Respiratoria aula 12 (Terapia de expansao pulmonar)

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TERAPIA DE EXPANSÃO PULMONAR
Técnicas indicadas para pacientes restritivos ou fraqueza msucular respiratória.
OBJSETIVOS GERAIS
-Melhorar dispneia
-Melhorar eficiência ventilatória
-↑ complacência pulmonar 
-↓ trabalho ventilatório
-↑ oxigenação
-↑ remoção de secreção brônquica (secundário)
-Reverter ou evitar atelectasia
-Permitir > tolerância ao exercício
-Melhorar qualidade de vida
-Otimizar a troca gasosa
-Restaurar os volumes e capacidades pulmonares
-Auxiliar na tosse
-Prevenir complicações pulmonares pós-operatória
Explicação da imagem ao lado 
1° figura 
-Pressão pleural dentro e a pressão alveolar fora; quando negativa a pleura esse ar atmosférico entra no alveolo.
-Auementar apressão pleural, deixar mais negativa, com a finalidade de promover mais ar la dentro. (estico o pulmão para entra ar).
2° figura
-Do outro lado, podemos usar técnicas em que vou injetar ar, vou promover uma pressão positiva de ar. (injeto ar na v.a para expandir o pulmão. Principio da ventilação mecanica invasa e não invasiva e outras técninas.)
Pendelluft
Redistribuição dos gases se tenho dois alveolos e a comunicação deles se da pelos poros de Kohn, consigo aumentar a ventilação ao redor. Ventilação alveolar assincronica. Quando meu alvéolo está obstruído, mas o alvéolo que está ligado a ele leva ar pra dentro através dos poros de Kohn.
EXERCÍCIOS RESPIRATÓRIOS
-Padrões ventilatórios seletivos
DIAGRAGMÁTICO
Objetivos
-Priorizar atividade diafragmática
-Melhorar ventilação em Z3 (consequentemente melhora relação V/Q)
-↑ CRF
-↑ VRI 
-↑ volume pulmonar
-> expansibilidade pulmonar
-Melhorar troca gasosa
-Estimular atividade cinética do diafragma
-Relaxar mm acessórios
-Controlar o padrão respiratório
-Coordenar padrão respiratório.
Indicação
-Baixa atividade diafragmática
-Expansibilidade pulmonar reduzida
-Padrão respiratório torácico com uso de musculatura acessória
-Incoordenação respiratória.
Contraindicação
-POi cirurgia abdominal alta, gastrostomia e cistostomia. (gastrostomia: paciente acabou de fazer uma técnica em que a dieta vai direto para o estomago, essa sonda vai ficar no estomago bem próxima da região diafragmática; cistostomia: evitar que aumente pressão abdominal).
-RVA aumentada aumenta trabalho respiratório.
 Resistência de via aérea obstrução (se o paciente está obstrutivo preciso entender qual o motivo inicial dessa resistência, preferível tratar o problema anterior antes de trabalhar com o diafragma.
Execução
-Facilitação do movimento em direção ao exterior da parede abdominal enquanto se reduz a movimentação das costelas superiores durante a inspiração.
-Contração seletiva do diafragma.
-Ativa: própria contração 
-Passiva: abertura inferior da caixa torácica 
-Mãos paciente: Dominante (região epigástrica) mãos abaixo do apêndice xifoide ou em cima das cartilagens costais das costelas inferiores; outra mão (esterno); 
-Paciente relaxa o tórax superior comando verbal para elevar abdome
Paciente lesado medular (com lesão alta) Ele perde a função do diafragma, então coloca um cinta no abdômen dele para dar estabilidade abdominal e para poder ativar o diafragma corretamente.
AZEREDO: Posicionou paciente em várias posições e avaliou o resultado da ação do diafragma (tabela). Resultou em: pro lado onde o diafragma estiver apoiado, ele vai trabalhar mais.
SOLUÇOS INSPIRATÓRIOS
Ojetivos
-Aumentar a ventilação nas Z3 com elevação da capacidade e do Tinsp
-Reexpandir zonas basais 
-Incrementar CRF e VRI
-Treinar padrões respiratórios 
-Melhorar força e endurance muscular respiratória
Descrição
-Inspiração subdividida e ininterruptas 
-Inspirações nasais subdivididas em curtas e sucessivas (SEM APNEIA) pós-inspiratória até CPT. 
-Última inspiração é ORAL. 
-Expiração oral
Obs: narinas tem que estar permeáveis
Puxa (fazendo soluço) puxa puxa puxa oral exp oral
-Pode pedir em várias sequencias, mas quando o paciente esta começando peço em uma só. Depois vou aumentando.
APNEIA MÁXIMA PÓS INSPIRATÓRIA OU INSPIRAÇÃO MÁXIMA
Objetivos
-Melhorar difusão pulmonar 
-Melhor distribuição da ventilação pulmonar 
-Favorecer hematose 
-Melhorar complacência torácica 
-Aumentar capacidade inspiratória
Descrição
-Incrementa-se o tempo de apneia pós-inspiratória 
-Ins nasal, lenta, suave e uniforme até CImáx 
-Apneia 3 a 10 seg 
-Expiração oral, lenta, contínua até VREmáx
Inspira todo o ar faz apneia de 3 a 10 seg (depois aumento para 15) solta devagar todo o ar pela boca.
-Serve para expandir meu pulmão e alvéolos e manter eles abertos, para que o alvéolo ventile outros por poros de Kohn.
INSPIRAÇÃO EM TEMPOS OU FRACIONADA
Descrição
-Ins nasal, suave e curta, interrompida por períodos de apneia pós-insp. 
-Pausa inspiratória (2 segs.) entre os volumes inspiratórios sucessivos
-Pode ser fracionada em até 6 tempos 2, 3, 4....ou 6 tempos repetitivos 
-Expiração oral.
Inspira pausa inspira pausa inspira pausa solta todo ar 
-Antes de encher todo pulmão de ar, fazemos umas pausas, depois chegando ao limite, puxo todo o ar que resta, seguro e depois expiro tudo. Caso paciente não consiga fazer várias inspirações curtas, ele começa fazendo 1 pausa, puxa todo o ar que falta e expira tudo, depois faz 2 pausas, etc.
EXPIRAÇÃO ABREVIADA
Descrição
-Ciclos intermitentes de insp profunda intercalados com pequenas expirações 
-Ciclos intermitentes de ins profunda e breves expirações 
-Modo de execução: Ins suave e profunda (nasal) peq. Expiração ins sucessiva a peq. exp. Anterior peq. Expiração nova ins sucessiva a peq. exp. Anterior expiração completa.
Inspira solta um pouco inspira solta um pouco inspira solta um pouco inspira solta tudo pela boca.
Variação -PVS
-Ciclos intermitentes de ins profunda e breves expirações.
Modo de execução
-Ins lenta e profunda (nasal) até CPT peq. Expiração 3-4x expiração completa até CRF.
-Puxa todo ar solta um pouco solta um pouco solta um pouco solta tudo
EXPIRAÇÃO PROFUNDA (ou de expansão torácica): 
-Paciente faz uma ins profunda e pode ser sustentada até 3 min (só gente muito treinada segura esse tempo). 
-Em pacientes com doenças respiratórias normalmente trabalha se até os 10/15s.
GLOSSOFARÍNGEA
Objetivos
-Aumentar capacidade de respiração profunda 
-Aumentar complacência pulmonar 
-Prevenir colapsos das vias subsegmentares 
-Amenizar Wres
Indicação
-Fraqueza mm. Respiratórios
-LM (pacientes com LESÃO MEDULAR)
Descrição
-Movimentos sequenciado e repetitivo da boca e língua para enviar ar para a traqueia insuflação até CPT. 
-Grampo nasal encher a boca de ar e deprimir a língua, mandíbula e laringe. Com lábios cerrados palato mole é elevado para bloqueio das 2 saídas de ar pela boca. O assoalho da língua na boca, mandíbula e laringe são elevados e a língua é enrolada para trás ar é empurrado para dentro da traqueia através da laringe aberta. 
-Laringe é fechada e o processo repete-se.
-É uma técnica usando a língua onde engulo ar, que vai pro pulmão e não estômago. Conhecido como respiração do sapo. Paciente lesado medular abre a boca, fecha e com a língua vai jogando esse ar pra trás para deglutir várias vezes durante uma inspiração. Depois solta todo o ar em uma expiração. Nesse caso, essa glote é aberta e vai pro pulmão.
VENTILAÇÃO VOLUNTÁRIA MÁXIMA
Objetivos
-Treinamento endurance mm respiratórios
Indicação
-Treinamento toracopulmonar
Descrição
-Respiração nasal
-Ins e exp rápidas e sucessivas
-Atuando ao nível da capacidade inspiratória máxima e da CRF
Obs: causa hiperventilação, aumenta trabalho ventilatório e tosse.
-Puxa o ar pelo nariz, faz ins e ex máximas o mais rápido possível (como na espirometria). 
-Paciente pode ter hiperventilação (tontura, náusea). Como aumenta trabalho respiratório, paciente pode carrear secreção e tossir eliminado ela. 
-Feita mais na fase final do tratamento.
TRANSFERÊNCIA TORACOABDOMINAL
Objetivos
-Melhorar ADM gradeado costal 
-Melhorar controle da laringe
Indicação
-Amplitude de movimento da parede torácica reduzida 
-Fraqueza de intercostal
Descrição
-Inspiração máxima Fecharglote Relaxar diafragma (murcho e solto abdômen várias vezes, depois expira tudo).
 ar desloca da parte inferior para parte superior do tórax. 
-Execução eficiente expansão de tórax de 1,2 a 5 cm.
-Se paciente não ter uma boa glote, não consigo fazer direito nenhum exercício, nesses casos paciente é encaminhado pra fono.
CINESIO ATIVA ASSOCIADA AO PVS
Descrição
-Dissociação toracoabdominal (rotação e torção do tronco) 
-Alongamento dos m retraídos adequação funcional
PRESSÃO NEGATIVA OU DESCOMPRESSÃO (exemplo com a Mique)
-Terapia de expansão pulmonar, trabalhando inspiração
Execução
Inferior: 
-Mãos na linha axilar média (7 a 9ª costelas) 
-Liberação da compressão no início da inspiração. 
Superior: 
-Mãos abaixo da clavícula 
-Pode ser bilateral ou unilateral. 
OBS: também pode ser ativa próprio paciente realiza.
-Com as duas mãos no tórax ou abaixo do peito, acompanho até a exp máxima e quando paciente começa a ins solto rápido a mão pro tórax inflar rapidamente. Posso ensinar meu paciente a fazer sozinho com a faixa, ele envolve o tronco e aperta quando fizer exp máxima e quando começar ins ele solta com tudo a faixa.
ESTIMULAÇÃO PROPRIOCEPTIVA DIAFRAGMÁTICA (exemplo com Ana Laura)
Objetivos
-Estimular proprioceptivamente o diafragma 
-Facilitar movimento inspiratório 
-Favorecer trabalho mais eficiente do diafragma 
-Reeducar ou melhorar a respiração diafragmática 
-Favorecer a percepção da respiração direcionado para o abdome 
-Promover melhor desempenho mecânico diafragmático
Contraindicação
-Cuidado com cicatrizes cirúrgicas recentes 
-Dores na região abdominal
Descrição
-Trabalho muscular diafragmático resistido seguido da contração voluntária máxima possível.
Execução
Fase 1 – expiração 
Mão posicionada em abdução de polegar e indicador (face oposta ao ângulo de Sharp), palma da mão sobre abdome do paciente pinçar o abdome do paciente. 
Fase 2 - inspiração 
Início da ins: manter pinçamento e introduzir a mão no sentido caudal-cranial mantendo-a pressionada até a ½ ou 2/3 da pressão que o pcte conseguir gerar. Retirar bruscamente a mão no 1/3 final da pressão. 
-Quando paciente começa ins, solto com tudo as mãos que estão segurando o diafragma na ex.
-Começa a contração, solto
LIBERAÇÃO DIAFRAGMÁTICA
-Posiciono a minha mão esquerda mais cefálica (nas ultimas costelas) e a outra na região diafragmática, na hora que o paciente expirar eu faço a liberação do diafragma.
ESTIMULAÇÃO COSTAL
Objetivos
-Reexpansão toracopulmonar 
-Expandir maximamente o gradil costal 
-Promover maior expansibilidade torácica 
-Melhorar flexibilidade e mobilidade das articulações costovertebrais 
-Melhorar ventilação
Indicação
-Deficiências restritivas 
-Rigidez torácica 
Contraindicação
-Hiperinsuflação pulmonar
Execução
-Acompanhamento do gradil costal na fase expiratória (bloqueio final da exp.) e retirada brusca da pressão na ½ ou 2/3 da fase insp. 
-Aplicar pressão na região paraesternal ou região antero-lateral das costelas.
ESPIROMETRIA DE INCENTIVO
-Incentivadores inspiratórios ou inspirômetro de incentivo.
Objetivos
-Incentivar esforço respiratório máximo
-↑ pressão transpulmonar (pressão transpulmonar é o que gera o volume corrente; é a diferença da pressão pleural e da pressão alveolar, quando maior for essa pressão, maior volumes e capacidades)
-Restaurar volumes e capacidades pulmonares 
-Expandir tecido pulmonar
-Reexpandir pulmão 
-Evitar a imobilização diafragmática 
-Melhorar performance do paciente e força muscular 
-Melhorar ou proporcionar maior feedback 
-Prevenir atelectasia, shunt, hipóxia e hipercapnia 
-Melhorar e otimizar insuflação pulmonar 
-Otimizar mecanismo de tosse 
-Prevenir hipoventilação pulmonar 
-Encorajar ritmo respiratório longo, lento e profundo
Indicação
-Pré e pós cirurgias torácicas e abdominais altas: hipoventilação alveolar
-↓ CRF
-Shunts pulmonares
-Atelectasias 
-Hipoxemia. 
-Pacientes com dificuldade motora 
-Pacientes controlados clinicamente, lúcidos e colaborativos 
-↓ volumes e capacidades 
-Cças > 4 anos de idade
Contraindicação
-POi (dor, turbulência na VA e ↑ Wresp) principalmente a fluxo; (indicar a volume após 12 h decorridas do PO). 
-Hiperinsuflação 
-Quadro agudo de atelectasia, pneumonia e retenção de secreção. 
-Pacientes inconscientes ou incapazes de cooperar
Descrição
Carga pressórica
ALINEAR (carga variável com o quando que paciente realiza)
-Fluxo dependente: resistência desconhecida ou variavel 
LINEAR (carga constante)
-Fluxo independente 
Descrição
-Carga pressórica: ALINEAR A FLUXO
-Mensuram e indicam visualmente o grau de fluxo inspiratório. câmaras plásticas contendo esferas. 
-Ex: Respiron, Triflo, Inspirex, Respirex, Air, Inspirolife (ped). 
-Graduados com orifícios de diferentes diâmetros 
-Ex: Inflex, Pflex. 
-A VOLUME: 
-Mensuram e indicam visualmente o volume obtido durante a inspiração máxima sustentada. Sistema de pistão êmbolo/disc.
-Ex: Voldyne, Coach, Volupack
-AFLUXO é o com as 3 bolinhas que sobem. Pras 3 subirem tem muita força, muito fluxo, então é fluxo dependente, mas não consigo ficar controlando carga. Tem orifícios de diferentes diâmetros pra dificultar ou camarás são maiores ou menores. 
-A VOLUME vai ter uma esfera plástica em um pistão. E quando o pistão vai subindo, me indicar o volume que está sendo gerado, objeto dentro do pistão vai subindo devagar de acordo com o volume que paciente vai fazendo. Esse aparelho só funciona se eu tiver regulado no pistão mais fino ao lado na parte média dos 3 símbolos. 
-Ambos visam expansibilidade torácica.
- ESPIROMETROS de incentivos e exercícios respiratórios tem a mesma eficácia. 
- Não compensa pra um hospital/clínica gastar muito dinheiro em equipamentos, sendo q técnicas sem equipamentos tem a mesma eficácia. 
- Se for usar equipamento desses, usar o A VOLUME. Não usar mais o A FLUXO.
Execução
-Posição: sentada/Fouler 
-30 ° inclinação maior contribuição do compartimento abdominal
-Grampo nasal 
-Aparelho na posição vertical 
-Campo visual do pcte, vedação labial, ins oral, ativa, lenta, profunda e uniforme (insp máxima sustentada) 
-Pausa de 5 a 10 seg no volume inspiratório máximo 
-Expiração oral (descanso de 30 a 60 seg entre uma manobra e outra – evitar hiperventilação)
-No espirômetro A VOLUME eu coloco o dobro ou o triplo do meu peso predito X 5 vezes 8ml.
LINEAR
-Há controle de carga. Consigo controlar a resistência independente do fluxo.
-Determinada pressão é necessária para abrir a válvula e permitir fluxo de ar 
-Fluxo de ar é gerado quando uma pressão inspiratória pré-estabelecida é gerada. 
-Esforço insp maior que a resistência oferecida – mola springload. 
-Resistência mantém-se constante (linear) por toda a inspiração
THRESHOLD IMT (branco)
-Tira o acoplamento do bucal, vai ter uma pecinha onde eu vou graduando a pressão que eu quero inspiratória
-A anvisa proibiu.
-Coloca clipe nasal
-Numeração: 10, 12, 14... (base no 10, significa que está dando 10 cm de resistência) 
POWER BREATHE 
-Depende da cor e do modelo, ele tem mais cargas
-Quanto maior a carga, maior a resistência (na inspiração)
-Treinamento de Endurance muscular inspiratória
-Coloca clipe nasal
-Numeração: 1, 2, 3, 4... (base no 1 (dependendo do modelo), significa que está dando 10cm de água) (no vermelho é 20/15 cm de água).
-Fortalecimento de quem trabalha com a voz.
Objetivos
-Treinar a resistência muscular respiratória
Indicação
-Teste de Endurance muscular respiratório
Execução
-Utiliza-se de 40 a 80% da Pimáx
-Valor inicial de 30 a 50% da Pimáx (Azeredo, 1993) 
-Duração da ins deve ser de 40 a 50% do tempo respiratório total 
-Em pacientes não críticos 30 min/dia 
-Posição sentada
-TESTE INCREMENTAL DE CARGA LIMIAR 
-Realizar PImáx 
-Carga inicial a 30-40% da PImáx por 2min. 
-Incrementar de 5-10% da PImáx até atingir carga que não permita tolerância por 2 min. 
-A maior carga tolerada durante 2 min. é considerada a pressão de pico.
-Threshold não é mais vendido, é contraindicado. Hoje se usa do power breathe. 
-Se meu paciente fez 100cm de PI MAX no manovacometria. Através dessa medidaque vejo a quantidade de carga. Normalmente com pessoas iniciantes uso de 30 a 50% da PI Max de carga no aparelho. Normalmente usamos de 40 a 50% da PI MAX.
-Primeiro uso carga de 30-40% da PI MAX por 2 min, depois aumento até a pessoa não conseguir aguentar os 2 min. A carga máxima é aquela que o paciente consegue fazer por até 2 min. 
-Treinamento muscular respiratório (TMR) 
-Treinamento: se quero resistência diminuo carga e aumento tempo.
-Treino de força (intensidade alta e baixa repetição) 
-3 a 7x/sem (1 ou 2x/dia)
-Duração: 10 a 30 min
-30 a 70% PImáx
-5 a 20 repetições. 
-Treino de Endurance, tempo de 15 min. (contínua ou intercalada)
-Ver base de dados para trabalhar com pacientes.
-O que ter em mãos: válvula PEP e aparelho LINEAR. São os mais comprovados cientificamente. 
-Não usar aparelhos A LINEAR
RESPIRAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA INTERMITENTE (RPPI) VENTILAÇÃO A PRESSÃO POSITIVA INTERMITENTE (VPPI)
Objetivos
-Assistir a expansão ou reexpansão pulmonar 
-Reduzir o trabalho resp 
-Melhorar distribuição do gás inspirado 
-Aumentar ventilação alveolar (quando o paciente inspirar, vai injetar ar dentro do pulmão)
Indicação
-Fraqueza muscular respiratória 
-Padrões restritivos deformidades da parede torácica (↓ volumes e capacidades) 
-Incapacidade de manter ventilação alveolar 
-Atelectasias 
-Portadores de risco de atelectasias e que não cooperam com técnicas mais simples. 
-Impossibilidade de receber a terapia manual
Contraindicação
-Pacientes baixo nível de consciência 
-Agitação psicomotora (não esta responsivo)
-Enfisema pulmonar avançado 
-Doença cística 
-Pneumotórax não drenado 
-Tuberculose ativa 
-PIC 15 mm Hg 
-Fístula traqueoesofágica 
-Cirurgia facial, oral ou craniana recente 
-Singultação (soluços) 
-Aerofagia (ar no estômago)
-Náuseas
Descrição
-Pressão + nas VA na fase insp
-Bird Mark 7 RPPI tipo pressométrico
-Hora que ele injeta o ar, atinge uma pressão. (quero colocar uma pressão de 20, hora que atinge 20, ele para de mandar ar)
-Observa expansão e ausculta
Execução
-Dispositivo oral ou máscara 
-Ajustar: 
-Sensibilidade 1 a 2 cmH2O 
-Pressão máxima Iniciar com 10 a 15 cmH2O até 30 a 35 Fluxo baixo a moderado 
-FiO 2 
-I:E 1:2 
-Duração: 15 a 20 min
Obs: Cuidado com pessoas altas (reflexo que se aumenta demais a pressão intratorácica o organismo vai bloquear a insp e começar uma exp); se colocar pressões muito altas no começo, o paciente vai começar a tossir e vai fazer a expiração forçada. Ideia é começar com pressões.
AIR STACKING
-Manobra de empilhamento de ar.
-Técnica bem antiga, e utilizada em pacientes com doenças neuromusculares degenerativas. 
-O air stacking, realizado com o ressuscitador manual (AMBU), é feito através da insuflação consecutiva de volumes de ar fornecidos através de pressão positiva pelo AMBU, solicitando ao paciente que mantenha a glote fechada após cada insuflação, até que os pulmões estejam insuflados o máximo possível.
Objetivos
-Ajudar na respiração profunda
-Aumentar complacência e expansibilidade torácica
-Evitar atelectasias
-Alongar musculatura consequentemente melhorar relação ventilação/perfusão do paciente.
Indicados
-Pacientes com doenças neurodegenerativos
-Muito comum na ELA
-Pacientes com capacidade vital baixo. (menor que 80%)
Execução
-Usa o AMBU. Paciente com ELA trabalho capacidade vital. Quando vai decaindo, ele entra em VM. 
-Acoplados uma máscara com AMBU e paciente vai engolindo ar como na glossofaríngea usando a língua, mas esse ar eu vou colocando com o AMBU, ele não pega do ar externo. 
-Em paciente traqueostomizado coloco o AMBU na traqueo e vou inflando com o AMBU e depois paciente faz expiração total.
-Paciente sentado, terapeuta posicionado atras, promovendo apoio a cabeça do paciente e posicionar a mascara no nariz e na boca ou na traqueo vai insuflando o AMBU e ao mesmo tempo pede a respiração do paciente.
-O volume de ar respirado deve ser mantido nos pulmões por meio do fechamento da glote.
-São realizadas insuflações consecutivas nos pulmões até atingir a capacidade inspiratória máxima. Ao alcançar essa inspiração, deve se segurar de 7ª de 10 seg (fazer uma pausa) e aí o paciente expira novamente, até ele começar de novo um novo ciclo.
-10 a 15 repetições, 3x ao dia; se o paciente estiver muito secretivo essa técnica pode aumentar.
-VUP
-Uma válvula para direcionar uma PEP
-Não tem comprovação
-Comum na ELA
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