são obtidas antes mesmo de a pessoa adoecer, pelo contato em função das demais pessoas da família ou das atividade a comunidade. Assim para entender a pessoa como um todo, devem-se obter respostas para perguntas: -Que tipos de doenças existem na família? -Em que ponto do ciclo vital familiar a família se encontra -Em que ponto do desenvolvimento individual a pessoa está? -Quais as tarefas da família e da pessoa nessa etapa do ciclo de vida? -Existem pendências das etapas anteriores? -Como a doença afeta as tarefas dos integrantes da família? -Como a família experienciou doenças? Genograma: A elaboração do genograma familiar como instrumento de conhecimento, de interpretação e de intervenção é fundamental. Abordagem familiar: a partir das informações familiares, associadas a outras, comunitárias ou profissionais, podem-se estabelecer os diferentes contextos em que a pessoa vive. Considerar fatores diversos cenários é uma marca registrada da abordagem centrada na pessoa. O contexto pode ser dividido em próximo (envolvendo família, previdência, educação, emprego, lazer e apoio social) ou distante (envolvendo comunidade, cultura, situação econômica, sistema de saúde e geografia.) III. Elaborando um plano conjunto de manejo dos problemas Escolhas Finais pertencem as pessoas, mas essas escolhas ganham significado, riqueza e precisão se elas são resu,tudo de um processo de mútua influência e entendimento entre médico e pessoa Esse terceiro componente do MCCP é o compromisso mútuo de encontrar um projeto comum para tratar dos problemas. Desenvolver um plano efetivo de manejo requer do médico e da pessoa pela concordância em 3 áreas principais: -Definição do problema a ser manejado -Estabelecimento das metas e prioridades do tratamento -Identificação dos papéis a serem assumidos pela pessoa e pelo médico Se a demanda do paciente é a demanda do profissional não for a mesma, o profissional deve tentar conciliar as duas. Com frequência, os médicos e as pessoas doentes têm pontos de vista divergentes em diversas áreas, e a busca de uma solução não, envolve apenas barbante e negociação, mas também um movimento para conciliar opiniões ou achar terreno comum, devendo o médico incorporar ideias, sentimentos, expectativas e ocupações da pessoa ao planejar o manejo da situação. Nesse momento, também se deve incluir, nas metas, as possibilidades de prevenção e
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