Doencas das adrenais e hipertensão endócrina

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PARAGANGLIOMAS E FEOCROMOCITOMA 
• Paraganglioma (PGL) é um tumor neuroendócrino raro com origem no SNA simpático ou parassimpático. 
Feocromocitoma (FEO) é um subtipo de PGL simpático com origem nas células cromafins da medula adrenal, 
que corresponde a 80 a 85% dos casos. Histologicamente, são indistintos. Até 90% de PGL do simpático, 
independentemente da topografia, partilham a capacidade de sintetizar catecolaminas. Em contraste, somente 
cerca de 5% dos PGL do parassimpático secretam catecolaminas. 
• Alguns autores usam o termo FEO para se referir a paragangliomas produtores de catecolaminas, 
independentemente de serem adrenais ou extra-adrenais. 
• PGL familiares ocorrem de modo isolado ou como parte de distúrbios genéticos, como a síndrome de neoplasia 
endócrina múltipla tipo 2, a doença de von Hippel-Lindau, a neurofibromatose tipo 1 e as síndromes familiares 
de PGL. Os PGL são considerados os tumores em que a predisposição familiar tem maior expressão, com 
mutações germinativas em pelo menos 20 genes de suscetibilidade sendo descritas em cerca de 40% dos 
adultos acometidos, elevando-se esse valor para 80% no grupo pediátrico. 
• Em adultos, cerca de 80 a 85% dos paragangliomas localizam-se nas adrenais (70% em crianças), ao passo que 
em torno de 15 a 20% encontram-se em tecidos cromafins extra-adrenais. A maioria dos casos é unilateral à 
direita. Tumores adrenais múltiplos e extra-adrenais são mais comuns em crianças. Lesões bilaterais são 
também mais frequentes nos FEO familiares de que nos esporádicos. Em pacientes com síndromes familiares, 
é rara a concomitância de tumores adrenais e extra-adrenais. 
• Quanto mais jovem o paciente, maior a probabilidade de haver síndrome familiar, presença de tumores 
múltiplos e extra-adrenais, bem como hipertensão persistente. 
• Cerca de 75% dos PGL extra-adrenais do simpático são intra-abdominais (retroperitoneais), e 25% 
intratorácicos. Já os do parassimpático estão quase exclusivamente confinados à cabeça e pescoço. 
SUBSTÂNCIAS PRODUZIDAS PELOS FEOCROMOCITOMAS 
• Os pequenos tumores intra-adrenais secretam predominantemente epinefrina, que provoca sintomas de 
hipermetabolismo e intolerância à glicose. Os tumores maiores, ao contrário, produzem mais norepinefrina. 
• Tumores produtores apenas de dopamina são muito raros e podem cursar com manifestações atípicas, como 
hipotensão, taquicardia e poliúria. Esporadicamente, tumores malignos podem secretar, de preferência, 
dopamina, devido a alterações na síntese de catecolaminas em células malignas do PGL/FEO. 
• A maioria dos PGL extra-adrenais secreta apenas norepinefrina, porque os gânglios simpáticos não contêm 
feniletanolamina-N-metiltransferase, enzima que converte norepinefrina em epinefrina. 
• Além de catecolaminas, os FEO podem secretar uma grande variedade de peptídeos ativos, o que leva a 
manifestações atípicas, como síndrome de Cushing (por secreção de ACTH ou, mais raramente, CRH, diarreia 
aquosa, hipertermia, hipercalcemia e hipoglicemia. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• A sintomatologia dos pacientes com PGL/FEO é muito variável, sendo a hipertensão arterial (HA) a manifestação 
clínica mais frequente da doença, presente em até 90% dos casos. No entanto, os paroxismos (“crises” ou 
“ataques”) são o achado mais característico, consequente à liberação de catecolaminas pelo tumor e 
subsequente estimulação dos receptores adrenérgicos. 
• A constelação de sintomas do PGL/FEO varia consideravelmente entre os pacientes. Uma das razões para as 
diferenças é a produção hormonal variável de epinefrina e norepinefrina por esses tumores. FEO que produzem 
epinefrina tendem a causar manifestações adrenérgicas paroxísticas, particularmente ansiedade, tremor, 
Endocrinologia | Lara Mattar | Medicina UFR 
diaforese, taquicardia, palpitações e hiperglicemia. A secreção predominante ou exclusiva de norepinefrina 
tende a causar hipertensão mantida, em vez de paroxística. PGL extra-adrenais não secretam epinefrina por 
não disporem da enzima feniletanolamina N-metiltransferase, que converte norepinefrina em epinefrina. 
• As manifestações e sua incidência aproximada incluem hipertensão (90%), cefaleia (80%), diaforese (70%) e 
palpitações ou taquicardia (60%). Outros sintomas comuns incluem ansiedade episódica (60%), tremor (40%), 
dor abdominal ou no peito (35%), palidez (30%) e náuseas ou vômitos (30%). Hiperglicemia ocorre em cerca de 
30% dos casos, mas geralmente é assintomática. Cetoacidose diabética já foi relatada, mas é muito rara. Os 
pacientes também podem apresentar febre (28%), fadiga (25%), flushing (18%) e dispneia (15%). Mudança nos 
hábitos intestinais ocorre frequentemente, com qualquer constipação intestinal (13%) ou diarreia (6%). 
Mudanças visuais ocorrem em 1,2%, com desfoque transitório ou perda de campo visual durante os ataques. 
• HIPERTENSÃO: pode manifestar-se de modo paroxístico ou, o que é mais comum, ser persistente (em 60% dos 
casos). Tende a ser grave e/ou refratária aos medicamentos anti-hipertensivos e a apresentar grandes 
oscilações, podendo evoluir com crises hipertensivas. Tumores secretores de norepinefrina são, em geral, 
associados à HA mantida, ao passo que aqueles que secretam quantidades relativamente grandes de 
norepinefrina e epinefrina são acompanhados de HA episódica. Em contrapartida, FEO produtores apenas de 
epinefrina podem cursar com hipotensão e, até mesmo, choque cardiogênico, refletindo o excesso de 
estimulação dos receptores beta-2-adrenérgicos pela epinefrina, com consequente vasodilatação. 
• FATORES PRECIPITANTES: Exercícios, curvar-se para a frente, pressão sobre o abdome, palpação do tumor, 
micção, defecação, ato de fumar, fármacos (betabloqueadores; anestésicos; contrastes; metoclopramida; 
glucagon; tricíclicos; fenotiazinas; histamina; tiramina; guanetidina; naloxona; droperidol; ACTH; GC). 
• É importante lembrar que cerca de 10% dos pacientes com FEO podem ser completamente assintomáticos, 
sobretudo aqueles com doença familiar ou tumores císticos grandes (> 50 g). Nesta última situação, as 
catecolaminas produzidas são metabolizadas dentro do tumor, e pouca ou nenhuma catecolamina livre é 
liberada para a circulação. Pacientes com neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (MEN-2B) ou doença de von 
Hippel-Lindau (VHL) são particularmente propensos a serem assintomáticos. 
DIAGNÓSTICO 
• Perante a suspeita clínica de PGL simpático ou FEO, é preciso demonstrar a hipersecreção de catecolaminas 
(epinefrina, norepinefrina, dopamina) ou dos seus metabólitos (metanefrina, normetanefrina, metoxitiramina). 
Isso pode ser feito a partir da dosagem desses hormônios no plasma ou na urina (24 horas). 
• Como as catecolaminas são secretadas intermitentemente e os seus metabólitos (globalmente designados por 
metanefrinas) são produzidos continuamente e têm meia-vida maior, a dosagem das metanefrinas livres 
plasmáticas (MLP) e/ou das metanefrinas fracionadas urinárias (MFU) é considerada o teste de eleição para o 
rastreio, com sensibilidade > 96%. 
 
• Testes de supressão: O teste mais utilizado é o da clonidina. Está indicado quando as MLP basais estiverem 
discreta a moderadamente elevadas (< 3 a 4 vezes além do LSN). Os medicamentos simpaticolíticos, como 
betabloqueadores, devem ser suspensos por pelo menos 48 horas antes do exame, pelo risco de hipotensão. 
O teste é realizado em posição supina e deve ser evitado com pressão arterial inferior a 110 × 60 mmHg ou em 
situações de hipovolemia. Em caso de PGL/FEO, observa-se uma redução < 40% do valor basal das MLP 3 horas 
após a clonidina, enquanto uma resposta normal é uma diminuição > 40% ou a normalização das MPL. 
FENÓTIPOS SECRETÓRIOS 
• Fenótipo adrenérgico. Caracteriza-se pela elevação isolada de epinefrina/metanefrina ou de ambos: 
epinefrina/metanefrina e norepinefrina/normetanefrina. Em geral, indica um tumor bem diferenciado que 
costuma estar localizado na adrenal. Pode ser comuma presença de paroxismos, e tem sido descrita associação 
frequente com hiperglicemia. 
• Fenótipo noradrenérgico. Caracteriza-se por elevação isolada de norepinefrina/normetanefrina. Os tumores, 
em geral, localizam-se fora da adrenal, e é comum a presença de hipertensão sustentada e taquicardia. 
• Fenótipo dopaminérgico. Caracteriza-se pela elevação isolada de dopamina/metoxitiramina. Os tumores são 
caracteristicamente extra-adrenais e tipicamente localizados na cabeça e no pescoço. A apresentação clínica 
pode ser assintomática ou envolver a presença de sintomas atípicos (diarreia, vômitos, hipotensão). 
TRATAMENTO 
• A cirurgia é o tratamento de eleição para FEO ativos. 
• Preparo pré-cirúrgico: bloqueio alfa e dieta rica em sal, com inicio 3 dias após o bloqueio alfa, que inicia 7-14 
dias antes da cirurgia. A taquiarritmia pode ser efeito da secreção de epinefrina/dopamina ou ser reflexo do 
bloqueio alfa. O bloqueio beta deve ser realizado apenas depois do alfa. 
HIPERCORTISOLISMO 
 
 
 
 
• As causas da SC dividem-se em duas categorias, de acordo com os níveis circulantes de ACTH, também chamado 
corticotrofina: ACTH-dependentes (80% dos casos) e ACTH-independentes (20 dos casos). A doença de Cushing 
(DC) é a etiologia mais comum (causada por tumor hipofisário), seguida dos distúrbios adrenais e da síndrome 
do ACTH ectópico (SAE). 
• Corticoides para choque hipovolêmico: hidrocortisona e fludrocortisona (ação mineralocorticoide, aumenta Na 
e diminui K). 
• A DC resulta, na maioria dos casos, de um microadenoma (diâmetro < 10 mm) hipofisário secretor de ACTH. 
Apenas 10 a 20% dos casos são associados a um macroadenoma, e os carcinomas são extremamente raros. A 
DC tem predomínio no sexo feminino (M:H = 8:1), início, em geral, entre 20 e 40 anos de idade e progressão 
lenta (vários anos de sintomas). 
• Síndrome do ACTH ectópico: Também chamada de secreção ectópica de ACTH, a SAE integra 5 a 10% dos casos 
de SC e cerca de 20% dos casos de SC ACTH-dependente. A SAE pode originar-se de diversos tumores, porém, 
provavelmente, a causa mais comum é o carcinoma pulmonar de células pequenas. 
DIAGNÓSTICO 
• Cortisol basal não serve, uma vez que sofre muitas variações, sobretudo se uso de anticoncepcional oral. 
• Pode-se utilizar cortisol sérico pós 1mg de dexametasona (8h da manhã). 
• Diagnóstico de causa: Liddle 1 e Liddle 2. Diferenciam em pacientes com obesidade grave. 
 
 
 
TRATAMENTO 
ACTH DEPENDENTE 
• Cirurgia transfenoidal (1ª escolha) 
• Bloqueio da liberação de ACTH: agonistas dopaminérgicos, análogos de somatostatina 
• Radioterapia 
• Adrenalectomia (mas ACTH continua aumentada) 
 
 
 
 
 
ACTH INDEPENDENTE 
• Adrenalectomia (1ª escolha) 
• Bloqueadores de esteroidogênese (cetoconazol, metirapona, mitotano) 
HIPERALDOSTERONISMO 
• Produção excessiva de aldosterona independente do SRAA. 
• A maioria dos pacientes chega ao endocrinologista por conta da hipocalemia. 
• A causa mais comum é aldosteronoma (tumor produtor de aldosterona), tratada com cirurgia. A segunda causa 
mais comum é hiperplasia adrenocortical bilateral, tratada com espironolactona. 
INCIDÊNCIA 
• Aldosteronomas: M/H = 3/1, 30-50 anos 
• HAI: M/H = 1/1, idade mais avançada 
ADENOMA PRODUTOR DE ALDOSTERONA 
• Unilateral (98%), < 3 cm, constitui 9-50% dos casos de HAP. 
• Maioria não responde a manobras que intervém no SRAA. 
• Altos níveis de aldosterona. 
• APA responsivo à angiotensina (APA=RA: 10-15% dos casos). 
HIPERALDOSTERONISMO IDIOPÁTICO 
• Hiperplasia bilateral da zona glomerulosa. 
• 50-89% dos casos. 
• Resposta aumentada da aldosterona à angiotensina II. 
• Menores níveis de aldosterona se comparado ao APA. 
• Menor supressão da atividade plasmática de renina. 
ASPECTOS CLÍNICOS 
• Maioria assintomática 
• Hipertensão: cefaleia, palpitações 
• Hipocalemia: câimbras, tetania, parestesia, poliúria, polidipsia 
• Alcalose metabólica: sinais de Trousseau e Chvostek 
• Geralmente sem edemas: aumento do hormônio atrial natriurético 
• Refratariedade à hipotensores 
• HAS em jovens 
• Manifestações da síndrome metabólica 
ALTERAÇÕES BIOQUÍMICAS 
• Hipocalemia: 2-3,2 (50% dos casos) 
• Sódio, faixa normal alta: 142-145 
• Resistência insulínica 
• Diabetes: 7-59% dos casos 
• Síndrome metabólica mais frequente que na população geral 
DIAGNÓSTICO 
• Rastreamento 
1. Pacientes com HAS estágios 2 (PA 160 a 179 / 100 a 109) ou 3 (PA>180/110) 
2. Hipertensão + hipocalemia espontânea ou induzida por diurético 
3. Hipertensão resistente ao tratamento habitual 
4. Hipertensão com HF de hipertensão de início precoce ou AVC < 40 anos 
5. Hipertensão com incidentaloma adrenal 
• Potássio sérico: valores > 4,5 demonstra diagnóstico improvável. Uso de sal de cozinha liberado para exame. 
Cuidado com pseudohipercalemia (traumatismo na coleta, hemólise na amostra) 
• Relação da concentração da aldosterona plasmática/atividade plasmática de renina 
 Melhor parâmetro para rastreamento 
 Padrão HAP: APR baixa e CAP alta: RAR>20-25 
 Suspender anti-hipertensivos (pode ser hospitalar) 
 Medicações que interferem: espironolactona, eplerenona, amilorida, espoliadores de K. 
 Substituir por: verapamil, hidralazina, prazosina, doxazosina, terazosina 
o Falso +: idade, IRC avançada, beta-bloqueadores 
o Falso -: diuréticos, antagonista canal de Ca di-hidropiridínicos, IECA, hipocalemia 
• Dosagem de renina direta 
 Exame novo 
• Confirmação diagnóstica: testes de supressão da aldosterona – situações de bloqueio do SRAA. Feitos se 
rastreio duvidoso e para descobrir etiologia. Se a secreção passou de 30% ao bloqueio, é um nódulo autônomo. 
Diferente da hiperplasia ou idiopático, que aumenta menos. Se não aumenta nada, não é hiperaldosteronismo. 
 Teste da sobrecarga oral de sódio: em paciente normal, espera-se redução de aldosterona 
 Teste da infusão de solução salina 
 Teste de supressão com fluidrocortisona 
 Teste do captopril 
• Diferenciação entre os subtipos 
 Teste da postura ereta e dieta hipossódica (menor resposta no APA). Espera-se aumento após 
ortostatismo. Se aumentar menor de 30% com relação ao basal, provável adenoma. Se mais de 30%, é 
provável hiperplasia (mudança de posição ativa SRAA). 
 Dosagem dos precursores da aldosterona 18-hidrocortisol e 18-oxocortisol (> no APA). 
 Teste terapêutico com a espironolactona (não fazer antes dos outros exames pois falseia resultado). 
 CAP > 25 no APA. 
• Localização do adenoma ou fonte produtora de aldosterona 
 TC de abdome com contraste: exame de escolha 
o Microadenomas (<0,5cm) podem não aparecer 
o Após diagnóstico bioquímico de HAP 
 RNM 
o Sensibilidade muito próxima a da TC 
 Cintilografia adrenal 
o Diferenciar APA x HAI: lateralização da captação ocorre apenas no APA. Achado pouco específico e útil. 
 Cateterismo das veias adrenais 
o Tecnicamente muito difícil. 
TRATAMENTO 
• Escolha: adrenalectomia unilateral VLP 
• Cuidados pré-operatórios: corrigir hipertensão e hipocalemia com espironolactona (100-200 mg/dia) 
• Eficácia: reversão da hipertensão a longo prazo 
• Tratamento farmacológico: espironolactona se contraindicação cirúrgica. 100-300mg/dia ataque e 50-
100mg/dia manutenção. Associação a outros fármacos: BCC, IECA, BRA. Ação anti-androgênica. 
	Substâncias produzidas pelos feocromocitomas
	Manifestações clínicas
	DIAGNÓSTICO
	fenótipos secretórios
	Tratamento
	Diagnóstico
	Tratamento
	ACTH DEPENDENTE
	Acth independente
	INCIDÊNCIA
	Adenoma produtor de aldosterona
	Hiperaldosteronismo idiopático
	Aspectos clínicos
	Alterações bioquímicas
	Diagnóstico
	Tratamento