Hipertensao Arterial Secundaria e Doencas das Adrenais

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Hipertensao Arterial Secundaria e Doencas da Adrenal 
Hipertensao Arterial Secundaria: 
É quando existe uma doença de base responsável por elevar os níveis 
pressóricos. Em outras palavras, é a HA decorrente de uma causa 
identificável, que pode ser tratada com uma intervenção específica, a qual 
determina a cura ou melhora do controle pressórico. 
É preciso estar atento a situações que sugerem causas secundárias, como: 
- Início precoce (< 30 anos) em paciente sem obesidade nem história 
familiar de HAS. 
- Piora aguda dos níveis de PA em hipertensos controlados. 
- Hipertensão resistente. 
- Quadro de emergência hipertensiva. 
- LOA desproporcional ao nível de PA. 
- Utilização de hormônios exógenos 
- Tríade do feocromocitoma 
- Exame de urina anormal 
A investigação diagnóstica pode ser direcionada pela idade do paciente e 
pelo tipo de indício. Os portadores de HA secundária estão sob maior risco 
CV e renal e apresentam maior impacto nos órgãos-alvo, devido a níveis 
mais elevados e sustentados de PA, bem como por ativação de mecanismos 
hormonais e moleculares. 
Dentre as causas de HA secundária, temos: 
Comentaremos sobre algumas delas a seguir. 
Hipertensao Arterial Resistente e Refrataria: 
Define-se hipertensão arterial resistente (HAR) como a PA de consultório 
que permanece com valores ≥140/90 mmHg, com o uso de três ou mais 
classes de fármacos anti-hipertensivos com ações sinérgicas, em doses 
máximas preconizadas ou toleradas, sendo um deles preferencialmente um 
diurético tiazídico. 
Já a hipertensão refratária (HARf) é definida como um subgrupo de 
pacientes com HAR verdadeira, que mantém a PA não controlada (PA ≥ 
140/90 mmHg), mesmo estando em uso de cinco ou mais fármacos anti 
hipertensivos, incluindo a espironolactona e um diurético de longa ação. 
Hipertensao Renovascular: 
É secundária à estenose parcial ou total, uni ou bilateral da artéria renal, 
desencadeando e mantendo isquemia renal. Achado de sopro abdominal ou 
piora da função renal com IECA sugerem causa renovascular. 
A etiologia aterosclerótica é mais comum em idosos com fatores de risco 
CV e displasia fibromuscular em mulheres jovens. 
O diagnóstico é feito com Doppler de artérias renais ou angiotomografia de 
artérias renais (mais sensível e específico). 
Os objetivos do tratamento da HARV são a redução da morbidade e da 
mortalidade associadas à elevação da PA e a proteção da circulação e da 
função dos rins. Recomenda-se a utilização de fármacos que bloqueiam o 
SRAA para reduzir a hiperfiltração no rim contralateral e a proteinúria na 
HARV unilateral com monitorização adequada do potássio e da creatinina, 
devendo tomar cuidado com IECA e BRA. A eficácia da otimização 
farmacológica é importante elemento para a decisão sobre a indicação de 
procedimento invasivo. A HARV aterosclerótica demanda mudança do 
estilo de vida, cessação do tabagismo, controle glicêmico e prescrição de 
estatinas e antiagregantes, a menos que contraindicados. 
O tratamento cirúrgico (revascularização) ou percutâneo (angioplastia) da 
estenose de artéria renal está indicado em pacientes com perda progressiva 
de função renal, hipertensão resistente e edema agudo de pulmão de 
repetição. 
Coarctacao da Aorta: 
Redução do diâmetro da aorta torácica, distal à artéria subclávia esquerda, 
de etiologia congênita, encontrada em crianças e adultos jovens. Costuma 
ser subdiagnosticada, com apresentação clínica variada, desde sintomas 
precoces ao nascimento (crítica) até assintomática na fase adulta, que 
depende da localização e da severidade da coarctação, bem como da 
presença frequente de outras doenças cardíacas congênitas que modificam 
seu prognóstico. 
A suspeita clínica baseia-se em sintomas, como HA resistente ou refratária, 
epistaxes, cefaleia, fraqueza nas pernas aos esforços, sintomas de IC, 
dissecção de aorta, diferença de PA entre membros superiores e inferiores, 
ausência ou diminuição dos pulsos em membros inferiores, sopro sistólico 
interescapular e no tórax. 
Diagnóstico por exames de imagem: radiografia do tórax (aorta torácica 
com dilatações pré e pós-estenose, corrosão de costelas); ecocardiograma, 
principal exame de rastreio (protuberância posterior, istmo expandido, arco 
aórtico transverso e jato contínuo de alta velocidade no local da 
coarctação); e angiografia por TC ou RNM quando a janela acústica for 
inadequada. A RNM é considerada o padrão-ouro para a avaliação. 
O tratamento é sempre intervencionista, com cirurgia aberta ou 
procedimento endovascular. 
Apneia Obsrtutiva do Sono (AOS/SOHO): 
A AOS é uma condição clínica caracterizada pelo colapso intermitente das 
vias aéreas superiores durante o sono, acarretando obstruções totais 
(apneias) e parciais (hipopneias). 
As manifestações clínicas são sonolência excessiva, fadiga, roncos, pausas 
respiratórias, cefaleia matinal, noctúria, refluxo. 
O diagnóstico é realizado com a realização de polissonografia com 5 ou 
mais episódios de apneia e/ou hipopneia por hora de sono (índice de 
apneia- -hipopneia – IAH), mas um IAH ≥ 15 eventos/hora parece ter 
maior impacto na hipertensão. 
O tratamento é realizado com Pressão Positiva Contínua (CPAP) durante o 
sono. 
Feocromocitoma: 
São tumores produtores de catecolaminas, originados de células cromafins 
do eixo simpático-adreno-medular. Apresenta incidência semelhante em 
ambos os sexos e predomínio entre 30-50 anos. Na grande maioria dos 
casos (90%) são benignos, unilaterais e de origem não familiar. São 
tumores hipervascularizados e de tamanhos variados, podendo conter em 
seu interior áreas hemorrágicas císticas. 
A conhecida “regra dos 10” ajuda na memorização das frequências 
aproximadas do feocromocitoma. 
Devemos suspeitar da existência de um TSC sempre que nos depararmos 
com um caso de hipertensão, paroxística ou sustentada, acompanhada da 
tríade clássica: cefaleia, sudorese e taquicardia. Boa parte dos pacientes 
apresenta essa sintomatologia em forma de “paroxismos” (crises durante as 
quais os sinais e sintomas se apresentam de forma aguda e com maior 
intensidade). 
Crises hipertensivas podem ser desencadeadas por medicações (como 
betabloqueadores) e cirurgias com manipulação abdominal. Pode estar 
relacionado à Síndrome Neoplásica Endócrina Múltipla (MEN) tipo 2, 
quando associado ao carcinoma medular de t ireoide e ao 
hiperparatireoidismo primário. 
A investigação ocorre da seguinte forma: 
Indicada para pacientes que apresentem incidentaloma adrenal, HAS em 
jovens (< 25 anos), história familiar de feocromocitoma ou síndrome 
genética, HAS lábil, refratária, sintomas adrenérgicos, paroxismos, 
hipotensão prolongada e inexplicável após cirurgia. 
A investigação laboratorial consiste na dosagem de catecolaminas (ideal 
durante ou logo após a crise, valores normais em paciente hipertenso e 
sintomático torna o diagnóstico improvável; níveis > ou = 2000pg/ml 
confirma o diagnóstico) e metanefrinas (metabólitos das catecolaminas), o 
que pode ser feito no plasma e/ou na urina. Atualmente, o método mais 
sensível para o diagnóstico é a dosagem plasmática de metanefrinas 
fracionadas (valores normais permitem afastar o diagnóstico); entretanto, é 
um exame caro, sendo indicado a metanefrina urinária isolada ou associada 
às catecolaminas. Antigamente, dosava-se na urina de 24h um metabólito 
das catecolaminas chamado de ácido vanilmandélico, porém, tal método 
caiu em desuso, dada sua menor sensibilidade em comparação com os 
demais. 
Já a investigação radiológica é utilizado em última opção para localização 
do feocromocitoma e planejamento cirúrgico. Considerando os fatos de que 
85 a 90% dos TSCs são feocromocitomas e que 85% dos paragangliomas 
se localizam em abdômen e pelve, o exame de imagem inicial a ser 
realizado é a tomografia computadorizada (TC) de abdômen e pelve. Os 
seguintes achados favorecem a suspeita diagnóstica de TSC: 
• Lesão com densidade > 10 unidades Hounsfield (UH). 
• Washout (clareamento do contraste) < 50% em 10 minutos. 
• Componentes císticose hemorrágicos. 
Se a TC for inconclusiva, pode-se solicitar uma ressonância magnética 
(RM) de adrenais. A hiperintensidade de sinal em T2 à RM fala a favor da 
suspeita clínica de feocromocitoma. 
O tratamento é cirúrgico, com uso de alfa-1-bloqueadores (doxazosina ou 
prazosina) e hidratação adequada por no mínimo 2 semanas antes da 
cirurgia. 
Sindrome de Cushing: 
Síndrome ocasionada por excesso de cortisol produzido por adenoma ou 
carcinoma adrenal, tumor de hipófise secretor de ACTH, tumor ectópico 
ou, mais comumente, de causa iatrogênica (glicocorticoide exógeno). 
O hipercortisolismo endógeno pode ser resultante 
de produção autônoma de cortisol pela(s) 
adrenal(is) (síndrome de Cushing ACTH 
independente) ou devido à hiperestimulação das 
adrenais pelo excesso de ACTH (síndrome de 
Cushing ACTH dependente). 
Quadro clínico cursa com obesidade central, estrias 
violáceas, face em lua cheia, fraqueza muscular, 
hirsutismo, Distúrbios Metabólicos (DM e HAS). 
O algoritmo diagnóstico da síndrome de Cushing 
envolve duas etapas. O PRIMEIRO PASSO 
consiste em demonstrar laboratorialmente a 
existência de um excesso de cortisol . Três testes 
são considerados de “primeira linha” com este 
intuito (screening): 
1. Dosagem do cortisol livre na urina de 24h 
(CLU); 
2. Teste da supressão com dexametasona em dose 
baixa; 
3. Dosagem do cortisol plasmático ou salivar à 
meia-noite. 
Pelo menos dois dos três testes apresentados devem 
ser positivos, a fim de confirmar a existência inequívoca de 
hipercortisolismo! Na vigência de dois testes com resultados discordantes, 
um terceiro método deverá ser empregado. 
A presença de testes normais não descartam o diagnóstico — a síndrome de 
Cushing “cíclica”, que cursa com períodos de secreção NORMAL de 
cortisol!!! Diante de forte suspeita clínica dessa condição, devemos repetir 
os exames em outro momento... Na ausência de tal suspeita diagnóstica, a 
normalidade dos testes de screening DESCARTA o diagnóstico de 
Cushing. 
Após confirmação do hipercortisolismo, o próximo passo é dosar o ACTH 
plasmático. 
• ACTH baixo = Cushing ACTH-independente = TC de abdome. (ACTH-
independentes - avaliar adenoma adrenal) 
• ACTH alto = Cushing ACTH-dependente = RM e Liddle 2. (tumores 
ACTH-dependentes - provável causa tumor de hipófise) 
Tratamento é a excisão cirúrgica do tumor. Nos casos de etiologia 
iatrogênica, redução gradual (desmame) da dose do corticoide. 
Acromegalia: 
A acromegalia é gerada por adenomas hipofisários secretores do hormônio 
de crescimento (GH). O excesso de GH estimula a secreção hepática de 
insulin-like growth factor-I (IGF-1), que causa a maioria das manifestações 
clínicas. São mais comuns entre os 30 e 50 anos. 
 A HA pode ocorrer em aproximadamente 30% dos casos e é de natureza 
multifatorial, com componente de retenção hidrossalina, efeito direto 
antinatriurético do GH, hiperatividade do SRAA, do SNS e disfunção. 
endotelial, além de disglicemia, hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e 
AOS. 
Quadro clínico quando associado com HA secundária consiste em cefaleia, 
fadiga, problemas visuais, aumento de mãos, pés e língua. 
A avaliação laboratorial inicia-se com a dosagem de IGF-1 e GH séricos. 
Um valor muito baixo de GH (abaixo de 0,4 ng/mL) exclui o diagnóstico 
de acromegalia, especialmente se associado a nível sérico de IGF-1 normal. 
A RNM de sela túrcica é o melhor exame de imagem para a identificação 
do tumor e, se contraindicada, pode ser substituída por TC de sela túrcica. 
O tratamento da acromegalia pode envolver procedimentos cirúrgicos, 
radioterapia e terapia medicamentosa com análogos da somatostatina, 
sendo que a octreotida, a lanreotida e a cabergolina estão disponíveis no 
Sistema Único de Saúde (SUS). 
Hiperaldosteronismo Primario: 
O hiperaldosteronismo primário ocorre quando há produção excessiva de 
aldosterona pela suprarrenal, de maneira independente da estimulação 
normal pelo sistema renina-angiotensina, há supressão da renina por 
feedback negativo. 
Antes de falarmos sobre os aspectos clínicos do HAP, considero 
indispensável a recordação de alguns conceitos fisiológicos sobre o sistema 
renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). 
A renina converte o angiotensinogênio, uma pró-enzima sintetizada no 
fígado, em angiotensina I, que, por sua vez, é convertida em angiotensina II 
nos pulmões, através da ação da enzima de conversão da angiotensina 
(ECA). A angiotensina II é um estimulador da secreção de aldosterona e 
um potente vasopressor. A aldosterona é um mineralocorticoide produzido 
na zona glomerulosa do córtex adrenal por estímulo da angiotensina II, 
potássio e ACTH (em menor grau). Sua função primordial é induzir a 
reabsorção de sódio e água em troca da excreção de potássio no túbulo 
distal. 
O excesso de aldosterona exacerba a reabsorção de sódio no túbulo coletor, 
levando à hipervolemia e, consequentemente, à hipertensão arterial. O 
hiperaldosteronismo também aumenta a excreção renal de potássio e 
hidrogênio. O resultado final é hipocalemia, um dos marcos da síndrome, 
associada à alcalose metabólica. O hiperaldosteronismo primário é mais 
comum em mulheres (2:1), em geral se apresentando na faixa etária entre 
30–50 anos. 
Além de HA resistente e hipocalemia, o paciente com HAP pode apresentar 
cãibras, parestesias, fraqueza muscular, FC, ICC, AVC, cefaleia e aumento 
do risco cardiovascular. 
Laboratorialmente, o HAP caracteriza-se por níveis aumentados de 
aldosterona na vigência de hiporreninemia. Portanto, a avaliação inicial de 
um paciente com suspeita de HAP deve ser realizada com a medida da 
aldosterona e da renina em uma amostra de sangue obtida pela manhã, com 
o paciente sentado. A renina pode ser aferida de duas formas diferentes: 
• Atividade enzimática da renina plasmática (ARP). 
• Concentração de renina plasmática (CRP). 
A avaliação laboratorial sugere HAP na vigência de uma ARP suprimida (< 
1 ng/mL/hora), ou CRP abaixo do limite inferior da normalidade, associada 
a uma concentração plasmática de aldosterona ≥ 10 ng/dL. 
A relação aldosterona/APR costuma ser > 20-30, traduzindo o fato de que 
se trata de uma produção autônoma de aldosterona, ou seja, uma produção 
de aldosterona independentemente do estímulo da renina. 
Se a relação aldosterona/APR for sugestiva de HAP, o passo subsequente é 
a realização de algum teste funcional confirmatório, tais como: 
• teste da sobrecarga oral de sódio; 
• teste da infusão de solução salina; 
• teste de supressão com fludrocortisona; 
• teste com captopril. 
Se o teste confirmatório for positivo ou dispensável, o passo seguinte é a 
solicitação de TC de adrenais, uma vez que as duas principais etiologias do 
HAP são a hiperplasia adrenal e os adenomas adrenais. 
O cateterismo de artérias adrenais para a dosagem da aldosterona pode ser 
feito para distinguirmos se o hiperaldosteronismo é decorrente de 
hipersecreção unilateral ou bilateral e está especialmente indicado em três 
situações: 
• Quando a TC é normal, ou seja, não evidencia nodulações, massas ou 
hiperplasias; 
• Quando a TC mostra alterações bilaterais; 
• Quando a TC mostra alterações unilaterais em paciente maior de 35 
anos. 
O tratamento pode ser clínico (amilorida e espironolactona) ou cirúrgico. 
Hiperparatireoidismo Primario: 
A frequência de HA em pacientes com hiperparatireoidismo primário varia 
de 10 a 60%. A maioria dos pacientes com hiperparatireoidismo primário é 
composta por assintomáticos, enquanto o restante pode apresentar poliúria 
e polidipsia, osteoporose, constipação, litíase renal e HA. Os mecanismos 
envolvidos na HA não estão definidos, não havendo uma correlação direta 
entre níveis de PTH e calcemia com a gravidade da HA. A HA no 
hiperparatireoidismo primário agrava-se com o comprometimento da 
função renal pela hipercalcemia. A investigação laboratorial é feita pela 
dosagem de calcemia (cálcio total e/ou iônico), fósforo, PTH e cálcio total 
em urina de 24h. É importante dosar e repor vitamina D (principalmente se< 20 ng/dL) para excluir hiperparatireoidismo secundário a deficiência de 
vitamina D do hiperparatireoidismo primário normocalcêmico. 
Resumindo as causas de HA secnudaria: 
Incidentalomas Adrenais: 
São massas adrenais ≥ 1cm assintomáticas, encontradas por acaso em 
exames de imagem para investigações de distúrbios não relacionados com 
doenças adrenais. 
Etiologias: 
• Adenomas: são pequenos com diâmetro médio de 2-3cm, sendo a 
maioria não funcionante. 
• Carcinomas: mais frequentes no sexo feminino, são massas volumosas 
com áreas de necrose e calcificação. 
• Metástases: lesões malignas mais frequentes, podendo ser uni ou 
bilaterais, o sítio primário mais comum é pulmão seguido de TGI, renal e 
mamário. 
• Feocromocitomas: tumores secretores de catecolaminas. 
• Mielolipoma: tumores benignos compostos de gordura e tecido 
hematopoiético, maioria é não funcionante. 
Investigacao: 
Diante de um paciente com incidentaloma devemos fazer duas perguntas: 
1. A lesão é funcionante? 
2. A lesão é maligna? 
Para responder à primeira pergunta, realizamos alguns exames de 
rastreamento: 
- Dosagem das metanefrinas e catecolaminas urinárias 
- Cortisol após 1 mg de dexametasona; 
- Relação CAP/ARP. 
Para responder à segunda pergunta, utilizamos alguns parâmetros da 
imagem... Lesões maiores que 4–6 cm sugerem fortemente malignidade 
(carcinoma), enquanto lesões menores que 4 cm são compatíveis com 
adenoma. Outros aspectos que sugerem malignidade são: imagem irregular, 
calcificações tumorais, valores de atenuação > 20 HU na TC; atraso na 
lavagem (wash-out) do contraste e intensidade aumentada da imagem em 
T2 (RM). 
Caso o rastreio bioquímico aponte alguma etiologia (Cushing, 
feocromocitoma ou aldosteronoma), a investigação seguirá de acordo com 
a doença em questão (conforme descrito neste capítulo), e o tratamento 
final será cirúrgico. Quando a avaliação laboratorial é negativa, estamos 
frente a um incidentaloma não funcionante. A principal dúvida aqui é saber 
se há ou não indicação cirúrgica. 
Achados dos Exames de Imagem: 
• Adenomas: lesões pequenas (< 3cm) ovais ou arredondadas, com 
contornos bem delimitados e densidade homogênea, baixo valor de 
atenuação de contraste (< 10 HU), clareamento do contraste IV da TC 
muito rápido. 
• Carcinomas: lesão ≥ 6cm, com contornos irregulares e densidade não 
homogênea, calcificações e áreas de necrose são comuns, lento 
clareamento do contraste IV da TC. 
• Metástases: podem ser bilaterais, presença de forma arredondada ou 
oval, margens mal definidas e tamanhos variados (entre 4-6cm). 
• Feocromocitomas: massa arredondada ou oval com densidade similar à 
do fígado, tumores camaleões, devido à heterogeneidade e variabilidade 
de aparência, podendo mimetizar um adenoma. 
• Mielolipoma: a presença de gordura em seu interior é imagem 
patognomônica. 
Seguimento: 
• Reavaliação por imagem de tumor < 2cm após 6, 12 e 24 meses. 
• Avaliação anualmente por 3 anos. 
Referencias Bibliograficas: 
• Apostila MedCurso 2023 - Endocrinologia 
• Apostila Estratégia Med 2024 - Endocrinologia 
• Resumos da Med 
• Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 Barroso et al: https://
abccardiol .org/ar t ic le /diret r izes-brasi le i ras-de-hiper tensao-
arterial-2020pg:607-618 (Hipertensão Arterial Secundária); 619-623 
(HipertensãoArterial Resistente). 
• Vilar, Lucio. Endocrinologia Clínica - 6ª Ed. 2017, Editora Guanabara 
Koogan. 
• Apostila SanarFlix - Cardiologia - HAS
https://abccardiol.org/article/diretrizes-brasileiras-de-hipertensao-arterial-
https://abccardiol.org/article/diretrizes-brasileiras-de-hipertensao-arterial-
https://abccardiol.org/article/diretrizes-brasileiras-de-hipertensao-arterial-